1. ... Vidi le labbra dei giudici vestiti di nero, bianche più bian-che del foglio sul quale traccio queste parole; sottili fino al grottesco ... . Vidi anche, per alcuni deliranti attimi di orro-re, la molle e quasi e impercettibile ondulazione dei drappi neri che ricoprivano le pareti della sala, e i sette grandi candelabri posati sul tavolo. Dapprima questi mi apparvero come snelli ange-li bianchi, e poi come spettri dalla testa di fiamma ... .  Per incanto le figure dei giudici scomparvero e i candelabri si di-sfecero nel  nulla ... . L'intera superficie della prigione me-tallica era imbrattata di figure di demoni in atteggiamento mi-naccioso, di forme scheletriche e di altre immagini spaventose ... . 
  ... una brigata di topi ... eccitati, arditi, affamati, con gli occhi iniettati di  sangue, che si attaccavano al legno (del ta-volo della tortura), lo scalavano  e, a centinaia, saltavano sul mio corpo ... si spingevano, s'ammonticchiavano continuamente su di me. Le loro labbra gelide cercavano le mie; ero mezzo soffoca-to dalla loro pressione ... un ribrezzo senza nome mi sollevava il petto mi ghiacciava il cuore di un gelo pesante. 
                    Edgar Allan Poe

                    IL POZZO E IL PENDOLO

di Giorgio Madeddu, Antonio C.Gerini, Alessandro Floris 
Centro Alcologico - Carbonia - Sardegna 
Pol.it@ copyright, aprile 1999

PREMESSE


Conosciuta  sin  dai tempi di Ippocrate, la sindrome di astinenza alcolica (SAA) non ha  mai perduto di interesse e attualità  e benché i progressi nel campo neurofarmacologico abbiano ampliato e migliorato le possibilità terapeutiche, rappresenta in una piccola percentuale dei casi (10%) una condizione clinica grave ed impegnativa per il sanitario chiamato ad affrontarla. Ippocrate, acuto osservatore, per primo rilevò le gravi manifestazioni astinenziali dei forti bevitori:  
  "Se il paziente è nel fiore degli anni e le mani gli tremano per il bere, è possibile le che ciò annunci l'insorgenza del de-lirio o la comparsa di convulsioni". 
  Nel 1813 il medico inglese Thomas Sutton definì, senza peraltro riconoscerne l'origine alcolica, Delirium Tremens (DT) episodi, conosciuti nel XVII secolo come "agitazione forsennata", di delirio con tremori grossolani osservati in marinai che si dedicavano al contrabbando del gin e del rhum. Sei anni dopo (1818) il francese Rayer presentò il DT come una complicanza del "vizio del bere", o per utilizzare l'espressione del tempo, "enomania" che nel 1849 lo svedese Magnus Huss trasformò in alcolismo, sostantivo da lui coniato per la prima volta.  
L'opera di Huss "Alcolismo cronico" riuniva il sapere medico del tempo sulle conseguenze dell'intemperanza. Era nata l'Alcologia e con molta soddisfazione lo studioso svedese ripeteva ai suoi studenti che " ... finalmente si potranno considerare gli alcolisti come malati e non come ubriaconi affidati all'attenzione della sola polizia". Nel 1826 Dupuytren descrive il "Delirio Nervoso traumatico" che insorgeva nelle vittime di gravi incidenti ed ancor oggi nei reparti di traumatologia si osservano numerosi episodi di DT che si potrebbero prevenire o almeno attenuare eseguendo semplici ricerche ematochimiche e un'indagine anamnestica.  
Per Sindrome da Astinenza Alcolica (SAA) si intende l'insieme di manifestazioni cliniche e bioumorali che con variabile intensità seguono nell'alcoldipendente la sospensione o la critica riduzione dell'alcol etilico.  
  Clinicamente possono osservarsi quattro condizioni: 
  A) SAA non complicata o Minore; 
  B) Epilessia alcolica; 
  C) Predelirium (Allucinosi Alcolica, qualora non evolva verso il DT); 
  D) SAA Maggiore o Delirium Tremens. 
  Scopo di questo lavoro è condensare le attuali conoscenze cli-niche e patogenetiche del DT per proporre una terapia precoce ed efficace, per quanto possibile in ambiente extraospedaliero. Il trattamento del DT dovrebbe essere interpretato come opportunità di aggancio con il paziente, la sua famiglia, il suo mondo, affinché senza soluzione di continuo si passi ad un Programma terapeutico per l'alcoldipendenza. 

IL DELIRIUM TREMENS: LA CLINICA

"Il DT è uno degli stati 
morbosi più drammatici di tutta la patologia medica". Con questa sintetica definizione Walton e Kessel, autori del classico "L'Alcolismo", introducono il capitolo sulla più grave tra le manifestazioni astinenziali sugli alcoldipendenti.   

Il DT compare in soggetti con una lunga storia di abuso alcolico; 
oltre dieci anni negli uomini, almeno cinque anni nella donna. Secondo la casistica del nostro Centro Alcologico (25 pazienti) interessa quasi esclusivamente gli uomini (23 = 92%), raramente le donne (2= 8%). Può rappresentare l'evoluzione (a 48 ore circa dall'ultima assunzione di alcolici) del cosiddetto tremore alcolico (astinenza non complicata) e dell'epilessia alcolica. 

Tappa intermedia è sovente il predelirium. Emerge talora senza prodromi, al risveglio dopo un intervento chirurgico, 
dopo un trauma, in concomitanza ad una malattia infettiva o ad uno stato di grave disidratazione e/o disionia. All'osservatore si presenta un paziente confuso e disorientato, profondamente angosciato 
dall'esperienza allucinatoria. Schematizzando, è possibile individuare:   a) turbe psichiche;   b) disturbi neurologici;   c) segni e sintomi somatici.   

a) Turbe psichiche

Stato confusionale e disorientamento rispetto all'ambiente e, soprattutto, al tempo. Sempre presenti disturbi psicosensoriali: illusioni, allucinazioni visive e uditive a contenuto minaccioso, false interpretazioni. 

Il paziente vede animali di piccole dimensioni come topi, rospi, insetti, vermi, pipistrelli oppure mostri mal definibili, sempre minacciosi e aggressivi dai quali inizialmente fugge o che tenta di affrontare. Ma talora, in fase avanzata, lo stesso paziente si rassegna: "E' giunta la mia ora, impiccatemi" ... "So che 
state per crocifiggermi, eseguite l'ordine senza perder tempo". 

Altre volte i pazienti possono comunicare allucinazioni più bizzarre come "valigie con la lampo che mi mordono le gambe" o 
"lampadari con le prolunghe affilate che stanno per recidermi le orecchie". Più rare sono allucinazioni olfattive (odore di gas, di zolfo o di sostanze in putrefazione), gustative o della sensibilità generale 
(punture, sensazione di vermi che strisciano sul corpo). Possono far parte del quadro temi deliranti non sistematizzati o sorretti dai disturbi percettivi, delirio occupazionale con il paziente che propone 
la gestualità tipica della sua professione.  L'attenzione del paziente è magnetizzata dal vissuto allucinatorio e unicamente con richiami decisi può esserne distolta. Il pensiero è frantumato nei vissuti 
deliranti, il discorso è incoerente e contraddittorio. La memoria è alterata durante e, con grande variabilità individuale, dopo l'episodio. Il paziente è suggestionabile tanto che questa condizione può essere utilizzata dal terapeuta nel tentativo di rassicurarlo. Sono sempre presenti alterazioni del ritmo sonno-veglia, con rapida alternanza tra sonnolenza nei pochi momenti di assenza allucinatoria, in cui il  paziente stremato si abbandona, e l'ipervigilanza finalizzata alla fuga, alla difesa, al prevenire le mosse dei "nemici" che lo perseguitano. 

Il paziente presenta nondimeno un comportamento adeguato al contenuto allucinatorio, per cui non deve stupirci se tenta di evitare il medico volta per volta carnefice, cannibale, sicario o, ancor più, specializzato "ammaestratore dei gatti che devono sventrarmi" e contesti di conseguenza la terapia finalizzata a "iniettarmi il veleno mortale della cricca del falco" o la contenzione che costringe il paziente a subire questa atroce esecuzione.   

Scrive Kraepelin: "Gli ammalati di delirio alcolico non credono soltanto di vedere, di udire, di sentire, ma 
vedono, odono e sentono realmente". 

Un alcolista così mi descriveva il suo DT, che solo dopo un 
anno di sobrietà riusciva, insieme alla moglie, a ricostruire in modo organico e convincente: "Arrivai al pronto soccorso dopo quattro giorni di insonnia; sudavo continuamente, non mi alimentavo e non 
bevevo (abitualmente consumava da quattro a cinque litri di vino al dì: n.d.a.) perché tutta la mia attenzione era rivolta verso le ombre che la notte vedevo alla finestra, le stesse che oggi producono 
gli eucaliptus mossi dal vento sul lentischio ma che allora alimentavano nella mia mente pensieri e preoccupazioni non governabili. Ombre di possibili nemici della mia famiglia. Io, noi tutti eravamo in pericolo. La notte non dormivo per aspettarli, pronto a difendere i miei figli. La mattina cercavo tra gli alberi eventuali segni della loro presenza e ne fui certo quando trovai alcuni mozziconi di sigaretta e alcune lattine di birra. Dovevo prendere l'iniziativa. Sudato e tremante comincia a scavare una trincea attorno alla casa. Doveva, nelle mie intenzioni, predisporvi una trappola per i nemici. Spiegai il piano a mia moglie e la stessa notte mi portarono all'ospedale contro la mia volontà.   Dal pronto 
soccorso, dove avevo individuato due nemici travestiti da infermieri, e pertanto non permisi l'esecuzione di un intramuscolare, mi mandarono nel reparto dove sostai tredici giorni. Venne in 
camera un medico spazientito, forse stava dormendo, insisteva nel chiedermi quando ero nato e dove ci trovavamo. Gli dissi di non dire stupidaggini e di programmare la difesa strategica dai 
nemici. Neanche lui poteva considerarsi al sicuro. Mi fece contenere. Fu la più disumana tortura che si può augurare a un uomo.  Immobilizzato, incapace di qualsiasi difesa, assediato dai falsi infermieri e da un prete loro complice, sono stato più volte pugnalato, confondevo il tubicino della flebo con una vipera che ero convinto mi dovesse, percorrendo le vene, strappare il cuore. La notte strani uccelli mi circondavano, sembravano condor con dita umane che impugnavano forchette e coltelli, pronti a cibarsi con le mie carni.  Mi dibattevo, urlavo, mia moglie ha notato che nei momenti più drammatici perdevo i sensi per qualche minuto ed in quegli attimi aumentavano i tremori e la sudorazione. No, non si dovrebbe contenere un uomo che vive la sua esecuzione".   

Le allucinazioni visive sono state magistralmente descritte da Edgar Allan Poe nel racconto "Il pozzo e il pendolo" e 
delle quali abbiamo proposto un brano in apertura di lavoro.   

b) Disturbi neurologici 

Fanno parte 
integrante del quadro clinico del DT iperreflessia osteo-tendinea e tremori a grandi scosse, diffusi, particolarmente evidenti agli arti, capo e lingua, che persistono nei brevi momenti di sonno e 
cesseranno quando il DT arriverà alla fase risolutiva. Il sonno prolungato scandisce il miglioramento clinico, il "terminal sleep" degli autori americani rappresenta il viraggio del DT. Nel corso del sonno 
prolungato (fino a 48 ore) possiamo avvertire al semplice contatto l'interruzione del tremore, il rilassamento muscolare e rilevare che il paziente è completamente abbandonato e spesso russa. 
Anche quando non si evidenziano obiettivamente tremori, però, il paziente spesso si lamenta dichiarandosi "tremante internamente". 

Può anche presentarsi atassico, talora disartrico. Quando 
presenti, alcuni riflessi patologici (suzione, prensione e grasping) indicano una seria compromissione cerebrale.   

c) Sintomi somatici associati 

E' sempre presente abbondante sudorazione che, quando 
associata a vomito e diarrea, può produrre grave disidratazione. Sono inoltre presenti tachicardia, tachipnea (alcalosi respiratoria), oliguria (con aumento del peso specifico delle urine), midriasi, 
iperemia congiuntivale, ipotensione (che può alternarsi con transitorio aumento della pressione arteriosa). La febbre, che non sempre è presente, va controllata e si ricercherà la sua possibile 
origine infettiva o traumatica. 

Il DT raramente porta all'exitus; quando ciò avviene è a causa delle defedate condizioni del paziente oppure è dovuto ad una patologia concomitante: polmonite, meningite, ematoma cerebrale, insufficienza epatica, aritmie cardiache, sottovalutate e spesso non 
ricercate dal sanitario la cui attenzione è tutta rivolta verso la sedazione dell'alcolista delirante.

PATOGENESI

L'abuso cronico di alcol etilico determina un neuroadattamento (dipendenza fisica) che impone la ripetitiva assunzione dell'alcol per prevenire la comparsa di una sindrome stereotipata. Nel caso delle sostanze deprimenti il sistema nervoso centrale (SNC), come alcol, barbiturici, benzodiazepine, meprobamato e altri, il neuroadattamento porta ad una ipereccitabilità latente dei sistemi neuronali bersaglio che diviene manifesta nell'astinenza.  
  Numerosi ricercatori hanno studiato con passione le modificazioni biochimiche del "neurone astinente" e ultimamente la loro attenzione si è rivolta verso le alterazioni dei neurotrasmettitori, senza che però si sia giunti ad una conclusione univoca. Attualmente possediamo tante piccole certezze che sintetizzeremo, tutt'oggi orfani di una spiegazione biologica soddisfacente dell'astinenza alcolica.  
1) Delirium Tremens e membrane neurologiche 
In "Appunti Sparsi" n° 4, 1992, pag. 8  è già stato ricordato che l'alcol non trova un recettore con cui interagire, ma determina i suoi effetti farmacologici inducendo modifiche fisiche e chimiche delle membrane biologiche (plasmatiche e strutture intracellulari). L'etanolo e l'acetaldeide provocano, quando assunti cronicamente, alterazioni alla componente lipidica delle membrane biologiche e similmente ad altre sostanze (per esempio gli anestetici inalatori, e questo spiega l'effetto ipnoinducente dell'alcol) penetra in esse disorganizzando i lipidi che ne rappresentano la matrice strutturale. Si modifica così il rapporto colesterolo/fosfolipidi a vantaggio del primo. Le conseguenze sono: anomalia della fluidità e della permeabilità della membrana.  
  Nell'intossicazione acuta la membrana è più fluida, la narcosi comincia quando l'alcol etilico raggiunge una certa concentrazione tra i lipidi della membrana neuronale (soprattutto nelle regioni perisinaptiche) determinando impermeabilità agli ioni e ai neurotrasmettitori ed interrompendo di conseguenza la trasmissione dell'impulso nervoso. Nell'intossicazione cronica la membrana è invece più rigida, aggredita come è quotidianamente da dosi massicce della sostanza si è specializzata per garantire comunque le attività cellulari. Questo fenomeno è alla base della tolleranza farmacodinamica all'alcol. All'alcolista sono quindi necessarie dosi sempre maggiori di alcol per ottenere gli effetti desiderati e si comprende come nell'alcolista cronico vada incrementata la posologia degli anestetici. Nel momento in cui il "neurone rigido" per il cronico abuso non riceve "l'alcol fluidificante" il neuroadattamento si trasforma in neuroprivazione e si scatenano le manifestazioni astinenziali succitate.  
  
2) Delirium tremens, ipomagnesiemia e alcalosi respiratoria 
E' molto probabile che l'ipomagnesiemia e l'aumento del pH arterioso (condizioni frequenti nel DT) contribuiscano, in ragione dell'ipereccitabilità che determinano nel SNC, al determinismo dell'epilessia alcolica e di alcune altre manifestazioni astinenziali. Nell'abuso cronico l'alcalosi respiratoria è dovuta alla ridotta sensibilità del "centro del respiro" alla CO2 circolante; in condizioni di astinenza si produce un ipersensibilità alla CO2, iperventilazione e alcalosi respiratoria.  
  Il magnesio (al quale è stato dedicato uno spazio apposito su Appunti Sparsi, n.2, 1993) nell'alcolista cronico presenta frequenti fluttuazioni. Essendo questo ione prevalentemente intracellulare, anche quando la magnesiemia si presenta nei limiti fisiologici il patrimonio totale dell'elettrolita può essere ridotto.  
  
3) Delirium Tremens e noradrenalina 
All'ipertono adrenergico centrale si attribuisce grande importanza nel determinismo della fenomenologia clinica del DT. Tachicardia, aritmie, capricciosi sbalzi pressori, ipokaliemia (normo o ipokaliurica), midriasi, irrequietezza, apprensione, tremori sono tutti sintomi riconducibili all'iperattivita del sistema ortosimpatico. Negli alcoldipendenti in fase astinenziale è stata rinve-nuta sia una aumentata escrezione urinaria di Adenosinmonofosfato ciclico (AMPc) che una correlazione quantitativa tra i livelli urinari di AMPc e la gravità dell'astinenza. Alti livelli di AMPc nelle urine senza alterazioni del paratormone sono patognomonici di iperattività adrenergica.  
  Alla fine degli anni Settanta si tentò di utilizzare il propra-nololo nel trattamento del DT. Attualmente questo protocollo trova pochi sostenitori e solo per casi selezionati (astinenza alcolica e contemporanea profilassi del primo sanguinamento e delle recidive nel paziente con varici esofagee). Anche la clonidina, simpaticolitico ad azione centrale, può trovare, associata ad altri farmaci, rare applicazioni.  
  
4) Delirium Tremens e serotonina 
Sono numerose le indagini effettuate sul sistema serotoninergico al fine di comprendere se alcune delle manifestazioni astinenziali tipiche del DT originassero da un'alterazione dello stesso. Si ipotizzava che variazioni della serotonina avessero una qualche responsabilità nelle anomalie del sonno così frequenti del DT. E' noto il ruolo di questo neuromediatore nell'innesco e nel mante-nimento del sonno ad onde lente, come del resto è importante la noradrenalina nell'attivazione del sonno ad onde rapide o sonno REM, anch'esso alterato nell'alcolista cronico. Qualche autore, inoltre, ipotizzava che il sistema serotoninergico fosse responsabile dell'iperpiressia che spesso conduceva all'exitus gli alcolisti. I risultati dei numerosi studi intrapresi sono stati alquanto discordanti: alcuni sostenevano un aumento dei livelli di serotonina cerebrale nei ratti, altri (Tabakoff) una riduzione. La proposta di utilizzare il 5-idrossitriptofano (precursore della serotonina) nel DT non ha mai trovato entusiastici consensi. La tanto temuta iperpiressia maligna del DT, oltretutto, è più realisticamente determinata da varie concause che possono realiz-zarsi, eccezionalmente, in contemporanea: miopatia alcolica acuta, grave disidratazione e disionia, utilizzo di neurolettici, infezioni. Nel caso si presentasse iperpiressia in corso di DT, ognuna di queste condizioni andrà sospettata e affrontata tempestivamente.  
  
5) Delirium Tremens e dopamina 
Evidenza sperimentale che la dopamina aumenta nel sistema mesolimbico del ratto dopo somministrazione di alcol, cocaina e morfina ci giunge dalla ricerca di Di Chiara e Imperato (1988), che giungono a tali conclusioni utilizzando la microdialisi cerebrale. Con la stessa tecnica Rossetti, Gessa e collaboratori dimostrano (1990) che nel ratto alcolista in astinenza vi è una drammatica caduta delle concentrazioni extraneuronali di dopamina nei gangli della base. Trovano così adeguata spiegazione i risultati di Blum, che nel 1976 rilevava l'efficacia della somministrazione intracranica di dopamina e L-dopa nell'epilessia astinenziale dei ratti mentre l'aloperidolo, bloccando i recettori dopaminergici, produceva un aggravamento dell'episodio convulsivo.  
E' stato quindi ipotizzato, viste le premesse, l'utilizzo di farmaci ad attività dopaminergica nelle prevenzione e nel trattamento dell'astinenza alcolica. Il lavoro in questa direzione va certa-mente perfezionato poiché per il momento i tentativi con agonisti dopaminergici (apomorfina e bromocripitina) non ha offerto risul-tati convincenti ed annovera pochissimi simpatizzanti.  
  
6) Delirium Tremens ed endorfina 
L'acetaldeide, prodotta dall'ossidazione dell'alcol etilico, è una molecola che reagendo con i neuromediatori forma composti di condensazione noti come tetraisochinoline (TIQ). Esiste una notevole somiglianza tra TIQ e precursori della morfina, per cui il lavoro di alcuni ricercatori è rivolto a dimostrare una base biochimica comune tra le dipendenze alcolica e da oppiacei, ipotizzando l'astinenza alcolica espressione della sola carenza di endorfine. Il nostro gruppo ha dubbi sulla formazione delle TIQ, ma benché alcu-ni autori recentemente abbiano rivalutato questa teoria, crede eloquente e tutt'oggi decisiva l'osservazione di Blum (1976) che nei ratti alcolisti non ha riscontrato alcun sintomo astinenziale dopo la somministrazione di naloxone.  
  
7) Delirium  Tremens e Gaba 
Il Gaba (acido gamma-aminobutirrico) è il più importante neurotrasmettitore ad attività inibitoria del SNC. L'alcol etilico assunto acutamente potenzia il sistema inibitorio gabaergico favorendo la trasduzione del segnale dalla subunità recettoriale Beta del Gaba tipo A al canale del cloro, probabilmente grazie alle modificazioni fisico-chimiche della membrana neuronale dove recettore e canale del cloro si trovano immersi. L'abuso cronico di etanolo compromette il sistema gabaergico producendo una graduale ma progressiva riduzione del Gaba encefalico. Mancando l'alcol si rende manifesta l'insufficienza del sistema gabaergico con i con-seguenti sintomi di ipereccitabilità cerebrale rilevabili nell'astinenza alcolica fino alle convulsioni. Poiché tra i numerosi farmaci proposti nel DT le benzodiazepine sono i più utili e sicuri, pare opportuno approfondire alcune recenti acquisizioni di biologia molecolare che ci permettono di comprendere il mecca-nismo d'azione delle benzodiazepine e dell'alcol sul sistema ga-baergico ed il motivo per cui lo potenzino operando per vie separate.  
  Il Gaba è il neurotrasmettitore di circa il 30% delle sinapsi. Una volta liberato nello spazio intersinaptico, impatta lo specifico recettore Gaba tipo A. Sul neurone gabaergico è presente un autorecettore, noto come Gaba tipo B, che modula la liberazione del neurotrasmettitore. Questo secondo recettore non sembra possedere, stanti le attuali conoscenze, un sito per le benzodiazepine.  
  Il modello del recettore Gaba tipo A, proposto da Moholer e Richards nel 1988, è costituito da quattro subunità proteiche (due alfa e due beta) più l'annesso canale del cloro. Queste proteine contengono i siti leganti le benzodiazepine (subunità alfa), il sito per il Gaba (subunità beta), il sito per la picrotossina (canale del cloro). Il barbiturici a basse dosi (secondo Fragen e Avram, 1968) si legano alla subunità beta amplificando e mimando l'azione del Gaba (diminuendo la dissociazione tra neuromediatore e recettore), mentre ad alte concentrazioni attivano direttamente i canali del cloro anche in assenza di Gaba. L'alcol, probabilmente, esplica la sua azione gabaergica intervenendo in modo aspecifico sulla membrana neuronale interposta tra subu-nità beta del recettore e canale del cloro. L'apertura del canale e la rapida migrazione nel citosol neuronale di ione Cl- aumenta il potenziale di membrana con l'effetto finale inibitorio.  
Si comprendono a questo punto:  
 a) tolleranza crociata tra alcol, benzodiazepine e barbiturici;  
 b) pericolosità del contemporaneo abuso di alcol e benzodiazepine, sostanze che assunte singolarmente in via eccezionale portano alla morte per overdose, ma quando associate, agendo su differenti siti del Gaba tipo A, producono effetti non più cumulativi ma sinergici.  
Le molecole che presentano affinità per il recettore al benzodiazepine vengono distinte in:  
 a) agonisti: possiedono attività intrinseca (tutte le benzodiazepine);  
 b) agonisti inversi: possiedono attività intrinseca di segno opposto, per cui quando tali molecole sono accoppiate al recettore il canale del cloro è ancor più serrato;  
 c) antagonisti: possiedono elevata affinità per il recettore ma sono sprovvisti di attività intrinseca, pertanto si oppongono all'effetto degli agonisti e degli agonisti inversi. Il Flumazenil (Ro-151788 / Anexate) è l'antidoto nell'overdose da benzodiazepine e trova applicazioni in anestesiologia per ridurre i tempi di recupero nei pazienti sottoposti a sedazione banzodiazepinica;  
 d) agonisti parziali e agonisti parziali inversi: hanno attività intermedie alle precedenti. 

TERAPIA DEL DELIRIUM TREMENS

1600 circa: Guillaume Fabrice de Hilden propose i salassi. 
1788: Stoll de Leyde utilizzava emetici e reidratazione. 
1813: Sutton utilizzava l'oppio e il laudano, controindicava il salasso. 
1964: Gozzano consigliava bagni tiepidi a permanenza e, nei casi più seri, ricorreva a farmaci sedativi (Oppio, Luminal). 
1965: Kessel e Walton ottengono buoni risultati con la cloropro-mazina. 
1969: Milano, Congresso Internazionale Alcoldipendenza. Due le proposte: 
 a) Bruse e Panigone indicano il diazepam associato all'aloperi-dolo; 
 b) Alberto Madeddu espone i buoni risultati ottenuti con il clo-metiazolo. 
  


DELIRIUM TREMENS: CHE FARE?

Il medico può venir chiamato ad assistere l'alcolista in fase di Delirium Tremens. La richiesta generalmente giunge da un familiare palesemente preoccupato, soprattutto se si tratta del primo episodio, dalla improvvisa pazzia del parente. Anche se l'anamnesi e il quadro clinico sono positivi per Delirium da astinenza alcolica non si trascuri un'accurata diagnosi differenziale,  per due ordini di motivi.  
Innanzitutto perché spesso il Delirium è sostenuto da due eziologie: astinenza alcolica + polmonite, astinenza + emorragia sub-aracnoidea, astinenza + scompenso congestizio sono solo alcune tra le più frequenti combinazioni. In seconda istanza perché la mortalità del DT, qualora venga tempestivamente trattata la patologia associata, è circostanza eccezionale.  
Il trattamento domiciliare del DT può brillantemente realizzarsi qualora sussistano le seguenti condizioni:  
 a) adeguate risorse familiari;  
 b) assenza di complicanze che richiedano monitoraggi o trattamenti ospedalieri;  
 c) pronta reperibilità telefonica del medico e sua disponibilità ad eseguire una visita di controllo ogni 12 ore nei primi giorni.  
Il trattamento domiciliare presenta notevoli vantaggi: 
 1) per l'alcolista, che permane nel rassicurante ambiente familiare;  
 2) per i familiari, che possono affiancare il paziente nel momento forse più drammatico della sua vita e spesso per la prima volta prendono coscienza della gravità di questa multiforme malattia nei confronti della quale operano una trasformazione nei giudizi e negli atteggiamenti.  
 3) per il medico, che consapevole di affrontare solo una fase dell'alcoldipendenza, coglie la preziosa occasione per incontrare il paziente e, insieme, la famiglia nel momento dell'emergenza, nel quale è massima la recettività. Si tratta, inoltre, di una propizia opportunità per sensibilizzare tutti indistintamente ad un percorso esistenziale faticoso per il paziente e altrettanto impegnativo per i familiari, alla cui responsabile collaborazione ci appelleremo;  
 4) per il Servizio Sanitario Nazionale, visto il notevole risparmio di spesa che un trattamento domiciliare comporta.  
A) Fase pre-farmacologica 
Il medico trova un violento conflitto tra i familiari, visibilmente preoccupati e decisi ad un ricovero immediato, ed il paziente che non intende minimamente assecondarli. Il nostro primo compito è quello di tranquillizzare l'ambiente familiare intervenendo in modo calmo e autorevole. Rassicurati gli astanti sulla condizione di reversibilità del Delirium nell'alcolista e sulla possibilità di un trattamento domiciliare valido quanto quello ospedaliero, si programmerà per sommi capi la partecipazione e il ruolo dei singoli.  
  Stemperato il conflitto familiare, che generalmente amplifica l'agitazione psicomotoria nel paziente, il sanitario si apparta con il paziente in ambiente tranquillo, ben illuminato, privo di rumori (si spegneranno radio, televisori, verranno scoraggiati i dialoghi sottovoce che servono soltanto ad alimentare il delirio persecutorio) e di oggetti superflui e gli si rivolgerà con parole semplici e ripetitive, riducendo al minimo la gestualità.  
  Deve instaurarsi un rapporto di fiducia particolarissimo, dato che il paziente deve, prima di accettare una terapia, convincersi del nostro ruolo. Non può, infatti, nutrire dubbi sulle nostre intenzioni poiché da delirante vive un'esperienza di pericolo estremo. Prima di abbandonarsi nelle nostre mani deve, quindi, elaborare un giudizio positivo nei nostri confronti: dal suo punto di vista sta per affidarci la sua vita seriamente minacciata. "Se mi addormento, chi mi difenderà da ... ?", fu la domanda di un alcolista prossimo al terminal sleep.  
  Con l'aiuto dei familiari ricostruiremo l'anamnesi patologica del paziente, quindi eseguiremo uno scrupoloso esame obiettivo, utile per valutare le condizioni generali e accertare eventuali patologie associate e oltremodo rassicurante per il malato, che apprezza l'interessamento per il suo corpo. Oltretutto il paziente stesso potrebbe proprio in questo momento comunicarvi un problema (diarrea, emorroidi, vomito, nicturia o altro) che, qualunque esso sia, riceverà dal medico adeguata valorizzazione. Ed è su questi problemi comunicatici dal paziente che polarizzeremo la terapia, evidenziando il fatto che procederemo solo se egli stesso si troverà d'accordo.  
  E' indispensabile eseguire un'indagine ematochimica, richiedendo al laboratorio un responso urgente per: Emocromo completo, Esame urine, Glicemia, Azotemia, Creatininemia, Bilirubinemia totale e frazionata, Ast, Alt, GammaGT, Pche, PT, VES, CPK (isoenzimi), Elettroforesi proteine sieriche, Elettrolitemia (Na, K, Mg, P, Ca, Cl).  
  Inoltre attiveremo gli eventuali accertamenti suggeritici dal quadro clinico. Si valuterà attentamente: alvo, diuresi, attività cardiorespiratoria, temperatura corporea. L'attento esame clinico e ed il responso laboratoristico ci permetteranno di escludere le gravi complicanze quasi esclusivamente internistiche che possono portare il paziente all'exitus. Qualora presenti, il paziente andrà indirizzato in un reparto di medicina.  
  
B) Fase farmacologica 
1) Tiamina 100 mg. intramuscolo 
2) Reidratazione: inserita un'agocannula, il primo giorno somministreremo, in rapporto alla disidratazione del paziente, soluzione fisiologica (500 - 4.000 ml.), nei giorni successivi, se necessario, glucosata 5%; mai glucosio prima della Tiamina per il rischio di scatenare Encefalopatia di Werniche (vedi Appunti Sparsi no 3, 1992). Si somministrerà anche Magnesio per via e.v. (20-60 mEq/die) come magnesio solfato o pidololo di magnesio oppure, se presente ipocalcemia, calcio magnesio cloruro. Se necessario si infonderà anche il potassio.  
  3) Benzodiazepine (B): è indicato il clordemetildiazepam in bolo lento, 2 mg. ogni ora (oppure Lorazepam le cui fiale sono, da poco tempo, in commercio in Italia); il terzo bolo al 120' se il paziente è ancora disorientato e delirante conterrà, associata alla B, 2 mg. di aloperidolo. Una grossa percentuale di pazienti risponde a queste posologie, associate all'affiancamento rassicurante del medico e dei familiari; dapprima avviene il rilassamento e poi, tra il 150o e il 180o minuto, si assiste allo scivolamento nel sonno prolungato. Le posologie successive andranno valutate in base alle condizioni del paziente.  
  Le B somministrate in bolo presentano tre vantaggi: 
 a) conosciamo la dose precisa ricevuta dal paziente (quando vengono date in fleboclisi le B adsorbono alle pareti in plastica del deflussore in percentuale variabile);  
 b) rapido effetto; 
 c) raramente il paziente riceverà una dose superiore alla minima efficace. 
  Si passerà appena possibile alla terapia per os. Tra un bolo e il successivo il malato verrà incoraggiato al dialogo e l'argomento, selezionato tra i suoi hobbies, riceverà tutto il nostro interesse. Solo dopo aver tentato ogni possibile forma di conciliazione si farà ricorso alla contenzione fisica del malato.  
 4) Farmacoterapia delle patologie associate.  
  
C) Controindicazioni farmacologiche 
Sono severamente controindicati:  
 a) tutti i farmaci che come la metadoxina riducono bruscamente l'alcolemia, peggiorando il quadro clinico astinenziale;  
 b) aloperidolo somministrato senza adeguata impregnazione benzodiazepinica che può, in ragione della ridotta soglia epilettogena, indurre crisi convulsive.  
D) Postdelirium 
Il paziente e la famiglia andranno indirizzati tempestivamente presso un Centro Medico per le alcoldipendenze e il paziente, in rapporto al territorio di origine, verrà avviato verso gli Alcolisti Anonimi (A.A.), i Club degli Alcolisti in Trattamento (C.A.T.), i Gruppi di Solidarietà Alcoldipendenti.




di Giorgio Madeddu, Antonio C.Gerini, Alessandro Floris 
Centro Alcologico - Carbonia - Sardegna 
Pol.it@ copyright, aprile 1999