Seconda giornata - Mercoledì 26 febbraio

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28 novembre, 2012 - 20:37

 

 


SESSIONE PLENARIA 

Up to date Schizophrenia

Introduce i lavori il Prof. P. Pancheri, mettendo in risalto l'importanza del ruolo dell'Europa nella nascita e nello sviluppo della psichiatria, soffermandosi sulla scelta operata, in occasione di questo congresso, di invitare relatori europei e pronosticando un sempre maggiore impatto della psichiatria europea nel prossimo futuro. Entrando nel tema principale della sessione, il moderatore focalizza due argomenti: ha ancora un valore reale la “sacra dicotomia” tra schizofrenia e disturbo bipolare o si deve considerare una overlapping alla luce delle evidenze portate dalle neuroscienze? Qual è la reale rilevanza dei fattori di rischio precoci ed esiste in base a questi una possibilità di prevenzione e di trattamento precoce? 
Il Prof. Muscettola introduce il Prof. McNeil, dell'Università di Lund.
La relazione verte sui fattori di rischio precoci e la patofisiologia della schizofrenia. Il relatore puntualizza che quel che cercavano i ricercatori non corrisponde a ciò che è stato effettivamente riscontrato. Lo studio si basa sul modello di neurosviluppo teorizzato da Weinberger e Murray & Luis nella metà degli anni '80. Prima di prendere in considerazione i fattori di rischio studiati, si sofferma su come i risultati conseguiti abbiano dimostrato l'esistenza di diverse variabili correlate allo sviluppo di schizofrenia, la possibilità che le stesse variabili siano implicate nello sviluppo di patologie diverse, l'ipotesi di diverse forme di schizofrenia. I fattori di rischio studiati sono: stagionalità di nascita, substrato urbano, malformazioni, infezioni, stress materni, traumi cerebrali precoci, migrazioni nei primi anni di vita. Dopo avere presentato diversi studi per ognuna di tali variabili il relatore ha riassunto che questi fattori, estesi dal momento della gravidanza allo sviluppo infantile, sono risultati discordanti e incostanti, per nulla specifici per la schizofrenia. Le cause di tutto cio', oltre alla ovvia esistenza di studi fatti bene e studi fatti male, risiedono sui quesiti relativi alle diverse forme di schizofrenia e alla diversa causalita'. In futuro non dobbiamo aspettarci la correlazione un fattore un effetto. Sara' utile studiare i rapporti tra i fattori di rischio e tra di essi e il cervello.
Il secondo relatore, Prof. A Marneros si ricollega al precedente relatore ponendosi i quesiti relativi ai confini della schizofrenia e alla sua stabilita' psicopatologica nel tempo. Partendo da Ippocrate, passando per Areteo di Cappadocia e arrivando fino a Kreapelin ha presentato i concetti di pensiero, umore e volizione alla base della malattia.
Ha preso in esame i disturbi schizoaffettivi, la schizofrenia e i disturbi psicotici brevi transitori, ponendoli in correlazione sul piano psicopatologico. 
Il successivo dibattito ha visto piu' che domande ai relatori, interventi in cui venivano esposte osservazioni personali e commenti generali. 

 

 


SIMPOSI PARALLELI

Le dipendenze comportamentali (la dipendenza sessuale, il gioco d'azzardo e le dipendenze da realtà virtuali).

 

I moderatori T. Cantelmi e D. La Barbera hanno introdetto i lavori su un tema molto attuale e che ancora suscita perplessità di inquadramento nosografico.
Il prof. La Barbera ha presentato la sua relazione dal titolo: “I nuovi piaceri: dimenioni psicopatologici delle dipendenze comportamentali”. Le nuove forme di dipendenza (da cibo, da sport e sport estremi, da computer, dal gioco d'azzardo, dalla televisione, da internet, ecc) son senz'altro enfatizzate in campo mediatico, tuttavia anche in campo scientifico concentrano l'attenzione in quanto rappresentano comunque segnali di un nuovo disagio psicosociale. Il relatore differenzia il concetto di addiction e di dipendenza, specificando come in quest'ultima oltre all'impulso incontrollabile siano presenti manifestazioni fisiche di tolleranza e dipendenza.
Le determinanti psicopatologiche delle nuove dipendenze si situano nell'area del comportamento compulsivo-ossessivo, associate ad aspetti di depressione dell'umore e scarsa autostima. Altro argomento affrontato è quello relativo alla comorbilità di queste nuove forme psicopatologiche, sia in asse I (dist. Da deficit dell'attenzione, depressione, ecc) sia in asse II (tratti di personalità borderline, narcisistico, antisociale).
E. Lambiase ha discusso la propria relazione dal titolo: “Quando il sesso diventa patologico. Definizione e classificazione diagnostica della dipendenza sessuale”. Dopo aver fornito una definizione del concetto di dipendenza sessuale, intesa come relazione malata con il sesso attraverso cui la persona allevia lo stress, fugge dai sentimenti negativi e dalle relazioni intime che non è in grado di sostenere, ne presenta le caratteristiche di pattern di comportamenti fuori dal controllo, di incapacità di smettere nonostante le conseguenze, di instaurarsi del fenomeno della tolleranza. La comorbilità è discreta con altre dipendenze, ma è presente anche con i disturbi dell'umore, d'ansia e di personalità. L'autore, riportando anche la propria esperienza, fornisce elementi epidemiologici e conclude ponendo quesiti circa l'inserimento di tale disturbo all'interno di altre aree o l'accettazione come forma patologica autonoma.
F. Orlando, con la relazione “Dal gioco d'azzardo al trading on line: caratteristiche psicologiche e psicopatologiche”, ha presentato i due disturbi come facce diverse di una stessa medaglia, delineandone le motivazioni e le emozioni presenti alla base, nonche i meccanismi di difesa sottostanti. Descrive i profili comportamentali dei giocatori suddivisi in due categorie, i gamblers, spinti dal desiderio di avventura e gli “alpinisti”, spinti dal rischio. Vi sono diverse analogie sugli aspetti psicopatologici tra il T. O. L. e il gioco d'azzardo patologico, entrambi nell'area del disturbo del controllo degli impulsi. Vengono infine accennate altre possibili forme patologiche quali la Patological Internet Use e la Trance dissociativa di Videoterminale.

 

Quei giovani assassini: problematiche della violenza negli adolescenti
P. Giordano (Palermo), G.C. Nivoli (Sassari).

In un clima reso confidenziale dalla capacità dei moderatori si sono svolti i vari interventi veloci ma ricchi di spunti per ulteriori riflessioni.
Segnaliamo in particolare dall'intervento della dott.sa Lo Baido la considerazione sul fatto che il canale elettivo di manifestazione del disagio per l' adolescente è spesso il comportamento e l' agito e quanto questo renda difficile diagnosi e considerazioni prognostiche sulla devianza in età adolescenziale.
Degna di nota la considerazione sul Disturbo antisociale di personalità e la possibilità di trovare nei criteri che lo definiscono un estremo antisociale, caratterizzato da un prevalere dell' elemento impulsività e un estremo psicopatico definito dall' incapacità di conformarsi alle norme sociali, dalla disonestà e mancanza di rimorso.
Conclude il suo intervento caratterizzando 4 quadri clinici che possono presentarsi:

  1. Adolescenti che manifestano un disturbo della condotta età specifico, quadro a prognosi più fausta.

  2. Adolescenti con una iniziale diagnosi di disturbo della condotta poi evoluto in un disturbo di personalità antisociale, essi tendono a stabilizzarsi in età adulta in un disadattamento cronico.

  3. Adolescenti con disturbo di personalità antisociale di tipo psicopatico, che tendono a stabilizzarsi in età adulta in comportamenti delinquenziali.

  4. Adolescenti con psicopatia franca che evolvono in età adulta nei classici quadri del serial killer.

L' intervento del professor Nivoli sottolinea un punto forse a volte trascurato dagli operatori del settore e cioè di come talvolta l' adolescente riceva paradossalmente un danno anche da parte di chi si propone di aiutarlo, notando come un atteggiamento troppo “buonista” e falsamente rassicurante degli operatori lo allontani dall' esame di realtà....anche chiamare i carabinieri può significare ottenere contenimento... .
L' intervento del prof. Turrini propone all' uditorio alcuni spezzoni del film” Don Juan de Marco maestro d'amore”, che fa pensare alla complessità della prescrizione di psicofarmaci all' interno di una relazione terapeutica, tema che invero a causa dei tempi un pò ristretti rimane purtroppo solo accennato.
Il prof. Sperandeo ha infine presentato i dati della sua ricerca sull' uso di antipsicotici negli adolescenti dei carceri minorili, riferiamo solo una curiosità sulla compliance dei soggetti inclusi nello studio che chiedevano la somministrazione del farmaco per diminuire i loro agiti in carcere e non perdere così i benefici.
Tra gli interventi del pubblico citiamo quello del prof. Ermentini sul problema dell' inadeguatezza di alcuni test psicodiagnostici in ambito forense.
L'ultima relazione, del Dott. Scalini, dal titolo “Internet addiction e vulnerabilità” pone in primo piano la vulnerabilità vista come elemento psicopatologico predisponente che può giustificare l'internet addiction. Ha individuato il profilo del cybernauta medio tramite uno studio su un campione costituito da più di 50 frequentatori abituali (considerati non patologici) di internet ai quali sono stati somministrati l'FBF (questionario di Francoforte per i Sintomi di Base) e l'IQ (Internet Questioner); l'internauta medio è un trentenne, maschio, non coniugato, impiegato o libero professionista, spesso laureato. A fronte di queste comuni e socialmente riconosciute caratteristiche emergono profonde difficoltà relazionali che fanno rifugiare il cybernauta nell'agorà virtuale (che consente l'anonimato, li segreto ed una rassicurante distanza dall'altro). Le due principali e copresenti caratteristiche di questi soggetti sono l'overinclusion sensoriale (ipersensibilità agli stimoli sensoriali) e le difficoltà sia espressive sia recettive del linguaggio.

 

DALLA PARANOIA AL DISTURBO DELIRANTE

Nell'atmosfera surriscaldata della Sala Rodi si è svolto questo interessante simposio.
Le condizioni ambientali hanno messo a dura prova la resistenza di relatori e partecipanti, ma alla fine il livello dei contributi e l'attenzione dell'uditorio hanno avuto la meglio sul sovraffollamento e l'elevata temperatura della sala.
Nel primo intervento, dal titolo “Paranoia e delirio: la categoria dell'”errore” e il dispositivo della “rivelazione”, il prof. Ballerini ha esordito ricordando che negli attuali manuali di Psichiatria rimane traccia del concetto di paranoia solo nei Disturbi di Personalità e in quelli Deliranti.
Nel paranoico, l'esasperata sospettosità interpretativa conduce alla deformazione della realtà. Il delirante paranoico prova uno sviscerato amore per l'interpretazione, ma d'altronde anche il saggio, il sapiente muove nella sua attività ermeneutica basandosi sulla cultura del sospetto. Nel paranoico, però, viene meno il “fenomeno del caso” di Minkowski, sostituito dalla certezza assoluta, di qualità peculiare, pienamente giustificata dallo strumento interpretativo. Tale certezza è connessa con l'agire sociale, è diretta verso leggi e regole che disciplinano la vita sociale. 
Un altro aspetto chiave riguarda il concetto di attività e passività nell'ambito della coscienza dell'Io. Nella normalità vi è proporzione tra il senso di essere autore del significato del mondo e quanto gli oggetti rivelano da sé, vi è proporzione tra attività e passività. In caso di passività totale oggettiva, come accade nella paranoia, si assiste al cosiddetto “diktat dei significati”, con l'oggetto che non può che significare una data cosa. L'assenza di passività, invece, caratterizza l'esperienza delirante schizofrenica.
Ancora, Ballerini si sofferma sulla differenza tra delirio primario e secondario, tra derivabilità o inderivabilità dello stesso, tra il concetto di “rivelazione” dell'esperienza delirante primaria e la sua mancanza nel deliroide, dove non si assite alla acquisizione improvvisa di verità nuove ed essenziali, ma si ottiene la conferma di stati d'animo già fissati in disforia o sospettosità.
In questo ambito si fa anche riferimento alla nozione filosofica di verità, o, meglio, alle diverse definizioni che di verità si possono dare con riferimento particolare a quella più utile parlando di delirio.
Infine, Ballerini spiega il deliroide del paranoico come riflesso dell'intolleranza all'ambiguità, come esasperazione del comune errare umano, del limite umano di non saper convivere con dubbi ed incertezze. Nella nozione di delirio vi sarebbe quindi un continuum che va dall'errore di valutazione del paranoico alla percezione delirante primaria vera e propria.
Il prof. Callieri ha iniziato il suo intervento sottolineando la difficoltà di tollerare lo “scacco” che la relazione con il paziente delirante inevitabilmente ci propone. Il delirante, infatti, utilizza il linguaggio (che come per noi è “la dimora dell'essere”) non per il dialogo, non per un incontro, ma per un monologo irriducibile cui manca l'apertura al mondo umano comune, per cui la psichiatria diventerebbe la scienza degli incontri falliti e distorti. In questi incontri, infatti, l'alter viene proposto come estraneo, come alienus, come chi è transitato da fratello a nemico. Sapere e volere accettare l'alienus nella sua inaccettabile realtà umana è la condizione preliminare per qualsiasi incontro effettivo in ambito psichiatrico, condizione che va nutrita quotidianamente da parte dello psichiatra.
Un'altra importante riflessione suggerita dal relatore riguarda l'importanza della comunicazione verbale (“è sul piano verbale che si realizza la pienezza esistenziale … il nostro incontro è quello del logos”). L'incontro con il paziente delirante ha un senso che si manifesta con la parola, strumento di indagine e cura, con le sue simbolie ed i suoi silenzi da decifrare e sostenere e cogliere nella loro intensa espressività. Anche lo sguardo è uno strumento importante; lo psichiatra deve essere in grado di incontrare lo sguardo, così come deve riuscire a vedere il delirante nel suo modo di esistere, nel suo mondo della vita, nell'ambiente in cui si muove e si proietta, nella sua impossibilità di uscire dall'isolamento cui lo consegna il suo essere delirante, la sua smisurata donazione di senso.
Nell'ultimo intervento, il prof. Dotti ha parlato della “Psicosi isterica”, tracciando dapprima un quadro storico dei concetti di Paranoia ed Isteria con riferimento alla nosografia kraepeliniana, a Bleuler e al concetto di Borderline.
La trattazione dell'argomento si è avvalsa della presentazione di due casi clinici.
Per definire questo disturbo è necessaria la presenza di alcuni criteri fondamentali (Disturbo Istrionico di Personalità, evento stressante, stato delirante che duri almeno sei mesi), mentre devono essere escluse alcune condizioni (disturbo della coscienza, disturbo affettivo, disturbo cognitivo e/o affettivo, condizioni di isolamento sociale).

 

Il corpo: espressività e disturbi

Il simposio tenutosi nella sala Cavalieri 3 è stato introdotto dalla Prof.ssa Costa che ha accennato ai differenti approcci alla medicina tra Oriente e Occidente.
L'intervento del Dott. Conte dal titolo “Il corpo come veicolo di disagio: i dati di un indagine condotta su 130 adolescenti” apre i lavori. Da questo studio emerge che gli adolescenti hanno con il proprio corpo, in termini di non accettazione di esso, molti più problemi rispetto all'adulto; operando una didattica distinzione tra corpo percepito (schema sintetico di percezioni estero ed enterocettive), corpo rappresentato (immagine corporea simbolica) e corpo sociale (veicolo dell'”abitare il mondo”) ha sottolineato come il disagio adolescenziale si esprima attraverso tutte e tre queste “declinazioni del corpo”. Il corpo, “oggetto transitorio o transazionale”, viene ad essere in questa particolare e delicata fascia di età il principale e più potente mezzo di comunicazione del disagio, del disturbo e della patologia conclamata.
È seguita, quindi, la relazione della Dott.ssa Sanavio “Aumento di peso e farmaci antipsicotici. Differenze tra i sessi, meccanismi e gestione” che ha analizzato il possibile impatto dell'incremento ponderale sul drop-out di tali cure; particolare attenzione è stata posta nei confronti dei neurolettici atipici che sono stati disposti secondo un gradiente che vede lo Ziprazidone scevro da simili effetti collaterali diversamente dalla Clozapina che pare essere il farmaco maggiormente indiziato in tal senso (Clozapina e Olanzapina porterebbero ad un aumento ponderale già entro le prime 2 settimane mentre il Risperidone tra la III e la IV settimana). L'incremento ponderale è inoltre in relazione ad altre variabili individuali di colui che riceve il trattamento quali, ad esempio, la predisposizione genetica, l'età, il sesso, la diagnosi (il bipolare aumenterebbe di peso più facilmente rispetto al paziente schizofrenico), lo stile di vita, le abitudini alimentari. A suffragio dell'importanza della attenzione che è necessario rivolgere a questo argomento è stata esposta la comorbilità della schizofrenia con problemi cardiovascolari ed endocrini che potrebbero avere maggiori conseguenze negative sulla salute fisica dei pazienti. La chiave della strategia di gestione di queste situazioni è la prevenzione attuabile attraverso la sensibilizzazione del paziente al problema e il controllo del peso soprattutto all'inizio del trattamento (con, dove necessario,il cambiamento della terapia: operazione che, spesso, si rivela risolutrice).
La Prof.ssa Costa ha nuovamente preso la parola analizzando la correlazione tra l'aumento ponderale e il trattamento con gli antidepressivi, in particolare gli SSRI (classe ancor oggi poco studiata). Ha brevemente illustrato uno studio a breve, medio e lungo termine condotto dal suo gruppo di lavoro su pazienti affetti da distimia, depressione maggiore e anoressia nervosa trattati con Paroxetina e Citalopram: i primi risultati sembrano prospettare un più rapido aumento di peso indotto dal Citalopram rispetto alla Paroxetina.
Il penultimo intervento del Dott. Garonna dell'Ospedale di Bassano del Grappa era incentrato sull'utilizzo del Topiramato nei disturbi da alimentazione incontrollata in comorbilità con l'obesità: è stata riscontrata una significativa diminuzione delle abbuffate, un'importante calo ponderale soprattutto nel breve e medio termine ed una risposta maggiore nelle donne.
Ha chiuso i lavori il Prof. Rapisarda che con un'ottima capacità comunicativa ha illustrato un'ampia panoramica storico-culturale sul concetto di schema corporeo enfatizzando la funzione del corpo come elemento fondamentale per la formazione dell'Io con particolare attenzione ai disturbi dismorfofobici.

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