di Roberto Lizza e Leopoldo Giannini

Sebbene il DSM III R, così come il DSM IV, abbiano concesso autonomia nosografica alla ipocondria, in realtà il termine ipocondriaco è più spesso usato come attributo e come sintomo descrittivo per una serie molto ampia di disturbi psichiatrici. Nella pratica clinica può però essere assai difficile distinguere la paura nevrotica per la malattia (la nosofobia) da una credenza o convinzione delirante, tanto che la gran parte delle volte il limite non sembra poi così netto.

Di interesse più diretto per lo scopo del nostro lavoro, è quella forma speciale di ipocondria travestita da psicosi paranoide, cosiddetta "paranoia ipocondriaca", che apparve nella letteratura francese. Infatti durante il XIX e all'inizio del XX Secolo si riscontrava nella psichiatria europea, ma soprattutto in quella francese, uno spiccato interesse per le varie forme ipocondriache psicotiche. Gli autori descrivevano questi quadri clinici di ipocondria psicotica utilizzando i termini di "délire hypocondriaque systèmatisé" (Séglas, 1895), "délire de préjudice hypocondriaque" (de Clérambault, 1923), "paranola hypocondriaca" (Korsakoff, cit. da Vaisova e Coll., 1979), "caractére paranoiaque" dell'ipocondria (Delmas, 1931). Vi era inoltre un'altra condizione nella quale il paziente ipocondriaco proietta la sua aggressività nell'ambiente circostante -delirio ipocondriaco sistematizzato - anche chiamato nosomania, identificabile con la paranoia litigiosa (Capgras: "Persecutori ipocondriaci"). Furono gli psichiatri francesi che introdussero il concetto di "cenestesiopatia" in riferimento alla somma di tutte quelle sensazioni organiche che sono normalmente vaghe e profonde, ma che danno alla persona la percezione e la sensazione di esistere. Così per Ey (1966) l'ipocondria pare come una forma patologica dell'esistenza umana, riflettendo sull'apparente paradosso: "può una malattia immaginaria essere considerata una malattia?".

Anche Freud prese parte al dibattito sull'ipocondria molto presto, nel 1896. È da notare che egli credeva in una connessione tra ipocondria e parafrenia, una convinzione che fu confermata nel celebre caso del presidente Schreber del 1911. Freud originariamente classificò l'ipocondria (con neuroastenia e nevrosi d'angoscia) tra le "nevrosi attuali", le quali originano da un processo fisiologico abnorme la cui eziologia è dovuta ad un effetto "tossico" della libido n convogliata. Inoltre non sussiste una significazione simbolica primaria e n sussiste. una indicazione al trattamento analitico. Freud nel 1911 postulò, n soddisfatto della teoria precedente, un parziale legame tra le nevrosi attuali e psiconevrosi di difesa evidenziando la possibilità che l'ipocondria intrattenga con la paranoia la stessa relazione che la nevrosi d'angoscia ha con l'isteria. presidente Schreber infatti, uno dei pazienti più celebri della storia della psichiatria e della concezione della psicosi, arrivò alla schizofrenia paranoide dopo una lunga storia di ipocondria.

I moderni "luoghi nosografici" dell'ipocondria e della paranoia sono, secondo noi, tanto dettagliati e definiti quanto, in realtà, sovrapponibili e intersecabili tra loro.

Il grande capitolo dei Disturbi Somatoformi costituisce un gruppo di patologie la cui comune caratteristica è la presenza di lamentele somatiche senza alcuna base organica dimostrabile.

I Disturbi Somatoformi, considerati attraverso la prospettiva nosografica DSM IV, costituiscono una complessa e variegata entità nosografica in cui risulta costante la compromissione del soggetto dal punto di vista della sua interazione con i diversi contesti in cui si trova ad operare, ma in particolare in ambito sociale e lavorativo.

L'approccio classificatorio dell'ICD-lO, per il resto perfettamente sovrapponibile al DSM III R e IV, ispirandosi più specificamente alla tradizione medica europea, mantiene la diagnosi di Disfunzione Vegetativa Somatoforme e Neurastenia oltre a:

- il Disturbo di Somatizzazione e il Disturbo Somatoforme Indifferenziato

- il Disturbo di Conversione

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• il Disturbo da Dolore
• 

• l 'Ipocondria
•  

- il Disturbo da Dismorfismo Corporeo

il Disturbo Somatoforme non altrimenti specificato.

Nell'ICD-lO, nel DSM III R e nel DSM IV, il Disturbo Somatoforme Indifferenziato si configura quale categoria residuale del ben più grave Disturbo di Somatizzazione. Se infatti non vi è dubbio che quest'ultimo rappresenta vera e propria entità nosografica a sé stante, caratterizzata dall'estrema gravi rarità, d'altro lato non si può negare che le forme di somatizzazione di gran lunga più frequenti nella pratica clinica sono quelle che verrebbero classificate come Disturbo Somatoforme Indifferenziato, quasi si trattasse di forme fruste o a espressione incompleta del Disturbo di Somatizzazione.

Sempre secondo questo filo logico, la schizofrenia e le altre psicosi rientrano nell'ambito dei criteri di esclusione del Disturbo Somatoforme Indifferenziato, il quale, essendo così scarsamente caratterizzato dal punto di vista nosografico, potrebbe certamente coesistere con esse. E dunque chiaro che il Disturbo Somatoforme Indifferenziato, in presenza di una patologia quale appunto la schizofrenia, viene per così dire fagocitato dalla stessa, nel senso che ne rappresenterebbe soltanto un sintomo: ciò si verifica proprio a causa del fatto che, non giungendo a esprimersi sufficientemente sul piano sintomatologico sino a costituire una sindrome a sé stante, si configura esclusivamente come categoria residuale del Disturbo di Somatizzazione. Quest'ultimo infatti si delinea come una vera e propria entità nosografica separata e pertanto può sussistere anche in presenza di altre patologie.

In questa moderna nosografia l'ipocondria, nell'ambito di questo grande capitolo dei Disturbi Somatoformi, ha come regola di esclusione più importante la Schizofrenia, i Disturbi Schizofrenosimili e tutti i Disturbi dell'Umore.

L'esposizione di alcuni casi clinici e alcuni riferimenti bibliografici ci consentiranno di illustrare le nostre riflessioni sulle interrelazioni fra ipocondria e paranoia.

CASI CLINICI

Jacopo, di 35 anni, riceve nel 1994 una visita domiciliare dallo psichiatra del C.I.M. perché da circa un mese si è chiuso in camera e passa le intere giornate a letto, con gambe bloccate, insonne.

Vive in famiglia con il padre settantenne, ex saldatore e la madre di 63 anni casalinga. Ha un fratello di 28 anni, anch'esso in casa con i genitori, tossicodipendente in trattamento metadonico.

A scuola Jacopo è sempre andato bene fino al diploma di elettricista-radiotecnico. Successivamente ha lavorato come facchino presso una ditta di trasporti. Intorno ai 14 anni, a causa di una frattura vertebrale, ha portato il busto gessato. Per tale motivo, un po' a causa della limitazione funzionale, un po' perché provava vergogna, si è chiuso in se stesso, e ha limitato i suoi rapporti con gli altri. Contemporaneamente erano iniziati alcuni disturbi intestinali (fu diagnosticata una malformazione intestinale, una ptosi del cieco) sotto forma di ripetuti episodi diarroici perdurati fino a circa 2 anni fa. Anche i problemi intestinali lo hanno "bloccato"; lo hanno limitato nelle relazioni interpersonali.

Nel luglio del 1992 fa la "scoperta-rivelazione" che spiega tutto: una voce (del figlio del vicino) gli suggerisce che è vittima, da molti anni, di una persecuzione: un computer collegato con un dispositivo elettronico che ha dentro al proprio corpo e tramite il quale può provocare qualunque tipo di disturbo: all'intestino, alle gambe, l'insonnia. Non sa più ragionare, né ridere né piangere. tutto il corpo è "collegato", compreso il viso. I pensieri non sono suoi, non ne può avere di propri, si sente invaso e permeabile. il computer è manovrato e gestito da una famiglia di 15 persone, tutte d'accordo, di cui il capo è un ex infermiere che abita in una casa accanto alla sua. Questo infermiere sarebbe stato il migliore amico di suo padre tanto che nei momenti di bisogno "faceva tutto lui"; per esempio quando aveva il gesso o aveva la diarrea lui dava consigli, gli faceva le iniezioni e il padre, visti i risultati positivi, lo ascoltava passivamente, lo seguiva un po' troppo "alla lettera".

D'altronde suo padre è un tipo buono, meno autoritario dell'amico infermiere.

Da quando Jacopo ha rivelato la sua convinzione al padre, gli ha spiegato chi fosse veramente il suo persecutore, allora anche il padre ha capito, lo ha finalmente ascoltato, ha allentato la sua amicizia con l'infermiere-manovratore. Jacopo ha fatto varie denunce ai Carabinieri, ma nessuno ha fatto le dovute verifiche. Non capisce perché tutto questo sia capitato proprio a lui, non gli sembra di aver doti particolari, o missioni da compiere, tali da giustificare il suo ruolo di vittima di una "macchinazione".

Questa estate si sarebbe innamorato perdutamente di una ragazza, che in realtà neppure conosce, ma da allora i controlli con la macchina si sarebbero intensificati. Tutto era pronto per il loro fidanzamento ma tramite le scosse elettriche è come se lo avessero evirato: si sentiva incapace di far l'amore e si erano dovuti lasciare.

Durante il ricovero al Servizio Psichiatrico, dopo quella prima visita domiciliare, il paziente si presenta con una sene molto ampia di disturbi somatici:

pesantezza agli arti superiori e inferiori, sensazioni tipo formicolii diffusi, lamentosità caratteristica con aspetti francamente ipocondriaci. Il delirio emerge dietro ad un "muretto" di reticenza, con aspetti catatoneggianti di blocco: le voci, la persecuzione, la diffusione e l'intrusione del pensiero, la strutturazione e sistematizzazione della macchina-influenzante divengono man mano ben evidenti.

Osservando a distanza di qualche tempo le modalità del ricovero, ci si presentano alcune considerazioni.

In primo luogo ci chiediamo: qual'è la spinta e la motivazione psicologica che porta Jacopo a chiedere il ricovero, dopo anni di ritiro autistico e di rottura con il mondo?

Cosa lo porta in un reparto ospedaliero in cui infermieri professionali lo accudiscono, lo curano, gli somministrano la terapia?

Al momento dell'ingresso Jacopo esprime una tematica tutta centrata sul corpo: ha le gambe deboli e rigide, è sempre stanco, verbalizza ed esprime a tratti una disperazione disarmante per l'equipe curante, non c'è più nulla da fare per lui, il suo corpo forse è da buttare. Il vissuto del terapeuta in questo momento appare permeato di incertezza, l'esperienza clinica induce una sorta di perplessità, di sorpresa per questo stile comunicativo. La percezione corporea di Jacopo, infatti, sicuramente condizionata da effetti collaterali da psicofarmaci e quindi da una rigidità iatrogenea, non lo spinge, come ci si aspetterebbe, ad utilizzare per respingere e fuggire l'aspetto persecutorio della cura ambulatoriale, del suo medico del C.I.M.. Jacopo, al contrario, cerca per un attimo l'attenzione sul proprio corpo, cerca di farsi curare, rivendica, esasperato, una cura somatica, dopo anni di sofferenze.

Tutto ciò ci induce a ritenere che l'ipocondria sia in qualche modo l'aspetto depressivo della paranoia.

Nella misura in cui Jacopo non è in grado di accedere alla depressione, come sarebbe in grado di fare un Io nevrotico di fronte a un corpo malridotto, noi assistiamo alla utilizzazione del funzionamento psicotico e della stenia paranoicale per recuperare il rapporto con i medici del Servizio psichiatrico, in stile ipocondriaco.

Nella analisi psicopatologica e dinamica della biografia di Jacopo (e come vedremo di Luisa) ci soccorre il fondamentale lavoro di Tausk (1919) sulla genesi della macchina influenzante nella schizofrenia (scritto pochi mesi prima di morire suicida).

Secondo Tausk, che riprende ovviamente la concettualizzazione di Freud, la coesione del nostro organismo dipende da un "tono libidico", le cui oscillazioni (condizionate dalle oscillazioni del "narcisismo psichico" e della "libido oggettuale") determinano in parte la resistenza dell'organismo alla malattia e alla morte (le guarigioni miracolose per attaccamento alla vita di certi pazienti terminali). Se si determina un ingorgo del narcisismo organico in certi organi o funzioni (laddove per narcisismo organico, distinto dal narcisismo psichico, si intende l'unità e la capacità di funzionamento dell'organismo somatico) che per qualche motivo costituiscono dei "luoghi preferenziali", potrebbe prodursi una presa di coscienza dei rapporti e delle funzioni organiche che nella vita normale sono condannati a vegetare nell'inconscio (il mettere il corpo in questione, il risvegliarsi del silenzio del corpo per Maurel e i fenomenologi). L'ingorgo libidico, continua Tausk, attira l'attenzione sull'organo e rende coscienti della trasformazione dell'organo e delle sue funzioni, il sentimento di trasformazione.

Fin qui, tuttavia, Tausk segue Freud nella disamina delle nevrosi attuali, dove la libido è concettualizzata come una "sostanza" (le suggestioni delle prime scoperte sugli ormoni tiroidei).

Un momento fondamentale della oscillazione verso la paranoia è però quello in cui all'ingorgo libidico segue l'alienazione: l'Io si distacca dall'organo o dalla funzione organica che sono stati patologicamente iperinvestiti di libido. Tale processo è, per Tausk, "una misura difensiva contro l'angoscia ipocondriaca legata all'ipocondria". il sentimento di estraneità è una protezione contro l'investimento oggettuale libidico, sia che si tratti di oggetti del mondo esterno, sia della propria persona o di parte di questa: è un annientamento dell'investimento libidico patologico.

"Nella paranoia, quando il sentimento di estraneità viene meno alla sua fruizione di protezione, il moto libidico orientato verso l'oggetto omosessuale viene proiettato nell'oggetto stesso e si presenta allora nella direzione inversa come aggressione contro la persona che ama, come persecuzione. Gli estranei, diventano nemici. L'ostilità è un tentativo nuovo e più forte di autoprotezione contro la libido inconscia rifiutata". Tausk continua affermando che probabilmente l 'organo alienato - l'intero corpo - appare come un nemico esterno, come una macchina usata per far soffrire il malato. Egli distingue allora tre fasi principali nella storia evolutiva della macchina influenzante:

1 - Il sentimento di trasformazione, provocato da un ingorgo libidico a livello di un organo (ipocondria).

2 - Il senso di estraneità, provocato dal rifiuto che gli oppone l'organo malato: l'Io in qualche modo nega l'organo patologicamente alterato o la sua funzione, li elimina.

3 - Il sentimento di persecuzione (paranoia somatica), che nasce dalla proiezione all'esterno della trasformazione patologica, attribuendone l'origine ad una potenza estranea nemica e costruendo la macchina influenzante come una entità che riunifica tutti o parte degli organi alterati proiettati verso l'esterno.

Non stupisce che la macchina ostile - continua Tausk - sia manovrata da persone che all'osservatore oggettivo devono apparire come oggetti d'amore: pretendenti, amanti, medici. Tutte queste persone sono al servizio della sensualità, del corpo ed esigono un transfert di libido che normalmente viene loro anche accordato. Ma la libido narcisistica, quando è fissata troppo fortemente, deve sentire la richiesta di transfert come ostile e l'oggetto che provoca il transfert come nemico.

Il processo con cui lo strumento influenzante di aspetto umano si trasforma progressivamente nell'immagine di una macchina corrisponde come proiezione all'evoluzione del processo patologico che, a partire dall'Io, produce un essere sessuale diffuso, o, nel linguaggio del periodo genitale dell'uomo, un genitale, una macchina indipendente dalle intenzioni dell'Io, e quindi sottoposta, per così dire a una volontà estranea. Infatti essa non obbedisce più alla volontà dell'Io ma la domina. Una traccia di questa struttura psicologica si ritrova nella sorpresa del ragazzo che si accorge per la prima volta di avere un'erezione. Il fatto che l'erezione venga immediatamente considerata come una prestazione eccezionale e misteriosa conferma come essa sia sentita come qualcosa di indipendente dall'Io. di non completamente dominato, come qualcosa che fa parte del mondo esterno.

Rileggendo attentamente queste parole di Tausk ci sovviene che in alcune occasioni il momento generatore, quasi matriciale, del delirio paranoide possa essere un vissuto di massima sofferenza ipocondriaca.

Qualche nozione di "balistica" sembra invece necessaria a Racamier (1 992~ nel suo importante lavoro sulla psicoanalisi delle psicosi. Partendo da Freud, il quale, ci ripetiamo, considerava la ipocondria almeno quanto la melanconia e più della schizofrenia come il modello delle malattie narcisistiche, Racamier ne riassume la concettualizzazione descrivendo il ripiegamento massiccio degli investimenti libidici nell'ipocondria. Tali investimenti, ritirati dall'oggetto, si riversano letteralmente sul corpo (o, più precisamente, sull'immagine. corporea) che non può ospitarli e ne viene - sono parole di Racamier - "gonfiato come un edema": una sorta di congestione libidica; così l'Io accarezza e detesta ad un tempo quest'organo-corpo troppo nutrito (che non domandava tanto! - afferma Racamier).

Ipocondria quindi come frutto di una proiezione intracorporea: "una proiezione nel senso di un rifiuto, che non oltrepassa mai i limiti corporei e ricade all'interno del corpo stesso" (Tausk).

Racamier ci chiarisce limpidamente e con uno schema grafico ciò che di primo acchito può sorprendere nell'idea di proiezione intracorporea. Per sua natura infatti la proiezione è fatta per respingere un contenuto psichico fuori dall'Io e dai suoi limiti, mentre Tausk ha mostrato che la proiezione può ricadere in una parte del corpo, una parte precedentemente scissa e resa quasi estranea. "Dobbiamo considerare - continua Racamier - ogni proiezione come un tiro: essa lanci. dei proiettili. La forza che l'Io impiega è il carburante del proiettile stesso. L traiettoria del proiettile lo porta ad una certa distanza, fuori dal territorio della psiche, fuori dallo spazio corporeo".

Ma Tausk, sempre nel suo fondamentale lavoro sulla macchina influenzatrice dimostra che:

- la proiezione poggia su di una parte insieme detestata ed idealizzata del Sé il tiro proiettivo segue una traiettoria la quale può portare molto lontano

così lontano che i contenuti psichici proiettati possono desessualizzarsi, disumanizzarsi e. infine devitalizzarsi (fino allo stato di macchina);

- il tiro proiettivo non percorre sempre interamente questa traiettoria "ideale ma (ed è il nostro caso) può ripiombare molto vicino al punto di partenza: all'interno del corpo stesso.

Il meccanismo della proiezione intracorporea ci pare evidente nel caso di Luisa.

Luisa svolge lavoro come cameriera di sala presso un albergo È molto brava apprezzata dai colleghi e dai responsabili, sempre tendente al perfezionismo, spesso in "gara" con le colleghe, tesa a dimostrarsi la migliore.

In passato aveva avuto una esperienza come parrucchiera, dopo essersi diplomata segretaria d'azienda Il suo sogno, e il suo rimpianto, è stato però sempre quello di diplomarsi come educatrice d'infanzia, ma per motivi di distanza da casa, i genitori la convinsero a desistere da tale decisione e a diplomarsi in una scuola più vicina a casa.

Intorno ai 16 anni inizia una relazione sentimentale con un ragazzo coetaneo, che si conclude a vent'anni viene lasciata, senza troppe spiegazioni e senza apparenti grossi problemi di separazione da parte di entrambi.

Da allora fino ai 27 anni non intrattiene alcuna relazione amorosa significativa, apparendo alquanto disinteressata a tale aspetto. Ha molte amiche ed esce saltuariamente con loro Va in vacanza con i genitori.

Nell'agosto 1993 si decide, consigliata da medico e amiche, ad assumere terapia ormonale (Diane) per problemi di dismenorrea che si porta dietro da tempo. Dopo pochi giorni dall'inizio della cura iniziano però una serie di disturbi.

Dapprima si presenta una tachicardia con cardiopalmo (polso 120/150) ma in seguito vi sono sintomi tipo dispnea, poliartromialgie, parestesie distali e particolarmente notturne, specie localizzate all'arto superiore sinistro, vertigini soggettive con scarsa relazione al cambio di postura, ansia.

L'ansia cresce con il dilagare dei sintomi corporei, su cui Luisa comincia a focalizzare tutta la propria attenzione: dopo ogni vampata di calore si misura la pressione, varie volte al giorno, conta le pulsazioni cardiache, mano stretta al polso.

Nel settembre successivo si ricovera presso un reparto medico dell'Ospedale Civile di Padova. Una iposfigmia radiale sinistra alla extrarotazione destra del capo apre la strada a una diagnosi di "sindrome dello stretto toracico superiore".

Si sottopone ai seguenti esami clinici: ECG, ECG dinamico Holter, Rx torace e colonna, Doppler vasi, collo e arti superiori, EMG, gastroscopia, esame otovestibolare, TAC cerebrale Viene dimessa con Tavor c. 1 mg. 1 x 2.

Nel dicembre dello stesso anno viene ricoverata presso una Casa di Cura per dolore addominale e diarrea

Si sottopone ai seguenti esami clinici Rx torace, clisma opaco, colonscopia, eco-epatica, visita chirurgica vascolare, neurologica e ginecologica. Tutti i referti sono negativi e la diagnosi di sindrome dello stretto toracico, a parere del chirurgo vascolare, non giustifica la sintomatologia attuale.

In questo momento della storia di Luisa, il medico che si trovasse di fronte ad un simile quadro clinico avrebbe probabilmente da differenziare l'entità clinica "ipocondria" che è "una forma di psicosi molto cronica, a giudicare dalla lettera tura e dagli studi di follow-up, considerata da tutti a prognosi infausta, dagli stati ipocondriaci che sono più passeggeri e che possono essere sia di origine nevrotica che psicotica". (Rosenfeld '73).

Rosenfeld riscontra stati ipocondriaci nelle nevrosi e nelle psicosi, nella depressione e nella nevrastenia, nella schizofrenia e nelle fasi prodromiche delle psicosi organiche, nell'adolescenza e nella maturità. Da rigoroso kleiniano, Rosenfeld afferma come: "angosce ipocondriache transitorie possano emergere, per esempio, quando vengono stimolate angosce primitive ed infantili di livello psicotico soprattutto paranoide", che devono essere nuovamente elaborate dall'individuo. Ciò rende conto del perché angosce ipocondriache insorgano di frequente in fasi di riadattamento, per esempio pubertà e maturità.

Il 30 dicembre 1993 Luisa si ricovera presso il Servizio Psichiatrico e viene dimessa dopo 5 giorni con diagnosi di ipocondria. Inizia così un rapporto con lo psichiatra curante, complessivamente breve e comunque mai cercato attivamente Durante il ricovero presenta bruciori allo stomaco, tensione muscolare, formicolii dolori alle braccia, astenia, insonnia. Ha fitte dolorose alle mani, che sono oggettivamente fredde e iperidrosiche. Dice che voleva tagliarsi le mani per vedere se usciva sangue. Dopo alcune notti in cui riesce con adeguata terapia farmacologica a riposare, viene dimessa con appuntamento al C.I.M.

Luisa all'ambulatorio si presenta in perfetto orario e ripercorre la sua anamnesi compiacendo chi la interroga.

La sorella, di qualche anno più giovane, fa una scuola di design, fa ciò che le piace, mentre lei ha sempre fatto ciò che i genitori le hanno imposto. Rivendica un suo diritto di essere riconosciuta come malata organica, ma soprattutto d essere creduta sia dalla madre che dal padre. Luisa, pur tesa e tremante, nega a colloquio di poter definire ansia la sua sensazione: è solo una preoccupazione per la malattia fisica. Rifiuta attivamente qualsiasi proposta di discussione di problemi di natura psicologica, tutte le sue relazioni, anche affettive o di amicizia, sono ormai condizionate e rese impossibili dal suo dolore fisico.

Dopo tre colloqui ambulatoriali cessa di venire al C.I.M. affermando che lei non è matta.

Si sottopone a RMN cerebrale e cervicale, ancora Doppler ai vasi de collo.

Il padre, dopo qualche mese, mi telefona dicendo che Luisa è iperaffaccendata alla ricerca di un medico che la operi allo stretto toracico: scrive ed invia cartelle cliniche a Milano, Firenze, consulta vari cattedratici di Padova. Un professore d Torino, specialista in tecniche omeopatiche, le dice che la sua depressione ha radici molto lontane. Inizia, e mai conclude, vari cicli di fisioterapia, intraprende un ciclo di agopuntura.

A giugno viene nuovamente ricoverata in psichiatria dopo che il padre l'ha più volte frenata anche con duri scontri fisici, dalla possibilità di farsi del male ingerendo farmaci, buttandosi dalla finestra o dal prendere la macchina per fare delle "pazzie".

In reparto racconta con tono ostile, arrabbiato, aggressivo, che si sente sfiduciata, nessuno le crede, tutti le dicono che il problema è nella sua testa. Dice che non vuole più vedere i genitori, vuole restare per sempre all'ospedale. Batte la testa contro il muro.

Quando mi vede dice che se una persona minaccia il suicidio, è evidente che non lo farà mai! Chiede se è una cosa che deve insegnare lei agli psichiatri.

La sua disponibilità relazionale nei confronti del medico cambia solo quando dopo consulenza ginecologica per anomalie urinarie, le viene riscontrata una candida vaginale e le viene prescritta adeguata terapia. Nella relazione con me si fa più compiacente, riprende a dormire la notte, si rilassa finché ad un colloquio dichiara di sentirsi guarita: non ha più dolori. Viene dimessa.

Dopo circa un mese, all'ambulatorio, dice che vuole farla finita.

Il papà riferisce che le ha scoperto gran numero di compresse di farmaci nascosti in camera, nonché un tubo di gomma e del nastro adesivo.

Sono ripresi dolori alla schiena e alle braccia. Dopo qualche giorno di totale chiusura e rifiuto, si apre leggermente, qualche sorriso, migliora la relazione con il medico. Inizia la frequenza al Day Hospital con un certo entusiasmo.

Resiste a casa solo tre giorni, con atteggiamento di sfida nei confronti dei genitori, minaccia e ostenta il suicidio perché vuole essere creduta.

In reparto si presenta rigida, catatoneggiante, deglutizione impossibile. Si stende a terra e invoca farmaci e aiuto. Il miglioramento è molto lento ma progressivo, al D.H la frequenza regolare fino alla dimissione. Dopo un mese ingerisce 25 c. di antidepressivo. In reparto dice che si sente in colpa per ciò che ha fatto ma soffre di insonnia da troppi anni. Appare passiva, rassegnata e una sonnolenza si sostituisce alla precedente sensazione di lotta stenica con ipervigilanza.

A un colloquio emerge che la diagnosi della sindrome dello stretto toracico è stata per lei come una "rivelazione". Quasi come nel delirio questa diagnosi "rivelata" spiega tutto il suo passato, il presente e ipoteca il suo futuro. Non aveva mai parlato prima di ciò perché temeva di essere "presa per matta".

Tutto ciò che le succede e le è successo è conseguenza ed è riferibile allo stretto toracico.

Una volta dimessa riprende le sedute di agopuntura. Dice che le giovano molto per i dolori alla schiena, ma quando il medico agopuntore le consiglia di assumere la terapia psichiatrica, ne resta delusa e si ricovera per l'ennesima volta.

Si è comperata due bottiglie di benzina, minaccia di gettarsi sotto al treno (come un paziente conosciuto in reparto), passeggia in modo da essere notata lungo il Canale. Alla dimissione dice che vuole lavorare, per far contenti i genitori.

A un colloquio ambulatoriale, arriva di buon umore. Sta bene, è guarita, non è mai stata così tranquilla, non ha nulla da dirmi. Il sorriso iniziale sì tramuta in una smorfia di rabbia e di sfida: non ha bisogno dei medici, non è pazza, oppone un muro di silenzio. Il padre conferma l'ottimo periodo. Racconta che pochi giorni prima aveva trovato Luisa e la madre che si divertivano e ridevano assieme. Gli è sembrato un fatto stranissimo. Luisa nel frattempo ha ripreso a lavorare come cameriera si è trovata abbastanza bene, ma confessa un certo malessere, le sembra di essere un burattino, non è motivata.

Una sera scende dalla sua camera indossando un bel vestito da sera, truccata e agghindata Tra la perplessità di genitori e sorella dice che il suo medico agopuntore verrà a prenderla per uscire a cena. Si mette alla finestra, scosta le tende e lo aspetta per due ore. Dopo di che risale in camera e va a dormire. Dopo un mese Si presenta allo ambulatorio con il padre. Nuova crisi, sono ricomparsi i dolori, più intensi delle volte precedenti. La paziente piange angosciata. La mia risposta è netta, decisa, insolita: una iniezione di neurolettico depot, rassicurazione, un appuntamento a breve termine.

A Luisa sembra sufficiente ciò, tutti gli interventi che circuitano le parole le recano sollievo.

Il giorno dopo viene trovata dentro la propria auto da un contadino, in una stradina di campagna, già morta per inalazione di gas di scarico.

Ciò che più colpisce nella storia di Luisa, a parte notevoli carenze nella raccolta dell'anamnesi infantile, è un significativo vuoto di notizie, di fatti vissuti, di biografia nel periodo che va dalla sua non così breve relazione sentimentale in età giovanile-adolescenziale e l'assunzione della pillola con l'esordio della malattia. Un periodo di circa sette anni fatto di gran lavoro, sempre svolto con cura, con perfezionismo, poca vita intima personale, tutta casa e lavoro. Questa "rigidità" ci riporta facilmente al concetto di involucro psichico, o corazza molto spessa, dentro cui Racamier vede vivere gli ipocondriaci. Essi emettono pochi affetti, proiettano pochi fantasmi "come dei piccoli proiettori" - ed in compenso ricevono pochi stimoli e subiscono poche influenze "nessuno è sordo come un ipocondriaco! " In virtù di questa parete spessa la proiezione ipocondriaca può, come abbiamo visto, non oltrepassarne i limiti: Luisa lancia i suoi proiettili nel proprio territorio, così è sicura di non perdere nulla. Ma un meccanismo scissione ha fatto sì che l'Io abbia tracciato nel territorio corporeo una demarcazione, una regione scissa (edematosa e gonfia secondo Racamier). La rigidità e la solitudine di Luisa, la sua resistenza ad ascoltare i consigli degli altri, cede per un attimo c l'assunzione della pillola. Le amiche e soprattutto il medico le consigliano pillola "senza farle fare prima gli esami!".

A noi pare che l'involucro spesso, l'idea di una corazza, sia una metafora che vale sia nella paranoia che nell' ipocondria. Il caso di Jacopo certo ci è parso esemplare nel ripercorrere la genesi della macchina influenzante. Egli, pur corazzato, tira i suoi proiettili molto distanti da sé, così distanti che, come si diceva più sopra, sono devitalizzati e resi "macchina". Non ci sembra secondario però il fatto che ciò si organizzi e si strutturi dopo un lungo periodo, una lunga gestazione di malessere ipocondriaco.

Il busto gessato (e la vergogna e la ferita narcisistica nel doverlo portare di poco precedente ad una colite, divenuta progressivamente cronica, che lo hanno costretto al ritiro sociale, ad evitare le relazioni con gli altri. Al momento ricovero l'involucro spesso di Jacopo sembra cedere lievemente e transitoriamente. La proiezione oscilla nelle sue coordinate balistiche, non capiamo se la traiettoria sia molto ampia e distante, se la macchina sia sempre in funzione, o se invece il proiettile non sia ritornato subito al corpo stesso, senza superarne i limiti.

Nel 1911 (caso Schreber) Freud scrive: "io non ritengo valida alcuna teoria sulla paranoia che non renda conto anche dei sintomi ipocondriaci che accompagnano quasi sempre questa malattia. Mi sembra che l'ipocondria stia con paranoia nello stesso rapporto in cui la nevrosi d'angoscia sta con l'isterismo

Nel 1914 (Introduzione al narcisismo) scrive: "sono incline a considerare l'ipocondria, con la nevrastenia e con la nevrosi d'angoscia come una terza nevrosi attuale".

Sembra così che Freud metta a confronto l'inibizione della libido dell'Io e l'inibizione della libido oggettuale, esprimendo l'idea che l'angoscia ipocondria che scaturisce dalla libido dell'Io, sia la controparte dell'angoscia nevrotica mette invece in relazione con la libido oggettuale.

Inoltre Freud, considerando la ipocondria una nevrosi attuale, e quindi connessa con la fisiologia che con la psicologia, non riteneva che le angosce ipocondriache avessero un contenuto inconscio. Nel 1926 sviluppò una nuova teoria in cui affermava che "l'Io è l'unica sede dell'angoscia" (Freud '26). Schilder (1950) non sembra però completamente in armonia con la concettualizzazione di Freud. Analogamente ad altri autori riconosce nell'aumento dell'investimento libidico in particolari parti del corpo il nucleo interpretativo fondamentale sintomo ipocondriaco. Tale iperinvestimento è un aumento della libido narcisistica e avviene su di un organo la cui funzione sia indebolita su base somatica (stretto toracico? trauma vertebrale e malformazione intestinale?).

Ma l'organo ipocondriaco secondo Schilder "è genitalizzato e spesso simboleggia i genitali, nel senso che attrae continuamente l'attenzione". Ciò è proba mente legato al fatto che l'aumento della libido in un organo, provoca più facilmente la sensazione di rigonfiamento. Schilder arriva a definire l'organo ipocondriaco, genitalizzato, iperinvestito di libido narcisistica, quale un corpo indipendente. Anzi la ipocondria appare come una lotta contro tale organo emancipato e rigonfio di libido dove Io-individuo lo tratta come un corpo estraneo rispetto all'immagine corporea.

Un sistema dell'Io almeno parzialmente preservato - secondo Schilder lotta intensamente contro l'organo ipocondriaco (Ciò non avverrebbe più nella spersonalizzazione). Quando lo sforzo per liberarsi di parti del corpo, da parte dell'Io diventa più efficiente, può proiettarle nel mondo esterno. Allora, e solo allora, il paziente appare in grado di proiettare con quel meccanismo ben precisato da Tausk.

Ma la proiezione, per sua natura incompleta (le parti del corpo sono troppo importanti per liberarsene completamente) "ritorna" come persecuzione somatica, e perciò influenzante, mentre l'organo rimane nel corpo come se fosse un corpo estraneo, inserito dentro. Corpo e organo rimangono così al centro dell'attenzione.

Schilder, una volta di più, sottolinea l'importanza dell'auto-osservazione coatta nell'ipocondria (e nella depersonalizzazione). Egli fa notare come lo scrutare in modo ipocondriaco un organo significhi più o meno "esternalizzarlo". Tutto ciò, nella teorizzazione di Schilder, porta a considerare l'ipocondria come un sintomo dell'individuo che tenta di proiettare senza però riuscirci.

Per Rosenfeld, Schilder ebbe il merito di riconoscere il valore dei contenuti psichici inconsci che stanno alla base delle sensazioni ipocondriache senza cogliere tuttavia che la proiezione ha spesso successo in alcuni pazienti.

Melanie Klein (1940) mette in parallelo i sintomi dell'isterismo di conversione con quelli dell'ipocondria, essendo entrambi in connessione con la paura della persecuzione all'interno del corpo (paure inferte dagli attacchi sadici del soggetto sugli oggetti interni).

Ma come si trasformano le angosce persecutorie in sintomi fisici?

La Klein mostra come, nel corso di un'analisi, le angosce ipocondriache passino dall'avere un contenuto paranoide ad uno depressivo prima di poter essere superate. Inoltre ella afferma che a volte la proiezione sembra essere resa inutilizzabile e l'Io si trova in balia della persecuzione dall'interno: è questa una delle sorgenti più profonde della ipocondria; l'ipocondriaco cerca di espellere i propri organi sofferenti ma si lamenta di non riuscire a farlo.

Secondo Rosenfeld, invece, la incapacità dell'ipocondriaco di servirsi della proiezione è solo apparente. Infatti il paziente ipocondriaco proietta costantemente parte del suo Sé psichico e a volte fisico, oltre che negli oggetti interni anche in quelli esterni, cosicché l'oggetto esterno, dopo la proiezione, viene immediata-mente reintroiettato dall'Io e scisso nel corpo e negli organi del corpo.

In molti stati ipocondriaci si può infatti vedere che dopo la proiezione sul corpo (o sull'organo) delle angosce o dei deliri, i contenuti angosciosi vengono in larga parte trattenuti. Nelle malattie psicosomatiche il contenuto angoscioso è assente tanto che Rosenfeld può affermare che la scissione psiche/corpo non è completa nella ipocondria, mentre lo è nella malattia psicosomatica.

Riassumendo la complessa concettualizzazione di Rosenfeld potremmo dire che:

- l'ipocondria origina essenzialmente da impulsi sadici, soprattutto orali, di natura onnipotente nel bambino;

- tali impulsi sadici, distruttivi, implicano un fallimento della normale scissione o differenziazione tra oggetti buoni e cattivi, tra parti del sé buone e cattive, per cui angosce depressive persecutorie diventano confuse;

- altrettanto confuse appaiono le tendenze libidiche e aggressive.

A questo punto il paziente, ancorato a questi punti di fissazione infantile, proietta costantemente lo stato confusionale negli oggetti esterni, che vengono immediatamente reintroiettati nel corpo, con la finalità di tenerli sotto controllo nell'organo malato stesso, per mezzo dell'auto-osservazione.

Le suggestioni che il caso di Luisa ci imprime dopo la lettura di Rosenfeld e Melanie Klein sono numerose.

In primo luogo, dopo sette anni di silenzio (dai 20 ai 27 anni), la pillola anticoncezionale (piccolo delirio dei nocumento?) sembra risvegliare non poche angosce (di castrazione?). Rosenfeld, infatti, riscontra nell'ipocondria una angoscia di castrazione legata a uno sviluppo precoce di una sessualità prevalentemente sadica, in cui comunque impulsi genitali, anali e orali sono spesso confusi. La regressione, per Luisa, è, a questo punto, progressiva quanto irreversibile confusione intensa. Secondo la Klein angosce persecutorie orali (invidia orale del seno eccessiva) e angosce genitali (dovute ad impulsi di natura sadica) aprono la via alla regressione ipocondriaca.

Certo lo stile comportamentale di Luisa appare sovente di qualità paranoicale: l'indaffaramento, l'iper-affacendamento di qualità quasi ipomaniacale, diviene emblematico nei momenti di relativo benessere di Luisa. Sembra facile poter sostituire la corrispondenza che intrattiene con i luminari della medicina interpellati con le lettere di denuncia del querulomane, e sostituire le varie figure mediche con quelle di avvocati e giudici che popolano le fantasie del paranoico. L'oscillazione timica e il meccanismo di negazione appaiono evidenti nel contrasto tra la spinta legata al tono dell'umore, che spesso fa dire a Luisa: "sto bene, sono guarita, non ho bisogno di medici, tanto meno di psichiatri, non sono mica matta!", con i gravi momenti di regressione, con il ricovero e l'arresto catatoneggiante, nelle fasi in cui, con Schilder e Racamier, potremmo supporre una scarsa insufficiente capacità dell'Io di far uso della proiezione come meccanismo difesa.

Lo scopo di una fenomenologia dell 'ipocondria è quello di mostrare le condizioni di possibilità della coscienza ipocondriaca, ma non perché si è o si diventa ipocondriaci. Ci si domanda come debba essere orientata la coscienza intenzionale, perché possa diventare coscienza ipocondriaca: il corpo ipocondriaco è cosa ed oggetto, più precisamente un oggetto come possesso, cioè la natura possessiva della relazione dell'ipocondriaco con il suo corpo. La visione del corpo come possesso aiuterà a comprendere la posizione privilegiata della sensazione passiva del vissuto ipocondriaco.

L'ipocondria è un disturbo del corpo e Maurel (1975) la definisce come "mettere il corpo in questione". Dire che nell'ipocondria il corpo diventa problematico, è già esprimere una caratteristica essenziale. Effettivamente, ogni descrizione fenomenologica del corpo ha la sua chiave di volta nella distinzione fondamentale tra il corpo che io sono e che fa tutt'uno con me ed il corpo che io ho e che io non sono, essendo a mia disposizione come strumento o cosa. Questa distinzione, che viene spontanea in tedesco, dove sì usano i due vocaboli Leib e Korper, può essere resa con i termini corpo-soggetto e corpo-oggetto. E' importante sottolineare che corpo-soggetto e corpo-oggetto sono ugualmente legittimi: in particolare, il corpo-oggetto non è una specie d'artefatto, prodotto dalla sola riflessione e più precisamente dalla riflessione scientifica. I due tipi di corpo sono continuamente in gioco nella vita quotidiana, che implica un equilibrio tra loro (Plugge 1957, Plessner 1976) manifestandosi così l'ambiguita' fondamentale della condizione umana, anche se di solito il corpo, con la sua ambiguità, è "passato sotto silenzio" (Sartre, 1943). L'eventualità che il corpo-oggettivo sia esclusivamente una cosa non è "naturale" nell'uomo (forse nel robot umanoide esempio perfetto di dualismo cartesiano). Quanto all'identificazione totale col corpo personale, essa è prerogativa non dell'uomo ma dell'animale: l'uomo vi sfugge per la sua "situazionalità eccentrica" (Plessner), che gli permette di riflettere il corpo nella mente così come in uno specchio. Questa capacità viene morbosamente sfruttata nel "crampo della riflessione" dell'ipocondriaco che considera il suo corpo come oggetto. Il corpo si offre principalmente con un vissuto di pesantezza, che può aumentare sino al limite estremo, dopo il quale non c'è altro che il cadavere, e che può diminuire fino al polo della depersonalizzazione.

La fenomenologia dell'avere si manifesta nei suoi tre caratteri essenziali nel vissuto ipocondriaco:

- la rivendicazione, come affermazione di un diritto su quel che l'altro possiede e non vuol dare;

- la gelosia, come esigenza di controllo assoluto sull'altro, che deve riservarsi ed obbedire ciecamente al geloso;

- 1 'erotomania, in quanto stabilisce una legge di reciproco prendersi cura l'un dell'altro.

La differenza tra questi tre aspetti della fenomenologia del possesso che bene si riscontrano negli stati affettivi e nel delirio passionale e l'ipocondna consiste nel fatto che in questi casi l'avere si riversa sull'altro mentre l'ipocondriaco è geloso, erotomane, rivendicativo del suo proprio corpo. E quest'ultimo, diventando esterno, è un altro per lui.

La relazione con il corpo che nell'ipocondria ne esprime la sensazione di possessività, e che spiega le affinità con gli stati affettivi e i deliri passionali si osserva bene nel paziente Antonio di 55 anni.

Quando egli giunge da me per la prima volta presenta una notevole angoscia. quasi perplessità e rallentamento per alcune sequele gastrointestinali dopo un intervento chirurgico per fistola perianale. Soffre di dolori addominali, alvo irregolare, adenomioma prostatico e calcolosi renale e mi presenta una ricca documentazione clinica a verifica di ciò che mi riferisce (si accerta che io controlli e legga tutto il materiale) È preoccupato, depresso, chiede aiuto, sa che le fistole perianali cicatrizzano e guariscono lentamente.

Antonio 12 anni prima era stato ricoverato in Clinica Neurologica perché, depresso, accusava i suoi amici di farsela con la moglie Era convinto che la moglie lo tradisse. Era guarito lentamente con terapia neurolettica e antidepressiva.

Durante i successivi 12 anni ha sempre lavorato come magazziniere, nessun problema in famiglia con la moglie e due figli ormai cresciuti.

Dopo circa un mese dal primo colloquio con me si presenta francamente peggiorato: lo hanno convocato all'ospedale dicendogli che vi erano alcune anomalie epatiche, ma poi si e capito che vi era stato uno sbaglio di persona. Angosciato, depresso, occhi sgranati interpretativo, paranoide.

Mentre lavorava nell'orto, ha visto un topo morto nella vasca d'acqua con cui annaffia gli ortaggi: ormai è certo della contaminazione, si sente perduto, è stato avvelenato! Dopo breve periodo di terapia antidepressiva a dosaggio pieno si ricompensa, migliora notevolmente, mi ringrazia, chiede ed ottiene la "dimissione" dall'ambulatorio.

In questa fugace esperienza ambulatoriale, una relazione temporalmente concentrata ma intensa nella richiesta di cura e nella risposta terapeutica, il curante ha provato un vissuto contrassegnato da una imbarazzante incertezza diagnostica; Antonio si presentava sicuramente depresso, e l'abbassamento del tono dell'umore sembra essere stato il sintomo principale anche nel ricovero precedente. Tuttavia l'espressione del volto, lo sguardo perplesso ed interrogativo, la ricerca di un significato (pseudo)scientifico ai suoi malanni fisici, la necessità di parlare e di ottenere un consenso, di essere preso sul serio dal medico, ne fanno un paziente che definiremmo in lotta. Anche qui, riecheggiando Kohut, ci troviamo di fronte ad una esplosione di rabbia disperata, conseguente a una ferita (che guarirà lentamente!) che Antonio non sa o non è in grado di spiegare completamente. E' certamente un ritiro sul corpo, con la osservazione minuziosa di tutti i suoi punti deboli, dove i dettagli clinici più banali sono fonte di grande preoccupazione.

Ma il ritiro sul corpo ha forse delle alternative'?

C'è forse un artefice esterno che è in grado di produrre tutto ciò? il paziente con aria assente, cerca, di fronte a me, una spiegazione, e le mie rassicurazioni lo fanno solo sospettare di non essere creduto.

L'oscillazione vergogna (ferita narcisistica)/rabbia è per Kohut il momento generatore del delirio, tanto quanto per Kretschmer vale la oscillazione tra i poli astenico/stenico nello sviluppo delirante paranoicale.

La lotta sembra proprio consistere nel conflitto tra la sottomissione incondizionata (ai chirurghi-persecutori, nonché agli amici che lo tradiscono con la moglie) e la produzione "controfobica" e delirante per "prevenire la natura prima che la distruzione sia intrapresa dalla natura stessa" (W. Benjamin, 1931).

L' ipocondriaco (come il paranoico) non si ritira dal mondo, ma percepisce tutto ciò che incontra sotto l'angolo visuale della salute fisica, riconosciuta come valore supremo. Il tratto decisivo dell'ipocondriaco è forse meno il timore della malattia che la valorizzazione della salute, meno le sensazioni ipocondriache che le pratiche restrittive di vita, messe al servizio del controllo e disponibilità assoluta del corpo. L'ipocondriaco si pone lo scopo di "fare il suo dovere" riguardo al corpo e questo può spiegare certe "euforie ipocondriache" del dovere compiuto. Gli ipocondriaci lamentosi, che vanno dal medico, non sono forse tanto rappresentativi dell'ipocondria e del suo nucleo essenziale quanto gli asceti delle precauzioni e gli apostoli della vita e dell'alimentazione cosiddette naturali, che il medico non incontrerà mai.

Di conseguenza si tratta di vivere il mondo con un riferimento permanente al corpo dove l'azione si riduce alle pratiche di protezione del corpo stesso, cui il malato procura le attenzioni e gli stimoli, che vorrebbe o avrebbe voluto ricevere da altri: la mancanza di calore materno induce ad esempio l'ipocondriaco ad evitare tutto ciò che potrebbe raffreddare il suo corpo. Alla luce di questo crocevia tra attività e passività, tra io e l'altro, tra corpo e mondo esterno, l'ipocondria si manifesta come un disturbo tanto dell'azione che della percezione. In questa ridistribuzione interna del vissuto ipocondriaco bisogna forse vedere il gioco dei meccanismi di difesa e supporre per esempio che le sensazioni vengano a riempire il vuoto del corpo ed i dolori ad animare il corpo-oggettivo? Lo suggerisce Maurel, quando scrive che "la prova del dolore, testimonianza deludente della presenza corporale, si oppone con tutto il suo peso alla negazione del corpo: perché è l'assenza del corpo, che si sente palpitare al cuore dell'ipocondriaco". Il malato non presenta il corpo ipocondriaco come un utensile da riparare ma come un segno di tutto ciò di cui egli deplora la mancanza o l'imperfezione nel presente o nel passato: la soggettività, il corpo fenomenico e soprattutto la biografia con tutte le delusioni, che l'hanno segnata e di cui il corpo attuale è il prodotto. Perciò l'incontro tra l'ipocondriaco e il medico ha alla sua base un malinteso, perché il primo si aspetta dal secondo tutt'altra cosa che la riparazione del suo corpo come utensile. Il medico non è richiesto come guaritore-riparatore, ma come testimone, a confermare l'invisibile rappresentato dal corpo. Lo sguardo medico, sollecitato dall'ipocondriaco, è uno sguardo da spettatore strettamente ridotto alla sua funzione visiva, mentre lo sguardo atteso dal malato somatico è uno sguardo quasi tattile, pronto a sfociare nella visita manuale e nei suoi prolungamenti strumentali. Certo, l'ipocondriaco sembra chiedere cure e guarigione, ma cos'altro si può fare davanti a un medico?

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Il richiamo alla figura mitologica di Cassandra non è sicuramente un riferimento originale ma ci appare come esemplare nel raffigurare le situazioni cliniche in cui l'ipocondria e la paranoia si mescolano così confusamente.

Cassandra (tratto da R. Graves, 1955) è la figlia di Priamo e della sua seconda moglie Ecabe. In tutto Cassandra ha diciotto tra fratelli e sorelle, e tra questi un gemello, Eleno. Durante una festa che si celebrava nel santuario di Apollo, Cassandra con i suoi fratelli, stanca di giocare, si addormentò in un angolo del tempio e i genitori, incauti, le menti annebbiate dal vino, li abbandonarono rientrando a casa senza di loro. Quando la madre Ecabe se ne accorse, tornò al tempio ma vide che Cassandra e Eleno avevano i serpenti che ne stavano leccando le orecchie. I serpenti, all'arrivo di Ecabe, fuggirono via, ma i due bambini ebbero il dono della profezia. Secondo una successiva versione, che non necessariamente contraddice la prima, durante il sonno Cassandra ricevette una proposta da Apollo:

il dono della profezia in cambio del consenso a giacere con lui. Ma Cassandra dopo aver accettato il dono, rifiutò di concedersi al dio. Apollo allora le chiese solo un bacio, ma mentre si baciavano, le sputò nella bocca per far sì che nessuno credesse mai a ciò che essa avrebbe profetizzato.

A noi pare che Ipocondriaco e Paranoico debbano convincere il medico di qualche cosa. Il medico che può curare (cioè non impotente) è quello che li crede e per entrambi essere creduti è il fatto più importante. Molta della diffidenza di entrambi sta proprio nell'avvertire che difficilmente verranno creduti. Ciò che cercano, in realtà, sembra essere un testimone, cioè non esprimono una richiesta di aiuto, ma di testimonianza.

Ci si trova di fronte ad un dilemma: rassicurare l'ipocondriaco negando la malattia vuoi dire privarlo del solo modo che abbia trovato per continuare la su esistenza incarnata. Nel migliore dei casi, lo si spinge a cercare un testimone più comprensivo e, nel peggiore, lo si irrita ed esaspera.

Perché si instauri un embrionale rapporto psicoterapico bisogna senza dubbi che l'io oggettivato lasci il posto all'io oggettivante, bisogna giungere ad evocare l'io oggettivante. Delahousse (cit. da Tatossian, 1981) sostiene che una delle condizioni di possibilità di questa psicoterapia è che il medico non desideri guarire l'ipocondriaco e si sottragga al suo ruolo di terapeuta.

Secondo A. Robutti (1990) i pazienti ipocondriaci e paranoici fanno come Cassandra, tormentano se stessi, i parenti, gli amici e soprattutto i medici con 1e loro continue lamentele di malattie e di trame persecutorie. Ma i lamenti e 1e persecuzioni sono forse ancora un segno che gli altri esistono e c'è ancora la possibilità di stabilire un contatto. L'ipocondriaco e il paranoico sfidano la medicina e la relazione, si sottraggono ad entrambe, ma senza tregua protestano e non si vogliono rassegnare. Entrambi passano da un parere medico all'altro, di ospedale in ospedale, si "fanno vedere" perché è proprio il vedere la causa, l'origine del male, ciò che conta di più per loro.

C'è un tale riferimento al discorso medico che Cottraux (1980) arriva a definire il gioco ipocondriaco quale "una parodia del discorso del sapere medico".

Il dolore, la sofferenza attraverso la descrizione che ne dà la letteratura medica infatti ci fornisce una metafora illuminante per le nostre considerazioni. Il dolore a colpo di frusta, a colpo di pugnale, oppressivo, costrittivo, perforante, sembra una aggressione proveniente dall'esterno, da un oggetto malefico e persecutore sadico. Cottraux dice che il "discorso medico, di cui quello ipocondriaco paranoide è una parodia sembra funzionare secondo un meccanismo di scissione e di proiezione per cui gli oggetti cattivi sono espulsi all'esterno" (1980). Il soggetto sofferente si trova faccia a faccia con la sua "mancanza", cerca di sbarazzarsi della parte cattiva di sé, ma senza riuscirci, se non nella proiezione sottesa al discorso medico sul dolore. E' come se il medico fosse un ipocondriaco che ha proiettato sull'altro il guasto da riparare, mentre l'ipocondriaco fallisce continuamente nei suoi tentativi di proiezione e reincorpora continuamente un oggetto che vorrebbe riparato da altri.

"In questo modo il medico, dopo una fase di idealizzazione diventerà luogo di proiezioni persecutorie" (Cottraux, 1980).

D'altra parte citando Hansen: "La paura più grande del paranoico ipocondriaco è di essere considerato un malato di mente. Questa paura non è soltanto proiettata nel mondo esterno. Si nota anche nel mondo intrapsichico, ma trasformata e mascherata da meccanismi di difesa. In questo senso l'ipocondria come la paranoia hanno una funzione difensiva e consolidante all'interno della personalità psicotica cioè proteggono da un break-down psicotico più profondo". (Hansen, 1968).

Queste parole di Hansen secondo noi spiegano la tenacia con la quale questi pazienti si aggrappano ai loro sintomi.

Luisa, prima di suicidarsi, si è depressa acutamente?

E' finalmente arrivata alla depressione? Cioè, ha capito di essere pazza?

Credibilità: a noi sembra che questi pazienti abbiano fondamentalmente bisogno di essere creduti. Creder loro collusivamente non è però possibile, né terapeutico. Se, come Cassandra, dicono la verità (o almeno una verità), l'atteggiamento emotivo empatico deve essere un fiducioso credere in una sofferenza psichica che prima o poi, o in un singolo momento, o in modo quasi puntiforme, potrà trovare una diversa modalità di espressione, forse arrivando anche a quella verbale. Questo consentirebbe di dare un senso a lamentele e denunce e quindi alla coppia terapeutica una "credibilità". C'è da aspettarsi però che la rinuncia alla denuncia del paranoico e la rinuncia alle lamentele dell'ipocondriaco possano sfociare in stati di regressione, confusione, depressione difficilmente affrontabili dal paziente in quanto strade di un percorso dentro di sé che da tempo immemorabile non conosce più; e allo stesso tempo difficilmente contenibili dal terapeuta che, paradossalmente, per le stesse ragioni, può tendere a non aspettarseli.

Come ci ha acutamente suggerito la Robutti noi presumiamo una Ferita Primitiva: nell'ipocondriaco è il trauma di non essere creduto (il bambino-Cassandra che dice alla mamma di avere il mal di pancia e questa gli risponde che "non è niente"); nel paranoico è qualcosa di simile. Ci troviamo di fronte a una difesa quasi isterica, nel senso già prospettato da Freud: separare il significante dal significato, la forma dal contenuto. L'ipocondriaco ha rinunciato al mal di pancia, ma si tiene la lamentela.

Come facciamo a sapere che non c'è nulla di cui lamentarsi nell'ipocondriaco? . . .e nulla da denunciare nel paranoico?

Secondo noi il paranoico ha qualcosa da denunciare, l'ipocondriaco ha qualcosa di cui lamentarsi.

Sembra quasi che questi pazienti, nel corso dello sviluppo, si siano in qualche modo impediti un certo tipo di percorso regressivo, confusivo o depressivo; ci sembra cioè che non possano più conoscere la confusione o la depressione come l'individuo normale può fare in certe particolari situazioni. Chiunque, cioè, può "fare" una regressione! (appare sufficiente anche un breve ricovero ospedaliero per motivi banali). Ciò che al contrario ci ha stupito nella clinica è che l'ipocondriaco, paradossalmente, regredisce pochissimo (anzi quasi mai) mentre tutti i malati "somatoformi" alquanto facilmente. Appare intuitivo a questo punto affermare che egli non regredisce perché tutta la sua struttura psichica è fatta per mantenere il controllo attraverso l'auto-osservazione. Regredire, infatti, significherebbe mettere il controllo, così come il "binocolo" dell'osservazione, nelle mani di un altro (il medico).

Certo l'esposizione a una regressione, a una confusione o a una depressione è una esperienza angosciante per tutti i pazienti, psichiatrici e non. Nei nostri casi però questo effetto angosciante sembra amplificato perché questa strada appare in qualche modo preclusa, o, meglio, questa strada sembra attivamente impedita. Un grave rischio compare allora per il paziente quando questa via lascia filtrare qualcosa, un barlume di possibilità: l'incubo torna ma è insopportabile. Il terapeuta si è abituato a ripercorrere col paziente "strade note", tanto che le altre sono ritenute impraticabili: difficilmente si aspetterà una reazione del genere, la regressione dell'ipocondriaco è improbabile! La depressione nel paranoico quasi impossibile! Ciò non toglie che effettivamente queste "reazioni" a volte si presentino: e il terapeuta in questi momenti può restare, se ci è concessa una espressione che rende perfettamente lo stato d'animo, "in mutande! ".

In altre parole, secondo la nota terminologia kleiniana, paranoico ed ipocondriaco non hanno raggiunto la Posizione Depressiva ed hanno sviluppato un "efficace" meccanismo difensivo contro la depressione.

Interrogandoci sia sotto lo stimolo del rapporto coi pazienti, sia sollecitati dalle letture, ci è sembrato di avvertire questo curioso sottinteso: se a proposito della schizofrenia aleggia il fantasma della "inguaribilità", paranoici e ipocondriaci possono evocare quello della "incurabilità" (cioè del prendersi cura del paziente in un modo che abbia una qualche utilità).

Da un lato possiamo (e dobbiamo) appellarci al fatto che le loro tenaci difese siano tutto sommato abbastanza adattive e che questi pazienti trovino modalità di esistenza di discreto compenso e/o equilibrio. D 'altra parte ci sembra che, per quanto in modo embrionale, contraddittorio, indiretto, ci sia alle volte più facile percepire (nel senso anche controtransferale) una richiesta di aiuto e di cure in uno schizofrenico (e ancor di più in un paziente "affettivo") che non nei pazienti di cui ci stiamo occupando.

Lamentele ipocondriache, richieste di interventi medici, rivendicazioni e denunce paranoiche riempiono sì tutto lo spazio della relazione, ma non le avvertiamo come richieste di aiuto e di cure. Semmai come un ingorgo difficile da sbrogliare, a volte soffocante, alla fin fine senza senso.

Ma quando interlocutori di tali lamentele e denunce diventiamo direttamente noi psichiatri (non "i medici", "gli avvocati", "i giudici", etc.) verrebbe da domandarsi: ma perché un paranoico continua così insistentemente a sporgere da noi la sua denuncia, ed un ipocondriaco a esprimere a noi la sua lamentela fisica? La ricerca di un senso condivisibile a questo interrogativo potrebbe aprire la strada al formarsi di una rudimentale alleanza terapeutica.

Il paziente viene da noi: questo avrà pure un senso!