di Umberto Nizzoli

Questo Editoriale vuole segnalare un avvenimento importante, forse un po’ eccentrico rispetto ai tradizionali contenuti della rivista, ma assolutamente di interesse.

Infatti i temi del Congresso DiABo-2011 appartengono ad un area spesso ormai percepita come interna da parte di coloro che trattano le dipendenze patologiche: numerosi sono i casi di servizi e di comunità che stanno allargando la propria azione su quei temi. Molti tra gli addetti alle dipendenze che però ancora non se ne occupano li considerano importanti, solo che non hanno ancora avuto il modo per ingaggiarvisi come vorrebbero. Di converso, la stessa questione vista con lo sguardo di chi si occupa dall’interno dei temi che verranno trattati al Congresso DiABo-2011 trova un interessante convergenza: spesso ne parlano come di condotte di dipendenza. Questi due movimenti centripeti sono destinati al Congresso DiABo-2011 che si terrà a Bologna il 17, 18 e 19 novembre allo Star Hotel, giusto di fronte alla stazione, per facilitare gli arrivi.

Ma quali sono i temi, quale è la materia di detta convergenza?

Il Congresso DiABo-2011 tratta dei Disturbi Alimentari. Infatti DiABo è l’acronimo di Disturbi Alimentari Bologna. Al Congresso DiABo-2011 si trattano i temi dell’Anoressia, della Bulimia, del Binge eating e dell’Obesità.

Si tratta del 6° Congresso Nazionale della SISDCA, la Società scientifica italiana dei Disturbi del Comportamento alimentare, società di cui chi scrive è membro eletto nel Comitato Direttivo.

Il programma del Congresso DiABo-2011 stilato da una nutrita serie di professionisti e scienziati radunati dal presidente Melchionda, è molto vasto e complesso. In pratica chi lo seguirà con dedizione, sì ci vuole anche dedizione, potrà dire di avere svolto un vero e proprio corso di specializzazione. In 4 giorni, sì quattro perché il pomeriggio del 16 novembre si trattano i temi della policy e dei nuovi inquadramenti desunti dall’incipiente DSM V°, il Congresso DiABo-2011 vuole squadernare cosa e come apprendere a 360° sui nuovi scenari. Insomma tutto ciò che si deve sapere se ci si vuole occupare il tema dei disturbi alimentari.

L’arco dei temi è il seguente: Sviluppo di Abilità Motivazionali e Progettualità  - Modelli clinici e organizzativi – Prevenzione – Cure - Promozione della Salute - Facilitazione dell’Accesso – Ricerca - Laboratori di Formazione – il Team Approach - Integrazione Multi-professionale e Multi-disciplinare – Ricerca.

C’è una lunga storia che giustifica questo arrivo. Senza di essa il Congresso potrebbe apparire troppo ambizioso.

Nel 1991, anno della fondazione della SISDCA, esperti di differenti discipline hanno sentito il bisogno di trovare uno spazio di lavoro comune per studiare un disturbo del comportamento che sta nella mente ma si riflette pesantemente sul soma per diventare una malattia grave e di proporzioni epidemiche. Dopo alcuni anni di lavoro, studio e confronto culturale fu deciso di organizzare un 1° Congresso Nazionale della Società a Bologna, nel 1998, dove di comune accordo appariva l’Obesità nel titolo e faceva capolino il Binge Eating già preso in considerazione dalla Comunità Internazionale come candidato al DSM-IV.

Si noti che il 1998 è l’anno in cui, sempre a Bologna nell’enorme palafiera di Rastignano, si svolse il Congresso europeo delle Dipendenze organizzato da Erit col sostegno dell’Unione Europea. Allora nelle dipendenze si cominciava a parlare di disturbi alimentari come altre forme della dipendenza patologica.

Oggi è l’Obesità (sostenuta dall’alimentazione incontrollata) ad essere alle porte del DSM-V°. Dopo 10 anni di congressi dalla Sicilia al Veneto, si ritorna a Bologna, dove è difficile

trovare novità, ma, abbiamo almeno una certezza, dobbiamo ancora lavorare insieme

e strettamente integrati: Diabetologi, Dietisti, Endocrinologi, Internisti, Nutrizionisti, Psicanalisti, Psichiatri, Psicologi, Psicoterapeuti, Specialisti in Scienza dell’Alimentazione e, perché no?, chirurghi.

La centralità del soggetto genera una strategia di intervento che deve essere il più precoce

possibile per avere maggiori probabilità di successo onde evitare decessi per malnutrizione

in eccesso e in difetto.

Tutti hanno la loro ricetta, tutti si trincerano dietro i loro sistemi di evidenza, i pazienti sperimentano tutte le cure possibili, i costi vanno alle stelle ma nessuno sa come attivare davvero le abilità motivazionali per risolvere le resistenze e le ambivalenze, soprattutto non ci sono progetti sistematici e multicentrici di ricerca e di formazione.

I risultati, specie a lungo termine delle terapie, lasciano ancora a desiderare.

Questa considerazione ripropone all’attenzione un aspetto sempre citato, ma raramente tentato: la necessità di studiare modelli di prevenzione. Nell’ultimo anno Sisdca ha particolarmente sottolineato l’importanza della formazione ed ha avvertito l’esigenza di fare nascere aprire laboratori di alto livello (Atelier) mirati allo scopo. Il 1° Atelier,

progettato in partnership con l’ANDID, la Società dei Dietisti, si è svolto

al polo tecnologico di Navacchio (Pisa) nel Settembre 2010. Fu un momento di alto livello scientifico in cui si ruppe l’apartheid verso le dietiste troppo spesso reiette nel lavoro diagnostico e di gestione clinica dei pazienti benché citato nelle migliori Linee-Guida internazionali come esperto essenziale, assieme ad altri, al lavoro multidisciplinare.

L’esempio dei Dietisti è illuminante ed in qualche modo sovrapponibile a quello degli Educatori nel settore più tradizionali e delle Dipendenze. Anche loro, gli Educatori, sono citati ed in praticano operano nella cura dei pazienti dipendenti ma a loro viene lasciato pochissimo margine di presenza nei momenti di valutazione e di definizione dei piani assistenziali dei pazienti. Non dissimile emarginazione hanno sofferto gli Infermieri professionali negli Ospedali: oggigiorno questi ultimi hanno acquisito spazi maggiori di un tempo. Ebbene Sisdca ha rotto quel tabù della concentrazione del sapere – potere in capo al medico ed ha organizzato alla pari un suo momento di Alta Formazione con i Dietisti: una grande dimostrazione di apertura ed onestà intellettuale che merita di essere segnalato anche per la forza della razionalità scientifica con cui viene eeffettuato. L’auspicio è che questa apertura sia di esempio ad altri che continuano nei fatti a riservare il potere – sapere solo ad alcune figure professionali negando nei loro comportamenti i fatti concreti della attività clinica. Senza l’apporto essenziale degli educatori, il trattamento delle persone con disturbi di personalità e con patologia della dipendenza si fermerebbe e costoro non riceverebbero più le cure. Eppure è esperienza comune che gli educatori non vengano neppure informati delle valutazione diagnostiche operate sui pazienti di cui concretamente si occupano. Speriamo che questa indecenza finisca. Intanto segnaliamo l’esempio luminoso di Sisdca.

Addentrandoci nel Congresso scopriamo che Diabo 2011 si articola in 16 Macro-moduli che comprendono: una serie di Simposi Satellite, un Minicorso di perfezionamento, una serie di Seminari tematici, alcune Tavole Rotonde in cui i 35 Relatori del Congresso potranno esprimere i loro punti di vista liberamente, spaziando tra Cultura, Scienza e Management, senza perdere di vista la finalità ultima, offrire ai partecipanti dei Modelli diagnostici e terapeutici innovativi. Ci sono poi ben tredici Minisimposi il cui scopo è di mettere a fuoco in piccoli gruppi argomenti cruciali; vengono presentate alcune Miniletture in cui l’esperto condivide l’esperienza sul campo. Alcuni Workshop e Face –to - face dove di fronte alla totalità dei partecipanti si fa il punto relativo all’Obesità in tutti i suoi aspetti; in altri si sviluppano gli argomenti di diverse scuole di pensiero relativi alla Riabilitazione

Residenziale in ambito di DA e di Obesità; un campo in cui alcune Comunità Terapeutiche si stanno introducendo. Infine in partnership tra Società Scientifiche e Professionali si tiene un dibattito multidisciplinare tra Medici, Chirurghi, Psichiatri e Psicologi su come e perché sviluppare l’Educazione Terapeutica orientata per i candidati alla Chirurgia bariatrica.

Come non bastasse in occasione del congresso viene presentato un nuovo portale della SISDCA che permette ai soci un lavoro comune, interattivo e a distanza: un metodo formidabile che sicuramente porterà a ottimi risultati nel futuro.

Tra i tanti temi di straordinario interesse scegliamo ora di dedicare attenzione al confronto fra Modelli clinici: anche questo si riconnette immediatamente al dibattito scientifico in atto nelle Dipendenze. Un forte movimento ispirato ai principi della Qualità ha scosso i sistemi di cura già a partire dagli anni ’80. Con esso sono cresciuti i diritti dei cittadini-pazienti fino al recente riconoscimento OMS, Salute 2000 che rompe la tradizionale a-simmetria medico- paziente. Concetti come trasparenza, negoziazione ed appropriatezza delle cure, valutazione sono divenuti comuni al punto da rendere impensabile l’applicazione di terapie per semplice dettato medico.

Di pari passo e collateralmente è cresciuto il bisogno/dovere di empowerment dei pazienti- clienti. Con lo sviluppo e l’affermazione dei principi di Qualità delle cure e dei sistemi assistenziali) è divenuto necessario dare ai pazienti (spesso non a caso identificati come clienti) la possibilità di scegliere le cure per sé seguendo proprie preferenze sulla base di una documentata validità. In pratica il paziente- cliente dovrebbe avere il diritto di scegliere seguendo i suoi canoni all’interno di un menù di offerte scientificamente validate. Dio converso ogni servizio deve mettere in chiaro un Sistema di garanzie per gli utenti, i loro familiari, i fruitori diretti ed indiretti ed i paganti.

Se questo orintamente appare ineccepibile, presto ci si scontra con un grave limite attuale. Infatti per guidare i sistemi di cura verso livelli crescenti di qualità, di efficienza e di efficacia, oltre a promuovere il sano narcisismo dei terapeuti, occorrerebbe sviluppare in modo qualificato le funzioni di Committenza. La committenza guida il miglioramento continuo dei sistemi curanti.

L’esempio inglese è emblematico. L'obiettivo generale della Healthcare Commissioning Service, HCS, del National Health Service è quello di fornire ai Commissioner le competenze di programmazione, di budget e di intelligence necessarie per offrire la migliore assistenza possibile ed il migliore risultato di salute al più basso costo possibile. HCS è in grado di fornire ai Commissioner un livello elevato di informazioni e tutte le analisi necessarie per prendere decisioni complesse di committenza nel modo più chiaro, forte e semplice possibile. Il National Treatment Agency, che si occupa di dipendenze, opera al medesimo modo. Non ci piace passare per esterofili; se lo fossimo non si capirebbe perché ci battiamo con determinazione da tempo per fare avanzare le cose nel nostro paese. Purtroppo però nel nostro paese questa attenzione non esiste. Il Dipartimento nazionale è un punto di finta avanguardia scientifica sprovvisto di consensi e di credibilità; le poche regioni che hanno cercato di incamminarsi su quella strada come la Lombardia o l’Emilia, hanno visto arenare gli sforzi nel coacervo di poteri locali in preda ai politici di partito. Questa materia non dovrebbe essere patrimonio di partito.

La committenza, in rappresentanza degli interessi collettivi, dovrebbe definire il mandato ai responsabili della produzione di servizi. La committenza è una funzione strategica che produce la programmazione sanitaria (e sociale) e definisce il sistema di cure alla persona. Sarebbe perciò bene differenziare fra chi gestisce i servizi e chi fa la committenza. il compito della committenza innesca competizione fra i (professionisti) servizi sia all’interno del pubblico che col privato ed ugualmente garantisce l’integrazione dei sistemi curanti (anche sviluppando l’integrazione pubblico – privato). La committenza dice cosa deve (può) essere ottenuto dai servizi che offrono le cure.

È impensabile che un sistema di cura serio prescinda da questi principi e non applichi questi modelli. Senza una valida (intesa come competente e potente) Committenza si condanna la cura all’occasione ed all’impressionismo clinico. Chi per caso sa o può si rivolge a un servizio serio, chi non sa o non può va dove gli capita o dove è costretto dalla residenzialità e dalle norme e riceve (si becca) le cure che vogliono dargli; un sistema quasi barbarico. Invece una seria Committenza ci introduce ad un sistema di cure sotto l’egida dell’approccio scientifico e razionale. Il nostro paese ha un bisogno enorme di sviluppare Committenze forti e competenti. Se le cure fossero pagate da Assicurazioni private anziché dalla Stato ci avvicineremmo più in fretta all’obiettivo.

In attesa di svolte politiche e culturali profonde, Sisdca fa fino in fondo la sua parte incrementando la formazione e l’addestramento del terapeuta.

Invece di aggredirsi fra terapeuti appartenenti a modelli terapeutici differenti o di proteggersi vicendevolmente all’insegna del siamo tutti colleghi appartenenti ad Ordini più preoccupati di tutelare gli iscritti che di favorire lo sviluppo della qualità delle cure, sarebbe bene fare conoscere al largo pubblico e dotare i Committenti attuali di conoscenze affinché la selezione dei tipi di cura avvenga secondo l’attesa della massima efficacia possibile. Consigliamo due testi che possono aiutare, Nizzoli U (2004) Il sistema dei servizi per le dipendenze patologiche, Milano, Franco Angeli e, sempre di Nizzoli, Modelli assistenziali, percorsi terapeutici e trattamenti integrati sulla cocaina, in Cocaina e servizi per le dipendenze patologiche, (a cura di M. Ferri, A. Saponaro, M. Sanza, C. Sorio), pp. 29 – 53, Franco Angeli/Sanità, 2006.

Chi vuole seguire più da vicino il Congresso DiABo 2011 può collegarsi a http://diabo2011.weebly.com/index.html