CONSENSO INFORMATO IN PSICOTERAPIA

12 marzo, 2018 - 11:06

In un passato nemmeno tanto lontano era naturale che, una volta avvenuto il contatto tra malato e medico, vi fosse la presunzione di un’implicita adesione ad ogni tipo di intervento deciso dal professionista; la questione è complicata ancora oggi, soprattutto quando si parla di rapporto psichiatra/psicoterapeuta e paziente (con disagio psichico di varia natura ed entità), visto che quest’ultimo è stato considerato tradizionalmente solo parzialmente capace di decidere adeguatamente circa il proprio trattamento.
La questione in quest’ambito appare fin da subito molto complessa perché, considerando che ogni attività medica deve rispettare due diritti fondamentali, quello oggettivo di salvaguardia della vita e della salute del paziente, e quello soggettivo rappresentato dalla volontà del paziente di sottoporsi alle cure, si suppone che quest’ultimo, titolare del consenso al trattamento, sia capace di considerare obiettivamente la propria condizione di malato. Tuttavia la sofferenza mentale non solo è spesso accompagnata da una certa difficoltà a rendersi conto del proprio stato, ma può indebolire in modo più o meno marcato le capacità critiche, motivazionali e decisionali del paziente.
Ci si chiede allora quanto debba essere completa ed estesa la comunicazione dello specialista al paziente, qual è il danno che potrebbe derivare da un’informazione totale e veritiera, ed in che modo può essere valutata la competenza del paziente a dare il suo assenso, soprattutto nei casi di più profonda sofferenza.
A fare da spartiacque in questo settore, è stata sicuramente la legge n. 180 del 1978, la quale oltre a disporre la volontarietà del trattamento sanitario come norma anche in campo psichiatrico, aboliva la presunzione di pericolosità ed incapacità del sofferente psichico, collocandolo sullo stesso piano degli altri malati per quanto riguarda i suoi diritti e la sua dignità. Tutti i pazienti psichiatrici possono così esprimere, se adeguatamente stimolati a farlo, gradi sufficienti di responsabilità e capacità decisionale. Il legislatore non ha comunque trascurato il fatto che ci possano essere certe situazioni particolari che richiedono interventi sanitari detti obbligatori, motivati tuttavia non tanto da considerazioni di difesa sociale e/o pericolosità del malato (come avveniva in passato), ma di tutela della sua salute e dignità.
Da un punto di vista medico-legale si apre così il problema della capacità psichica del soggetto: esistono malati di mente perfettamente in grado di comprendere la loro condizione di sofferenza, altri invece che non lo sono o lo sono solo parzialmente. Il consenso informato che si richiede al malato, per essere legalmente ed eticamente valido richiede alcuni requisiti, quali la capacità di comprendere ed elaborare le informazioni, la capacità di valutare la situazione e le probabili conseguenze di una scelta, la capacità di comunicare, tutti aspetti che solitamente sono intaccati, in misura maggiore o minore, durante la sofferenza mentale. Così, le modalità comunicative e relazionali con cui viene proposto dal professionista della salute mentale un trattamento assumono un peso più rilevante che in altri settori sanitari. Ciò comporta un’ancora maggiore responsabilità etica e deontologica.
La validità del consenso in quest’ambito, può essere condizionata quindi dallo stato psicopatologico attuale e in generale va riportata alla consapevolezza - completa, parziale o assente - di malattia.
Esistono tuttavia una serie di disturbi (alterazioni permanenti o temporanee dello stato di coscienza, disturbi psicotici con ideazione delirante, disturbi organici che compromettono irreversibilmente le capacità cognitive) che compromettono per le loro intrinseche caratteristiche la libertà decisionale del paziente in merito al suo trattamento. Per questo, una corretta metodologia nel conseguimento del consenso informato risulta indispensabile per la validità di quest’ultimo; una metodologia che consideri le specificità del singolo caso. Infatti, come in altri ambiti della medicina, anche il paziente che si reca da uno psichiatra/psicoterapeuta ha diritto di sapere almeno le informazioni principali concernenti un trattamento, prima di esprimere il suo consenso; ma specialmente ha il diritto di sapere nel modo giusto per lui, nel senso che l’informazione deve essere adeguata alle sue caratteristiche di individuo. In tal senso giocano certo un ruolo importante l’esperienza e il tatto di chi cura.
Tenuto conto della necessità etica, deontologica e legale che il paziente comprenda tutte le informazioni importanti relative al trattamento che gli viene proposto, occorre innanzitutto valutare lo stato di quelle funzioni mentali che possono influire notevolmente sulla capacità di fornire un consenso consapevole da parte del sofferente. Del resto, queste funzioni psichiche vengono considerate fondamentali per stendere un profilo diagnostico alla fine di un primo ciclo di colloqui, per cui si può dire che la necessità di comprendere il caso, di fare diagnosi e di fornire informazioni in modo del tutto adeguato al cliente stesso circa la sua situazione, siano processi che dovrebbero essere portati avanti in parallelo.
Fin dal primo colloquio è inoltre importante instaurare un clima di collaborazione che attivi le risorse del paziente, nonché di chiarezza comunicativa che faciliti la nascita di una relazione di fiducia, esplicitando ad esempio il numero di colloqui che serviranno per capire la situazione in cui versa il paziente, e magari la necessità di ulteriori incontri integrativi, magari con altri esperti, per dirimere eventuali difficoltà nel formulare una diagnosi (ad esempio tramite l’uso di alcuni test). Si preciserà anche lo scopo dei colloqui diagnostici, l’importanza della collaborazione del paziente nel corso di questi, l’eventuale possibilità di coinvolgere alcuni famigliari soprattutto nei casi di minori o soggetti che per la loro condizione mentale al momento del colloquio (ad esempio una psicosi), non sono in grado di fornire adeguatamente informazioni importanti, e/o si trovano in una condizione di estrema dipendenza sociale e affettiva dai propri cari.
Inizia così la valutazione di alcune caratteristiche chiave per la comprensione del caso, quali la motivazione del paziente (è importante capire se sia venuto spontaneamente a chiedere aiuto oppure se su spinta di terzi, essendo questo un importante fattore nella riuscita di un trattamento psicoterapico), la sua capacità di introspezione ed auto-osservazione (cioè la capacità di rendersi conto di soffrire e/o far soffrire altri o recare danno al proprio ambiente sociale), l’esame di realtà (la capacità più o meno sviluppata di distinguere tra aspetti che appartengono al proprio mondo interno e altri relativi alla realtà esterna condivisa da tutti), la capacità critica o di giudizio (sapere valutare le conseguenze possibili dei propri atti e delle proprie decisioni), nonché la forza e i meccanismi difensivi dell’Io (capacità di resistere agli impulsi, di tollerare gli stati emotivi intensi e modalità di gestione di questi.
Si tratta di elementi diagnostici fondamentali in sé, ma anche aspetti da tenere in considerazione quando bisognerà fornire al paziente le informazioni sulla sua condizione e sul trattamento che si potrebbe attuare, al fine di ottenere una sua reale comprensione e un consenso valido.
A tal proposito, bisogna dire che non sempre è positivo per il paziente venire a conoscenza di tutti gli aspetti della propria condizione psicopatologica, in quanto questo potrebbe ulteriormente accrescere lo stato di disadattamento e di prostrazione in cui si trova (o quello dei suoi familiari); sarà quindi il clinico di volta in volta, in base ad alcune delle summenzionate caratteristiche del paziente, a valutare quanto dire e quanto temporaneamente omettere nella comunicazione sulla sua condizione, al solo fine però di tutelare il suo benessere psichico.
Una volta concluso il ciclo di colloqui iniziali, e comunicata la propria comprensione della situazione in cui versa il paziente (la diagnosi nel senso più puro di risultato del processo di conoscenza avviato col paziente, e non di semplice etichetta nosografica), nonché lo scopo cui potrebbe mirare nel suo specifico caso una terapia adeguata, si proporranno al paziente alcune possibilità di intervento tenuto conto delle sue risorse materiali, sociali e interiori, nonché della sua motivazione e preferenza/predisposizione. Sotto questo aspetto posso dire di non aver mai avuto remore ad inviare dei pazienti ad altri colleghi, anche di orientamenti teorici molto diversi dal mio, se ritenevo che fosse più opportuno in base alle specifiche richieste e problematiche da loro presentate; inoltre specifico sempre fin dall’inizio, come parte del contratto terapeutico, la possibilità di interrompere il trattamento ed eventualmente pensare ad un’alternativa se la cura non dà, in tempi relativamente brevi, qualche risultato positivo. Questo aspetto è molto importante, a mio avviso, per ridurre il rischio di un’eccessiva idealizzazione del terapeuta da parte del paziente, che è una delle cause principali della difficoltà dei pazienti a concludere il trattamento e quindi della dipendenza da esso. È il paziente cioè che tiene la cartina di tornasole dell’andamento della terapia, ed è sempre lui che decide se continuare, perché soddisfatto di alcuni risultati raggiunti, o concludere ad un certo punto il trattamento.
È sempre bene poi valutare le aspettative del paziente sugli obiettivi raggiungibili ed eventualmente ridimensionarle se non sono adeguate: ad esempio non è realistico pensare di “diventare un'altra persona” alla fine del trattamento, oppure usare la terapia come semplice “valvola di sfogo” dei propri affetti. Sarebbe anche importante fornire una breve descrizione delle varie opzioni terapeutiche praticabili, chiarendo preliminarmente l’importanza, nella riuscita finale di tutti i trattamenti, qualunque sia la teoria su cui si fondano (come dimostrato da molte ricerche condotte negli ultimi trent’anni), della qualità della relazione che si instaura fin dai primi colloqui con uno specifico terapeuta e della motivazione del paziente ad affrontare la sua condizione di sofferenza. La descrizione delle varie opzioni terapeutiche deve riguardare ovviamente non tanto i principi teorici su cui si basano, quanto, in un linguaggio comprensibile per il paziente, le modalità della cura, i cambiamenti che ci si può ragionevolmente attendere, la frequenza delle sedute e la durata indicativa del trattamento. È importante dare spazio a eventuali dubbi del paziente per fugarli e chiedergli di tanto in tanto conferma della sua comprensione di quanto detto; infine si può lasciargli del tempo - ad esempio una settimana - per riflettere sulle proposte terapeutiche e decidere cosa fare.
Nei casi summenzionati in cui il paziente non è in condizione di dare un consenso pienamente consapevole o si trova in una condizione di dipendenza anche economica (ad esempio un minore), queste comunicazioni devono essere fatte - in sua presenza se possibile - anche ai suoi più stretti famigliari, affinché possano loro stessi attivare le risorse necessarie al trattamento.
Se il paziente, presosi tempo per riflettere, decide infine di iniziare un trattamento con noi (e noi avremo compreso di poter lavorare bene con lui, in base alla nostra esperienza e al nostro “intuito clinico”), sarà giunto il momento della proposta di un più specifico contratto terapeutico da firmare che preveda:

una definizione chiara del setting (onorario, frequenza e durata delle sedute, durata del trattamento, vacanze e regolamentazione delle sedute mancate);
la chiarificazione del processo terapeutico, specificando anche che in certi momenti il paziente potrebbe vedere un acuirsi dei sintomi ma anche rassicurandolo che ciò è un fatto comune in molti trattamenti psicoterapeutici – se temporaneo, è indice che si stanno affrontando nodi psichici molto problematici e profondi – ed esplicitando anche che qualora il livello di tale sofferenza dovesse aumentare si potrà ricorrere, previo accordo reciproco e non quindi per decisione unilaterale di uno dei due membri della coppia terapeutica, anche a dei farmaci prescritti da uno psichiatra. Alle volte si potrebbe pensare che, soprattutto i pazienti cosiddetti “difficili”, poco motivati e che fanno fatica a dipendere da qualcuno, si spaventino per queste delucidazioni sui potenziali rischi del processo psicoterapeutico e lasciano perdere la cura ancor prima di iniziare. Questo è possibile, ma è comunque buona prassi delucidare tutti gli aspetti di un trattamento: così facendo, il paziente percepirà infatti la franchezza del terapeuta e si sentirà libero di scegliere se intraprendere un certo percorso di cambiamento una volta in possesso di tutte le informazioni, difficoltà comprese. Un secondo possibile metodo per affrontare questi dilemmi è rappresentato dall'uso del contratto in evoluzione. Il terapeuta potrebbe suggerire al paziente di incontrarsi per un numero limitato di sedute per poi decidere se proseguire o meno (un po’ come “l’analisi di prova” suggerita da Freud). Quando la decisione verrà presa, il paziente avrà meglio compreso di che cosa si tratta, e quindi sarà in una posizione più favorevole per concedere il suo consenso informato. Sulla base della mia esperienza, comunque, non è tanto la specifica informazione data a giocare un ruolo nell’atteggiamento più o meno disponibile del paziente, quanto il modo in cui il terapeuta riesce a comunicarla tenendo conto di chi ha di fronte.
la definizione concordata di obiettivi realistici per la terapia. Nei trattamenti molto strutturati e a breve termine questi saranno il focus sintomatologico prescelto, mentre in quelli a lungo termine andrà spiegato che lo scopo non è più semplicemente l’interruzione di una specifica area di sofferenza, quanto un cammino verso una maggiore autonomia e soddisfazione personale, basato su una migliore comprensione e integrazione di sé.

Inoltre, soprattutto con quei pazienti che pongono fin da subito e come problema principale del loro modo patologico di essere il non rispetto delle regole nella terapia e l’impulsività, bisognerà essere molto ferrei nello stabilire limiti definiti in modo inequivocabile fin dall’inizio e nel chiarire anche le conseguenze cui va incontro il paziente se non li rispetta (interruzione del trattamento ed invio ad altro terapeuta; prescrizione di un ricovero ospedaliero; necessità di rivolgersi ad altre figure di fiducia quali il medico di base o il pronto soccorso nei momenti di crisi al di fuori del setting terapeutico). Può essere utile anche chiarire che, qualora il paziente pensasse ad un certo punto di interrompere la terapia in corso, ci si possa concedere uno o due colloqui di tempo per riflettere bene sulla decisione ed eventualmente per fare una sintesi finale e dare un senso al lavoro svolto fino a quel momento.
Tutti questi aspetti devono essere esplicitati prima di procedere e con un linguaggio non troppo tecnico, volto cioè alla massima comprensione del paziente (e/o dei suoi familiari) in un’ottica di condivisione e co-costruzione del sapere. Ciò da un lato rafforzerà nel paziente la sensazione di sentirsi rispettato e riconosciuto come essere umano e non come malato; dall’altro stimolerà la sua motivazione cosciente, ovvero la parte più matura e “adulta” della sua personalità, invece che cullarsi nella fantasia magica di un percorso più semplice di quanto non sia o di dipendere infantilmente dall’abilità e dalla competenza del clinico, scoprendo di essere lui stesso, in ultima analisi, a poter giocare un ruolo importante nella sua “guarigione”.

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