Introduzione

Fare e pensare sono troppo spesso due categorie antitetiche e contrapposte, ciascuna dominio esclusivo di "specialisti" che di volta in volta sono strenui fautori di un pragmatismo assoluto o un intellettualismo astratto. Coniugare i due aspetti costituisce, per gli operatori del Ser.T.di Senigallia, parte integrante del modello operativo per l' approccio e la cura della tossicodipendenza, in una costante dialettica fra pratica clinica e ricerca. In questo senso l' équipe terapeutica ha accolto e ha fatto propria, rielaborandola, l' ipotesi psicopatologica concettualizzata e sistematizzata da L. Montecchi e A.Bauleo in Italia e, prima ancora, da Pichon Riviére e da Bleger in Argentina. Il continuo confronto fra gli operatori e il costante alternarsi di momenti di riflessione e di pratica ambulatoriale hanno portato all'elaborazione di diversi protocolli terapeutici. Il protocollo terapeutico è la risultante di un lavoro e di una fase di inquadramento diagnostico, spazio terapeutico e tempo che si colloca tra l' accoglienza e la presa in carico del tossicodipendente.Nel corso degli anni si è definito e messo a punto il protocollo terapeutico da noi chiamato "Programma Integrato"che è un trattamento terapeutico ambulatoriale alternativo al programma con metadone e al programma in Comunità Terapeutica. L' Equipe, attuando il Programma Integrato,ritiene di perseguire almeno quattro obiettivi fra loro interdipendenti: 1) il superamento della condizione tossicomanica intesa come dipendenza da Eroina (obiettivo clinico prioritario di un servizio consapevole del proprio ruolo terapeutico, oggi purtroppo marginalizzato a favore di un ruolo sempre più contenitivo e repressivo) 2) il miglioramento della sfera relazionale all' interno dei gruppi primari e secondari, 3) l' accessibilità ad un progetto terapeutico integrato per un numero più elevato di utenti in relazione alle risorse del Servizio, 4) l' apprendimento della tecnica operativa gruppale. Gli ultimi tre obiettivi previsti, non sono stati oggetto della ricerca nè misurati.

Ipotesi di ricerca

La scelta di circoscrivere la ricerca al primo obiettivo sopra enunciato è stata effettuata non in base alla maggiore importanza e significatività degli obiettivi stessi, piuttosto in base a fattori contingenti quali la presenza di un operatore, che, per specifica competenza e professionalità, ha elaborato il materiale informativo in possesso al Servizio. L' ipotesi di fondo della ricerca avrebbe dovuto mettere in correlazione gli indicatori individuati in relazione a tre presidi considerati all' interno del Programma Integrato per valutare la validità o meno dell' intero progetto terapeutico. Valutate le difficoltà e le complessità da un punto di vista metodologico, si è ristretto il campo e si sono formulate ipotesi più circoscritte in relazione al primo obiettivo formulato ed espresso nell' Introduzione che sono:

1. l' assunzione del farmaco antagonista (Naltrexone) favorisce l' emancipazione dalla dipendenza da Eroina ?

2. l' inserimento del paziente nel Programma Integrato, contribuisce alla tenuta del paziente al progetto terapeutico e, inoltre, evita e contiene gli abbandoni e le ricadute ?

Altre ipotesi da noi formulate prevedono l' approfondimento e lo studio di alcune variabili significative che possono influire sull' andamento del programma stesso, sia di carattere individuale e sia in relazione ai gruppi psicoterapici nei quali sono stati inseriti i pazienti. Le variabili individuali ritenute particolarmente importanti sono state l'età e la stabilità lavorativa, in relazione al gruppo di terapia è stata l' eventuale relazione tra la durata del gruppo e i risultati conseguiti.

Materiale e Metodi

La Pratica Clinica.

L' intera Equipe del Ser.T. è coinvolta in modo diverso nella realizzazione del Programma Integrato; ciò avviene d'altronde per tutti i programmi attivati presso il Servizio in quanto, dopo un attento e profondo lavoro, si è giunti alla consapevolezza del ruolo centrale svolto da una organizzazione multidisciplinare del Servizio che in questo modo, attiva sinergie, potenzialità, dinamiche complesse altrimenti non gestibili nè esprimibili nella condizione duale e solitaria di operatore -paziente.

Il Programma Integrato viene proposto al paziente attraverso un contratto scritto, redatto dall' Equipe Terapeutica che, di norma,è articolato in diversi livelli di interventi o presidi i quali vanno accolti complessivamente ed in toto; l'eventuale inosservanza di uno di essi può comportare sanzioni o sospensioni del programma stesso a discrezione dell' équipe. L' accesso al Programma Integrato è reso possibile a tutti quei pazienti selezionati in fase di inquadramento diagnostico e impone, come condizione necessaria, l'astinenza pregressa da almeno due mesi dall' eroina. Non esistono preclusioni rispetto al tipo e alle modalità di disintossicazione effettuata (Disintossicazione spontanea, con farmaci sintomatici, con metadone in regime ambulatoriale e/o ospedaliero).

Il Programma Integrato prevede una durata complessiva di circa un anno e mezzo, con variazioni e differenze relative alle singole condizioni specifiche. Si compone in genere di tre diversi presidi e si articola in tre fasi.

I presidi previsti dal Programma Integrato sono il Gruppo Terapeutico, la Somministrazione di Naltrexone ed i Monitoraggi urinari.Il Gruppo Terapeutico rimane invariato nel tempo mentre gli altri due presidi prevedono, nel corso dello svolgimento del programma, un diverso schema di applicazione e, di norma, implicano l'assunzione controllata da parte di un operatore sia del farmaco sia la verifica della minzione al fine di evitare manipolazioni di qualsiasi natura.

Articolazione del Programma Integrato : 1° Fase (durata 8-9 mesi): a) Gruppo Terapeutico a cadenza settimanale per gli utenti e quindicinale per i genitori degli stessi. b)Somministrazione quotidiana di Naltrexone. c)Monitoraggi urinari per tre volte la settimana. 2° Fase (durata 5-6 mesi): a) Gruppo Terapeutico a cadenza settimanale per gli utenti, quindicinale per i genitori . b)Somministrazione nel fine settimana di Naltrexone c)Monitoraggi urinari per due volte la settimana. 3° Fase (durata 3-4 mesi): a)Gruppo Terapeutico a cadenza settimanale per gli utenti, quindicinale per i genitori. b) Non somministrazione di Naltrexone. c)Monitoraggi urinari una volta la settimana. Il Gruppo terapeutico prevede la presenza di un coordinatore e di un osservatore costanti nel tempo.I ruoli sono stati mantenuti fermi per la durata di ciascun gruppo e nei tre gruppi studiati si sono alternate la figura della Psicologa e della Psichiatra. Oggetto di questo studio sono stati tre gruppi attivati nel periodo compreso fra ottobre 1995 e giugno 1997. I gruppi per gli utenti sono stati attivati in orario pomeridiano (h. 18,30-20) per la durata di un' ora e mezzo ed il compito veniva enunciato con la seguente formulazione: "Parlate dei problemi che pensate di avere e di qualsiasi altra cosa vogliate".... I gruppi terapeutici erano chiusi all' immissione continua di altri utenti.I gruppi per i genitori sono stati attivati solo in corrispondenza al 2° e 3° gruppo di utenti pertanto quest' aspetto non è stato preso in esame in quanto non era possibile un confronto.

2. La Ricerca

La condizione per l' espletamento della ricerca, è stata la presenza di un Sociologo volontario per un periodo di un anno ,che, oltre ad integrarsi nel Servizio per l' espletamento di altre funzioni, si è occupato in modo preminente della attività di sistematizzazione ed elaborazione del materiale in possesso al Servizio.

Il materiale utilizzato dall' operatore sociologo è stato l' intero materiale informativo in possesso al Servizio, materiale complesso, difficile da organizzare per la mancata elaborazione di moduli e/o codici sistematizzati. Nello specifico sono state consultate le cartelle cliniche, i registri delle risposte degli esami diversamente catalogati ed è stato utilizzato un Personal Computer in uso nel Servizio stesso.

In relazione alla prima ipotesi considerata si è valutata l' Efficacia del Programma Integrato attraverso la determinazione di alcuni Indicatori quali l' Indicatore di Astinenza e l' Indicatore di Positività:

Indicatore di Astinenza = N° dei monitoraggi urinari con assenza di sostanze psicotrope * 100

N° totale dei monitoraggi urinari effettuati

Indicatore di Positività = N° dei monitoraggi urinari positivi alle sostanze psicotrope *100

N° totale dei monitoraggi urinari effettuati

In questo modo è stato possibile calcolare il numero dei soggetti risultati astinenti dagli oppiacei in rapporto al numero totale degli utenti che,nel periodo considerato, avevano assunto Naltrexone.

(Indicatore di Efficacia = N° soggetti astinenti * 100)

N°totale soggetti

Si è determinato l' Indicatore di Assunzione di Naltrexone = N° di assunzioni di Naltrexone *100

N° di assunzioni di Naltrexone previste

per valutare il comportamento dei soggetti in relazione al farmaco.

In relazione alla seconda ipotesi è stato individuato l' Indicatore di Ritenzione, il quale rappresenta il numero dei soggetti che hanno ultimato o hanno in corso il programma terapeutico in rapporto al numero totale dei soggetti che hanno assunto Naltrexone. ( Indicatore di Ritenzione = N° soggetti che hanno concluso o in corso * 100)

N°totale soggetti

Si è proceduto quindi all' analisi individuale del percorso terapeutico dei soggetti inseriti nel Programma Integrato e tali dati sono stati messi in relazione ai tre gruppi di terapia attivati di cui ciascun soggetto era integrante. In relazione alle variabili considerate nell' ipotesi di ricerca si è approfondito lo studio delle caratteristiche individuali di tipo anagrafico (età) e sociale (lavoro)che, messe in relazione al gruppo, hanno fornito diversi valori. La durata del gruppo di terapia (non costante per motivi contingenti) è stata messa a confronto con l'andamento del percorso individuale.

Risultati

Gli utenti complessivamente coinvolti nel Programma Integrato e oggetto della ricerca sono stati n° 27 di cui n°5,per la diversa evoluzione del percorso terapeutico (riammissione e proseguimento ), sono stati integranti di più gruppi.Il periodo di tempo preso in considerazione da questo studio va dall' ottobre 1995 al giugno 1997.I gruppi di terapia sono stati tre e ciascun gruppo ha visto la partecipazione di un numero diverso di soggetti, in relazione alla variabilità di accesso al programma , alla fase di sviluppo del percorso terapeutico degli stessi e in base alla consistenza numerica minima per l' attivazione di un gruppo di terapia.Ogni gruppo di terapia ha avuto una durata diversa. (1° gruppo: Ott.'95- Mag'96; 2° gruppo: Ott.'96-Giu.'97;3° gruppo Mar. ‘97- Giu.'97).

Al fine di dare un quadro complessivo e riassuntivo delle caratteristiche individuali e gruppali dei soggetti inseriti nel Programma Integrato si ritiene utile rinviare alla lettura delle tabelle sottostanti.

Tab.n°1. Tabella descrittiva delle condizioni sociali e anagrafiche dei soggetti partecipanti ai gruppi di terapia.

Tab. n°2 :Quadro riassuntivo dei partecipanti ai gruppi in relazione al sesso, età e condizione lavorativa.

Dall' analisi della Tabella N° 2 si evidenzia in modo netto la prevalenza di soggetti occupati nel secondo gruppo.

Risulta,in modo analogo, che che la fascia d'età più significativamente rappresentata è quella compresa tra i 24 e i 29 anni, nel secondo gruppo, e quella compresa tra i 18 e i 23 anni all' interno del 3° gruppo..

E' interessante analizzare poi dettagliatamente il comportamento individuale nei confronti delle sostanze stupefacenti rilevato in base ai monitoraggi effettuati durante il periodo di svolgimento del trattamento stesso.

La Tab.N°3 ,che ci fornisce i dati relativi all' Indicatore di Assunzione di Naltrexone mostra chiaramente che il farmaco antagonista è stato assunto con una certa regolarità e sistematicità, in particolare ciò è avvenuto per i soggetti appartenenti al secondo gruppo di terapia.

Non è stato altresì misurato tramite apposito indicatore la partecipazione al gruppo di terapia da parte degli utenti nè dei loro genitori.Dalla tabella N°4 risulta il comportamento individuale dei soggetti in relazione alle sostanze psicotrope d' abuso;si precisa che la somma delle percentuali relative agli indicatori delle singole sostanze può essere maggiore del 100% in quanto ci sono soggetti poliassuntori.

Tab.n° 3 Valori percentuali degli Indicatori di Assunzione di Naltrexone, Astinenza e Positività.

Tab.n°4 Quadro analitico degli Indicatori di Positività espressi in percentuale

Tab.n° 5 Esito del Programma Integrato in base al gruppo di appartenenza

Scopo ultimo della ricerca era di dimostrare o di invalidare le due ipotesi enunciate tramite l' analisi degli indicatori da noi utilizzati a tal fine (Indicatori di Efficacia e Indicatori di Ritenzione) come già indicato nella esposizione della metodologia.L' analisi dei dati statistici è sintetizzata dalla Tab.n°6 che è senza dubbio importante in quanto ci mostra in modo netto e chiaro che si sono registrati valori statisticamente significativi in tutti e tre i gruppi di pazienti immessi nel Programma Integrato; ci segnala inoltre che i valori migliori sono all' interno del secondo gruppo.

Ci sembra interessante dare un quadro riepilogativo e analitico dell' andamento e dell' esito del programma dei soggetti inseriti nel P.I. suddivisi in base al gruppo di appartenenza al fine di mettere in relazione i dati con le variabili considerate.

Tab.n°6 Indicatori di Efficacia e di Ritenzione

In sintesi , i risultati migliori complessivamente, si sono conseguiti nel 2° gruppo: il valore percentuale degli astinenti da Eroina (circa 3/4 dell' intero gruppo considerato) è il valore più alto in assoluto rispetto ai tre gruppi presi in esame, così come la tenuta al Programma Integrato è risultata la più elevata.Tutto ciò conferma le ipotesi da noi formulate dimostrando come un progetto terapeutico forte, strutturato, comprendente diversi livelli di intervento, permette e favorisce l' emancipazione da eroina così come contiene il fenomeno degli abbandoni, fenomeno noto a tutti gli operatori del campo della tossicodipendenza con i conseguenti riflessi negativi ampiamente conosciuti e studiati.Non disponiamo di dati per un confronto con l' esito o la validità degli altri programmi da noi strutturati ma riteniamo di poter esprimere una valutazione positiva e confortante nei confronti di questa complessa esperienza terapeutica e del modello operativo integrato.

Applicazione del Test t di Student agli Indicatori di Assunzione di Naltrexone, di Astinenza, di Positività, di Esito dei tre gruppi terapeutici.

Il Test t di Student è stato applicato allo studio dei 3 gruppi terapeutici sui rispettivi Indicatori di Assunzione di Naltrexone e si sono ottenuti i seguenti risultati:

Applicazione del Test Chi Quadrato ai valori di Condizione Lavorativa,Età,Abbandono, Tenuta, Esito, Dimissione , dei tre gruppi terapeutici

Lo studio del chi quadrato applicato ai tre gruppi sulle tabelle relative alla Condizione lavorativa ,all' esito della terapia ,all' età ha dato i seguenti risultati:

Si possono trarre le seguenti conclusioni: le differenze fra i vari gruppi non sono mai significative nè applicando il test t di Student nè il test del chi quadrato, ad eccezione del caso del test chi quadrato applicato ai casi in cui si sono verificate le ricadute fra i tre gruppi ,che è risultato significativo ad un valore associato con una probabilità del 5% (chi quadrato=8,4831 > di chi quadrato 0.05=7,815); è verosimile dire che i tre gruppi di utenti sia per le caratteristiche relative all' Indicatore di Assunzione di Naltrexone, sia per gli Indicatori di Astinenza, di Positività che per le caratteristiche relative alla condizione lavorativa e a quelle relative all' età provengano da uno stesso universo, per cui le differenze riscontrate nella rilevazione degli Indicatori di Efficacia e di Ritenzione conseguiti all' interno dei tre gruppi debbano essere imputate ad altri fattori quali possono essere ad esempio: la dinamica ,le interazioni gruppali e tutto ciò che caratterizza l'esperienza messa in atto mediante il Programma Integrato.

Conclusioni

I dati emergenti da questo studio che riteniamo utile sottolineare e riepilogare sono: 1) nel secondo gruppo si sono verificati i migliori risultati riguardo all' Efficacia e alla Ritenzione, 2) nel secondo gruppo si è visto che il numero dei soggetti occupati è in assoluto il più elevato, quindi si potrebbe dedurre che la presenza di un impegno o di un' occupazione di qualsiasi natura costituisce un fattore positivo e contribuisce, tra le altre concause, a determinare il buon esito del programma., 3) la classe di età più rappresentata, rispetto alle altre, è quella compresa tra i 24 e i 29 anni sempre all' interno del secondo gruppo. Anche l' età sembra avere un certo peso e si potrebbe commentare che un' età maggiore o in senso anagrafico o di frequentazione del Servizio ( dato non scorporato) ha una sua influenza, ciò è in negativo confermato dai dati relativi al terzo gruppo,dove una significativa presenza di "giovani" ( o di soggetti più recentemente entrati in carico al Servizio) non favorisce complessivamente un buon esito. Numerose potrebbero essere le variabili che hanno contribuito a determinare questi risultati, ma riteniamo che quelle da noi selezionate e sopra enunciate abbiano un peso importante per un positivo andamento del programma terapeutico. Inoltre il fatto che la durata del secondo gruppo terapeutico sia stata la più ampia, sta ulteriormente a testimoniare l' importanza del fattore tempo nella positiva evoluzione della dipendenza da eroina.In questo senso possono aver svolto un ruolo una complessità di fattori non facilmente identificabili, noi siamo comunque portati a ritenere che la dimensione temporale abbia una sua centralità.

Questo nostro contributo può rappresentare il punto di partenza per avviare ulteriori studi o indagini volti approfondire tanti altri aspetti; siamo certamente convinti di non potere proporre ( nè questa era nostra intenzione) il Programma Integrato come strumento operativo ottimale o metodo salvifico, siamo convinti che molti aspetti devono essere ancora definiti e studiati, ma crediamo di aver dato l' avvio ad un ambito di ricerca e di aver intrapreso una strada che valga la pena di percorrere.