1- Scenario giuridico e culturale

In ogni Paese europeo l'assistenza sanitaria sta affrontando importanti cambiamenti per adattarsi alle sfide imposte dalle conoscenze scientifiche e dalle riforme.

Il mondo scientifico ha riconosciuto l'efficacia di un modello assistenziale multidisciplinare integrato e di interventi terapeutici finalizzati alla promozione di un molo attivo (empowerment) del malato nella gestione della malattia. La comunità scientifica sostiene che un percorso diagnostico e terapeutico adeguato ed efficace dovrebbe rispondere unitariamente a tutti i bisogni di cura e salute del malato.

Il Ssn ha sostenuto la centralità dell'approccio globale alla persona malata (artt. 4 e 14, Dlgs 502/92) introducendo il concetto di 'Umanizzazione dell'assistenza" che ribadisce l'efficacia di un approccio interdisciplinare integrato.

Il processo di aziendalizzazione in atto nel Ssn, introducendo i concetti di efficacia operativa ed efficienza produttiva, se da una parte ha enfatizzato meccanismi cosiddetti di "mercato" (servizi migliori al minor costo), dall'altra parte ha promosso una nuova "attenzione" al malato cliente.

Dal quadro normativo attuale, infatti (Piano sanitario nazionale 1998-2000; linee guida del ministero della Sanità per le attività di riabilitazione - G.U. 30/05/98-; decreto legge 273/95, Carta dei servizi pubblici) come pure dalle indicazioni che provengono dall'Organizzazione mondiale della sanità (Carta di Ottawa, 1986; raccomandazioni dell'Oms in tema di disabilità - Icdh: International classification of imparments disabilities and handicaps, 1980) emerge l'immagine chiara di una realtà unitaria che assegna al malato un ruolo da protagonista, fa dei suoi bisogni, delle sue esperienze e delle sue valutazioni, la costante punta di riferimento dell'organizzazione e dell'erogazione dei servizi.

Queste linee di indirizzo trovano piena conferma nella domanda di salute espressa- dagli utenti, come dimostra una recente indagine del Censis (1998).

2- La psicologia nel Servizio Sanitario Nazionale

Tale scenario culturale e legislativo che pone al centro dell'interesse la persona con i suoi bisogni emotivi, cognitivi, relazionali; che enfatizza concetti come "qualità della viti", "umanizzazione dei servizi"; che presta attenzione ai "comportamenti" disfunzionali alla base di "stili di vita" non sani; chiama in causa - direttamente e indirettamente - la psicologia come disciplina che studia l'individuo, la famiglia, il gruppo, la comunità nelle sue dimensioni comportamentali, affettivo-relazionali e di personalità.

D'altra parte, sin dalla prima riforma sanitaria l'operatività dei 6.000 psicologi impegnati nelle strutture Ospedaliere e territoriali del Sistema sanitario nazionale ha svolto un ruolo precipuo nelle attività unite. La psicologia vanta una lunga tradizione nelle conoscenze e nelle metodologie per la promozione della crescita individuale.

Assumendo come punti di riferirnento gli obiettivi individuati dal Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000" - in particolare gli obiettivi I ("Promuovere comportamenti e stili di vita per la salute"), II ("Contrastare le principali patologie"), IV ('Rafforzare la tutela dei soggetti deboli") - possiamo individuare gli apporti della operatività psicologica nelle varie tipologie dei processi assistenziali sia in ambito ospedaliero che territoriale.

3- Di cosa si occupa la psicologia nella sanità

(Problematiche di riferirmento, a chi sono rivolti gli interventi psicologici, finalità, ambitì di intervento e strumenti professionali, prestazioni)

3.1 Problematiche di riferimento

La psicologia si occupa delle problematiche di natura psicologica, neuropsicologica intellettiva, cognitiva, affettivo-relazionale e di personalità, sia della popolazione cosiddetta "normale" che di quella "malata", con interventi effettuati in ambito ambuIatoriale, ospedaliero, in altre strutture sanitarie o in contesti di vita e di lavoro.

Tali problematiche, da non confondere con quelle psichiatriche, riguardano prevalentemente:

· il disagio personale che, in misura diversa, accompagna ogni esperienza di malattia o di traurni, prevedibili e imprevedibili, che l'individuo incontra nelle fasi del proprio ciclo vitale (fasi maturative di transizione, abbandoni, separazioni, divorzi, adozioni, lutti, perdita di lavoro, emigrazione, disadattamento nei contesti scolastici e lavorativi, eccetera);

· la sofferenza emotiva dei malati appartenenti alla cosiddetta "area critica" o affetti da patologie spesso gravi, croniche e/o a prognosi infausta (Aids, cancro, dialisi, sclerosi multipla, SIa, ustioni, politraumatismi, diabete, eccetera) i quali, in aggiunta ai problemi fisici, deyono confrontarsì con reazioni emotive intense che possono rendere ancora più difficile la Ioro esperienza di maIattia;

· le problematiche comportamentali e di personalità che espongono i soggetti a situazioni di forte rischio per la propria salute fisica e psichica (abuso di sostanze stupefacenti, alcool, fumo, disordini alimentari, eccetera);

* i disturbi mentali veri e propri appartenenti all'area nevrotica, psicotica e sociopatica;

· i disturbi affettivo-emotivo-cognitivi presenti in età

evolutiva;

· le problematiche dell'adattamento e dell'integrazione sociale legate a disabilità e handicap;

· gli effetti della sofferenza emotiva sul paziente ospedalizzato, sui suoi familiari e sugli operatori;

· le dinamiche relazionali e problemi di comunicazione che possono ostacolare la normale attività dei gruppi di lavoro e delle equipe dentro le istituizioni sanitarie o in altri contesti;

· addestramento del personale e del volontariato sugli aspetti psicologici dell'asssistenza al malato o dell'approccio al cittadino con problemi di salute.

3.2 A chi sono rivolti gli interventi dello psicologo della sanità

Gli interventi psicologìci in ambito sanitario sono rivolti, direttamente o in integrazione con altri operatori, in ambito ambulatoriale, ospedaliero o in altri contesti operativi (domicilio, centri diurni o residenziali, scuole, etc.) - prevalentemente a quei soggetti che, per ragioni diverse, possono essere considerati "soggetti deboli" (secondo la definizione del Psn): tossicodipendenti, malati mentali, malati fisici ospedalizzati, handicappati, disabili a seguito di patologie croniche o degenerative, malati terminali, bambini, adolescenti, anziani, adulti che attraversano particolari situazioni nel loro ciclo di vita, famiglie, gruppi e comunità, istituzioni, personale dipendente.

Sono rivolte altresì, ai cittadini che fanno direttamente richìesta, consulenze psicologiche e/o psicoterapeutiche relativamente a quelle problematiche di squisita ed esclusiva pertinenza psicologica, per le quali l'esperienza indica nell'approccio mono-professionale la modalità più efficace ed econornica di intervento.

3.3 Finalità dell'intervento psicologico

Le finalità dall'intervento psicologico nella sanità sono:

· preyenire e individuare le disablità psicologiche e sociali e riabilitare i soggetti;

· favorire l'integrazione psicologica e sociale nei contesti di vita e di lavoro;

· promuovere o migliorare la qualità di vita dei soggetti; 

• prevenire, diagnosticare e trattare i comportamenti devianti e gli stili di vita disfunzionali che possono favorire patologie fisiche e psichiche, evitando, il più possibile, il ricovero ospedaliero;
• potenziare la consapevolezza delle risorse personali e le strategie di stress management di bambini e adolescenti ospedalizzati affetti da malattie acute o croniche;
• potenziare le abilità cognitive, affettive e sociali dei soggetti nelle varie fasi dello sviluppo;

· favorire la crescita psicologica di bambini e adolescenti;

·alleviare la sofferenza psichica dei malato ospedalizzato; prevenire o gestire il disago emotivo e psicologico collegato allo sviluppo della malattia, poiché spesso, esso stesso, diviene causa di ulteriori problemi; introdurre interventi psicologici nei programmi di riabilitazione motoria, cardiaca, respiratoria, linguistica dei soggetti anziani affetti da malattie croniche o degenerative;

· offrire un supporto psicologico ai familiari degli ammalati acuti e cronici, ospedalizzati o assistiti a domicilio;

· offrire consulenza psicologica agli operatori sanitari finalizzata a migliorare la qualità della relazione col paziente;

• offrire consulenze al personale su problemaiiche organizzative, soprattutto quelle relative agli aspetti comunicativo-relazionali;

3.4 Ambiti di intervento e strumenti professionali

L'intervento psicologico nella sanità attiene agli ambiti della:

· psicologia clinica - valutazione e psicodiagnosi, sostegno, counseling, psicoterapia individuale, familiare e di gruppo, parent trajning in ambito individuale e di gruppo su soggetti normali o devianti dalla norma;

· psicologia del ciclo di vita - interventi nei disturbi dello sviluppo e negli handicap, per l'adulto e per l'anziano, nei contesti scolastici, utilizzando competenze proprie della professionalità psicologica nei suoi aspetti preventivi, diagnostici, terapeutici e riabilitativi;

· psicologia della salute - interventi di promozione e mantenimento della salute; programmi di prevenzione e trattamentp delle malattie; analisi e miglioramento dei sistemi di tutela ed eborazione delle politiche della salute;

· neuropsicologia - interventi di carattere clinico in ambito individuale e di gruppo con competenze proprie della professionalità neuropsicologica, nei suoi aspetti preventivi, diagnostici, terapeutici e riabilitativi;

· psicologia di comunità - interventi sui gruppi e sulla comunità finalizzati all'empowerment, in relazione ai problemi di salute e alla promozione di relazioni solidali;

· psicologia dell'organizzazione e del lavoro - interventi propri della professionalità psicologica in ambito individuale, di gruppo, istituzionale, su problemi organizzativi, di assessment del personale, di gestione delle risorse umane di comunicazione e relazione, di gestione del cambiamento, di prevenzione, valutazione e trattamento di problematiche di salute legate all'organizzazione lavorativa. A esempio: il burn-out; "fenomeni di mobbing"; "disturbi di disadattamenti nei contesti lavorativi", etc.).

Gli psicologi svolgono, inoltre, attività di ricerca sanitaria finalizzata; indagini di tipo epidemiologico e partecipano a protocolli diagnostici e terapeutici nelle patologie speciali.

I risultati dei loro contributi sono documentati in numerosi lavori scientifici, molti dei quali possono esse consultati nel sito della Sipsot (http://www.rinascita.it/associazioni/sipsot).

3.5 Prestazioni psicologiche

Nell'ambito degli interventi psicologici, le principali prestazioni effettuate dagli psicologi (alcune delle quali sono presenti sull'attuale nomenclatore nazionale, ma la maggior parte no), svolte in ambulatorio, in ospedale, a dornicilio o in altri contesti operativi, sono quelle riportate nella tabella seguente:

COMPITI E PRESTAZIONI PSICOLOGICHE

1. Visita specialistica psicologico-clinica;
2. Colloquio psicologico-clinico;
3. Profilo psicofisiologico;
4. Colloquio anamnestico e psicodiagnostico individuale, di coppia, familiare;
5. Osservazione clinica e comportamentale diretta o indiretta;
6. Analisi, definizione e stesura di una relazione psicodiagnostica;
7. Relazione breve psicodiagnostica o di trattamento;
8. Visita neuropsicologica;
9. Somministrazione, siglatura, interpretazione di test, reattivi e questionari psicologici di vario tipo;
10. Psicoterapia individuale, di coppia, familiare e di gruppo;
11. Consulenze psicologico-cliniche a enti pubblici o privati;
12. Intervento psicologico di mediazione familiare;
13. Analisi, definizione e stesura di relazione psicologico-clinica;
14. Supervisione di altri operatori. Supervisione clinica individuale o di gruppo;
15. Supervisione psicodiagnostica individuale o di gruppo;
16. Addestramento assertivo, al problem solving, al rilassamento individuale o di gruppo;
17. Consulenza individuale, di coppia, familiare su problemi psicologici; counseling; colloquio di sostegno psicologico;
18. Colloquio di sostegno/counseling per Interruzione volontaria di gravidanza;
19. Consulenza psicologica per l'avvio e la conduzione di gruppi di self-help;
20. Stesura della diagnosi funzionale all'inserimento scolastico di alunno handicappato e del profilo dinamico (in collaborazione con altre figure professionali);
21. Elaborazione e verifica del piano educativo individualizzato;
22. Programmazione di training individuale o collettivo per disturbi dell'apprendimento scolastico;
23. Definizione e stesura di programma di rieducazione funzionale di specifici processi o abilità cognitive, psicomotorie, comportamentali e psico-sociali;
24. Insegnamento della psicologia;
25. Redazione di testi per campagne di informazione, prevenzione e psicologia dell'educazione;
26. Programmazione, organizzazione, raccolta dati di uno studio o ricerca psicologica o psico-sociale;
27. Selezione di personale. Include: definizione del fabbisogno e analisi delle mansioni, reclutamento, selezione, colloqui e interviste, test e relazione finale;
28. Analisi del fabbisogno formativo;
29. Analisi organizzativa;
30. Sviluppo e gestione delle risorse umane;
31. Counseling ai gruppi sociali finalizzati all'empowerment;
32. Incontri con la popolazione su specifici temi e/o problemi psicologici;
33. Consulenza presso tribunali;
34. Colloqui o consulenze fuori sede: visite collegiali, visite domiciliari, etc.;
35. Indagine e refertazione psicodiagnostica a uso pensioni, idoneità alla guida e la porto d'armi;
36. refertazione psicodiagnostica per la valutazione dei postumi di infortunio o di incidente;
37. Colloquio di valutazione della coppia o del minore, nei casi di affido, adozione, separazione e divorzio;
38. Assistenza all'ascolto protetto dei minori;
39. Vigilanza e consulenza psicologica su: affidamento familiare, affidamento familiare preadottivo, affidamento a istituzioni famiglia con situazioni a rischio;
40. Predisposizione di un progetto di educazione sanitaria;
41. Incontri di educazione alla salute;
42. Gruppi di incontro per la formazione psicologico-relazionale di operatori socio-sanitari;
43. Corso di apprendimento di corrette abitudini alimentari; corso per modificare abitudini negative o a rischio. Incontro di educazione sessuale;
44. Addestramento alla gestione dello stress;
45. Seduta di biofeedback;
46. Indagine su piccolo gruppo per l'individuazione precoce di situazioni a rischio, di disagio, di maltrattamento, di psicopatologia;
47. Epidemiologia e psicologia preventiva;
48. Progetto di organizzazione e riorganizzazione, epidemiologia e psicologia preventiva di un'unità operativa o di un servizio socio-sanitario.

4 - Organizzazione degli psicologi

Le aree di intervento fin qui indicate coinvolgono un numero crescente di aspetti e di competenze psicologiche tali da costituire vere e proprie specializzazioni, pur formalmente ancora non ben definite e riconosciute nel Sistema sanitario nazionale.

Ma l'ampliarsi del know-how tecnico-professionale, se non canalizzato e coordinato secondo progetti culturali, organizzativi e professionali sufficientemente armonici e unitari, può determinare nella disciplina - e nella rappresentazione che ne hanno gli utenti e gli altri operatori - uno sviluppo caotico accompagnato a fenomeni di dispersione organizzativa, di antieconomica ripetitività di compiti e funzioni, cui fanno riscontro carenze in talune aree di intervento e difformità erogatorie da azienda ad azienda.

Lo psicologo rappresenta anche un elemento professionale qualificante della multidisciplinarietà intesa cqme principio per dare una risposta globale al paziente. E' possibile considerare la funzione dello psicologo come strumento dì integrazione tra unità operative, in quanto riconduce all'assetto generale dell'organizzazione la singola prestazione, facilitando una risposta al paziente che non è fornita dal singolo operatore, medico e non, ma dalla intera organizzazione, pur nei limiti posti dai singoli contesti aziendali.

Per poter negoziare nell'ambito di un progetto multidisciplinare, però, non si può pensare che un ambito disciplinare ben definito come quello della psicologia non abbia sufficiente autonomia per concertare con i diversi responsabili, e con pari autorevolezza, il modello di prestazione da fornire

Se agli argomenti precedenti aggiungiamo che l'attività psicologica è per legge (L. 56/89) irriducibile a quella di altre professionalità e che lo psicologo appartiene all'area della dirigenza sanitaria (art. 15 del Dlgs 502/92 e successivi, compreso il Dlgs 229/99), ne discende la necessità di istituire una "Organizzazione autonoma di psicologia, a carattere dipartimentale e disciplinare, con compiti gestionali e dotati di budget proprio" nelle aziende UsI e in quelle ospedaliere.

Un'organizzazione autonoma di psicologia costituisce - come possono ben dimostrare le esperienze in atto nelle regioni e nelle province dove esiste questo tipo di organizzazione, sia pure variamente denominata - l'unica vera garanzia, qualitativa e organizzativa, di inserire l'operatività psicologica in attività a elevata integrazione sanitaria, in collaborazione con altre professionalità, per rispondere ai bisogni sanitari della popolazione.

L'esperienza ha dimostrato ampiamente che solo un'organizzazione autonoma può consentire un coordinamento adeguato in modo da impiegare il personale psicologico in quei servizi funzionali, ad alta integrazione, necessari a realizzare i progetti finalizzati al raggiungimento degli obiettivi indicati nel Psn e rispondere adeguatamente alle specifiche richieste rivolte direttamente dall'utente.

Laddove la professionalità psicologica viene relegata in una posizione ancillare all'interno di servizi, sotto la responsabilità non solo gestionale, ma soprattutto professionale di figure provenienti da ambiti disciplinari diversi da quello della psicologia, si verifica un impoverimento delle potenzialità della professione e una serie di disfunzioni che sono state ben documentate dalla Sipsot.

Esse possono essere sintetizzate da:

- estrema parcellizzazione delle metodologie operative e delle teorie psicologiche adottate per le problematiche dello stesso tipo;

- impossibilità di adottare indicatori univoci delle problematiche psicologiche, rendendo impossibile un sistema informativo ed epidemiologico confrontabile nelle varie realtà territoriali;

- un aumento preoccupante di fenomeni di "mobbing". (isolarnento dello psicologo nei contesti di lavoro col rischio di riprodurne una sorta di attività privata nel servizio pubblico);

• una frustrazione diffusa da parte della popolazione che, anziché ricevere risposte appropriate ai propri bisogni psicolgici, viene indirizzata a personale non competente sulle specifiche problematiche presentate e, quel che è peggio, le viene offerta una serie di interventi inadeguati (ricoveri impropri, cure farmacologiche non giustificate, analisi cliniche inutili, medicalizzazione di problemi psicologici, eccetera).

Le Organizzazioni autonome di psicologia operano, quali centri di responsabilità dotati di autonomia tecnico-funzionale e organizzativa, nell'ambito della struttura dipartimentale, e rispondono del perseguimento degli obiettivi del servizio, nonché della gestione delle risorse economiche attribuite. Una tale organizzazione si connette in modo funzionale con le altre strutture dipartimentali delle aziende, con le modalità specificate nei regolamenti aziendali.

5 - Considerazioni conclusive

La psicologia può essere considerata una risorsa in relazione agli obiettivi di salute proclamati da organismi internazionali, dal nostro Sistema sanitario e soprattutto dal Piano sanitario nazionale. Rispetto alle aree socio-sanitarie ad alta integrazione sanitaria l'intervento psicologico offre contributi rilevanti alla soddisfazione di bisogni sanitari della popolazione in sinergia con altre professionalità in servizi funzionali integrati.

Prerogativa irrinunciabile affinché la psicologia possa offrire contributi qualificati all'interno di una risposta integrata ai bisogni di salute, è l'istituzione di organizzazioni autonome di psicologia, a carattere dipartimentale e disciplinare, sia nelle anziende Usl sia nelle aziende ospedaliere.

ALCUNI DATI SUGLI PSICOLOGI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

PSICOLOGI DIPENDENTI S.S.N. totale: 5.820

PSICOLOGI DIPENDENTI PRESSO LE A.S.L.: 5.635

PSICOLOGI DIPENDENTI PRESSO LE A.O.: 141

PSICOLOGI DIPENDENTE PRESSO ALTRE STRUTTURE: 44

STRUTTURE OSPEDALIERE DOVE SONO PRESENTI GLI PSICOLOGI: divisioni di Neurologia, Psichiatria, Oncologia, Neuropsichiatria infantile, varie UU.OO. e dipartimenti

STRUTTURE DELLE AA.SS.LL. DOVE SONO PRESENTI GLI PSICOLOGI: Dipartimenti di Salute Mentale, Dipartimenti materno-infantili; Sert; presidi ospedalieri delle A.S.L.; Distretti (consultori familiari, servizi per l'handicap, servizi per gli anziani, etc.); c/o lo Staff di direzione delle AA.SS.LL. (uffici relazioni col pubblico, Indicatori di qualità dei servizi, della formazione); Servizi autonomi di psicologia (Piemonte, Lombardia, Trentino, Toscana, Puglia, Sicilia).

NUMERO DI CONTATTI PROFESSIONALI MEDI ANNUI PER OGNI PSICOLOGO: 250 persone (indagine condotta nelle Marche, 1998)

PRESTAZIONI FORNITE: colloquio, test, psicoterapia o counseling.

PERCENTUALE DEGLI PSICOLOGI PSICOTERAPEUTI: oltre 90% (specializzazione o riconoscimento art.35 L. 56/89).