Terza giornata - Giovedì 18 febbraio

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23 novembre, 2012 - 13:08

 

PSICOSI? OSSESSIONE? SCENOGRAFIA ISTERICA?

LA RADICALITÀ DEL COMPRENDERE FENOMENO-LOGICO COME GUIDA AD UN TRATTAMENTO PSI-CHIATRICO-PSICOTERAPEU

 

TICO - CORRADO PON-TALTI E ANTONINO APREA

 

Il titolo della relazione è complesso e magniloquente. Ma non vi spaventate. Non desideriamo sintetizzare un com-prendere psicopatologico su queste tre grandi aree: psicosi, ossessione, isteria. I primi mesi di questo trattamento han-no già fatto oggetto di un dibattito nel Corso di Figline Val-darno del 2008. Valuto essenziale confrontarsi su archi temporali lunghi dei trattamenti piuttosto che, come di abi-tudine, su scenette cliniche usate come esemplificazione di teoresi.

Il percorso che desideriamo condividere, percorso lungo nel tempo (oltre tre anni), accidentato nella sua tramatura pro-gettuale gestionale, inizia in un Pronto Soccorso di fronte alla convinzione disperatamente angosciata di una ragazza di 28 anni, Michela:

"Sono morta, ho espulso tutto, cuore, polmoni, cervello, il corpo sta andando in pezzi sento le ossa muoversi, così come i bronchi ,così come le altri parti del mio corpo, non ho più le vertebre se vado di corpo espellerò anche l’intestino, non ho la gola e non posso deglutire …".Questa nuova dimensione esperienziale la cattura totalmente, non lascia spazio ad alcuna critica e falsificabilità, sente che le sia rimasta solo l’anima.

La convinzione di <non avere!> è il filo rosso dell’esperienza esistenziale, del suo sentirsi <non esistere> al mondo, è il filo rosso del trattamento fino a pochi mesi fa. Ma quale impatto ha sui curanti il confrontarsi con un’esperienza e dialogo quali appena presentati? Dove va la nostra testa a cercare punti di repere attendibili per un comprendere che sia oltre la cruda letterarietà degli enun-ciati? Ci aiuta la psicopatologia descrittiva (che porrebbe diagnosi, per altro posta, di Sindrome di Cotard con conse-guente intensa terapia neurolettica) o dobbiamo ancorarci ad altri saperi? E poi, e questo è lo snodo epistemologico che più ci ha stressato: quale è il rapporto intersoggettivo curante-paziente nel caso in cui il <comprendere fenomeno-logico> è dissonante tra i due? Quanto dobbiamo tenere sempre in primo piano il seguente grande insegnamento del-la psicopatologia fenomenologica (sempre ricordatoci da Giovanni Stanghellini e Mario Rossi Monti anche nella loro ultima fatica "la Psicologia del Patologico): il rapporto del paziente con il contenuto e l’atmosfera della sua esperienza (sintomi?) dà ai sintomi stessi una impronta assolutamente personale e irripetibile, non catalogabile nosograficamente. Ne consegue che le convinzioni conoscitive del curante, an-che se fondate e ben argomentabili, possono stridere con quelle del paziente. Sarebbe come affermare che il curante può essere ragionevolmente certo che l’esperienza del pa-ziente non sia un’esperienza delirante ma per il paziente invece lo è. La storia clinica che presentiamo è una <lotta>, durata a lungo, per disoccultare alla paziente il suo trucco fenomenologico, per obbligarla a togliersi la maschera della psicosi (e qui ci ha aiutato il libro di Bruno Callieri e Laura Faranda: "Medusa allo Specchio). Minima fatica evolutiva e scattava il mantra ossessivo: <non ho …. > e <morirò> (senza reni invasa dall’urina, senza polmoni morta soffoca-ta, e così via). Vedremo, nella sintetica narrazione, come la radicale certezza del corpo psicotico lasciasse sempre in trasparenza una scenografia rappresentazionale (come ci ha insegnato Charbonneau); ma connettere i transiti tra le due figurazioni era impossibile fino a che la garanzia del mantra ossessivo non ha permesso quello sganciamento dalla radi-calità psicotica apparente, permettendo un ancoraggio più evoluto ma sempre a disposizione, quale filtro tra il Dasein e il Mondo, prima mondo della intersoggettività familiare nel campo terapeutico, poi mondo dell’ intersoggettività gruppa-le (v. Di Petta: Gruppoanalisi dell’Esserci), poi mondo aper-to della vita.

L’ossessione può essere una maschera tra la psicosi e l’isteria?

Scrive Giovanni Stanghellini in "Psicopatologia del senso comune": "L’enigma del delirio è racchiuso nel rapporto tra emersio e formatio: tra l’emergere di un quid novi nel cam-po della coscienza e la formazione di parole-anticorpo per neutralizzarlo. La metafora è il chiasma semantico di questa traiettoria."

Ma dove c’è metafora c’è tessitura in cerca di altri fili e al-tre tramature: la trama dei sogni è il primo chiasma seman-tico di questo connettere verso(sicuramente verso un dialo-go possibile con la madre, il padre, i terapeuti; ma senza la costruzione del dialogo con il padre e la madre la funzione di chiasma non appare nel possibile comprendere dei tera-peuti).

E allora l’esperienza degli organi-movimenti nel proprio corpo è per Michela il luogo del chiasma? Vedremo assieme.

 

LA GELOSIA: DALLA FOLLIA DEL DUBBIO ALLA CERTEZZA DELLA FOLLIA - VITTORIO VOLTERRA

 

La gelosia é una dolorosa coscienza di frustrazione; é una passione vissuta con angoscia, collera, dispetto; é una sofferenza esasperata data dalla paura di perdere il proprio oggetto d’ amore a causa di un rivale reale o presunto.

C’é da chiedersi se la gelosia rappresenti mondi psicopatologici specifici, o esprima solo forme particolari di contenuti psicoaffettivi per loro natura universali, al di là della contrapposizione salute-malattia, ma con modi diversi di vissuto, presentazione, esclusività di tale tematica.

Esiste una differenza fondamentale tra gelosia ed invidia:

- il geloso teme di perdere ciò che possiede;

- l’ invidioso si tormenta nel vedere che un altro possiede ciò che desidera e non ha.

Sia la gelosia che l’invidia sono legate ad una bassa autostima (in genere mascherata) e provocano emozioni sgradevoli, rabbia, rancore e ostilità.

Fin dall’antichità, però c’ è stata spesso confusione tra questi sentimenti e nella Bibbia le parole ebraiche "Qana" e "Qinah" possono significare, secondo il contesto, gelosia, invidia, o passione.

Il relatore riporta diversi aforismi per definire la gelosia:

 

"La gelosia é un sentimento che si nutre di dubbi e cerca sempre nuovi obbiettivi d’ inquietudine e di tormento da cui, senza posa, prende alimento con grande ambivalenza."

(F. de la Rochefoucault)

"Nella ricerca del tormento, nell’ accanimento alla sofferenza, solo il geloso può competere con il martire; eppure si ridicolizza l’ uno e si compatisce l’altro." (M. Cioran)

"L’amore é forte come la morte; la gelosia brucia come l’inferno, fiamme di fuoco sono le sue vampe." (Il Cantico dei Cantici)

"Come geloso soffro quattro volte: perché sono geloso, mi rimprovero di esserlo, temo che la mia gelosia finisca per ferire l’altro e mi lascio soggiogare da una banalità. Soffro di essere escluso, aggressivo, pazzo e di essere come tutti gli altri." (R. Barthes)

"Combattere contro la gelosia é come combattere contro la nostra ombra di fronte al fuoco: non facciamo altro che ingigantirla." (W. Pasini)

Esistono diverse forme di gelosia:

Gelosia "normale", etologica

Gelosia in soggetti con disturbi di personalità

Gelosia ossessiva (la follia del dubbio)

Gelosia depressiva autodistruttiva

Gelosia delirante (paranoica, od allargata)

Gelosia in soggetti con encefalopatia organica (alcoolica, predemenziale, traumatica, ecc.)

Gelosia retroattiva, preventiva, afrodisiaca

Gelosia sadomasochista

Gelosia via internet o sms

Gelosia (apparentemente) non sessuale

Gelosia bizzarra

Gelosia da possesso

Gelosia culturale

Gelosia etnica-antropologica

Gelosia maschile, femminile ed omosessuale

 

Inoltre, la gelosia può avere una escalation clinica, partendo da una personalità insicura, fino ad arrivare al delirio e all’ aggressività:

•Il dubbio

•Le proiezioni inconsce

•La ferita narcisistica e l’orgoglio offeso

•Il dolore per la perdita o la minaccia della perdita

•L’insicurezza

•L’ossessione

•Il delirio

•L’aggressività auto ed eterodiretta

•A questa si associa l’ escalation dissociale della gelosia:

•L’ investigazione

•Il pedinamento

•Gli interrogatori

•Le perquisizioni

•Gli insulti

•Le minacce

•Lo "stalking"

•Le violenze

•L’omicidio

•L’omicidio-suicidio, la strage, la s. di Medea

Quindi l’ evoluzione di un quadro geloso inizialmente ossessivo verso la psicosi può essere indicata da alcuni parametri che, pur in modo non assoluto, consentono un’ ipotesi diagnostica e prognostica come, ad esempio, l’incidenza della depersonalizzazione, l’angoscia di disgregazione, il livello di defusione istintuale, la varietà dei temi ossessivi, il fallimento dei meccanismi di difesa.

Gebsattel confronta il mondo dell’ ossessivo con quello del delirante. Entrambi vivono in un mondo privo d’innocuità e vedono significati in ogni momento privo di significati. Mentre però l’ ossessivo é cosciente dell’ insensatezza dei significati che lo colpiscono, per il delirante il significato dei fenomeni é un tutt’uno con la realtà. L’ossessivo intravvede la realtà originaria, anche se irraggiungibile, attraverso la tregenda dei significati; il delirante, invece, possiede nel suo mondo sicurezza e certezza che non hanno alcuna analogia con l’irrequietezza continua dell’ ossessivo, in quanto tutti i valori di significato normale sono perduti.

Grimberg postula l’esistenza di due livelli di funzionamento dei meccanismi ossessivi: quello di "controllo adattativo realistico" e quello di "controllo onnipotente" che si differenzie = rebbero per la qualità e l’ intensità dei meccanismi identificazione proiettiva messi in atto. M. Klein ipotizza che quando vi é un’ evoluzione dall’ organizzazione "schizo paranoide" verso quella "depressiva", i meccanismi di controllo adattativo tendono a rafforzarsi.

Viceversa, quando si verifica il crollo dell’ organizzazione depressiva, l’ estrema variabilità e tenuità dei temi ossessivi, solo parzialmente e temporaneamente, sono in grado di arginare e fronteggiare la subentrante angoscia psicotica, per cui la critica si affievolisce e l’ideazione prende la configurazione di un’ ideazione delirante, in cui la fissazione massiccia acquista caratteri di persecutorietà che invadono la realtà. Ciò comporta incapacità dell’essere-con, analisi introspettive interminabili, vissuti di depersonalizzazione, smacco del controllo della situazione, sfaldamento della corazza difensiva e innesto di un’angoscia devastante.

Il relatore termina con altre 3 importanti citazioni:

"Inezie, lievi come l’ aria, sono per il geloso forti conferme, come una testimonianza della Sacra Scrittura." (W. Shakespeare)

"Esser gelosi é il colmo dell’ egoismo; é l’ amor proprio in disfatta; é l’ irritazione di una falsa vanità." (H. de Balzac)

"La gelosia, ad ogni buon conto, é una delle conseguenze dell’ amore; vi piaccia o no, ma é così." (R. L. Stevenson).

 

IL DELIRIO COME EVENTO TRASFORMATIVO DEL DISTURBO OSSESSIVO (Giuseppe Martini)

 

Il Relatore ha iniziato la sua presentazione esponendo i diversi contributi che la psicoanalisi ha fornito riguardo la comprensione della nevrosi ossessiva, riferendosi ai concetti di ambivalenza, onnipotenza del pensiero, regressione pregenitale alla fase sadico anale, meccanismi difensivi quali isolamento dell’affetto e spostamento, crudeltà del Super-io (arcaico nella nevrosi o maturo nella personalità), ecc. Inoltre anche il disturbo ossessivo compulsivo propriamente detto ha ricevuto più recentemente diversi contributi da parte della psicanalisi, concentrata questa volta sulla dimensione traumatica dello sviluppo, con deficit dell’attaccamento, disadattamento interpersonale e inadeguatezza materna (Brandchaft), sulla regressione e pensiero magico come difese dalla dissoluzione dei confini del Sé e dell’angoscia di annichilimento (Chessick), ecc. Tuttavia l’efficacia della psicanalisi nel disturbo ossessivo compulsivo è perlomeno controversa. Easman sostiene che negli ultimi 40 anni la psicoanalisi ha sostanzialmente taciuto in merito al DOC senza apportare significativi nuovi contributi e che i sintomi ossessivi compulsivi sono immuni dall’interpretazione. Meno drastico è Brandchaft, il quale riconosce una funzione della psicanalisi nel DOC a patto di lavorare sulla dimensione interpersonale, rispecchiando una posizione più ottimista delle correnti intersoggettiviste-interpe

 

rsonaliste. Infine Gabbard sostiene la necessità di un intervento integrato (da lui chiamato psichiatria psicodinamica) per il DOC, ovvero ritiene che il trattamento psicodinamco può essere necessario per le situazioni refrattarie al trattamento farmacologico e comportamentale, mentre i tratti di personalità del paziente DOC sembrerebbero rispondere bene alla psicoterapia psicodinamica. Rimangono aperti diversi problemi, come il tramonto della centralità del conflitto preedipico e della pregenitalità, il rapporto tra DOC e disturbo ossessivo compulsivo di personalità o le implicazioni degli sviluppi della neurobiologia per la psicanalisi. Sembra un fatto, comunque, che le indicazioni un tempo elettive per la psicoanalisi (isteria e nevrosi ossessiva) oggi rappresentano degli scogli non meno insidiosi dei disturbi psicotici. Non meno importanti i contributi psicanalitici apportati alla comprensione del delirio e della psicosi ossessiva, a partire da concetti quali la carenza dei confini tra il Sé e il mondo esterno, per finire con concetti maggiormente condivisi con la nevrosi ossessiva come l’onnipotenza del pensiero e il pensiero magico. Meares sostiene che alla base della predisposizione al disturbo ossessivo vi sia l’iperprotezione e la scarsa definizione dei confini del Sé, mentre alla base della predisposizione al disturbo paranoide vi siano l’ipercontrollo, la scarsa definizione dei confini del Sé e periodi di abbandono con conseguente senso di annichilimento (1988 e 2001). Vi sono inoltre diverse ipotesi psicodinamiche rispetto alle funzioni del delirio nel DOC. Il delirio potrebbe funzionare come canalizzatore del pensiero magico, come contenitore dell’angoscia di annichilimento, come rafforzamento dei confini del Sé, come costruzione di un Sé megalomanico o come pseudoelaborazione della colpa. Il delirio potrebbe rappresentare, infine, una via di accesso al paziente DOC: essendo più direttamente connesso alla personalità rispetto al sintomo ossessivo, il delirio (deliroide) rappresenta forse una base su cui è più facile costruire una relazione terapeutica; il delirio, inoltre, può mobilitare le risorse del paziente al di fuori di una immodificabile coazione a ripetere. Il deliro di questi pazienti, quindi, ha una valenza comunicativa che il sintomo ossessivo non possiede.

 

LA LOGICA APPARENTEMENTE ILLOGICA DELL’OSSESSIVO: DALLA RICERCA DI CERTEZZA AL PENSIERO DELIRANTE - GABRIELE MELLI

 

Il relatore inizia la sua relazione, riportando diversi casi clinici:

 

CASO 1- "Caso di Antonio"

- Timore ossessivo che vi siano dei bambini abbandonati sotto a dei foglietti di carta, anche piccolissimi, per strada

- Evitamento totale delle uscite

- Rituali di controllo lunghissimi

- Incapacità di lavorare

 

CASO 2- "Caso di Giovanna"

- Timore di contaminazione con lo sperma, per paura di rimanere incinta involontariamente

- Evitamento di ogni oggetto che possa essere stato toccato da altri, soprattutto uomini

- Rituali di lavaggio e sterilizzazione estenuanti

 

CASO 3 — "Caso di Vincenzo"

- Ossessioni di accumulo e accaparramento di qualunque oggetto potesse contenere propri residui corporei (saliva, capelli, muco nasale, ecc.)

- Incapacità di disfarsi di fazzoletti usati, avanzi di cibo, capelli tagliati, perfino proprie feci

 

CASO 4- "Caso di Elena"

- Timore ossessivo di far del male ad altri facendo uso di coltelli o armi (evitati)

- Timore ossessivo di aver fatto del male a qualcuno e non ricordarlo, con ripetuti controlli e richieste di rassicurazione

- Importante compromissione del funzionamento generale e impossibilità di rimanere sola (essere sorvegliata funge da rassicurazione: "qualcuno mi controlla")

 

In tutti questi casi il livello di contatto con la realtà di questi pazienti è bassissimo e la capacità di valutare l’effettiva realizzabilità degli eventi temuti decade, almeno nella situazione a caldo: ciò che differenzia questi pazienti da dei veri psicotici è solo la capacità di critica dei loro comportamenti a mente fredda.

In generale l’evidenza clinica ci mostra come il modo di ragionare dei pazienti ossessivi segua una logica diversa da quello degli altri. Non essere in grado di escludere con certezza l’ipotesi temuta è più che sufficiente a mantenere attiva la preoccupazione. Infatti, il problema dell’ ossessivo non è di avere dubbi, ma di essere intollerante al dubbio.

Le risposte che ci siamo dati sono che, come tutti i pazienti con disturbi d’ansia, i DOC tendono a sovrastimare la probabilità che i propri pensieri (dubbi ossessivi) siano realistici. L’aspetto fondamentale, però, nel determinare il dubbio come inaccettabile sembra essere la gravità percepita del pensiero, impulso o immagine ossessiva.

Dobbiamo quindi chiederci per quale motivo tale ipotesi rappresentata mentalmente sia così inaccettabile da dover essere scongiurata ad ogni costo, azzerandone il rischio. E’ evidente, del resto, come nella maggior parte dei casi una tale gravità da obbligare il soggetto ad investire risorse così ingenti, fino al punto di rovinarsi la vita, per prevenire l’evento non può stare soltanto nella gravità dell’evento stesso (peraltro spesso banale).

Numerosi studi, in ambito cognitivista, hanno dimostrato il ruolo delle emozioni di colpa e di disgusto nel sostenere il comportamento O-C. Sebbene si tratti di un disturbo d’ansia, tale emozione è spesso solo anticipatoria. Scopo reale dell’attività ossessiva sarebbe quello di evitare sensazioni di colpa o disgusto troppo intense e insostenibili che si attiverebbero se il dubbio avesse un fondamento.

Più volte è stato sottolineato come gran parte dell’ansia degli ossessivi si attivi immaginando situazioni in cui essi sarebbero colpevoli a causa della loro "irresponsabilità".

Il potenziale errore causa di un danno o la mancata prevenzione di esso provocherebbero un forte e intollerabile senso di colpa etica, legata a violazione di norme morali. I comportamenti compulsivi e di evitamento, dunque, sarebbero finalizzati ad evitare di sentirsi "colpevoli" e "irresponsabili", "superficiali", "poco seri", ecc.

Anche il disgusto è fortemente legato alla colpa; e’ stato dimostrato, infatti, come la disgustabilità verso certe sostanze o persone (sporco esterno) si elevi notevolmente in relazione ad una sensazione interna di sporco (morale), che comporta auto-disprezzo. Il desiderio di marcare un confine fra lo sporco (esterno) e se stessi (puliti) aumenta quando le persone si sentono "moralmente indegne".

Molti studi e l’esperienza clinica hanno quindi portato a concludere che gli eventi rappresentati dai soggetti ossessivi siano fortemente minacciosi perché minacciano almeno due grandi categorie di scopi attivi:

- la certezza di non essere colpevoli di danni a sé o ad altri dovuti a proprie disattenzioni o leggerezze (timore di colpa per irresponsabilità);

- la certezza di non entrare in contatto con sostanze disgustose considerate "di scarto" o persone "inferiori" e immorali su un piano socio-culturale.

Entrambi gli scopi rimandano comunque al bisogno di base di non sentirsi moralmente sporchi e di mantenere o recuperare un senso di "pulizia".

Le conseguenze sono che, essendo tali scopi così fondamentali, è inevitabile che non sia ammissibile alcun margine d’incertezza. Ed è anche logico che il bisogno assoluto di escludere l’evento ipotizzato porti ad aspirare ad una ricerca infinita di certezza, che porta il soggetto a diffidare persino dei propri sensi e della propria memoria.

Le conclusioni del relatore sono che non si può escludere che esistano delle situazioni di pre-psicosi che organizzano una sintomatologia pseudo-ossessiva per dare un senso ad un mondo che altrimenti crollerebbe loro addosso. E’ però vero che nella stragrande maggioranza dei casi di DOC si ha una perdita del ragionamento logico di senso comune, che può configurare apparenti psicosi.

Tale fenomeno è una conseguenza degli elevatissimi stati di attivazione emotiva, in relazione alla minaccia di scopi vitali, sui processi logici di ragionamento. La logica dell’ossessivo spesso è una logica schiacciante, sebbene non di senso comune. La ricerca di certezza assoluta, infatti, giustifica ampiamente ogni alterazione formale del pensiero riscontrata.

 

http://www.aidoc.it/

http://www.ipsico.org/

 

MECCANISMI A LUNGO TERMINE NELL’AZIONE DEGLI ANTIDEPRESSIVI (Fabio Tascedda)

 

I Disturbi della sfera affettiva e cognitiva dipendono dall’interazione di fattori genetici e ambientali. Questa interazione avviene in maniera complessa e dinamica, in quanto il patrimonio genetico, benché ereditato, viene espresso in maniera differenziale a causa di stimoli ambientali che agiscono sull’organismo (epigenetica). Tale processo si manifesta nell’alterazione di diversi circuiti neuronali, quale correlato neurobiologico dei diversi stati mentali e dei diversi disturbi psichiatrici. Tra questi, la depressione sembra essere legata alla disfunzione di alcuni sistemi neurali specifici, tra cui l’ippocampo assume una grande importanza, e all’alterazione di diversi neurotrasmettitori, principalmente serotonina, noradrenalina e dopamina, che modulano tali sistemi. L’ipotesi monoaminergica della depressione prevede la deplezione delle monoamine quale causa della patologia. Questa ipotesi, nata sulla scorta delle evidenze sul meccanismo d’azione dei farmaci antidepressivi, è stata messa in discussione per il fatto che, mentre l’aumento delle monoamine provocato dagli antidepressivi si verificherebbe in pochi minuti, gli effetti clinici si ottengono invece dopo alcune settimane. Perciò la ricerca ha spostato l’attenzione sui meccanismi a valle dell’azione dei neurotrasmettitori. Da ciò è sorta l’ipotesi recettoriale, basata sulla desensibilizzazione dei recettori, ad esempio, 5HT1A e beta adrenergici. Ancora a valle sono state messe in evidenza alterazioni a carico dei sistemi di trasduzione post recettoriale (ad esempio modificazioni del cAMP) e, soprattutto, dei fattori trascrizionali (come il CREB) e dei fattori neurotrofici (come il BDNF). I pazienti depressi hanno ridotti livelli plasmatici di BDNF, che sono inversamente correlati con la gravità della sintomatologia depressiva. Inoltre i pazienti depressi trattati con antidepressivi presentano livelli ippocampali di BDNF più elevati rispetto a quelli dei soggetti depressi non trattati (rilievi autoptici). Il BDNF e gli altri fattori neurotrofici modificano il trofismo e la plasticità cellulare dei sistemi neurali. La neuroplasticità è il complesso processo attraverso cui il cervello percepisce, si adatta e risponde a stimoli interni ed esterni di varia natura. Le patologie psichiatriche sono caratterizzate da ridotta plasticità cellulare e, in particolare, è stato rilevato una riduzione del volume ippocampale nei soggetti con depressione maggiore. Uno dei meccanismi principali che causano l’atrofia ippocampale è l’eccesso di glucocorticoidi, cosa che dipende dall’iperfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrenal

 

ico correlato allo stress. Il cortisolo, legandosi al suo recettore, si lega al promotore del gene del BDNF, riducendone l’espressione. Ciò si concretizza, inoltre in una ridotta neurogenesi, soprattutto a livello del giro dentato dell’ippocampo. Dall’altro lato il trattamento antidepressivo aumenta la neurogenesi nell’ippocampo, aprendo il campo all’ipotesi neurotrofica della depressione.

 

SENZA DUBBIO E’ IL DIAVOLO (Stefano Alba)

 

Il Relatore ha presentato il seguente caso (riportato interamente).

 

"Con quella non ci parlare che ti vuole fottere!"

Questo urla Francesca a Paulo, il suo nuovo ragazzo, conosciuto tre mesi fa, il giorno del suo ingresso in comunità.

Non è chiaro se "quella" sia la madre o l’operatrice che la segue in comunità.

La madre, Carla, una donna di 43 anni, è per Francesca il Diavolo che sicuramente cercherà, invidiosa come al solito, di rubarle il ragazzo.

Catia, l’operatrice, farà di tutto per separarli e, lei lo sa, le vuole male e lo guarda sempre con l’intenzione di fare sesso con lui e per questo più volte ha già cercato di infilarsi nella sua stanza mentre tutti dormono.

Entrambe sono il Male.

Lei e Paulo daranno alla luce il figlio che salverà il mondo dal Male.

Per questo sono scappati dalla comunità e finalmente a Roma, potranno fare il figlio che salverà anche loro e risolverà tutti i problemi.

Siamo a tre anni fa, i due ragazzi sono in fuga da Carsoli, dove risiedono nella Comunità Passaggi, una comunità terapeutica per pazienti psichiatrici che ospita 8 giovani adulti con disturbi psicotici o disturbi di personalità. Lavoro lì come responsabile del programma terapeutico e mi occupo dei progetti terapeutici degli ospiti, del gruppo terapeutico, del lavoro con le famiglie e dell’equipe degli operatori.

Nel tempo che ho a disposizione cercherò di raccontarvi quello che precede e, soprattutto, quello che segue a questo momento.

Entrare in comunità significa per l’ospite affrontare un grande cambiamento che lo vedrà stare, per un periodo di due o tre anni, in una condizione di vicinanza, fisica e affettiva, con le molte persone che abitano la comunità.

Queste persone saranno tanto gli ospiti quanto gli operatori, e con tutti si mobiliteranno i particolari aspetti psichici che caratterizzano il suo modo di relazionarsi agli altri. Questo produrrà un fatto peculiare: la sua storia e i suoi meccanismi relazionali entreranno nel campo terapeutico che in qualche modo si "ammalerà" della sua stessa malattia. Le persone psicotiche infatti, vivendo la loro stessa vita psichica come qualcosa di estremamente pericoloso, ricorrono a meccanismi quali il diniego e l’esternalizzazione che la sposta negli spazi abitativi, nei corpi e nelle menti altrui.

L’équipe curante, e la comunità più in generale, si troveranno a vivere la stessa situazione del paziente e sarà proprio la "capacità di riuscire ad essere insieme", in un campo che inevitabilmente si ammala, che offrirà la possibilità di una progressiva bonifica.

E’ la storia di un inevitabile ammalarsi e delle cure necessarie, dunque, quella che ho scelto di raccontarvi oggi.

Ammalarsi, in certe storie, sembra proprio inevitabile, la stessa inevitabilità che caratterizza il delirio e che lascia poco spazio al dubbio.

Francesca ha 24 anni quando entra in comunità.

È una ragazza di bassa statura, carina, ma la sua figura trasmette un senso di trasandatezza, peggiorata dalla peluria eccessiva sul viso e sul corpo.

È figlia unica di genitori separati.

Carla, la madre, ha 43 anni ed è una donna molto disturbata. Al momento della nostra prima conoscenza è ancora drammaticamente legata all’ex marito, a cui attribuisce la colpa di tutto, non riconoscendo su sé alcun problema: "io l’ho fatta sana, mia figlia non ha niente, quello che abbiamo sofferto è tutta colpa di mio marito!".

Francesca racconta che la madre portava uomini a casa per fare sesso invitandola a fare altrettanto, ma lei non ce l’ha mai fatta: "ascoltavo i rumori e pensavo: questo a papi non glielo dovevamo fare! In paese poi lo sapevano tutti!".

Giulio, il padre, ha 46 anni, in passato ha avuto problemi di droga, cocaina prima e alcool fino a poco tempo fa. Al primo incontro con l’operatrice era visibilmente ebbro con un linguaggio ricercato ma totalmente incomprensibile: parole difficili senza alcun controllo sui significati, frasi vuote di senso. Da allora non si è presentato più in quelle condizioni. Convive con una donna di 33 anni, da cui ha avuto una figlia di recente.

"Con Carla ci siamo conosciuti ad una festa in paese, ci siamo frequentati per qualche tempo, era bello ma ero un ragazzetto e per me era un’avventura. E poi Carla era già strana e non avevo intenzione di fare le cose serie. Ma poi è rimasta incinta e non si poteva abortire. Io sono contrario. Così ci siamo sposati ma dopo qualche mese ha cominciato a fare la guerra alla mia famiglia e poi era ossessionata che la tradissi".

Il clima diventa presto intollerabile e poco dopo la nascita di Francesca il matrimonio è già a rischio: quotidiane le liti e le violenze che non diminuiranno mai se non con la separazione avvenuta da circa sei anni.

Quando Francesca aveva sette anni il padre decide di lasciare la moglie e tornare al paese di origine. Dopo qualche settimana la figlia viene ricoverata all’istituto di neuropsichiatria infantile, il padre non ci sa dire esattamente perché, e confonde le ragioni del ricovero: per Francesca? Per dare una terapia farmacologica alla madre?

I medici dicono che il problema di Francesca è l’assenza del padre, così Giulio lascia la fidanzata, l’attuale compagna, e torna a casa. Dopo pochi mesi di convivenza riemergono gli stessi problemi e tutto diventa sempre più difficile.

Giulio e Carla riusciranno separarsi, "coniugalmente" almeno, solo quando Francesca, all’età di diciannove anni, avrà una seria crisi delirante che le fa decidere di morire: trattiene il respiro sino a diventare cianotica e perdere i sensi, e viene ricoverata. Al momento delle dimissioni i medici danno una chiara indicazione, Francesca non può più vivere con la madre. Giulio allora intima alla donna di lasciare la casa.

Carla minaccia il suicidio, non vuole andarsene e solo con l’intervento dei suoi familiari lascia la casa. Francesca è presa in carico dal centro diurno.

Carla non sa parlare della figlia bambina, ne ricorda soltanto l’adolescenza, dopo i quattordici anni: "Era cattiva, non mi dava retta, andava sempre in giro per ragazzi e poi ha cominciato a drogarsi. E’ per quello che sta male, sennò era normale."

Il padre la ricorda bambina: "Una bambinetta vispa, allegra, continuamente mortificata dalla madre".

E di quel periodo Francesca dice: "Mamma mi strappava i capelli quando mi pettinava e poi non voleva mai che parlassi sola con papà."

La nonna sembra l’unica a fornire un quadro integrato della situazione: "A casa era un disastro e Francesca era troppo sensibile: guardava sempre se succedeva qualcosa e sembrava voler aiutare il padre e la madre. Era sempre giudiziosa ma era molto timida: a scuola aveva poche amichette, e quelle che aveva per i problemi di Carla non le poteva frequentare."

Intorno ai 13-14 anni, Francesca inizia ad avere dei fidanzati, a 16 resta incinta e le famiglie decidono di farla abortire; in questo frangente i genitori di Francesca si ricompattano nella risoluzione del problema e l’accompagnano all’ospedale per essere certi che l’aborto venga eseguito.

A 18 anni Francesca si fidanza con un ragazzo filippino di 16, con lui inizia a bere e a drogarsi quotidianamente; la madre le sta addosso, lei va via, scappa, si trasferisce a casa della famiglia di lui e ci resta per circa un anno. E inizia a stare male, sta sempre peggio, viene lasciata, una crisi, un nuovo ricovero. E’ allora che comincia la lotta tra il Bene e il Male, il delirio, le allucinazioni, il lento, doloroso, inarrestabile allontanarsi dalla realtà. Un dolore in cui vuole restare da sola, si rifiuta di vedere la madre e tutti i parenti di lei, che è il Diavolo. Suo padre è il Bene.

Un conflitto straziante, una dicotomia insanabile.

I genitori si separanoe seguono periodi di convivenza con il padre, altri con la madre. Assenza assoluta di stabilità; anche la nonna paterna per un periodo si prende cura della nipote ma senza continuità.

Costretti in una drammatica oscillazione tra l’impossibilità di creare un’unione familiare e l’impraticabilità di una separazione, Francesca, Carla e Giulio, sembrano reduci di una tragedia lacerante ancora non conclusa a pieno. Il racconto di questa vicenda, da parte dei diversi attori, solo nel tempo può divenire intelligibile e accettabile.

Poco dopo il suo ingresso in comunità, Francesca racconta: "Mia cugina era odiosa, era sempre invidiosa di me; avevo sei anni e mi ha voluto per forza portare al cimitero. Io non ci volevo andare al cimitero, non ci volevo andare!. Appena siamo entrate c’era la foto di una donna bruttissima, mi faceva tanta paura. La tomba era scheggiata e da qui l’anima di questa donna cattiva è uscita ed è entrata dentro mamma. Così mamma è diventata com’è!"

Quella madre diabolica che la costringe a rapporti sessuali con uomini diversi. Che le impedisce di parlare col padre. Invidiosa di lei. Capace di distruggere ogni cosa buona con la sua cattiveria.

Tutte le donne che si sono prese cura di Francesca (la madre, la nonna, la zia, la nuova compagna del padre) inizialmente sono state le salvatrici, poi sono diventate inevitabilmente il Male e poi, per l’insostenibilità di questa posizione, si sono allontanate.

Anche nel suo ingresso in comunità Francesca inizialmente si affida all’operatrice, ed è un affidarsi assoluto: la segue come un ombra ad ogni passo. Dopo pochi giorni si fidanza con Paulo, un ospite suo coetaneo, e questa relazione sembra proteggerla dal rapporto con il gruppo. Sottopone il compagno a continue prove di fiducia e gli impone di non rivolgere parola a nessun altro. Le altre compagne di comunità, così come le operatrici, sono per lei rivali invidiose e malefiche che aspettano l’occasione per portarle via il ragazzo. Catia, l’operatrice referente, che è chiamata più di altri a tenerla a mente, proprio come la madre che le impediva di parlare con il padre, diviene colei che la ostacola, che la contraria, che la divide e che divide.

Il Diavolo.

E’ estate. Io e Catia andiamo in ferie. Avviene la fuga con il progetto del concepimento.

Il nostro rientro in comunità coincide con il ritorno dei due fuggitivi, costretti a tornare dopo che Francesca ha interrotto i farmaci con un drammatico peggioramento delle sue condizioni.

Nel periodo che segue, la dimensione delirante è continuamente presente e il tema cruciale è il conflitto tra fiducia e accettazione. Francesca organizza il mondo in una dimensione manichea per cui nel Bene rientrano tutti gli uomini che si occupano di lei, mentre il Male coincide con le donne.

A me, che sono il Bene, vengono attribuite categorie analoghe a quelle del padre, da lei visto come perfetto, pieno di amore e di saggezza, a Catia, il Diavolo, tocca il lavoro sporco.

Si aprono due importanti strade per lavorare con la famiglia e con i gruppi della comunità.

Come per ogni ospite della comunità, con la famiglia, insieme all'operatore referente, facciamo incontri periodici dall’avvicinamento di Francesca alla comunità, per tutta la durata del percorso. Concependo la malattia mentale come un fenomeno individuale a genesi collettiva, cerchiamo di tenere viva una tensione a incontrare le persone della vita dei pazienti, evitando logiche colpevolistiche o escludenti. Il bisogno drammatico e urgente di rispondere all’angoscia della sofferenza può infatti trovare risposta nella creazione di nessi non verificabili che spieghino secondo una logica lineare, bidimensionale, un evento complesso. Questo processo che potrebbe descrivere il delirio, lo incontriamo nella clinica quando ci capita, in maniera più o meno raffinata, di utilizzare la colpa come costrutto in grado di spiegare la malattia mentale: per cui si arriva alla conclusione che è colpa della madre o di entrambi genitori.

Se il compito fondamentale della famiglia è quello di articolare categorie dello psichico che permettano di pensare la relazione con l’altro da sé, sia sul versante dell’esperienza, sia riguardo la possibilità di una significazione aperta ai cambiamenti; la malattia mentale sembra costituirsi come impossibilità a gestire le appartenenze, gli attraversamenti e i transiti cui siamo chiamati: attraversamenti tra le fasi vitali, tra la famiglia e il mondo sociale, tra i diversi contesti, tra le funzioni e l’identità.

Comprendere, nella storia della famiglia, quali snodi abbiano creato lacerazioni che rendono impossibile un’adeguata mobilità, e tentare di ricucire parte degli strappi: questo ci proponiamo nel lavoro con le famiglie.

Aver visto come nella famiglia di Francesca la separazione fosse un fatto impensabile è stato uno degli snodi principali del lavoro terapeutico.

Nel primo incontro avvenuto con i due genitori, la violenza delle accuse reciproche, in cui ognuno trovava nell’altro la ragione di tutte le sofferenze, ci ha fatto decidere per un lavoro in parallelo ma separato con Carla e Giulio in cui poi coinvolgere anche Francesca.

Incontrarsi con delle persone condividendo un fare progettuale genera un sentimento di appartenenza; questo vale tanto per gli ospiti quanto per i familiari che, se coinvolti in un’ottica autentica di "fare insieme", contribuiscono e possono far parte di un processo di cambiamento generato da quello che viene definito un "accoppiamento simbolopoietico" tra due appartenenze: quella antica, al campo familiare, e la nuova, al campo terapeutico. L’avvicinamento di due esperienze, in parte sovrapponibili ma non coincidenti, permette di generare nuovi simboli, ovvero di rendere disponibili alla mente nuovi saperi psichici.

Questa operazione apre al dubbio la dimensione del delirio che invece prevede la coincidenza sistematica della realtà con la sua spiegazione.

"Mia madre è il diavolo" organizzava una storia, e per arrivare al pensiero "mia madre è malata e ha bisogno di aiuto" è stato necessario un lungo lavoro. Allo stesso modo "è tutta colpa di mio marito" ha richiesto una lunga fatica condivisa.

Dopo più di un anno di lavoro, intervallato da periodi in cui Francesca si rifiutava di vedere e sentire la madre, grazie al paziente lavoro di Catia che mantiene un "filo telefonico" costante, la trama intessuta con Carla dà i suoi frutti: "ieri stavo in macchina e ho cominciato a piangere come una matta. Alla radio c’era una canzone che sentivamo sempre con Giulio quando eravamo fidanzati. Quello era un bel periodo, eravamo giovani e felici e non come siamo diventati. Poi ci siamo massacrati ma all’inizio eravamo due ragazzini innamorati".

Per la prima volta non percorrevamo il percorso obbligato che ci vedeva, sempre, finire alle accuse all’ex marito. E Francesca al centro di questa guerra. Per Francesca adesso si intravede uno spazio diverso. La madre piangendo le dice: "io ti voglio bene, più della mia vita, mi fa male pensare quanto hai sofferto".

Nei mesi successivi Francesca può iniziare a pensare che la madre è malata e ci chiede di aiutarla; Carla pure fa questa richiesta anche se la possibilità di accedere in maniera continuativa ad una cura è ancora lontana. Francesca ripercorre il suo essere figlia di genitori separati come un’assoluta novità, come se la separazione fosse di oggi, invece che di molti anni addietro.

Non sente più di dover proteggere il padre e la madre dalle reciproche accuse e pensa che forse può occuparsi di sé e della propria sofferenza invece che di quella dei genitori.

Anche Giulio nel lavoro insieme diventa molto disponibile ad essere coinvolto e aiutato a sostenere un atteggiamento presente e normativo a tutela della figlia e a condividere le difficoltà e cercare soluzioni nell’articolare la nuova configurazione familiare che vive nell’oggi, dal momento in cui ha un’altra compagna e un’altra figlia.

Francesca può esprimere anche con lui la sua sofferenza senza pensare di doverlo proteggere e adorare: "papà mi manchi", "vuoi più bene all’altra figlia?". Ora può fare delle richieste affettive più chiare, esprimendo la paura di essere abbandonata per la nuova famiglia e lamentando le mancanze sentite.

Nel frattempo in comunità, in diversi modi, ci si era ammalati con Francesca e i dubbi si erano trasformati in certezze assolute.

Se il delirio è la verità mai presa dal dubbio, attaccata ad un unico e invariabile sistema di riferimento, sempre dentro lo stesso sistema interpretativo, la comunità dà un uditorio al delirio e allora il dubbio/certezza del delirio, nella loro potenza, impattano sulla comunità. Da qui la possibilità della cura ma anche il necessario ammalarsi, per cui il sistema interpretativo offerto si insinua come possibile realtà alternativa.

"Con quella non ci parlare che ti vuole fottere!"

Dopo qualche mese di permanenza Francesca aveva contagiato gran parte della comunità nella considerazione di Catia.

Ogni frustrazione, ogni scarto proposto dagli eventi del quotidiano, si traducevano in una continua opera di proiezione di aspetti negativi, diabolici, sull’operatrice: proprio come il diavolo, Francesca tentava continuamente di insinuare il dubbio che l’operatrice fosse cattiva, malefica, dura.

E’ un ticchettio incessante, un ostinata insistenza, Catia non ce la fa, comincia a pensare, proprio come era successo a tutte le altre donne nella storia di Francesca, di mollare. Il delirio, nella sua coincidenza puntuale con la realtà, finisce con l’asfissiarla: esattamente questo stava succedendo a Catia. Senza pietà.

Il dubbio/certezza circa la malvagità dell’operatrice, articolato poi secondo varie declinazioni, si ritrovava spesso negli altri ospiti che attaccavano Catia in vario modo. E poi sospetti e violenti scontri avvenivano con i colleghi che pure sembravano trovare verosimile la spiegazione: "non parlarci che ti frega".

Arrivare a pensare che in fondo aveva ragione Francesca, sulla madre/operatrice diabolica, poteva essere un sollievo in grado di scaricare le angosce e le frustrazioni del contatto con la propria o altrui sofferenza.

La cura di Francesca ha quindi preso spazio invadendo l’intero campo terapeutico, sia in un lavoro con l’équipe in cui risignificare certe attribuzioni, che in un lavoro con gli ospiti in cui, allo stesso modo, proporre possibili dubbi o visioni alternative come antidoto ad un sistema che tutto poteva spiegare.

E’ allora che nel delirio di Francesca si è fatto strada il dubbio.

All’interno di appartenenze che nel tempo si facevano significative, Francesca è riuscita ad accogliere i dubbi che le venivano proposti lasciando quelli che ora definisce "certi pensieri".

Questo passaggio, avvenuto in coincidenza con gli avvenimenti sopra descritti nel campo familiare, ha significato il passaggio ad una fase estremamente delicata, in cui l’ospite lamentava un forte senso di inquietudine. L’aver lasciato un modo così doloroso e solido di categorizzare gli eventi sembrava averla lasciata preda di una forte inquietudine, in un’assenza di certezze fortemente protettive. Perché anche il dolore è certezza conosciuta.

"Mi mancano certi pensieri. Ora mi sento strana. Ma è normale che certe volte mi perdo e non capisco dove sto? Poi guardo qualcuno che conosco e se mi parla torno."

Dopo la revisione della propria ideazione paranoicale sugli altri e, dopo che all’idea di una mente trasparente, in balia della volontà degli altri capaci di influenzarne il pensiero, si è sostituita un’immagine di sé più strutturata e coesa. Francesca si ritrova esposta ad una fragilità su cui è necessario un lungo lavoro. Le angosce riguardanti la sopravvivenza e l’identità, prima protette dal e custodite nel delirio, in grado di dare stabilità e coerenza ad un Sé e ad un mondo il cui senso vacilla, ora affiorano in superficie ed è necessario un contesto protettivo in cui poter sperimentare una dimensione neotenica, generativa di nuove competenze psichiche.

E le minacce alla sopravvivenza nell’ultimo anno sono state anche fatti concreti e drammatici: il terremoto all’Aquila e la paura dell’abbandono.

Il terremoto dello scorso anno ha scosso violentemente la stabilità di Francesca; le case dei genitori, nonché l’edificio del servizio inviante, sono state danneggiate dal sisma. A questo Francesca ha risposto ritornando ad un modo di funzionare marcatamente psicotico. Per circa quattro mesi si era tornati all’antico: i diavoli e gli angeli, il Bene e il Male, solo a tratti lasciavano il posto ad una domanda angosciata sul futuro. E’ stato necessario un accompagnamento anche fisico sul luogo del disastro per poter pensare una ricostruzione.

Nella sua mente il paese e le persone erano perse per sempre; prima con il padre, poi con gli ospiti e gli operatori, abbiamo fatto dei viaggi nei suoi luoghi d’origine per mostrare la possibilità di ricostruire e che non tutto era andato perso.

La frammentazione di Francesca si ritrovava nella frammentazione delle persone vittime del terremoto, ma attraverso la condivisione del racconto anche la colpa angosciosa di non essere lì, di essere sopravvissuti, ha trovato un posto. Il futuro torna ad essere pensabile.

La seconda minaccia, è arrivata da Simone. Simone è il nuovo ragazzo di Francesca. Stanno insieme da un anno dopo aver condiviso una parte di percorso in comunità. Simone ora è fuori, in un programma avanzato e più autonomo. L’uscita di Simone ha rappresentato una grande scommessa che sembra reggere i fatti.

Nella prima storia vissuta in comunità Francesca non riusciva a staccarsi un istante dal compagno, qualunque distanza, anche minima, rappresentava una minaccia alla sopravvivenza e si traduceva in una paranoia. Con Simone è stato prima attraversato un delirio di gelosia per arrivare alla sola gelosia con cui Francesca lotta, consapevole del rischio che si trasformi in delirio. Che lei, la sua paura la renda delirio.

Simone infatti tradisce continuamente Francesca, tradisce l’essere parte di sé per essere altro: ha molti interessi esterni e ha creato nuove amicizie non condivise con lei.

Francesca, mentre prima vedeva le operatrici come rivali malefiche e invidiose, ora riesce a chiedere aiuto, a tamponare l’angoscia di essere lasciata e a costruire, faticosamente, dimensioni di vita autonoma anche esterne alla comunità in cui allargare il proprio senso di sé: "Come devo fare per non essere gelosa? Devo occuparmi di più della mia vita. Devo pensare anche a me, al tirocinio, alle cose che ho da fare in comunità." Sono le domande e considerazioni che quotidianamente vengono condivise con le donne che partecipano della sua vita.

Anche se con difficoltà ci può essere uno spazio di differenziazione tra lei e Simone, non è più necessaria una coincidenza assoluta, e la loro dimensione di coppia si confronta e si costruisce nell’incontro con altre dimensioni sociali. Nei periodici rientri in famiglia Simone va a trovare Francesca e iniziano a frequentare contesti esterni, le rispettive famiglie, gli amici.

Nel tempo si fa strada una possibilità terza tra il Bene e il Male, tra la coincidenza assoluta e la separazione catastrofica. Francesca riesce sempre di più a non cadere in tentazione cedendo al Diavolo.

Nelle sacre scritture il Diavolo opera secondo due strategie.

Satana, tentando Giobbe, lavora a separare l’uomo da Dio. A fare certezza che la diversità e l’incomunicabilità dell’alterità siano da maledire e separino irreparabilmente dall’amore verso sé e verso Dio.

Con Adamo ed Eva, così come con Gesù, Satana induce all’identificazione con Dio proponendo all’Uomo di farsi Dio.

Diavolo da (diabàllein), "gettare di traverso, separare, calunniare": in questa tensione tra separazione esplosiva e coincidenza implosiva può emergere una terza possibilità. E’ il simbolo, che opera su quella difficile relazione tra la diversità irriducibile, l’alterità assoluta, e l’identità, la coincidenza assoluta.

Simbolo, da (syunbàllein), "gettare insieme", come passaggio ad una dimensione simbolica che permette di lasciare la coincidenza tra la parola e la cosa senza però separarle irreparabilmente, mantenendo una relazione che si nutre di un dubbio.

Che genera nuovi significati.

 

REPORT A CURA DI MATTEO MARTINO & DAVIDE PRESTIA

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