PSICOTERAPIA DINAMICA BREVE IN MEDICINA GENERALE

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6 febbraio, 2013 - 12:54

La malattia comporta sia alterazioni di tipo biologico sia reazioni di tipo psicologico, nel senso che spesso si modifica il modo di guardare la realtà, di stare al mondo e di pensare a se stessi. 
Quindi, la malattia, ma anche l’impatto alla diagnosi, scatena reazioni psicologiche quali emozioni, sensazioni, fantasie nonché un bisogno di sapere e di capire ed assume tutte le caratteristiche per trasformarsi in una profonda esperienza esistenziale che può modificare la propria progettualità e rimettere in discussione l’identità personale e sociale dell’individuo.
Ad esempio l’ammalarsi può trasformarsi in una esperienza di deprivazione, nel senso che l’individuo si sente spogliato e privato dello stato naturale di salute; didolore, non solo in senso fisico ma anche psicologico caratterizzato da sentimenti di tristezza, ansia, solitudine, isolamento; e di frustrazione, intesa come impedimento alla propria libertà e alla realizzazione del proprio progetto di vita. 
Queste reazioni psicologiche variano in relazione alla gravità dell’evento morboso, alla personalità del paziente ed alle condizioni ambientali.
Se poi la malattia assume un carattere cronico si hanno reazioni emotive ancora più specifiche, che possono influire sull’andamento della stessa, a seconda della particolare modalità di rapportarsi alla malattia; ciò porta all’attivazione di meccanismi di difesa, di cui il più tipico è la negazione.
Il vissuto della malattia può dipendere dalla gravità dell’evento morboso, dall’equilibrio psicologico di ciascun soggetto, dai fattori ambientali, intesi come la capacità della famiglia e dell’organizzazione sanitaria di rispondere in modo adeguato alle esigenze del paziente.
Infatti, questi può reagire a seconda della struttura della personalità, del suo sistema difensivo, dei suoi valori, dei bisogni minacciati, delle abitudini e aspettative di vita, attivando aree psicopatologiche potenziali, anche se alcune caratteristiche sono tipiche del momento di vita della persona.
Prendiamo ora in considerazione alcune delle reazioni inconsce alla malattia. 
Sono reazioni molto particolari (meccanismi di difesa) che hanno la funzione di "sollevare", per quanto è possibile, il malato dall’ansia, dal senso di frustrazione e da tutte le sensazioni spiacevoli derivate dalla minaccia alla propria identità.
Tra questi meccanismi di difesa prevalgono: la Regressione, la Formazione reattiva e la Negazione.

Ma aldilà di questi specifici meccanismi di difesa il significato della malattia è alquanto vario.
Lipowski ( 1970 ) in Benvenuti ( 2000 ), individua otto diversi significati: malattia come nemico, come sfida, come punizione, come debolezza, come sollievo, come strategia, come perdita, come valore.
Secondo Weisman ( 1987 ), in Benvenuti ( 2000 ), il paziente mostra una vulnerabilità emotiva che è caratterizzata dalle seguenti possibili reazioni:
Disperazione ( tutto è perduto, inutile far nulla ), agitazione, frustrazione, scoraggiamento ( paziente apatico, spesso inaccessibile al colloquio), impotenza ( troppo debole per decidere o fare qualcosa ), apatia, inutilità, negazione, aggressività, rifiuto degli altri, perdita di progettualità.
Queste reazioni non sono riferibili ad uno stato psicopatologico, ma ad elementi del vissuto del paziente, per cui la richiesta di consultazione specialistica nasce dalla constatazione del bisogno di aiuto del paziente e talora dello stesso curante. 

A questo punto l’intervento psicologico si articola su tre livelli:

Il primo livello è la sensibilizzazione del medico a queste tematiche, nel senso di poter andare oltre il piano somatico riconoscendo la presenza di queste reazioni. L’operatore sanitario, formato adeguatamente alla conoscenza di questi processi psichici, si rende conto che in alcuni casi si trova di fronte a reazioni inconsce e che quindi non può parlarne al malato come se questi ne fosse pienamente consapevole.Può comprenderne la funzione e avere, così, una certa tolleranza per il tempo che si ritiene utile al malato stesso, oppure riportarlo, a volte anche "energicamente", alla presa di coscienza della realtà e al corrispondente adeguamento al loro comportamento.
E’ utile sottolineare che per quanto concerne la formazione reattiva e la regressione, il medico può gestire con una certa tranquillità le reazioni conseguenti.
Nel caso, invece, della negazione totale, collegata a patologie particolarmente gravi o a scompensi emotivi, è necessaria una particolare cautela e se possibile chiedere la consulenza di uno psicologo clinico e / o di uno psichiatra Il secondo livello è la finalità della consulenza che deve mirare ad individuare gli aspetti emotivi che accompagnano la malattia e le risorse del paziente.
In questa fase, se la consulenza è protratta nel tempo e se il medico viene sensibilizzato a queste tematiche, si crea una relazione in grado di contenere la componente emotiva della malattia.
Ma ci sono diverse malattie ad andamento cronico dove le cose sono più complesse, sia perché si è organizzata una particolare struttura difensiva del paziente, sia perché la finalità ultima non è la guarigione clinica,in senso stretto, bensì la qualità di vita.
A questo punto si inserisce il terzo livello di intervento, programmato nel tempo, la cui richiesta può partire sia dal paziente sia da un suggerimento del medico di reparto o del consulente.
A nostro parere, questo tipo di intervento psicologico non va attuato necessariamente nella fase di ospedalizzazione, ma in ambulatorio sia pubblico che privato, a seconda delle esigenze del soggetto e / o dell’organizzazione sanitaria sul territorio.
La nostra esperienza maturata in una Unità Operativa di Psicoterapia del Policlinico Universitario, a contatto con diverse strutture mediche e chirurgiche, caratterizzata da diverse richieste di intervento psicologico nelle varie fasi della malattia, ci ha indotto a considerare la Psicoterapia psicoanalitica breve focale, come uno degli strumenti più utili nel sostenere la cronicità. L’esperienza maturata ci suggerisce che la finalità è quella sia di affrontare eventuali situazioni psicopatologiche che si possono slatentizzare già al momento della comunicazione della diagnosi, sia di aiutare il paziente ad affrontare quell’area focale, rappresentata dal significato della malattia, dalle limitazioni conseguenti, dall’ansia e dalle reazioni disforiche.

Rispetto al campo di azione abbiamo tratteggiato gli aspetti psicologici, con le relative difese, presenti nelle malattie, ma un altro aspetto che non va trascurato e che è stato molto studiato negli ultimi anni, è la relazione tra disturbi psicopatologici e malattia fisica.
Infatti, gli studi condotti finora hanno evidenziato una prevalenza di disturbi psichiatrici tra i ricoverati in Ospedale Generale compresa tra il 26% ed il 61% ( Goldberg & Bridges,1987; Stafford et al.,1991; Gala et al, 1992 ).
I disturbi più rappresentati, in ordine di importanza e spesso associati tra loro sono: i disordini affettivi ( 20% - 45% ), i disturbi cognitivi e mentali organici ( 4% - 28% ), i disturbi di ansia ( 10% -15% ), quelli di personalità ( 2% —15% ) ed i somatoformi ( 5% -10% ) ( Matarazzo,1982; Kebon et al. 1985 ).Inoltre le terapie e le limitazioni ,che una malattia comporta,possono indurre un un’alterazione dell’equilibrio psicologico del paziente con comparsa di disturbi psichici.
E’ stato osservato che convivere con una malattia cronica comporta una prevalenza di disturbi psichiatrici nettamente superiore a quella di una popolazione sana ( Taylor & Aspinwall,1990 ).
Il disturbo depressivo è la più frequente complicanza alla comunicazione di una malattia e la durata della depressione può variare, in altri casi, invece, e questo è un dato molto interessante, è che la metà di tutti i pazienti non presenta i sintomi di una depressione.
Inoltre, la gravità di una malattia fisica non sembra essere un fattore capace di spiegare da solo la comparsa di un disturbo psichico, che è quindi influenzato da altri fattori quali:
anamnesi psichiatrica positiva, sesso femminile, l’ospedalizzazione; secondo Paychel ( 1974 ), tale vulnerabilità può essere associata alla presenza di eventi "indesiderabili".
Queste osservazioni non negano la condizione di distress che coinvolge tutti gli individui affetti da patologia grave o cronica, ma confermano che molti di loro utilizzano risorse e supporti personali e riescono in tempi ragionevoli ad adattarsi alla nuova condizione.
E’ interessante notare che in alcuni casi il ricorso a strutture sanitarie può divenire concausa dello sviluppo di disturbi somatici funzionali. 
Infatti, l’ambiente culturale ed i medici possono rinforzare il comportamento e l’ andamento della malattia e la modalità con cui i sintomi vengono riferiti.
I sintomi fisici che sono filtro preferenziale per l’ammissione in ospedale possono determinare una tendenza a scotomizzare il disagio psichico ( Escobar et al., 1987; Fink, 1990,1992 ).
Il ricovero ospedaliero rappresenta un evento stressante specifico nell’ambito degli stressors specifici derivati dall’esperienza di malattia.
Infatti, esso, implica cambiamenti nella vita dell’individuo, ed ha significati che coinvolgono più o meno direttamente fattori fondamentali per il benessere psicologico e possono riattivare conflitti inconsci, tenuti sotto controllo nella condizione di "sano", ma che possono slatentizzarsi nella condizione di malattia fisica.
Il malato è costretto a staccarsi dalle persone e dalle cose che rappresentano fonti di sostegno e gratificazione per entrare in un ambiente nuovo, in una comunità regolata da discipline e consuetudini a cui bisogna adeguarsi.
La separazione dai familiari ed il contatto con persone sconosciute sono situazioni che mimano le esperienze di separazione ansiogene del periodo dello sviluppo infantile e sono quindi avvenimenti capaci di attivare, con grado ed intensità variabili, sentimenti di ansia di separazione, timori di abbandono e di smarrimento di fronte all’ignoto, cui è vulnerabile anche l’individuo maturo.
Il rapporto con lo staff dei curanti induce spesso nei ricoverati dei sentimenti di depersonalizzazione, la sensazione di essere trattato come un oggetto, come un corpo passivo, su cui si interviene, si conducono test e di cui i medici hanno piena disponibilità, indipendentemente dalla volontà del paziente.
E’ stato osservato che la depersonalizzazione e la forzata passività indotte dal ricovero hanno aspetti da farle risultare simili ad un training di" impotenza appresa" ( learned helplessness ), cioè, alla convinzione di essere impossibilitati a svolgere qualsiasi influenza sulla propria condizione esistenziale.
Le richieste psicologiche imposte dalla malattia, ed in particolare dalla ospedalizzazione, sono quelle di una regressione temporanea o permanente ad un livello funzionale più primitivo, che avvicinano il comportamento del malato a quello di un bambino, vengono attivate, cioè, modalità regressive.
E’ importante sottolineare che il miglioramento delle tecnologie e delle terapie porterà inevitabilmente ad un numero sempre crescente di patologie croniche.

Spesso il medico non riconosce una certa quota di disagio psichico del paziente e di conseguenza solo per una parte di essi viene richiesta una consulenza psichiatrica.
E’ stato studiato che la depressione compare nel 40% dei soggetti affetti da ischemia cardiaca, ma il disturbo dell’umore viene nettamente sottostimato ( Robinson, 1985 ).
Nei reparti di medicina è stato visto che il 24% dei pazienti presentava un significativo disturbo dell’umore, ma i medici ne riconoscevano solo il 14% e ne trattavano solo il 9% (Cavanaugh, et al., 1983 ).
E’ importante che un medico faccia una diagnosi di disturbo dell’umore nei soggetti ricoverati, in quanto un tempestivo trattamento con antidepressivi migliora anche l’andamento della malattia organica o meglio la risposta psicologica alla malattia.
Un altro elemento fondamentale che può aiutare il medico a riconoscere il disagio psichico è la capacità del paziente di comunicare il proprio disagio emotivo.
Goldberg ( 1981 ) ha rilevato che, se non specificamente sollecitati, i pazienti tendono a non riferire i sintomi emozionali, sia verbalmente che non verbalmente.
E’ da sottolineare che spesso è lo stesso paziente ad esautorare il medico dall’indagine degli aspetti psicologici..
Bisogna tener presente anche un altro aspetto ovvero la difficoltà di molti pazienti a riconoscere, interpretare e comunicare il proprio disagio psicologico ( Alexitimia, Sifneos).
Altro elemento fondamentale è la scarsa preparazione, nel corso degli studi, da parte del personale sanitario al rapporto con il paziente.
Spesso la disponibilità alla comprensione psicologica e sociale del malato, risulta casualmente legata alle attitudini e alle capacità individuali ( Maguire,1984; Pergami et al. 1994 ).
Quindi il medico viene educato ad una "disattenzione selettiva" rispetto alle proprie emozioni, con il risultato di una sempre più profonda distanza, non solo dai sentimenti e dai bisogni dei pazienti, ma anche dai propri.
Il medico teme anche che informarsi sulla condizione psicologica possa comportare una sgradevole esperienza emozionale per l’ammalato.
L’intervento più squisitamente psicoterapeutico si muove nella direzione di recuperare, per lo meno in parte, ciò che è entrato in crisi con la malattia: che è crisi non solo del benessere somatico, ma anche crisi psicologica, ferita narcisistica, situazione che mette alla prova gli assetti emozionali interni e la fiducia di base.

La psicoterapia psicoanalitica breve focale si rivela utile in tali circostanze, in quanto offre la possibilità di venire a contatto con le emozioni più profonde in una cornice che ha un suo status teorico-tecnico, nell’ambito di una comprensione psicodinamica di alcune tematiche interiori.
La brevità dell’intervento, in genere sei mesi, si concilia bene con le situazioni croniche, in quanto un intervento a tempo non limitato, creerebbe il rischio di dilatare il senso di una cronicità interna, mentre l’idea di un intervento breve, finalizzato non solo alla prospettiva di un adattamento / accettazione alla propria condizione di malattia ma anche al recupero delle proprie risorse interne, potrebbe riattivare sia il senso di una progettualità che di una coesione interna.
Ciò richiede da parte del terapeuta una notevole flessibilità e capacità di tollerare le frustrazioni.
Un intervento precoce in queste situazioni può evitare l’approfondirsi, il cristallizzarsi di un quadro psicopatologico iniziato magari solo come reazione alla malattia.
Un intervento breve, inoltre, può evitare l’insorgere dei cosiddetti vantaggi secondari derivanti da un intervento a lungo termine.
L’area focale, spesso, è la crisi che la malattia determina nell’equilibrio del soggetto, modificandone i contenuti o slatentizzando aree a rischio.
Un atteggiamento di ascolto e di partecipazione, una propensione alla pensabilità possono far sì che la "crisi" possa riassumere la sua qualità di fenomeno ambivalente, inteso, cioè, sia come punto di scompenso, ma anche, potenziale momento di recupero, di trasformazione e crescita degli assetti emozionali.
L’intervento psicoterapico, a nostro parere, deve essere molto selettivo, onde evitare un intervento " a pioggia", perché in tale situazione ci troveremo di fronte ad una richiesta confusa ed anonima che mette in dubbio ogni possibilità di intervento psicoterapico.
Quindi, la necessità che la domanda parta dal reparto, deriva dal fatto che essa una volta accolta e considerata, può essere la prima traccia utile per comprendere la situazione di crisi proposta.
L’offerta aspecifica, invece, di un intervento psicoterapico potrebbe essere un modo per amplificare una domanda latente attraverso una messa in crisi di quelle capacità difensive che abbiamo considerato fisiologiche.
L’analisi della domanda da parte, del paziente o del familiare o dei medici, ci permette già di localizzare dove è avvenuto il cedimento, dove si situa la frattura più o meno ampia, che ha portato all’emergenza di ansie avvertite come patologiche.
L’intervento psicologico, aldilà degli aspetti magici, ha la funzione di ridurre la tensione e di ricomporre una eventuale frattura nella relazione curante / paziente.Da questo punto di vista l’intervento psicoterapico breve deve porre molta attenzione nell’evitare interpretazioni o modalità pedagogiche nei confronti dei curanti,in quanto ciò potrebbe determinare una valenza espulsiva uguale e contraria a quella che ha portato alla frattura tra medico e paziente.
L’intervento si fonda sull’ascolto della parola del paziente, che in genere è bandita dall’ambiente ospedaliero,
Il ruolo del terapeuta è quello di essere talvolta l’unico testimone e depositario di un’angoscia e di un discorso personale che l’istituzione cerca di evitare ed isolare.
L’intervento psicoterapico, piuttosto, sarà volto ad individuare e a valorizzare, anche attraverso le informazioni sul tipo di provvedimenti adottati, gli scambi ed il modo rassicurante di porsi, tutti quegli elementi di autonomia, di capacità di reinvestimento, non appena ciò sarà possibile.
Cioè si tratta, infatti, di sostenere questi aspetti, che tendono già fisiologicamente a riemergere contro la passivizzazione e la deresponsabilizzazione.

CONCLUSIONI
Come si è visto abbiamo tentato di tratteggiare le complesse tematiche relative all’aiuto psicologico che è possibile dare al malato in fase acuta e cronica.
L’intervento di psicoterapia dinamica breve si inserisce nell’ampio complesso di possibilità terapeutiche esistenti.
Pensiamo al discorso della formazione del medico, ai problemi emotivi del paziente con malattia organica; alle tematiche legate all’ospedalizzazione e all’enorme funzione che la psichiatria di consultazione svolge in quest’ambito; alla funzione di consultazione e prevenzione che la psicologia clinica svolge.
Ciascuna di queste opportunità trova il suo momento applicativo in rapporto a diverse fasi della malattia ed ai diversi contesti socio-sanitari.
La psicoterapia dinamica breve, secondo la nostra esperienza, trova un suo spazio applicativo in quelle situazioni croniche, dove è possibile agire aiutando il paziente a raggiungere un migliore adattamento alla malattia, con un beneficio per la sua qualità di vita. 
 

DIBATTITO

Domanda: Potreste specificare qualche elemento del setting? La motivazione del paziente come viene valutata?

Il setting avviene nell’ambito del servizio di psichiatria ed è inserito nel contesto del policlinico universitario. È capitato che l’intervento avvenisse in un ambulatorio privato non su richiesta di situazioni universitarie ma per invio da altre direzioni grazie ad un veicolo informativo. Il setting era comune ad entrambe le situazioni, anche se chiaramente l’ambiente dello studio privato è più calmo e rilassato rispetto al primo.
Per quel che riguarda la mai esperienza la durata nell’ambito delle terapie brevi, se ci interessiamo di patologie croniche non può essere inferiore a sei mesi con una cadenza monosettimanale. 
 

Domanda: Potreste specificare qualche elemento del setting? La motivazione del paziente come viene valutata?

Il setting avviene nell’ambito del servizio di psichiatria ed è inserito nel contesto del Policlinico Universitario. È capitato che l’intervento avvenisse in un ambulatorio privato non su richiesta di istituzioni universitarie ma per invio da altre direzioni grazie ad un veicolo informativo. Il setting era comune ad entrambe le situazioni, anche se chiaramente l’ambiente dello studio privato è più calmo e rilassato rispetto al primo.
Per quel che riguarda la mia esperienza, la durata nell’ambito delle terapie brevi, se ci interessiamo di patologie croniche non può essere inferiore a sei mesi con una cadenza monosettimanale
Si articola in genere come una terapia di 20-24 sedute circa, permettendo così l’istaurarsi di una relazione e di lavorare con il paziente. In altre situazioni, come con pazienti bulimici o nella prassi dell’ambulatorio, in genere il contratto è di un anno solare, circa una quarantina di sedute che ritengo sia un tempo abbastanza significativo sempre in relazione all’obbiettivo che ci si è posti. 
La psicoterapia breve non può certo sostituirsi ad una terapia analitica o ad una psicoanalisi, anche se esiste certo una grossa diatriba in merito al fatto che la psicoterapia breve sia breve in quanto il suo corpus dottrinale ritenga che abbia una sua specificità rispetto alla brevità o se sia breve perché le necessità istituzionali la rendano tale da permettere a più persone di usufruirne. 

Il discorso è interessante: la corrente di Malan ritiene che la psicoterapia breve sia psicanalisi, con un suo costrutto teorico ed utilizzi gli stessi strumenti. Ci sono poi indicazioni diverse per sapere quale paziente sia più adatto alla psicoterapia breve, ed escludendo gli uni e gli altri (psicotici, depressi,...) sembra quasi che in psicoterapia breve ci debba andare chi non ha nulla. 

Ma comunque secondo la corrente più tradizionale di Malan, in base alla quale bisogna concentrarsi su un focus, sull’elemento emergente, utilizzando le interpretazioni del qui ed ora, il setting è settimanale, fondato sull’interpretazione e sulla separazione. Chi ha un po’ di pratica con le psicoterapie brevi sa che dalle prime sedute emerge il problema delle angosce.
Il tempo definito è utile perché è un elemento attivatore del processo terapeutico. Quando parliamo di attività del terapeuta dobbiamo intendere la sua attività proprio come attivante nei confronti del processo terapeutico.
Mi chiedo poi, ma questa è una mia opinione, se non sia possibile rivisitare questo ruolo anche in ambito analitico, dove forse un elemento di attività del terapeuta possa essere utile in determinate situazioni, accorciando i tempi senza "aspettare sulle sponde del fiume".

Rispetto alla terapia breve, comunque, il terapeuta è attivo e non direttivo. Immaginiamo un paziente con una patologia cronica che si trova in un momento di sconforto, di difficoltà. Una certa attività del terapeuta volta a far emergere elementi di potenzialità in questo paziente può essere un elemento che può far riscoprire nel paziente quello che sono le sue parti vitali, le sue potenzialità di risposta.

Il setting, quindi, è quello tipico rispetto a quello della psicoterapia breve secondo il modello di Malan. L’area focale è il vissuto della malattia, nell’ambito di una soggettivazione della stessa (per me la malattia rappresenta alcune cose, per altri, delle altre). Le patologie con cui mi sono confrontato non sono quelle tipo oncologiche in cui vi sono tematiche legate alla morte molto forti, in cui vi è anche un senso di impossibilità da parte del terapeuta che correla con la sua stessa età. 
Nello specifico mi sono occupato di pazienti con rettocolite ulcerosa e morbo celiaco. La parte più difficoltosa con questi pazienti è stato l’iter diagnostico, perché gli esordi sono spesso misconosciuti, soprattuto nel caso della celiachia. La sintomatologia passa infatti spesso attraverso un iter molto complesso che passa attraverso diagnosi differenziali con tumori, fino all’esame bioptico specifico per valutare la morfologia dei villi intestinali. L’iter in sè attiva una serie di fantasie, di fantasmi, per cui non è tanto problematica la dieta che dovranno poi seguire, anzi la diagnosi diventa quasi liberatoria...Quello che si modifica è l’atteggiamento interno, con lo sviluppo di paure, ansie, fino talvolta alla negazione totale della malattia (molto pericoloso in termini clinici).
 
La motivazione del paziente è una questione molto importante. Il paziente può essere stato inviato in maniera non ottimale (spinto dai familiari, dai medici) e questo determina una passività del paziente. Bisogna, quindi, in questi casi saggiare se non sia presente una sua più profonda motivazione e cercare di lavorare con lui per capire se è venuto su consiglio, seguendo un iter "diagnostico". Se il paziente, in fondo, non sente la necessità di una psicoterapia allora ci si saluta, ma se emerge una sua più profonda motivazione si approfondisce il discorso.

A volte è accaduto che il paziente provenisse da un invio diretto del medico che precedentemente era stato sensibilizzato alle tematiche psicologiche che in quel tipo di pazienti erano risultate maggiormente presenti. Questo è stato possibile grazie ad alcuni studi su campioni di pazienti, e grazie ad un lavoro di collaborazione tra i medici e noi psichiatri ed ha permesso quindi un rapido riconoscimento di queste problematiche. 
Il medico può essere sensibilizzato o casualmente o mediante corsi di formazione per queste tematiche psicologiche, mentre come è noto questi risvolti sono raramente trattati nei corsi universitari e il medico ha spesso una formazione di natura puramente positivista, di causa ed effetto.

 

Domanda: la psicoterapia breve può essere applicata in alte circostanze?

La terapia analitica breve non deve essere ad appannaggio solo delle patologie accennate prima, ma possiamo prendere in considerazione anche altre situazioni come gli attacchi di panico, che in alcuni casi ottengono buoni risultati.
Noi parliamo di psicoterapie brevi, ma mi chiedevo rispetto a quello che sentivo al convegno, in che maniera una psicoterapia breve può condizionare dei parametri di alleanza terapeutica? Uno dei grossi problemi, secondo me, è proprio quello di strutturare un’alleanza all’interno di un arco di tempo breve.

 

Intervento di un medico di medicina generale che espone brevemente il caso di un paziente di età media, dirigente, diabetico, iperteso e ipercolesterolemico che non vuole seguire la terapia e le restrizioni alimentari. Il medico riferisce la difficoltà nel consigliare al paziente una psicoterapia breve.

Pone il problema di come approcciare e suggerire un intervento psicologico e cercare i far accettare la componente emotiva in una cornice prettamente organica. È ovviamente legato anche al contesto socioculturale del soggetto. 
Come è possibile da parte del medico affrontare un aspetto emozionale che è legato alla sua malattia senza attivare dentro di lui degli aspetti di pregiudizio che sono a servizio delle difese? Qui si inserisce proprio la formazione del medico. Il medico, senza fare generalizzazioni forzate, non sa bene cos’è una psicoterapia, confonde la figura dello psicologo clinico con lo psicologo, confonde il ruolo dello psichiatra. Vi invito a leggere un libro di Mbasciati che parla di una serie di pregiudizi e credenze della medicina nei confronti della psicologia dove il medico, solo perché tale, crede di essere psicologo o che la psicologia medica sia quel tanto che serve per trattare con i pazienti. 
Il campo, poi, è confuso dai mass media: in televisione vediamo discorsi e problematiche psicologiche che se da un lato aiutano a sensibilizzare rispetto a tali problematiche, dall’altro non aiutano ad orientarsi rispetto alle diverse figure professionali e alle diverse specificità.
Noi non possiamo aspettarci una ricaduta immediata rispetto ad un input che diamo; un consiglio che hai dato può inizialmente essere rifiutato, ma nel tempo poi viene rielaborato e il paziente ti si ripresenta lì, dopo un paio di mesi, con una sua motivazione.

 

Domanda:Il tempo è elemento chiave nell’ottica di un intervento di appoggio di natura sia supportiva che emancipativa ?

Non si deve forzare una persona, perché un paziente cronico non sempre necessita una psicoterapia. In base alla sensibilità del terapeuta va approcciato, se possibile, in maniera contenitiva. Il supporto, personalmente, lo vedo come contenimento non a vita ma circoscritto, che aiuti il paziente ad emanciparsi, magari proprio con una psicoterapia breve focale. Questo è possibile perché il paziente ha in sè grosse risorse. È possibile cioè che vi siano situazioni in cui il soggetto ha un momentaneo break-down ma poi riesce a superare il momento di difficoltà. 

 

Domanda: qual’è la vostra opinione sul ruolo dell’alleanza terapeutica all’interno delle psicoterapie brevi? È possibile una sua esplicitazione in un tempo limitato come i sei mesi?

Lei probabilmente considera l’alleanza terapeutica in funzione soprattutto del tempo, ed è certamente un aspetto che non va sottovalutato. Ma l’alleanza terapeutica è in funzione solo del tempo? Ci sono situazioni in cui i pazienti sono in cura per anni ma di alleanza terapeutica non si può parlare, mentre altri in tempi più brevi riescono a sviluppare una buona alleanza terapeutica.
Secondo me nell’alleanza terapeutica convergono diversi aspetti che vanno dalla relazione, ad elementi transferali e controtransferali, elementi empatici, di semplice affinità tra persone. Non sarei così categorico nel pensare che sia solo frutto del tempo o dell’abilità dell’analista nel comprendere ed empatizzare. Non può essere codificata dall’esterno, non possiamo dare indicazioni affinchè si sviluppi o meno. 
Noi possiamo dire a posteriori cosa è accaduto nella relazione per permettere la realizzazione di una buona alleanza, quindi in un contesto di terapia psicoanalitica breve si può creare molto spesso una buona alleanza terapeutica. Anzi la terapia inizia a decollare nel momento in cui si è creata questa alleanza, ma il perché si è creata è frutto di una serie innumerevole di variabili che richiederebbero molto tempo per essere analizzate. È difficile dare indicazioni per lo sviluppo di una buona alleanza. Non la metterei comunque necessariamente in correlazione con la funzione tempo. Ricordiamoci delle tematiche di attaccamento: un paziente che sviluppa una tematica di attaccamento ha creato un’alleanza terapeutica? Oppure la psicoterapia analitica ha favorito lo sviluppo di questo attaccamento che il paziente aveva dentro di sé? Sono parametri correlati? 
Il campo è complesso e rispetto al quesito se sia possibile lo sviluppo di una alleanza terapeutica in una psicoterapia breve, io penso di sì.

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