ORGANIZZAZIONE DEL SERT ASL 4 CHIAVARESE

Dott. Giannino Ulivi Dirigente medico disciplina psichiatria
SerT ASL 4 Chiavarese Responsabile U.O. Formazione, ricerca valutazione
E-mail: ulivi@libero.it

Il SerT dell’ASL 4 Chiavarese dal 5/6/2000 è articolato su 4 sedi una Sanitaria presso l’Ospedale di Lavagna e tre sedi territoriali presso le città di Chiavari, Rapallo e Sestri Levante. La possibilità di avere queste sedi oltre che permettere di andare incontro alle esigenze territoriali delle rispettive popolazioni ci permette di differenziare gli interventi concentrando le attività relative alla riduzione del danno presso la sede sanitaria e permettendo una presa in carico più psicosocioriabilitativa presso le sedi territoriali. La parte sanitaria dell’alcoologia è anch’essa svolta a Lavagna mentre il gruppo operativo territoriale ha come sede di riferimento la sede di Sestri Levante anche se gli operatori lavoreranno distribuiti nelle varie sedi per facilitare l’aggancio dei pazienti. Come si vede dallo schema sopra illustrato questa organizzazione spaziale permette di lavorare sui due fenomeni che un servizio pubblico è costretto ad affrontare , la riduzione del danno e il cambiamento senza mischiare soggetti che continuano il consumo con chi ne è fuori da un congruo periodo di tempo eccetto che per isolate ricadute. La territorializzazione per chi è in progetti avanzati è stata una decisione discussa. Ci rendiamo conto che si poteva decidere anche per territorializzare i pazienti a bassa soglia e concentrare a Lavagna i pazienti della cosiddetta alta soglia ma questo avrebbe determinato una scarsa motivazione a proseguire nelle varie tappe del trattamento e non avrebbe permesso di utilizzare le risorse sanitarie che offre una sede ospedaliera. Di questa scelta i pazienti più penalizzati sono senz’ altro quelli di Rapallo per i quali si valuterà di dare risposta o con la futura organizzazione dipartimentale o con un impegno da parte di quel gruppo di lavoro anche sui pazienti più difficili a bassa soglia cosa che da tempo svolgono in modo encomiabile

INTRODUZIONE

La nostra esperienza ci ha portato ad individuare diversi protocolli di trattamento che vengono offerti ai pazienti eroinomani. L'operatività del servizio non è esclusiva per questi pazienti. I nostri interventi riguardano anche pazienti che abusano di altre sostanze sia con campagne preventive riguardo all'abuso di ecstasi sia con trattamento per chi si rivolge a noi per abuso isolato di cocaina, hascisc, benzodiazepine e alcool ma il 90% di chi si rivolge a noi ha nell'abuso di eroina il problema principale. E' per questo che abbiamo deciso di concentrarci su questi casi che impegnano il servizio in termini clinici quasi totalmente. I protocolli impostati sono i seguenti:

• PROTOCOLLO DI ASCOLTO, ACCOGLIENZA E INFORMAZIONE
• PROTOCOLLO A BASSA SOGLIA
• PROTOCOLLO DI STABILIZZAZIONE CON METADONE
• PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO CON LA BUPRENORFINA
• PROTOCOLLO DI MANTENIMENTO INTEGRATO COL SOSTITUTIVO
• PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO CON ANTAGONISTI DEGLI OPPIACEI
• PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DRUG-FREE
• PROTOCOLLO DI INSERIMENTO COMUNITARIO

Ogni protocollo si differenzia per gli obiettivi che si prefigge, per il target dei pazienti a cui si rivolge e per le prestazioni offerte. Questo permette da un lato di quantificare i costi ai fini della determinazione del badget, dall'altro di valorizzare ogni intervento non come migliore dell'altro ma come adeguato per una certa tipologia di pazienti.

Questo permette di dotare di senso ogni intervento e la incisività degli interventi siamo convinti dipendano in gran parte dal fatto che chi opera da significato a quello che fa.

I protocolli sono stabiliti sulla variabile del trattamento farmacologico, su come viene attuato e se non viene attuato. Questo può sembrare semplificatorio data la complessità del problema ma avevamo bisogno di partire da qualcosa di operativo e che ci permettesse di mettere ordine sulle modalità di affidamento del sostitutivo. In questi anni questo è avvenuto cercando di gestire al meglio una situazione di emergenza data la scarsità del personale e l' incremento dei casi che accedevano a questo trattamento. Il completamento della pianta organica medico-infermieristica insieme all'apertura della sede di Lavagna ci rende possibile offrire questa facilitazione in termini clinici e non più solamente all'interno di una logica di riduzione del danno. Allo stato attuale i trattamenti con metadone nel primo trimestre 2000 riguardavano 36 persone con programma inferiore ai 30 giorni, 56 persone in trattamento con periodo tra i 30 e 180 giorni e 173 persone con trattamento superiore ai sei mesi.

L'introduzione della buprenorfina inoltre ci richiedeva una precisazione delle modalità d'uso di questo nuovo sostitutivo che per noi presenta delle potenzialità enormi sempre che sia inserito in un servizio che non lo utilizza come alternativa al metadone ma che lo inserisce in una pratica caratterizzata da un corretto uso del metadone.

ASCOLTO, ACCOGLIENZA E INFORMAZIONE

Come abbiamo detto il 90% circa dei soggetti che si rivolgono al nostro SerT presenta problematiche di abuso di eroina e/o di alcool. Purtroppo l'abuso di alcool è poco consapevole negli eroinomani ed è assai più frequente che si presentino al nostro SerT persone che presentano l'abuso di alcool come unico problema di consumo.

Per questi casi abbiamo istituito un apposito Nucleo Operativo Alcoologico.

Esiste dall'altra la situazione frequente della politossicomania cioè di persone che consumano varie droghe quali cocaina, hashish, ecstasy, benzodiazepine e alcool in concomitanza o in periodi differenti ma anche questi comunque arrivano da noi spontaneamente allorché presentano una dipendenza fisica da oppiacei.

Il fatto che la dipendenza fisica determini la richiesta di aiuto è da tenere presente anche se tutti sappiamo che è la dipendenza psicologica, pur con le sue basi biologiche, che determina la perdita di controllo e l'instaurarsi della dipendenza fisica. E' la dipendenza psicologica che crea cronicizzazione e le inevitabili ricadute ma questa consapevolezza spesso è assente in chi si rivolge a noi per la prima volta. Questa considerazione ci ha fatto ritenere opportuno rispondere rapidamente al bisogno di trattamento farmacologico ma è importante da subito non confermare il paziente e la sua famiglia in questa visione semplicistica del problema. Per questo in questo protocollo della durata di 30 giorni è importante non solo l'ascolto ma un'opera attiva d'informazione. Purtroppo l'assai frequente ricaduta dopo una disintossicazione se non proseguita in un trattamento comunitario o in un trattamento con antagonista ci farà rincontrare un paziente che avrà, data la nostra preventiva informazione, un vissuto della sua ricaduta meno distruttiva e fallimentare e consentirà a noi di poter avere sullo stesso una capacità di incisività maggiore.

Obiettivi di questa fase sono:

• Valutazione tossicologica e pronta risposta farmacologica alle problematiche di dipendenza fisica

• Valutazione della motivazione e informazione sui diversi percorsi che il SerT può offrire

• Valutazione internistico-infettivologica

• Approfondimento diagnostico

• Valutazione delle risorse sociali e familiari

• Somministrazione indicatori di qualità

Quest'attività è preferibile che avvenga presso il Centro Sanitario di Lavagna che è dotato di un Day Hospital con tre posti letto e permette una osservazione adeguata e una valutazione clinica più appropriata. Questo non esclude che, in particolari casi, anche le strutture territoriali non possano effettuare tutto o almeno parte dell'applicazione di questo protocollo e affidare al Centro Sanitario di Lavagna finalità specifiche quali la disintossicazione e/o la valutazione internistico-infettivologica.

In questa fase del trattamento è importante attivare strategie motivazionali e psicoeducative che informino in modo corretto sia i pazienti che i loro familiari su ciò che scientificamente è provato permetta un superamento del problema. Gruppi per i genitori che hanno ancora i figli attivi sembrano importanti per l'utilità che ha il coinvolgimento del contesto familiare nell'attivare la motivazione nel paziente e ridurre la conflittualità e gli atteggiamenti espulsivi o rassegnati che ostacolano l'intervento sul valore comunicativo e relazionale del sintomo.

Terminata questa fase con la disintossicazione ad esito positivo, oppure agganciato il paziente in un trattamento agonista o antagonista per gli oppiacei tutti i dati raccolti vengono trasmessi alla sede territoriale competente che continuerà nell'opera di riabilitazione.

Indicatore di efficacia è la percentuale di casi incontrati e avviati a un percorso di recupero.

PROTOCOLLO PROCEDURE DI ASCOLTO E INFORMAZIONE

( UN MESE)

ASCOLTO: Adesione mediante consenso informato alle procedure dell'accoglienza

compilazione cartella clinica ( dati Sonda)

Pesatura del disagio e valutazione del caso ( MAP,SCL-90-R)

Colloquio psicologico ed eventuale valutazione psichiatrica e sociale

Valutazione testistica ulteriore ( M.M.P.I., Rorschach ecc.)

INFORMAZIONE:

Presentazione del servizio e ventaglio di offerte. Colloquio con il referente dell'équipe ( entro una settimana dall'ascolto)

MOTIVAZIONE:

Colloqui di motivazione e dei possibili percorsi ad essa collegati

VALUTAZIONE SOCIALE:

contesto familiare e risorse esterne

PROBLEMATICHE TOSSICOLOGICHE:

Risposta immediata a scalare o stabilizzazione con agonisti.

Ricovero o programmazione in D.H.

VALUTAZIONE INTERNISTICO-INFETTIVOLOGICA:

Visita internista e screening di base

Documentazione minima da effettuare dall'equipe entro 30 giorni :

1. CARTELLA CLINICA
2. MAP- SCL-90-R
3. SCHEDA RELAZIONALE
4. SCHEDA INTERNISTICO INFETTIVOLOGICA

Documentazione ulteriore

Raccomandata:

COLLOQUI MOTIVAZIONALI

CONSULENZA FAMILIARE

APPROFONDIMENTO TESTISTICO

VALUTAZIONE PSICHIATRICA

VALUTAZIONE INFETTIVOLOGICA

VALUTAZIONE SOCIALE

REGIONE LIGURIA

A. S.L. 4 CHIAVARESE

SERVIZIO TOSSICODIPENDENZE

CONSENSO INFORMATO PRESA IN CARICO SERT ASL 4

Io sottoscritto_______________________________________nato a_________________________

e residente in--------------------------------------------------------tel--------------------------------

Intendo con la presente manifestare il mio consenso nell'essere inserito nella fase di accoglienza del SerT ASL 4 Chiavarese. In tale fase della durata di trenta giorni acconsento a fornire agli operatori gli elementi utili per impostare un progetto di recupero attraverso la raccolta di dati tramite colloqui, test e indicatori di qualità ( MAP, SCL-90-R) )per i quali è d'obbligo, come per tutte le altre procedure, se maggiorenne, il segreto professionale. Acconsento che venga effettuato uno screening ematochimico e la valutazione internistica, psicosociale e se il caso anche psichiatrica. Se indispensabile avvierò una disintossicazione nelle modalità concordate con gli operatori o aderirò ad un programma con agonisti. Inoltre in questo periodo verrò informato delle possibilità offerte dal SerT ( Stabilizzazione col metadone, Progetto bassa soglia, Progetto di trattamento metadonico integrato, inserimento comunitario, trattamenti di disintossicazione anche col buprenorfina , trattamento con antagonisti ecc.).

Mi impegno ad assumere i farmaci del trattamento prescritto presso il Centro senza soffermarsi davanti allo stesso e prendere in considerazione colloqui, attività di counseling e altre attività che mi verranno offerte dal SerT.

Acconsento che vengano esclusi dal segreto familiare i miei familiari? SI NO

Data____________________

Firmato L'operatore

BASSA SOGLIA DI ACCESSO

Esistono soggetti che per il momento non sono disposti ad accettare nulla in più del metadone a dosi compatibili con il proseguimento dell'uso di eroina . Si tratta di persone che contemplano il problema ma non hanno ancora deciso di smettere lo stile di vita del tossicodipendente e non sono disposti ad assumere un adeguato dosaggio di metadone o a sottoporsi ai controlli urinari necessari per valutare una corretta stabilizzazione del metadone. Su questi soggetti, l'unico intervento possibile, è incontrarli e preoccuparsi soprattutto della loro salute fisica riducendo i rischi che il consumo di droga illegale può determinare.

Gli obiettivi di questo protocollo sono:

• Riduzione del consumo di droga

• Riduzione del rischio di overdose

• Riduzione dell'incidenza della patologia infettivologica

• Riduzione delle attività illegali

• Passaggio a un percorso di riabilitazione

Le attività di questo protocollo sono caratterizzate da un incontro anche informale attraverso l'attivazione di un luogo di aggregazione a bassa soglia che si spera, con la disponibilità di uno spazio di attivare al più presto. La resistenza a inserirsi in un trattamento più emancipativo vanno affrontate con la strategia dell'approccio motivazionale e con attività psicoeducative che si svolgono oltre che con colloqui individuali anche con spazi di gruppo offerti sia ai pazienti che ai loro familiari. La valutazione del rischio infettivologico tramite il MAP avverrà trimestralmente e si attiveranno tutte le procedure di counseling rese necessarie.

Indicatori di efficacia saranno la riduzione del consumo, del numero di casi di overdose, la riduzione delle attività devianti, la riduzione del tasso di sieroconversione, la percentuale di casi che dalla bassa soglia passeranno ad altri percorsi di recupero.

A fine giugno 2000 i casi seguiti in questo protocollo presso la sede Sanitaria di Lavagna sono 40 di cui 24 di Chiavari, 13 di Rapallo e 3 di Sestri. Queste differenze sono dovute alle diverse storie dei gruppi di lavoro e alla presenza continua o meno degli operatori medici. Il fatto che la distribuzione del metadone sia stata a Chiavari fino all'apertura di Lavagna può aver contribuito a spingere questa popolazione verso la stabilizzazione col conseguente beneficio dell'affido in modo meno forte. Appare comunque come realtà critica l'alto numero di bassa soglia dell'equipe di Chiavari per cui è importante impostare un intervento ad hoc.

PROGETTO A BASSA SOGLIA

( Tempo variabile da caso a caso)

Caratteristiche del target

1. Il paziente ha evidenziato grandi rischi per la sua sopravvivenza ( ripetute overdosi, scarsa valutazione del rischio infettivologico)
2. Ha effettuato senza successo ripetute disintossicazioni
3. Non esprime propensioni per affrontare in modo decisivo il proprio stato di dipendenza dall'eroina
4. Non si è stabilizzato con trattamento col sostitutivo e ne rifiuta dosaggi adeguati e permane positivo alla eroina e/o cocaina e/o presenta grave abuso alcoolico
5. Rifiuta un inserimento in centri di accoglienza o in comunità a bassa soglia e non è continuo e/o rifiuta una presa in carico psicologico-motivazionale

Impegni per rimanere nel progetto

1. Sottoscrizione di un consenso informato nel quale il paziente viene edotto della filosofia dell'intervento e delle altre opportunità offerte per le quali al momento non è motivato e si impegna:
2. ad effettuare almeno un colloquio mensile di valutazione del rischio
3. ( MAP) e motivazionale nel quale gli viene rinnovato il programma e ad effettuare screening

sierologico trimestrale.

• A non soffermarsi davanti al servizio ma solo in sala di attesa per comprovati motivi.

• A prendere in considerazione attività di counseling, colloqui motivazionali e incontri psicoeducativi che verranno offerti a lui ed eventualmente alla sua famiglia.

Obiettivi del progetto

• Ridurre il consumo di droghe
• Ridurre la frequenza di overdosi e sieroconversioni
• Offrire uno spazio di incontro nel quale il paziente viene accettato come è anche con la sua assenza di determinazione ad affrontare il problema
• Motivare i pazienti incontrandoli ad entrare in un progetto di cambiamento

INSERIMENTO IN COMUNITA' CON METADONE

INSERIMENTO IN CENTRO CRISI O D'ACCOGLIENZA

STABILIZZAZIONE COL METADONE

REGIONE LIGURIA

A. S.L. 4 CHIAVARESE

SERVIZIO TOSSICODIPENDENZE

CONSENSO INFORMATO PROGETTO A BASSA SOGLIA

Il sottoscritto_______________________________________nato a_________________________ e

residente in_____________________________________tel.______________________________

Intende col presente aderire al progetto a Bassa Soglia e dichiara di essere stato informato delle altre possibilità offerte dal SerT ( Stabilizzazione col metadone, Progetto di trattamento metadonico integrato, inserimento comunitario, trattamenti di disintossicazione anche col buprenorfina ecc.) che per il momento non ritiene adeguate alle sue esigenze.

Si impegna ad assumere il metadone presso il Centro senza soffermarsi davanti allo stesso e prendere in considerazione colloqui, attività di counseling e altre attività che gli verranno offerte dal SerT.

Si impegna ad effettuare un colloquio almeno mensile durante il quale gli verrà rinnovato il programma di metadone verrà valutata l'eventuale modifica o il rimanere nel progetto e si dichiara disponibile ad esami di screening ematochimici e ad essere valutato mediante questionario sulla sua situazione attuale ( MAP).

E' consapevole che questo è il progetto attualmente più corrispondente alle sue aspettative e che gli viene offerto al fine di trovare dentro di lui e intorno a lui l'energia per avviare un processo di cambiamento.

Data____________________

Firmato L'operatore

STABILIZZAZIONE COL METADONE

Esistono soggetti che non riescono a superare il problema con una disintossicazione fisica e che per il momento solo con un adeguato dosaggio col metadone riescono a eliminare il craving. La determinazione di questo dosaggio che la letteratura indica dai 60 mg in su è variabile da caso a caso e può essere determinata con esami delle urine sistematiche. In questa fase il paziente accetta di posizionarsi su questo dosaggio e di essere incontrato settimanalmente per tarare il dosaggio di farmaco necessario a raggiungere l'astinenza. L'abuso di altre sostanze quali cocaina e alcool o BDZ spesso è dovuto a un dosaggio di sostitutivo sottodosato per cui è importante testare questo consumo.

In questo protocollo al paziente va anche insegnato un corretto uso del sostitutivo che coi tempi indicati potrà essere affidato personalmente o a un suo referente. L'affido del metadone come della buprenorfina deve essere appreso in modo corretto. Anticipare questo affidamento senza che il paziente e /o i suoi familiari abbiano appreso le modalità corrette dell'uso del sostitutivo e il suo razionale, senza nulla togliere nulla all'affido, la cui utilità nel senso di favorire la socializzazione dei soggetti trattati è stata dimostrata, può inficiare un trattamento di mantenimento con valenza terapeutica. A questo scopo appare importante stabilire fasce di distribuzione che vadano incontro il più possibile alle esigenze di vita e di lavoro dei pazienti in modo che la richiesta di affido sia motivata su indicazioni esclusivamente terapeutiche. Allo stato attuale presso la sede di Lavagna la distribuzione avviene per cinque giorni la settimana dalle ore 7.30 alle 8.30, dalle 12.00 alle 14.00 e dalle 18.00 alle 19.00. Il sabato e la Domenica dalle ore 9.00 alle ore 11.30. La possibilità di effettuare urine a vista mediante specchio unidirezionale permette una pressoché assente manipolazione delle urine che in passato è stata agita dai pazienti per ottenere un affido improprio con consegue scorretto uso del sostitutivo.

La letteratura ci insegna e noi crediamo che un corretto uso del sostitutivo oggi garantisca percentuali di successo nei trattamenti nel medio e lungo periodo le più alte specie per i pazienti che presentano un abuso esclusivamente di oppiacei. La buprenorfina può risultare interessante come intervento su pazienti che presentano un concomitante abuso di cocaina che attualmente interessa circa 35 casi che afferiscono al nostro SerT e si ritiene possibile avviare un protocollo sperimentale in questo senso.

La nostra esperienza ci insegna che una attività lavorativa, un coinvolgimento del contesto familiare e una accoglienza del trattamento scevra da pregiudizi sia da parte del paziente che da parte dei familiari rende molto probabile una stabilizzazione. In assenza di queste condizioni, che vanno il più possibile attivate, questo obiettivo è difficilmente raggiungibile per cui il paziente va aiutato a indirizzarsi verso percorsi alternativi quali inserimento in centri comunitari a bassa o alta soglia o in cooperative con borsa lavoro. In questa fase il paziente inizierà una presa in carico psico-sociale con la sede territoriale di riferimento mentre continuerà ad avere la sede di Lavagna come luogo dove effettuerà il trattamento farmacologico e gli interventi psicoeducativi e internistici.

E' la fase più delicata del percorso che richiede una buona integrazione tra sedi territoriali e sede sanitaria di Lavagna. Il fatto che terminato positivamente questa fase il paziente può essere seguito anche col sostitutivo presso la sede territoriale di competenza con intensificazione delle attività psicosociali e una presa in carico personalizzata riteniamo sia di stimolo positivo a vincere le resistenze nei confronti di un adeguato dosaggio del sostitutivo ancora presenti nella popolazione di utenti che si rivolgono al nostro servizio.

Uno degli indicatori di efficacia di questo protocollo è il numero di casi che passano da un progetto di stabilizzazione ad uno di mantenimento integrato o altro progetto di recupero quale inserimento comunitario o disintossicazione con trattamento antagonista, incremento dell'inserimento sociale e percentuale dei casi in astinenza da droghe.

A fine giugno 2000 i casi in stabilizzazione sono 50 di cui 14 di Chiavari, 17 di Rapallo e 19 di Sestri.

Di questi 7 hanno l'affido per il fine settimane risultando negativi alle droghe dea almeno tre settimane e 18 hanno già l'affido bisettimanale risultando astinenti da almeno due mesi e quindi avviandosi verso il protocollo del mantenimento. 25 hanno accettato di entrare nel protocollo di stabilizzazione effettuando le urine a vista bisettimanalmente. I casi che ahnno le caratteristiche per passare a breve periodo nell'equipe territoriali per un trattamento integrato con affido settimanale sono quindi 18, 6 di Chiavari, 3 di Rapallo, e 9 di Sestri.

PROGETTO STABILIZZAZIONE CON METADONE

( tempo 3-6 mesi)

Caratteristiche del target

• Ha effettuato ripetute disintossicazioni senza raggiungere l'astinenza
• Il paziente decide di utilizzare il metadone con l'obiettivo dell'astinenza
• Accetta il dosaggio di metadone prescritto ed effettua bisettimanalmente l'esame delle urine a vista
• Accetta una presa in carico psicologico-motivazionale personale e/o del contesto

Impegni per rimanere nel progetto:

1. Sottoscrizione di un consenso informato nel quale il paziente viene edotto della filosofia dell'intervento e delle altre opportunità offerte alle quali per il momento non risulta essere pronto
2. ( Disassuefaziuone, inserimento comunitario ecc.) e si impegna:
3. Ad effettuare almeno un colloquio settimanale nel quale viene ascoltato e aggiustato il dosaggio del sostitutivo e ad effettuare bisettimanalmente le urine. Tale dosaggio aumenterà fino alla comprovata astinenza dall'eroina e/o cocaina.
4. A non abusare di alcool e di psicofarmaci
5. A non soffermarsi davanti al servizio e solamente nella sala d'aspetto per comprovati motivi
6. A rispettare le linee guida sulla modalità di assunzione del sostitutivo
7. Ad effettuare colloqui sistematici con la figura di riferimento dell'équipe ed eventuale coinvolgimento nel programma del contesto familiare.
8. A comunicare eventuali ricadute tempestivamente all'operatore che lo segue.

IL NON RISPETTO DEL PROGRAMMA CONCORDATO, DOPO UN RICHIAMO SCRITTO PUO' COMPORTARE L'ESCLUSIONE DEL PROGRAMMA E L'INSERIMENTO NEL PROGETTO A BASSA SOGLIA O RIDEFINIZIONE DEL

PROGETTO DI CAMBIAMENTO

Linee guida:

1. Assunzione quotidiana al SerT fino a sei urine di seguito negative ad oppiacei e/o cocaina
2. Quindi possibile affido il sabato e domenica o per altri due giorni la settimana
3. Affido bisettimanale dopo due mesi di urine bisettimanali negative

Se riprende il consumo ( non ricaduta isolata che valuterà di volta in volta l'équipe di riferimento) ritorno all'assunzione quotidiana presso il SerT.

Obiettivi del progetto:

• Ridurre il consumo di droghe fino all'astinenza di

eroina/cocaina

• Coinvolgere il paziente in una relazione significativa con la equipe
• Territoriale di riferimento

• Coinvolgere la famiglia o il contesto del paziente nella terapia
• Motivare il paziente ad accettare e rimanere il più a lungo

possibile in un progetto di mantenimento metadonico integrato

CONSENSO INFORMATO PROGETTO DI STABILIZZAZIONE CON METADONE

Il sottoscritto_______________________________________nato a_________________________

residente in_____________________________________tel.______________________________

Intende col presente aderire al progetto di stabilizzazione col metadone e dichiara di essere stato informato delle altre possibilità offerte dal SerT ( disintossicazione, Progetto di trattamento metadonico integrato, inserimento comunitario, progetto a bassa soglia ecc.) che per il momento non ritiene utili alle sue necessità.

Si impegna:

• Ad effettuare almeno un colloquio settimanale nel quale viene ascoltato e aggiustato il dosaggio del sostitutivo e ad effettuare almeno bisettimanalmente le urine.

Tale dosaggio aumenterà fino alla comprovata astinenza dall'eroina e/o cocaina.

• A non abusare di alcool e di psicofarmaci
• A non soffermarsi davanti al servizio e solamente nella sala d'aspetto per comprovati motivi
• A rispettare le linee guida sulla modalità di assunzione del sostitutivo
• Ad effettuare colloqui sistematici con la figura di riferimento dell'equipe ed eventuale coinvolgimento nel programma del contesto familiare.
• A comunicare tempestivamente eventuali ricadute all'operatore che lo segue

Almeno ogni tre mesi la sua situazione verrà valutata mediante somministrazione di questionari

( MAP, TdEval). La valutazione positiva consentirà di accedere al programma di mantenimento integrato col metadone, il non rispetto di quanto sopra, dopo preavviso scritto e trascorsi sei mesi, comporterà l'inclusione nel progetto a bassa soglia o definizione di altro progetto di cambiamento ( inserimento comunitario ecc.)

Data____________________

Firmato L'operatore

PROGETTO DI MANTENIMENTO INTEGRATO CON METADONE

Allo stato attuale sono circa sessanta i pazienti che rispondono ai requisiti di questo protocollo. Considerato che fino ad ieri una procedura chiara e corretta basata sul consenso informato e su tempi di affido misurati sull'uso terapeutico del metadone non è stata possibile siamo convinti che questo numero aumenterà enormemente. Sono le sedi territoriali che si occuperanno di questi pazienti e avranno come compito quello di mantenerli più a lungo possibile nel protocollo al fine, come la letteratura ci insegna, di ridurre il tasso di ricadute. Attualmente le sedi territoriali possono contare su due medici, un psicologo , una assistente sociale e due infermieri. Oltre che questi casi debbono seguire i pazienti trattati con antagonista, i pazienti drug-free e i pazienti inseriti in comunità o in cooperative sociali e/o in borsa lavoro. Si pensa che il carico di lavoro possibile sia indicativamente di qualità fino alla presa in carico di 60-80 pazienti e che oltre tutte le procedure ( psicoterapia individuale e familiare, di gruppo, attività di prevenzione delle ricadute) siano difficilmente attuabili. L'indice di ritenzione in trattamento, la somministrazione del MAP semestrale con quindi fotografia periodica sui casi seguiti può aiutare questi gruppi di lavoro a misurare gli interventi in base ai punti critici che si manifesteranno.

Specifiche competenze sono il seguire i casi nel recupero sociale, nel prevenire e affrontare le ricadute.

Questo avvenimento invece che visto come fallimentare può essere colto come una occasione per ricalibrare l'intervento e solo una ripresa della tossicodipendenza può determinare il rinvio del paziente alla sede di Lavagna. E' evidente che se esistono pazienti che da anni sono in questo protocollo altri vi sono da assai meno tempo per cui si ritiene di distinguere questi pazienti in tre sottogruppi

1. Chi è nel protocollo da meno di un anno

2. Chi è stato nel protocollo senza ricadute da più di un anno con conseguente maggiore personalizzazione dell'intervento

3. Chi ha maturato l'idea di disassuefarsi dal sostitutivo per cui necessita di una attenzione particolare

La pratica ci permetterà di costruire su questi sottogruppi protocolli specifici che comunque in questa fase di avvio sono uniformati come espresso in seguito. Questa è la fase in cui, lontana la problematica sintomatologica meglio si può lavorare in termini psicoterapeutici sia individuali che familiari e quanto più si affronta la sofferenza psicopatologica sottostante il sintomo tanto più riteniamo si riduce il tasso di ricadute che dalla nostra esperienza caratterizzano soprattutto pazienti con sottostanti problematiche psicopatologiche in particolare pazienti con disturbi di personalità per cui si ritiene importante effettuare l'SCL-90-R semestralmente per valutare le modifiche sui vari tratti di personalità e poter mirare l'intervento psicoriabilitativo.

A fine giugno 2000 i casi seguiti in questo protocollo sono 56, 17 a Chiavari, 20 a Rapallo e 19 a Sestri.

PROGETTO DI MANTENIMENTO CON METADONE INTEGRATO

( tempo variabile se progetto a medio termine < 6 mesi

o a lungo termine > 6 mesi)

Caratteristiche del target

1. Il paziente ha effettuato, in collaborazione con l'operatore dell'équipe, una stabilizzazione col metadone
2. Il paziente accetta la presa in carico proposta dall'équipe ( incontri individuali, di coppia, familiari, di gruppo)
3. Il paziente non ha ancora elaborato la motivazione alla disassuefazione dal sostitutivo
4. Impegni per rimanere nel progetto
5. Consenso informato nel quale il paziente viene edotto sulla filosofia dell'intervento e sulle altre proposte alle quali non risulta ancora essere pronto ( disassuefazione) e si impegna:
6. Ad assumere il sostitutivo nei luoghi, tempi e modi pattuiti e a svolgere i controlli urinari proposti
7. A svolgere i colloqui psicologici, sociali e familiari stabiliti a cadenza almeno quindicinale
8. Ad impegnarsi nell'inserimento sociale stabilito
9. Ad affrontare problematiche relazionali e psicologiche che emergeranno nel corso del trattamento
10. Ad affrontare immediatamente eventuali ricadute comunicandole agli operatori
11. Ad esaminare almeno ogni anno l'ipotesi di disassuefazione dal metadone

LA RICADUTA NON COMUNICATA E/O RIPETUTA PUO' COMPORTARE L'INSERIMENTO NEL PROGETTO A BASSA SOGLIA O ALTRA IPOTESI TERAPEUTICA QUALE PROGETTO DI STABILIZZAZIONE COL SOSTITUTIVO O ALTRO CON MOTIVAZIONE SCRITTA DA PARTE DEL RESPONSABILE DELL'EQUIPE

Obiettivi del progetto:

• Astinenza dalle droghe
• Abilitazione psico-sociale
• Eliminazione dei comportamenti a rischio e attività illegali

CONSENSO INFORMATO PROGETTO MANTENIMENTO INTEGRATO COL METADONE

Il sottoscritto_______________________________________nato a_________________________

e residente in_____________________________________tel.______________________________

Intende col presente aderire al progetto di mantenimento integrato con metadone e dichiara di essere stato informato delle altre possibilità offerte dal SerT ( disintossicazione, Progetto di trattamento metadonico a scalare, trattamento con buprenorfina, inserimento comunitario, progetto a bassa soglia ecc.) che per il momento non intende perseguire.

Si impegna:

• Ad assumere presso l'équipe di riferimento il sostitutivo nei tempi e modi pattuiti e a svolgere i controlli urinari proposti

• A svolgere i colloqui psicologici, sociali e familiari stabiliti a cadenza almeno quindicinale

• Ad impegnarsi nel reinserimento sociale stabilito

• Ad affrontare problematiche relazionali e psicologiche che emergeranno nel corso del trattamento

• Ad affrontare immediatamente eventuali ricadute comunicandole agli operatori

• A ridefinire dopo due anni gli impegni intrapresi e il progetto personalizzato

Almeno ogni sei mesi la sua situazione verrà valutata mediante somministrazione di questionari

(Map, tdeval). la valutazione positiva consentirà di eventualmente accedere al programma di disassuefazione dal sostitutivo, il non rispetto di quanto sopra, la ricaduta non comunicata e/o ripetuta può' comportare l'inserimento nel progetto a bassa soglia o altra ipotesi terapeutica quale progetto di stabilizzazione col sostitutivo o altro con motivazione scritta da parte del responsabile dell'équipe

data____________________

Firmato L'operatore PROTOCOLLO CON LA BUPRENORFINA

Pensiamo che questo farmaco, da poco a nostra disposizione, abbia potenzialità notevoli ma che non debba assolutamente sostituire il metadone. Ovvero crediamo che in un servizio come il nostro che ha sempre considerato e implementato i trattamenti metadonici sia orientati alla riduzione del danno sia tesi al cambiamento l'introduzione di questo farmaco possa avvenire in modo adeguato.

Chi può beneficiare di questo intervento farmacologico sono:

• Pazienti che richiedono una disintossicazione

• Pazienti che desiderano mantenersi in un programma di mantenimento con agonista meno pregiudiziale e con craving non intenso

• Pazienti che desiderano sganciarsi dal metadone

Pensiamo di avviare un protocollo sperimentale presso la sede di Lavagna per pazienti che abusano di cocaina per valutare se la sua efficacia in questo senso sia dotata di fondamento.

A fine giugno 2000 i casi trattati con buprenorfina sono 6.Questo è dovuto al fatto che la sua disponibilità è recentissima ma pensiamo che le sue potenzialità siano notevoli e che questo numero si incrementerà.

PROTOCOLLI DI TRATTAMENTO CON LA BUPRENORFINA

Target

1. Soggetti che necessitano di disintossicazione da oppiacei in D.H. o nuova disintossicazione da eroina non in trattamento metadonico
2. Soggetti che richiedono disassuefazione dal metadone
3. Soggetti che presentano un bisogno di mantenimento farmacologico con agonista

Per i casi nelle situazioni 1 e 2 è preferibile che il trattamento abbia inizio presso il D.H. di Lavagna che consente un monitoraggio clinico e una osservazione più adeguata e utile per impedire che il trattamento presenti drop-out. In casi particolari, proposti dall'èquipe territoriali tale induzione può avvenire presso le sedi di competenza. Si ritiene debbano essere situazioni limitate in cui esista un forte rapporto significativo preesistente la richiesta di trattamento con buprenorfina.

2. 1.SOGGETTI CHE NECESSITANO DI DISINTOSSICAZIONE DA OPPIACEI IN D.H. O NUOVA DISINTOSSICAZIONE DA EROINA NON IN TRATTAMENTO METADONICO

procedura

Ultima assunzione di eroina almeno 8 ore prima

- EFFETTUAZIONE DI TEST RAPIDO PER OPPIACEI

1. somministrazione di 4 mg di buprenorfina e controllo clinico
2. aumento del dosaggio anche in 1^ giornata se segni di astinenza
3. Valutazione quotidiana per cinque giorni presso il D.H. di Lavagna fino alla stabilizzazione del dosaggio che controlla il craving
4. Assunzione quotidiana presso Lavagna o l'equipe per altri quindici giorni con possibile affido ai familiari per il sabato e la domenica ( dopo sei urine negative)
5. Assunzione presso i gruppi di lavoro territoriali con affido il sabato e la domenica possibilmente ad un familiare per almeno due mesi
6. Valutazione del periodo e modalità dell'affido massimo per otto giorni presso le sedi territoriali
7. Effettuazione di controlli urinari bisettimanali

Esito negativo MANTENIMENTO BUPRENORFINA

(VEDI PROTOCOLLO MANTENIMENTO INTEGRATO COL SOSTITUTIVO

disintossicazione

STABILIZZAZIONE METADONE

(VEDI PROTOCOLLO)

BASSA SOGLIA METADONE

( VEDI PROTOCOLLO)

Esito positivo TRATTAMENTO COL NALTREXONE

disintossicazione

INSERIMENTO COMUNITARIO

PROGETTO DRUG-FREE

2. SOGGETTI CHE RICHIEDONO DISASSUEFAZIONE DAL METADONE INSERITI NEL PROTOCOLLO DI MANTENIMENTO COL METADONE INTEGRATO

Target:

• Accusare con significato disagio una sindrome di astinenza scalando il metadone dopo essere giunti a dosi medio-basse ( 30-40 mg) senza ricadute da almeno sei mesi
• Desiderare di passare da un programma di mantenimento integrato con metadone ad uno con la buprenorfina

PROCEDURA

- EFFETTUAZIONE DI TEST RAPIDO PER OPPIACEI E/O METADONE

• Iniziare con 4 mg di buprenorfina almeno dopo 24 ore dall'ultima somministrazione di metadone ( se passa più tempo il rischio di astinenza si riduce)

- aumento del dosaggio anche in 1^ giornata se segni di astinenza

• Valutazione quotidiana per cinque giorni presso l'equipe territoriale o il D.H. di Lavagna fino alla stabilizzazione del dosaggio che controlla il craving
• Affido del farmaco,possibilmente ad un familiare se si valuta a rischio per pratiche iniettorie, o al paziente per massimo otto giorni
• Esami bisettimanali delle urine

ESITO POSITIVO

PROTOCOLLO DRUG-FREE

VARIE FORME DI PSICOTERAPIA

3. SOGGETTI CHE PRESENTANO UN BISOGNO DI MANTENIMENTO FARMACOLOGICO CON AGONISTA

L'affido del farmaco non può superare il dosaggio previsto per un massimo di 8 giorni. La procedura dell' affido della buprenorfina seguirà gli stessi tempi del protocollo di stabilizzazione e mantenimento col metadone e la stabilizzazione potrà avvenire anche presso la sede territoriale di competenza.

REGIONE LIGURIA

A.S.L. 4 CHIAVARESE

SERVIZIO TOSSICODIPENDENZE

CONSENSO INFORMATO PROGRAMMA MANTENIMENTO

CON BUPRENORFINA

Il sottoscritto_______________________________________nato a_________________________

residente in _____________________________________tel.______________________________

Intende col presente aderire al progetto a mantenimento con buprenorfina e dichiara di essere stato informato delle altre possibilità offerte dal SerT ( Stabilizzazione col metadone, Progetto di trattamento metadonico integrato, inserimento comunitario ecc.) che per il momento non ritiene adeguate alle sue esigenze.

Si impegna inoltre:

• Ad assumere presso l'équipe di riferimento, o mediante affidamento la buprenorfina nei tempi e modi pattuiti e a svolgere i controlli urinari proposti
• A svolgere i colloqui psicologici, sociali e familiari stabiliti a cadenza almeno quindicinale
• Ad impegnarsi nel reinserimento sociale stabilito
• Ad affrontare problematiche relazionali e psicologiche che emergeranno nel corso del trattamento
• Ad affrontare immediatamente eventuali ricadute comunicandole agli operatori
• Ad esaminare una interruzione della stessa solo dopo averlo concordato con gli operatori.

Almeno semestralmente la sua situazione verrà valutata mediante somministrazione di questionari

( MAP, TdEval).

Data____________________

firmato

L'Operatore Il paziente

TRATTAMENTO CON ANTAGONISTA

Il trattamento con questo farmaco, secondo la nostra esperienza, può essere utile per pazienti altamente motivati e con risorse interne ed esterne non comuni. Attualmente solo sette i casi sono trattati con questa procedura. Ci appare utile come riduzione del rischio di ricadute in chi termina un progetto di recupero comunitario o in chi esce da un percorso di mantenimento integrato col metadone.

Sono le sedi territoriali che eseguono questo intervento dopo induzione dello stesso eventualmente anche presso la sede Sanitaria di Lavagna

MANTENIMENTO CON ANTAGONISTA PER GLI OPPIACEI

( tempo 6 mesi- 1 anno))

Caratteristiche del target

1. Il paziente ha effettuato, in collaborazione con l'operatore dell'équipe, una disintossicazione con risultato positivo.
2. Il paziente accetta la presa in carico proposta dall'équipe ( incontri individuali, di coppia, familiari, di gruppo)
3. Il paziente non esprime comportamenti a rischio e presenta una alta motivazione ad un programma drug-free.
4. Presenta una famiglia o partner collaborativi e coinvolti nel trattamento
5. Ha una risorsa lavorativa o giornata impegnata e buone capacità relazionali
6. Impegni per rimanere nel progetto
7. Consenso informato nel quale il paziente viene edotto sulla filosofia dell'intervento, sui suoi rischi e sulle altre proposte alle quali non risulta ancora essere disponibile ( inser. comunitario) e si impegna:
8. Ad assumere presso l'équipe di riferimento l'antagonista nei tempi e modi pattuiti e a svolgere i controlli urinari proposti
9. A svolgere i colloqui psicologici, sociali e familiari stabiliti a cadenza almeno quindicinale
10. Ad impegnarsi nel reinserimento sociale stabilito
11. Ad affrontare problematiche relazionali e psicologiche che emergeranno nel corso del trattamento
12. Ad affrontare immediatamente eventuali ricadute comunicandole agli operatori
13. Ad esaminare dopo un anno il superamento dell'antagonista e a non interrompere lo stesso senza averlo concordato con gli operatori

LA RICADUTA NON COMUNICATA E/O RIPETUTA PUO' COMPORTARE LA NECESSITA' DI UN RIINVIO AL CENTRO DI LAVAGNA PER NUOVA DISINTOSSICAZIONE O ALTRO PROGETTO

Obiettivi del progetto:

• Astinenza dalle droghe
• Riabilitazione psico-sociale
• Eliminazione dei comportamenti a rischio e attività illegali

REGIONE LIGURIA

A.S.L. 4 CHIAVARESE

SERVIZIO TOSSICODIPENDENZE

CONSENSO INFORMATO PROGRAMMA MANTENIMENTO CON L'ANTAGONISTA PER GLI OPPIACEI.

Il sottoscritto_______________________________________nato a_________________________

e residente in_____________________________________tel.______________________________

Intende col presente aderire al progetto a mantenimento con l'antagonista degli oppiacei. Dichiara in particolare di essere stato avvertito del rischio grave di overdose nel caso in cui, dopo aver smesso il naltrexone, torni ad assumere eroina o altri oppioidi agonisti; tali rischi derivano da modifiche transitorie del sistema recettoriale degli oppioidi che diventano più sensibili all'eroina, dopo l'assunzione del naltrexone. Il rischio in questione si somma al normale rischio derivante dalla riassunzione di oppioidi dopo un lungo periodo di astinenza. Di quanto sopra si dichiara consapevole.

Dichiara inoltre di essere stato informato delle altre possibilità offerte dal SerT ( Stabilizzazione col metadone, Progetto di trattamento metadonico integrato, inserimento comunitario ecc.) che per il momento non intende perseguire. Dichiara di essere stato altresì informato e di essere cosciente dei possibili rischi e complicazioni in relazione alla gravidanza.

Si impegna inoltre:

1. Ad assumere presso l'équipe di riferimento, o mediante affidamento a familiare, l'antagonista nei

tempi e modi pattuiti e a svolgere i controlli urinari proposti

2. A svolgere i colloqui psicologici, sociali e familiari stabiliti a cadenza almeno quindicinale

3. Ad impegnarsi nel reinserimento sociale stabilito

4. Ad affrontare problematiche relazionali e psicologiche che emergeranno nel corso del trattamento

5. Ad affrontare immediatamente eventuali ricadute comunicandole agli operatori

6. A non interrompere l'assunzione delnaltrexone senza averlo prima concordato con gli operatori.

Accetta che almeno semestralmente la sua situazione verrà valutata mediante somministrazione di questionari ( MAP, TdEval). Data____________________

Firmato L'operatore

TRATTAMENTI IN DRUG-FREE

A fine giugno i pazienti trattati in drug-free e cioè solo con psicoterapia e/o trattamenti farmacologici senza utilizzare agonisti o antagonisti sono 61, 22 di Chiavari, 23 di Rapallo e 16 di Setsri. Trattasi di casi spesso inseriti in progetti di reinserimento sociale oppure socialmente inseriti che continuano un trattamento di counseling o psicoterapeutico finalizzato alla prevenzione delle ricadute e alla stabilizzazione nella situazione di ritrovata capacità di affrontare la realtà quotidiana senza far uso di stupefacenti.

PROTOCOLLO TRATTAMENTO IN DRUG-FREE

Caratteristiche del target

• Il paziente ha effettuato, in collaborazione con l'operatore dell'équipe, una disintossicazione con risultato positivo e richiede un supporto senza utilizzo di farmaci antagonisti.
• Il paziente ha effettuato un programma comunitario e richiede una presa in carico al fine di essere aiutato nel reinserimento sociale
• Il paziente accetta la presa in carico proposta dall'équipe ( incontri individuali, di coppia, familiari, di gruppo)
• Il paziente non esprime comportamenti a rischio e presenta una alta motivazione ad un programma drug-free.
• Presenta una famiglia o partner collaborativi e coinvolti nel trattamento
• Ha una risorsa lavorativa o giornata impegnata e buone capacità relazionali
• Impegni per rimanere nel progetto
• Consenso informato nel quale il paziente viene edotto sulla filosofia dell'intervento e si impegna:
• Ad assumere l'eventuale terapia farmacologica prescritta e svolgere i controlli urinari quando richiesti.
• A svolgere i colloqui psicologici, sociali e familiari stabiliti a cadenza almeno quindicinale
• Ad impegnarsi nel reinserimento sociale stabilito
• Ad affrontare problematiche relazionali e psicologiche che emergeranno nel corso del trattamento
• Ad affrontare immediatamente eventuali ricadute comunicandole agli operatori
• Ad esaminare dopo un anno la dilazione degli appuntamenti che si protrarranno per almeno un biennio a cadenza trimestrale a meno che non sia in corso una psicoterapia più strutturata

LA RICADUTA NON COMUNICATA E/O RIPETUTA PUO' COMPORTARE LA NECESSITA' DI UN INSERIMENTO IN UN NUOVO PROTOCOLLO PROPOSTO DI VOLTA IN VOLTA DELL'EQUIPE DI RIFERIMENTO

Obiettivi del progetto:

• prevenzione delle ricadute
• Riabilitazione psico-sociale

REGIONE LIGURIA

A.S.L. 4 CHIAVARESE

SERVIZIO TOSSICODIPENDENZE

CONSENSO IN FORMATO PROGRAMMA DRUG-FREE

Il sottoscritto_______________________________________nato a_________________________

e residente in_____________________________________tel.______________________________

Intende col presente aderire al progetto di trattamento drug-free e dichiara di essere stato informato delle varie possibilità offerte dal SerT. E di aderire ad un progetto articolato nelle seguenti attività…………….

Si impegna quindi:

•  
• Ad assumere i farmaci eventualmente prescritti
•  
• A svolgere i colloqui psicologici, sociali e familiari stabiliti.
• Ad impegnarsi nel reinserimento sociale stabilito
• Ad affrontare problematiche relazionali e psicologiche che emergeranno nel corso del trattamento

5. Ad affrontare immediatamente eventuali ricadute comunicandole agli operatori

6. Ad esaminare dopo un anno l'eventuale dilazione degli appuntamenti portandoli a cadenza trimestrale per un biennio a meno che non sia in corso un trattamento psicoterapeutico più sistematizzato.

Tale intervento si integra con una valutazione almeno semestrale mediante somministrazione di questionari

( MAP, TdEval).

Data____________________

Firmato L'operatore

PROGETTO DI INSERIMENTO COMUNITARIO

I servizi comunitari offerti all'utenza da parte di strutture accreditate e/o convenzionate sono in base allo schema di atto di intesa Stato-Regioni del 5.08.1999 e al decreto pubblicato il 1/1/1999 prevede quattro tipi di inserimento residenziale:

• servizi di accoglienza

• servizi terapeutici-riabilitativi

• servizi di trattamento specialistici

• servizi pedagogico-riabilitativi

Il paziente viene edotto di questa differente tipologia e, in base alle sue esigenze, alla sua situazione di intossicazione e stato motivazionale, alla sua situazione contestuale, viene indirizzato al servizio più corrispondente alle sue necessità.

Considerato che l'esperienza della comunità terapeutica è utile soprattutto se si situa tra un "prima" e un "dopo" dove la presa in carico del paziente è strettamente integrata tra il SerT e le realtà del privato sociale si ritiene importante che come primo contatto i pazienti vengano indirizzati alle realtà presenti sul nostro territorio e cioè al "Villaggio del Ragazzo" e alla " Coop La Fattoria". Il fatto che entrambe le realtà sopramenzionate si situano nell'area terapeutico-riabilitativa ci costringe a cercare servizi soprattutto di accoglienza lontano con difficoltà a realizzare quella continuità terapeutica che è alla base nel ridurre al minimo il rischio che l'esperienza comunitaria sia priva di continuità nel rientro in famiglia o nel contesto sociale. Considerati gli alti costi di questa esperienza è doveroso far si che questa sia la più utile possibile e questo richiede flessibilità sia nell'impostazione che nei tempi.

A parer nostro l'esperienza comunitaria deve fornire questi servizi all'utente:

1. Consapevolezza dell'emergenza soggettiva del consumo di sostanze e accettazione della sua malattia caratterizzata da requisiti di cronicità con frequenti ricadute.

2. Analisi delle difficoltà relazionali costruite col contesto familiare e amicale.

3. Possibilità di compenso psichico se paziente che necessita di terapia psicofarmacologica

4. Possibilità di superare una dipendenza dal metadone o buprenorfina

5. Capacità di riconoscere il "craving" e apprendimento di tecniche cognitive di prevenzione delle ricadute.

6. Attività di gruppo che lo aiutino a a gestire la propria emotività e a crescere in autostima

7. Possibilità di attività psicoeducative orientate alla riduzione del rischio

8. Attività di formazione professionale specie se non posseduta dal soggetto.

9. Attività orientate a riprendere interessi e capacità di gustare il tempo libero e relazioni significative.

10. Protezione e contenimento in assenza di risorse esterne significative e valide.

Appare opportuno che le Comunità si dotino di strumenti di verifica e valutazione dei cambiamenti ottenuti nelle aree sopramenzionate che superino una visione moralistica collegata spesso a impostazioni pedagogiche che rischiano di ottenere effetti opposti a quanto necessita al paziente per ottenere oltre che una riabilitazione soprattutto una visione di sé più accettante e appropriata.

In attesa che esperienze di accoglienza si creino nel nostro territorio il più presto possibile ci sembra comunque doveroso che tutte le richieste di inserimento vengano indirizzate in prima battuta alle realtà presenti sul territorio e che dalla collaborazione sui casi specifici si costruisca quella cultura comune che è la più produttiva per la salute del paziente. Allo stato attuale il nostro Sert ha 38 casi in trattamento comunitario di cui solo 2 al "Villaggio del ragazzo" e 7 alla "Fattoria" . Appare quindi importante avviare un confronto al fine di evidenziare cosa ostacola un incremento di inserimenti comunitari nelle nostre realtà locali.

La richiesta di inserimento avviene con atto motivato dal quale emergono l'impossibilità di una presa in carico ambulatoriale o dati evidenti che esprimono la necessità di un contenimento in uno spazio protetto da parte del paziente nel quale vengono specificati gli obiettivi ipotizzati dalla richiesta tenendo conto di quanto espresso sopra. Tutte queste considerazioni, insieme ad una valutazione e diagnosi di tipo psicologico, tossicologico sociale ( corredate di almeno il MAP, SCL-90-R e TdEval)devono sostanziare una relazione clinica che ha valore anche ai fini amministrativi per il pagamento retta da parte dell'A.S.L.

L'operatore/i che inseriscono il soggetto pianificano incontri almeno trimestrali col paziente e gli operatori finalizzati a fare il punto sul programma terapeutico personalizzato e a mantenere la relazione significativa col paziente. Tali incontri si pensa debbano aumentare nella fase terminale di permanenza in comunità al fine di integrarsi con la struttura del privato sociale per la fase delicata del reinserimento.

L'inserimento in comunità può avvenire solo mediante consenso del paziente che si ritiene importante venga formalizzato per iscritto.

Indicatori di qualità appaiono essere : tempo di permanenza nella struttura, mantenimento della presa in carico in caso di drop-out da parte del Sert, qualità di salute fisica, qualità di salute psichica, qualità del reinserimento sociale al termine della permanenza comunitaria, astinenza da droghe, riduzione dei comportamenti a rischio tutto valutabile mediante MAP.

REGIONE LIGURIA

A.S.L. 4 CHIAVARESE

SERVIZIO TOSSICODIPENDENZE

CONSENSO INFORMATO SULL'INSERIMENTO COMUNITARIO

Il sottoscritto_______________________________________nato a_________________________

e residente in_____________________________________tel.______________________________

Intende col presente aderire al progetto di inserimento comunitario presso la Comunità_________________________________.

Ho preso atto del loro programma terapeutico e lo accetto e sono disposto a svolgere con continuità gli impegni richiestimi prima dell'inserimento. Gli obiettivi che mi prefiggo con questa esperienza sono:

_____________________________________

Mi impegno, inseritomi nella struttura, a comunicare al SerT momenti di crisi, ad effettuare sistematici colloqui almeno trimestrali con gli operatori del SerT, in accordo con la comunità terapeutica ed eventualmente a recarmi immediatamente al SerT alla mia dimissione, volontaria o meno che sia.

Questo impegno è fondamentale visto l'alto rischio di overdose che corro dopo un periodo di drug-free ed è utile al fine di non perdere quanto di positivo ho saputo trarre da questa esperienza e per riformulare una nuova presa in carico che potrà avere diversi sbocchi che al momento non sento di seguire o appaiono meno indicati (progetto con antagonista, psicoterapia, Progetto di trattamento metadonico integrato ecc.)

Data____________________

Firmato ____________________________ L'operatore SERT________________________

L'operatore comunità______________________