Seconda giornata - Giovedì 22 febbraio

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3 dicembre, 2012 - 18:58

 


Lettura Magistrale 



Wehr, USA
 

La lezione magistrale del dott. Wehr si è incentrata sulla influenza del sonno sul tono dell'umore. Oltre ad aver confermato la funzione terapeutica della deprivazione di sonno, ha portato evidenze di come l'illuminazione artificiale, ormai ubiquitaria, ha modificato il fisiologico ritmo sonno-vegla che in era pre-industriale consisteva in 14 ore di sonno, in realtà non continuativo ma interrotto da 2 ore di veglia. Questo potrebbe essere alla base di alcuni disturbi del sonno e soprattutto della depressione stagionale (SAD), dove è alterata la increzione di melatonina.


 


Sessione Plenaria



Attualità in Psichiatria: lo stato dell'arte

Cassano, Maj, Pancheri 

La sessione è iniziata con l'intervento di Cassano che ha affrontato il problema della doppia diagnosi, termine per lui non corretto, in relazione soprattutto ai disturbi dell'umore. Il punto di partenza è stata l'osservazione che il 60% dei pazienti uomini ed il 30% delle donne che afferiscono alla Clinica di Pisa hanno abusato di sostanze. Da uno studio di Jaffe il 51% dei pazienti con un disturbo in Asse I ha un DUS(Disturbo da uso di sostanze). Dal 41% al 65% dei pz con DUS ha un disturbo in Asse I. Il Disturbo bipolare è quello che più di ogni altro è associato all'abuso di sostanze. Da queste ed altre osservazioni, sottolinea in conclusione Cassano, si evince che la correlazione tra disturbi mentali e dipendenza da sostanze è un dato fondamentale per la prevenzione.
La relazione di Maj affronta il problema della comorbilità da un punto di vista nosografico. I criteri proposti dagli ultimi DSM infatti, consentono spesso di fare più diagnosi per un solo paziente. La depressione maggiore è associata a fobia sociale, GAD, fobie specifiche etc., il DAP lo si trova più spesso in comorbilità che da solo, il 50% dei disturbi di personalità soddisfa i criteri per un altro disturbo in Asse II. Da questi spunti iniziali Maj ripercorre le possibili cause di questo fenomeno ed avanza delle interpretazioni alternative. Probabilmente, continua, come già Kraepelin aveva intuito, quello che noi osserviamo è solo la superficie di un disturbo di base che non riusciamo ancora a definire chiaramente.
Dalla citazione di Kraepelin si passa poi a quella di Bleuler, che Pancheri ha utilizzato per la trattazione della schizofrenia subsindromica. Propone nuovamente il concetto di schizotassia per definire un difetto globale del cervello che è la matrice da cui può venire la schizofrenia. Per avvalorare questa ipotesi illustra una lunga serie di evidenze cliniche(soft neurological signs, tests cognitivi) e sperimentali (brain imaging) che dimostrano l'evidenza di un continuum tra la normalità, il consanguineo sano di un soggetto schizofrenico, e lo schizofrenico vero e proprio. La presenza di queste forme attenuate di schizofrenia propone il problema dell'eventuale trattamento. Ci sono pochi studi al riguardo ma i neurolettici atipici possono essere efficaci.
 


 


Simposi Paralleli 14,00 - 15,30

Stati emozionali, stati patologici ed esplorazione funzionale del cervello
Pietrini, Andreasen, Cerami, Gemignani, Pietrini

Suggestivo l'intervento di Cerami che racconta come fin da giovane ha avuto la passione “d' inventare storie fasulle” e di renderle vere. Lo sceneggiatore parla del silenzio in cui ogni essere umano si trova solo e crea, pensa, parla con se stesso, il silenzio dentro il quale l'artista “va a cercare” per trovare la verità. 
Ci parla di come l'autore cerchi di creare le emozioni, ma sempre in alleanza con lo spettatore che “va a cercare le emozioni”. Il segreto non sta nello stupire, nel trovare qualche cosa di nuovo e strano, ma nel tirare fuori dal profondo, “forse dall'inconscio”, qualcosa che l'uomo già conosce.
Dà un ruolo preminente all'imedesimazione e all'identificazione dello spettatore o del lettore nella storia, spiegando quanto per questo sia più facile “far piangere” con storie struggenti e drammatiche, piuttosto che “far ridere” tramite gag che creino incongruità rispetto all'universo linguistico.

Gemignani porta uno studio in cui vengono studiate le risposte dell'uomo a stimoli negativi emotivi e cognitivi. I pazienti vengono monitorizzati per parametri cardiaci, respiratori
ed elettroencefalografici e il modello di paura adottato per lo stimolo è la fobia specifica. Dal lavoro si evince che la paura eleva il tono simpatico, come prevedibile, ma stupisce come, mentre la frequenza cardiaca è aumentata solo dallo stimolo paura, quella respiratoria è aumentata sia dallo stimolo paura che da quello neutro.
Si rileva inoltre che, nella condizione sperimentale, tutti i soggetti presi in considerazione, sia i fobici che i casi controllo hanno un ritmo EEG g.

Andreasen: la professoressa illustra uno studio effettuato con [15O] acqua PET per indagare sull'anedonia dei pazienti schizofrenici.
I soggetti sono stati sottoposti a stimoli olfattivi e visivi, piacevoli e spiacevoli, e lo stesso è stato fatto con i casi controllo.
Il lavoro dimostra come i soggetti schizofrenici pur riconoscendo stimoli negativi come i soggetti sani, attivino aree cerebrali diverse; mentre non sono in grado di riconoscere stimoli piacevoli come i casi controllo. L'anedonia sembra correlata ad una disfunzione nel circuito mesolimbico e corticale. Anche il cervelletto è coinvolto nel controllo dei circuiti emozionali e ha delle disfunzioni nello schizofrenico.


Reazione, sviluppo e processo.
Ricordi del passato o psicopatologia dell'avvenire?

R. Rossi, B. Callieri, A. Ballerini, V. Volterra

Inizia il simposio il Prof.Rossi che, evidenzia come la psichiatria abbia due anime, una che studia il comportamento ed è, quindi, osservabile ed una che si interessa al vissuto.
Da Jaspers possiamo distinguere ciò che si può comprendere –verstehen- da ciò che invece possiamo esclusivamente spiegare –erklaren- questo perchè alcune istanze sono proprie dell'uomo, e, come tali, presentano narrabilità, immediatezza, risonanza interiore e non necessitano di precedenti cognizioni o di principi teorici.
Le categorie psicopatologiche del comprendere sono la reazione e lo sviluppo.
Le categorie dello spiegare sono la fase ed il processo.
Il problema dei nostri giorni è riconducibile al resistere solo di ciò che è traducibile linguisticamente ma, nella psiche umana non tutto può essere tradotto e la descrizione sintomatologia linguistica fallisce.
Il Prof. Callieri ripercorre l'evoluzione del concetto di schizofrenia: si è passati dalla iperdimensione diagnostica Bleuleriana al problema della persona schizofrenica, dove il compito dello psichiatra dovrebbe essere un'interagire dialogando prestando particolare attenzione alle variazioni transculturali e riferirsi ad un'ottica Gadameriana.
Il Prof.Ballerini interviene sul sintomo delirio che può essere riferito ai termini incomprensibilità e processo ma essere visto anche come condizione basata su modificazioni della percezione, come modificazione dell'atmosfera presente nel soggetto delirante, come attribuzione passiva dei significati o come essere presi nel mondo.
Oramai sembra esservi una rassegnata indolenza all'incomprensibilità che fa perdere il concetto e la tragicità della sofferenza.
Il Prof. Volterra sottolinea la storia del termine nostalgia partendo dalla nascita della definizione stessa, cita Jaspers ed il suo studio sulle tipologie di soggetti che “soffrono di nostalgia” ed alle loro possibili evoluzioni ed arrivando ad nostri giorni, illustra le varie espressioni della nostalgia: nostalgia di un accadimento della vita, di un evento non accaduto nella vita, dell'accadimento della vita, della memoria e del delirio. 

 


Il concetto di normalità in trasformazione ed i limiti dell'intervento
M. Biondi, A Pazzagli, V.E. Avvedimento, A. Mucci, M. Maldonato

In questo simposio si è discusso dell'argomento visto da varie prospettive, comunque appare unanime la consapevolezza della difficile demarcazione tra la “normalità” e psicopatologia.
Biondi fornisce alcuni criteri che possono essere di ausilio allo scopo, andando al di là di quelli proposti già nel DSM IV. Pazzagli si sofferma su domande quali : possibile conoscere la mente ? Cos'è la realtà interna quale esperienza soggettiva influenzata dagli eventi. Puntale il suo riferimento a quanto Fromm aveva già profetizzato nel 34” che con l'avvento del “marketing” non si sarebbe più fatta una distinzione tra realtà esterna o interna, ma valutare quella virtuale. Ha infine illustrato le “organizzazioni borderline di personalità” di così grande attualità. Avvedimento ha offerto una nuova interessante chiave di lettura del significato della comprensione del genoma umano. Egli distingue il DNA da cui si possono ricavare informazioni “potenziali”, dall'RNA dal quale si possono trarre delle informazioni “reali”.Infatti il nostro DNA è esattamente uguale a quello dei nostri avi, mentre l'RNA si modifica nello stesso individuo nelle varie fasi della sua vita. Cioè noi riceviamo i geni dai genitori, ma li esprimiamo in modo differente in base alle circostanze di vita, all'ambiente….In altri termini esso potrebbe rappresentare una sorta di fotografia dinamica, un profilo unico dell'individuo, anche delle patologie che potrà sviluppare. Tali studi vanno tuttavia approfonditi. Interessanti anche gli altri due interventi, la Mucci si è soffermata sulla plasticità neuronale e costruzione della mente umana,e sull'importanza della reattività emozionale in tale processo. Infine Maldonato ha epresso un vivo richiamo al valore della ricerca psicopatologica. Il dibattito che ne è derivato, inizialmente tra i relatori e poi anche nell'uditorio, con un intervento della prof.ssa Galderisi, è stato abbastanza vivace intrigante molto coinvolgente e certamente i temi trattati meriterebbero ulteriori approfondimenti
 


POTENZIAMENTO DELLA TERAPIA
ANTIDEPRESSIVA NELLA PRATICA CLINICA

R.Zanardi, F.Benedetti, R. Delle Chiaie, F.Antigas
 

La sessione inizia con la relazione della Zanardi che ha proposto, sulla base di studi validati, l'utilizzo del pindololo (antagonista del recettore b-adrenergico e del recettore 5-HT1a) in aggiunta agli SSRI per aumentare la rapidità d'azione della terapia antidepressiva. Il pindololo agirebbe aumentando l'attività trascrizionale del promoter del trasportatore della serotonina. Tale effetto sarebbe differente a seconda del polimorfismo del promoter, risultando particolarmente vantaggioso per chi ha genotipo s/s (variante corta). Analoghi risultati per il gene della tirosina idrossilasi.
Benedetti ha parlato delle strategie di potenziamento non farmacologico, in particolare della TSD (total sleep deprivation) e della light therapy. Il suo gruppo di lavoro ha dimostrato che l'associazione della TSD con pindololo permette di ottenere la stabilizzazione dei risultati della TSD da sola. L'associazione TSD con la light therapy sarebbe particolarmente efficace nei pazienti bipolari in fase depressiva. Come già sostenuto da Wehr l'avanzamento dello stadio del sonno migliora il tono dell'umore.
Delle Chiaie ha proposto l'utilizzo degli antipsicotici atipici nella depressione resistente associata ad ansia e disforia. Porta due esempi clinici trattati favorevolmente con quetiapina e risperidone a basse dosi in aggiunta alla terapia antidepressiva.
Artigas ha spiegato in maniera approfondita la modificazione della trasmissione serotoninergica con la terapia antidepressiva e col pindololo.


Simposi Paralleli 15,45 - 17,15

Ruolo terapeutico assistenziale e modalità d'intervento negli SPDC
G. Spinetti, E. Pirfo, A. Vanni, R. Zanfoni, S. Scarone, C. Maci

L'SPDC può costituire un luogo-spazio strutturato con funzioni anche riabilitative secondo un'approccio bio-psico-sociale integrato: sono queste le conclusioni del contributo iniziale di Spinetti.
Pirfo contesta la presunta specificità di una psichiatria metropolitana ed illustra le modalità di funzionamento dei servizi d'urgenza psichiatrica (SPDC, Centro-Crisi e Day-Hospital, strettamente interdipendenti) in una AUSL torinese.
Vanni, col suo contributo, illustra il SOAS quale strumento di valutazione per la severità degli atti aggressivi e presenta uno studio sugli atti aggressivi registrati dal 1994 al 1998 presso la SPDC di Ferrara.
Zanfoni illustra il ruolo dell'infermiere professionale in SPDC parlando dell'esperienza di Ravenna, mentre l'intervento di Scarone ha sottolineato gli ultimi sviluppi, in ambito clinico, dell'uso “in acuto” degli antipsicotici atipici.
Maci ha illustrato un lavoro centrato su SPDC e paranoia. 

Neuropsicologia, psicopatologia e spettro DOC


Mucci, P. Cavedini, S. Erzogovesi, M. C. Cavallini

Nei pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo si evidenzia la presenza di un'insufficiente flessibilità negli aspetti cognitivo-comportamentali che li rende incuranti delle conseguenze future delle loro azioni. Questa «miopia» per il futuro si riflette in un'alterazione della loro capacità decisionale espressa dalla difficoltà a produrre decisioni vantaggiose nel lungo termine (Cavedini, 2000). Questa anomalia sottende il cattivo funzionamento della corteccia orbitofrontale, il cui interessamento nei meccanismi neurofunzionali coinvolti nell'eziopatogenesi del DOC appare suggerito dagli studi d'imaging cerebrale.
Questo deficit neuropsicologico si riflette a livello neurofisiologico (Mucci) in una desincronizzazione del ritmo a che è correlato con la focalizzazione dell'attenzione e con l'anticipazione dell'evento. La desincronizzazione del ritmo a lento (a ) si correla con l'aumento del tempo medio SOPT.
I risultati ottenuti evidenziano come le anomalie decisionali nei pazienti DOC siano dovute ad un'alterazione specifica nelle strategie comportamentali che li rende sempre più attratti dalle ricompense immediate incuranti delle conseguenze a lungo termine e ciò sarebbe dovuto ad una diminuita funzionalità del sistema serotoninergico.
Questo deficit del decision making sembrerebbe presentare caratteristiche di «tratto» di malattia se confrontato con un analogo deficit riscontrabile nei pazienti con depressione maggiore. Le peggiori performance si riscontrano nei pazienti con caratteristiche sintomatologiche specifiche, quali i rituali religiosi, le ossessioni di simmetria e di controllo e nei pazienti con elevato esitamento.
L'ipotesi dell'esistenza di uno «spettro ossessivo-compulsivo» (OC) viene confermata anche dai deficit nelle performance di decision making.
Uno dei problemi emergente dalla letteratura sul DOC è la significativa percentuale (dal 40 al 60%) di pazienti che non risponde (diminuzione del punteggio alla Y-BOCS del 30-50%) ai classici protocolli con SSRI. Dati di letteratura (Mataix-Cols et al., 1999) e quelli ricavati dallo studio presentato da Erzegovesi identificano numerose caratteristiche cliniche associate ad una risposta negativa agli SSRI: esordio precoce, comorbilità con disturbo da Tic, comorbilità con fobia sociale, comorbilità con disturbi di personalità (schizotipico ed ossessivo-compulsivo), presenza di ossessioni di accumulo, pattern decisionali peggiori, scarsa familiarità e “poor insight” (Insight score alla Y-BOCS ³ 3).
Dal punto di vista genetico (Cavallini) si è riscontrata un'anticipazione dell'età di esordio del DOC per probabile DNA instabile (dovuto a sequenze amplificate) come già confermato da O'Hara nel 1999 nei pazienti con disturbi d'ansia e un'alta prevalenza nei di disturbi dello spettro OC nei familiari di I grado dei pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare.
 


Situazioni di confine in psichiatria di consultazione
D.Berardi, C.Gala, L.Grassi, P.Gritti, M. Rigatelli, O. Todarello

Da tutti gi interessanti interventi si è potuto notare un fil rouge, un desiderio ed un intento comune a tutti i relatori: favorire un maggior dialogo tra gli psichiatri, i medici di base e le famiglie dei pazienti.
Berardi propone una gestione dei pazienti con sintomi ansiosi da parte dei medici di base: progetto già portato avanti nel territorio di sua competenza appoggiando i medici interessati sia con consulti che con psicoterapia del paziente nel caso che ve ne fosse necessità.
Grassi, focalizzandosi sulle persone con delirium, sottolinea l'importanza di un coinvolgimento dello staff ospedaliero e della famiglia non solo nella gestione ma anche nella diagnosi.
Gala interviene sul problema della demenza, Todarello su quello dell'identità di genere, Rigatelli sul rischio suicidarlo e Gritti su quello dei disturbi del comportamento alimentare. 

Lo spettro panico agorafobico
L. Dell'Osso, G.P. Perna, G. Maina, M. Mauri
 

La sessione inizia con l'intervento della Dell'Osso che ha sottolineato come la diagnosi categoriale sia insufficiente nel cogliere tutti gli aspetti dello spettro panico-agorafobico.Questo comprende infatti le manifestazioni tipiche(panico, agorafobia), le atipiche (sensazioni corporee spiacevoli, condotte da esitamento), i sintomi sottosoglia(continua richiesta di aiuto e rassicurazione), e le complicanze (ipocondria, ipersensibilità allo stress). Lo SCI-PASS(questionario ideato dalla clinica di Pisa) si è rivelato un ottimo strumento di valutazione.
Perna ha riportato uno studio sulla respirazione nei bambini a rischio di DAP dal quale è emerso che i figli di persone con DAP hanno una maggior tendenza a sviluppare un disturbo d'ansia, hanno una frequenza respiratoria maggiore rispetto ai controlli e più in generale tutti i parametri respiratori aumentati. Esisterebbe quindi un anomalo pattern respiratorio basale che dovrà essere confermato da ulteriori studi visto l'esiguità del campione proposto.
Maina ha focalizzato l'intervento sulla differenza di genere nell'espressività clinica dello spettro panico che è significativa per i parametri di sesso, familiarità, comorbilità in Asse I e Asse II, manifestazioni tipiche e atipiche del DAP. Questo deve essere tenuto conto quando si parla di profilassi, risposta ai farmaci, risposta alle psicoterapie, predittori di risposta.
Mauri ha dimostrato l'incidenza del DAP sulla qualità della vita che è equiparabile a quella del Disturbo Depressivo Maggiore. Parimenti il DAP sottosoglia impatta pesantemente sul funzionamento globale della persona.
 




Simposi Paralleli 17,30- 19,00
 

Errori terapeutici in psichiatria
P. Pancheri, G. Muscettola, R. Rossi, G.C. Nivoli
 

Il simposio si è svolto in una sala gremita di attenti uditori, Pancheri ha introdotto l'argomento facendo una distinzione tra errori evitabili ed errori non evitabili, conferendo alle “linee guida” grande valore protettivo, in grado, insieme agli algoritmi di limitare la possibilità di errore. Esse non hanno certo un valore vincolante, ma vanno invece intese come suggerimento per ottenere un risultato terapeutico minimizzando il margine d'errore, anche in considerazione che “in psichiatria compiere errori è più facile che nelle altre branche della medicina”.In conclusione Pancheri ha anche accennato come in psichiatra il consenso informato talora non sia del tutto consapevole e cosciente e possa essere viziato da una “dipendenza terapeutica” e come questo possa determinare degli errori terapeutici, forse in questo caso non del tutto evitabili. Muscettola ha focalizzato il suo intervento tra errori e pseudoerrori quale ad esempio la mancata risposta terapeutica, o la comparsa di una risposta paradossa,o ancora un uso atipico di un farmaco cioè al di fuori delle indicazioni terapeutiche. Ha concluso esponendo gli errori terapeutici nel continum maniacale, anche attraverso la rivisitazione della figura storica di Masaniello. L'intervento di Rossi è iniziato anch'esso dalla figura di Masaniello, con il quesito di quanto la “pazzia” di questo pescatore capopopolo non fosse stata quantomeno incoraggiata dal duca di Olivares, o dal viceré di Napoli, allo scopo di svilire un movimento popolare attraverso l'innalzamento a capo di una personalità che non poteva essere in grado di tollerare l'improvviso potere. Rossi ha poi proseguito con l'esposizione dei possibili errori in psicoterapia,distinguendo tra errori specifici ed aspecifici, concludendo che tra quest'ultimi c'è un elemento empatico che alcuni posseggono ed altri no, l'errore in questo caso sarebbe rappresentato dalla….perseverazione a questo mestiere! Il simposio si è concluso con la relazione di Nivoli incentrata sul malato mentale quale autore di comportamenti violenti e quindi sugli errori terapeutici, terapeutici diagnostici e prognostici che uno psichiatra può compiere nel relazionarsi con un paziente violento. L'intero simposio è stato condotto in modo brillante, i relatori si sono avvalsi spesso dell'uso di metafore ed esempi determinando grande partecipazione affettiva nei presenti 


 

 

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