Riprendono i lavori del Congresso giunto alla sua seconda giornata. Se ieri l’attenzione era stata concentrata sugli aspetti psicodinamici fenomenologici e psicoterapici della sofferenza oggi l’attenzione sarà posta sulla neurobiologia e sulla terapia farmacologica.

Credo sia importante sottolineare l’impostazione monografica di queste giornate Ascolane in cui gli interventi vanno a costituire un "corpus" monotematico che favorisce un approfondimento reale di un tema senza alcuna dispersività.

IL primo intervento della mattina è della Prof.ssa Nicoletta Brunello con una relazione dal titolo: " Aspetti farmacologici del trattamento dei disturbi dell’umore".

Attraverso il meccanismo di azione dei farmaci si può risalire alla patogenesi biologica dei disturbi.

Fattori ambientali e fattori genetici sono le concause dei disturbi depressivi.

A livello neurobiologico sono coinvolti i circuiti nervosi serotoninergici dell’Ippocampo, dell’Amigdala e dell’Ipotalamo.

L’evoluzione dei farmaci antidepressivi è iniziata negli anni cinquanta con gli IMAO fino agli attuali SSRI entrati in uso negli anni ottanta.

Le ipotesi classiche fanno riferimento ai sistemi serotoninergici e noradrenergici, i triciclici provocano effetti collaterali noti, collegati con la loro farmacocinetica, l’introduzione degli SSRI ha consentito l’uso di farmaci più maneggevoli perché con minori effetti collaterali.

Gli SSRI non sono tutti uguali, il più potente è la PAROXETINA, il più selettivo è l’ESCITALOPRAM.

Gli SSRI agiscono a livello serotoninergico, non agiscono in maniera "immediata" da dopo un periodo di somministrazione più o meno lungo e ciò comporta la necessità di comprendere il loro meccanismo di azione a lungo termine, che pare diverso dall’azione a breve: l’azione sembra alterare la sensibilità neuronale a livello postsinaptico e lì pare risieda la azione farmacologica antidepressiva degli SSRI tanto per quanto riguarda gli effetti in positivo quanto per quanto concerne gli effetti collaterali che per quanto minori rispetto ai triciclici ci possono essere (nausea, vomito, diarrea, insonnia, irritabilità, disturbi sessuali).

Un dato interessante è rappresentato dal fatto che il trattamento cronico con antidepressivi stimola la neurogenesi, ciò a portato all’ipotesi neurotrofica nella cura della depressione, per la quale la terapia stimola "il rinnovo della popolazione neuronale. La nuova frontiera della ricerca è lo studio degli effetti dei farmaci a livello proteico nella membrana neuronale.

A livello genetico è coinvolto l’enzima trasportatore della serotonina nella genesi della depressione, nella misura in cui i portatori di una costellazione genetica s a livello di genotipo sembrano essere più predisposti alla depressione e meno sensibili all’azione dei farmaci.

Segue il Prof. Alessandro Rossi con la relazione: "I cicli rapidi e viraggi dell’umore nel disturbo bipolare"

Cominciamo con un excursus sulla storia del disturbo bipolare ricordando che possiamo ritrovare la sua descrizione già nel "Maniaco- melancholicus" scritto da Bonet nel 1686, nella Folie circulaire descritta da Jules Falret nel 1854, fino ad arrivare alle più organiche descrizioni della Ciclotimia descritta da Karl Kahlbaum nel 1882 e la Psicosi maniaco-depressiva descritta da Emil Kraepelin nel 1899.

Tale introduzione ci serve per parlare del caso di una paziente di 38aa con esordio con episodio depressivo, con una grave familiarità per disturbo bipolare e suicidio; il trattamento del Disturbo Depressivo determina una risposta con attivazione di episodi spontanei ed indotti di ipomania disforica, crisi bulimiche segue una grave acatisia in seguito al trattamento con antipsicotici, la clozapina a basse dosiinduce depressione cui segue la sospensionedel farmaco. Vi era stata una risposta parziale ai trattamenti antidepressivi e stabilizzanti. La svolta del trattamento è stata l’utilizzo di 600 mg quetiapina e gabapentin (moderata ipomania parziale recupero funzionale). Dopo due anni tuttavia nuovo episodio depressivo grave con suicidio. Questo caso è paradigmatico del disturbo a cicli rapidi.

Questo caso ci porta a riflettere sui viraggi dell’umore che possiamo definire come modificazione contropolare dell’umore (depressione/mania o mania/depressione) in pazienti bipolari di tipo I, che si determina in meno di 24 ore e senza interposta fase eutimica. Il viraggio può essere spontaneo o indotto da terapie somatiche (ESK, TMS) o psicofarmaci (iatrogeno). Le caratteristiche cliniche possono essere riassunte nel seguente modo: viraggio in mania più frequente che in depressione, maggiore rischio per il sesso femminile, più frequente al mattino che la sera, il viraggio in mania è più frequente di giorno, quello in depressione al termine della notte, correlazione con il sonno notturno (viraggio in sonno, viraggio da deprivazione di sonno), peculiare della ciclicità di un paziente bipolare.

Quale può essere l’evoluzione e la possibilità di predizione dei viraggi? Si può concepire come possibile indicatore di evoluzione del disturbo verso una rapida ciclicità, la presenza di viraggi nella storia clinica è predittiva di un’evoluzione meno favorevole del disturbo bipolare, il viraggio dall’eutimia alla depressione mostra una migliore risposta ai trattamenti farmacologica, gli stati misti depressivi sono associati ad un rischio più elevato di viraggio in mania. Il viraggio iatrogeno è molto bene documentato da molte ricerche con antidepressivi di tutte le classi con una percentuale di circa 30%. Gli antidepressivi accellerano i cicli nel disturbo bipolare, e anche questo è ben documentato da molte ricerche.

Tuttavia anche la sospensione di antidepressivi causa viraggio dell’umore verso la depressione e si è dimostrata una mancata associazione di rischio di viraggio maniacale nei pazienti in mantenimento con antidepressivi e maggiore rischio di ricaduta depressiva precoce da sospensione di antidepressivi in remissione.

Gli antidepressivi tuttavia non sono gli unici imputati nella variazione dei cicli nei pazienti affetti da Disturbo Bipolare; il viraggio in mania indotto da altri psicofarmaci è stato dimostrato per Alprazolam, Clorazepato, SAME , Antipsicotici atipici.

Come attuare una prevenzione del viraggio maniacale? Le linee guida indicano: l’esclusione di terapie con antidepressivi a lungo termine, la preferenza per gli antidepressivi serotoninergici se clinicamente indispensabile, l’impiego di dosi ridotte di antidepressivi, l’ottimizzazione della terapia con stabilizzatori dell’umore.

Ma quando possiamo parlare di ciclo rapido? Nel DSM-IV, i ‘cicli rapidi’ sono definiti come l’insorgenza di almeno quattro episodi depressivo maggiore, maniacale, ipomaniacale, o misto durante l’anno precedente, con periodi di remissione di almeno 2 mesi o con uno switch verso un episodio di opposta polarità.

Quale è la correlazione tra cicli rapidi e spettro bipolare? I criteri di durata degli episodi affettivi non sono modificati: ogni episodio depressivo maggiore deve durare almeno 2 settimane, ogni episodio maniacale o misto almeno 1 settimana, e ogni episodio ipomaniacale almeno 4 giorni.

L’epidemiologia della correlazone tra Disturbo bipolare a cicli rapidi e spettro bipolare: prevalenza media 15%, prevalenza elevata nel sesso femminile dal 70 al 90%, caratteristiche cliniche sovrapponibili al disturbo bipolare classico, ridotta funzione tiroidea non univoca, pregresso trattamento con triciclici, maggiore difficoltà al trattamento della fase depressiva rispetto a quello della fase maniacale. Maj sottolinea che i criteri diagnostici del DSM-IV non sembra includere tutti a ciclicità rapida perchè anche disturbi sotto-soglia si comportano clinicamente come i disturbi che rispettano tutti i criteri.

Per ultimo consideriamo il Disturbo Bipolare nell’Adolescenza che è una fase della vita in cui il disturbo appare in forma proteiforme: Cicli Rapidi nel 80%, Mania Mista nel 58%, frequente mania psicotica, comorbidità ADHD and disturbi della condotta, suicidio nel 46%, deterioramento marcato, Depressione Prepuberale.

Vorrei concludere questa parte della mia relazione prima di passare al trattamento, sottolineando con i problemi diagnostici dei Bipolari a Cicli Rapidi: spesso si confondono cicli rapidi (bipolari) vs episodi ricorrenti rapidi (depressione ricorrente breve) e poco chiari sono i confini diagnostici con la ciclotimia, gli stati misti. Un ulteriore problema è rappresentato dalla contiguità diagnostica con i disturbi di personalità borderline (variazione d’umore di ore e non di giorni) e da tutto quel campo legato alla doppia diagnosi

Quali indicazioni per il trattamento? Quali caratteristiche cliniche ci devono guidare nella scelta del farmaco?

Coloro che rispondono meglio al Litio hanno le seguenti carrateristiche: pochi episodi precedenti, assenza di cicli rapidi, assenza di abuso di sostanze, assenza di sintomi depressivi durante la mania, assenza di comorbidità o psicosi; coloro che rispondono meglio al Valproato di Sodio hanno le seguenti carrateristiche: Mania Mista disforica, Cicli Rapidi, risposta positiva della mania acuta al valproato, Abuso di Sostanze.

Le linee generali di trattamento recentemente emerse si possono riassumenre nei seguenti punti: non escludere a priori l’uso del litio, provare ad associae al Litio la Lamotrigina, provare ad associare Carbamazepina e Valproato, l’utilizzo dei nuovi antipsicotici Risperidone, Olanzapina, Quetiapina, Clozapina, esclusione dei TCA, preferenza per SSRI e bupropione ed eventualmente potenziamento con T3, se è documentato ipodiroidismo clinico e subclinico.

Segue la relazione del Prof. Riccardo Torta dal titolo "Depressione e dolore: aspetti psicobiologici e terapeutici"

Fin dal IV sec. AC il dolore è stato considerato una componente essenziale dello spirito umano, la controparte del piacere. Nel XVII sec. il dolore diventa sensazione: "i nervi sensitivi conducono alla mente copie non corporee del percepito".

Infine nel XX sec. si distinguono la componente sensoriale afferente primaria e la componente emozionale-cognitiva secondaria.

Questa frase racchiude il senso dell’intera relazione:

"il dolore

e’ l’avvenuta presa di coscienza

di un messaggio nocicettivo"

Tiengo,1983

Il concetto di dolore ha una natura multidimensionale in cui si intrecciano aspetti emotivi, cognitivi, legati al significato che la persona attribuisce al dolore, e relazionali.

Si possono mettere a confronto il modello tradizionale del dolore e quello biopsicosociale:

Leo, APA 2004,mod.

Storicamente sono state prese in considerazione solo alcune componenti del dolore quali la localizzazione, la qualità, la quantità e la durata.

Accanto a questi però è necessario occuparsi anche degli aspetti psicologici (da quelli cognitivi agli stili di coping) e di quelli sociali (l’impatto nelle relazioni, la capacità di mantenere relazioni intime e sessuali, l’interferenza con attività quotidiane).

Tradizionalmente si utilizza la scala VAS - Visual Analog Pain Scale (Scott et al. 1976) — per la valutazione dell’intensità del dolore. Si tratta di una linea retta di 10 cm in cui il punto 0 rappresenta l’assenza di dolore e l’altro estremo, il punto 10, rappresenta la massima intensità del dolore o dolore insopportabile. Al soggetto viene richiesto di compiere un’autovalutazione apponendo una croce lungo questa linea retta.

Il limite del test consiste nel fornire una valutazione del dolore di tipo unidimensionale

La ricerca di Coghill et al., 2003 mostra l’esistenza di un’ampia variabilità interindividuale nella percezione del dolore evocato dall’applicazione di uno stimolo calorico (49 °C) nella fossa poplitea. Soggetti con alta sensibilità al dolore mostrano infatti un’attivazione molto più intensa del cingolo anteriore e della corteccia somato-sensoriale primaria rispetto ai soggetti poco sensibili.

Il questionario MPQ - McGill Pain Questionnaire (Melzack, 1995) — prende in considerazione 20 gruppi, ognuno di 6 parole, che descrivono il dolore. Sempre basandosi su modalità autovalutative si chiede al soggetto di valutare la quantita’ e la qualita’ del dolore;

Le aree indagate dal questionrio sono le seguenti:

1. Dimensione sensoriale-discriminativa del dolore;

2. Dimensione motivazionale-affettiva;

3. Dimensione cognitiva-valutativa;

4. Mista.

Recentemente validato il QUID (Questionario Italiano del Dolore, DeBenedittis et al. 1994) propone una scelta fra 42 termini, secondo un principio analogo al MPQ:

Si chiede al soggetto di marcare una sola voce per categoria: se nessuna definizione e’ adatta a descrivere il dolore, si passa alla categoria successiva.

• SENSORIALE: periodico persistente

pulsante martellante

da’ dolenzia sordo

• AFFETTIVA: debilitante snervante

da’ nausea soffocante

• VALUTATIVO: fastidioso disturbante invalidante

Si chiede poi l’intensita’ del dolore presente:

1= assente — 6= atroce

La terapia antalgica si configura come un’importante strategia di fronteggiamento del dolore.

Esiste infatti un processo circolare che dal dolore acuto porta al dolore cronico, innescano ed amplificando vissuti depressivi che a loro volta retroagiscono abbassando la soglia di sopportazione del dolore.

E’ quindi importante agire sul dolore acuto secondo uno schema che prevede un primo tentativo con antinfiammatori non steroidei e in caso di insuccesso non avere timore di passare ad oppioidi deboli come codeina e tramadolo, o anche rapidamente ad oppiodi forti come morfina e derivati. In ogni caso è estremamente importante agire anche anche sulla componente cognitiva associando antidepressivi, anticomiziali ed antipsicotici. E’ infatti dimostrato che il dolore causa una alterazione della regolazione dei meccanismi della serotonina e della noradrenalina che a loro volta, in modo ciclico, determinano gli effetti cognitivi.

Recentemente è stato dimostrato un effetto antalgico degli antidepressivi più rapido e a dosi più basse rispetto a quelle normalmente utilizzate nella terapia dei disturbi dell’umore.

In una logica integrata occorre infine parlare dell’importanza degli interventi di natura psicologica. In particolare si sono dimostrati efficaci:

interventi di rilassamento (biofeedback), terapie cognitivo-comportamentali, terapie adleriane brevi (8/9 sedute).

Ricerche in cui sono stati confrontati interventi sul dolore basati su un approccio esclusivamente farmacologico ed interventi integrati hanno mostrato la maggior efficacia di questi ultimi.

Apre i lavori del pomeriggio il Prof Giuseppe Bersani,con la relazione: "DOLORE SOMATICO, DOLORE PSICHICO E DEPRESSIONE: LE FASI DELLA VITA DENTRO IL CERVELLO CHE SOFFRE

E’ con la citazione di Charles Kuralt che il Professor Giuseppe Bersani apre la propria relazione, "C’è la melanconia nel vento ed il dispiacere nell’erba". Sin da quando si è parlato di melanconia se n’è parlato come di qualcosa che nasce nel corpo, con aspetti somatici, depressione dentro il soma.

La melanconia è stata descritta come una malattia a se stante prima del 4° e 5° Secolo a.c. negli scritti di Ippocrate. Era caratterizzata da "avversione per il cibo, sconforto, insonnia, irritabilità, irrequietezza", così come dall’assunto che "la paura o la depressione che permangono significano melanconia."

La depressione coinvolge tutto il sistema, sono presenti sia sintomi psichici che fisici, ma sono questi ultimi ad arrivare principalmente all’attenzione del clinico. Pichot P., nel 1973, sosteneva "… l’existence de dépressions masquées et d’équivalents dépressifs est indiscutable … "

"… il est possible de rattacher les équivalents dépressifs à la dépression à partir d’arguments divers … ", "… il est possible de rattacher les équivalents dépressifs à la dépression à partir d’arguments divers … ". In medicina generale uno o più sintomi somatici rappresentano il principale disturbo presentato nei pazienti depressi (Simon GE et al. N Engl J Med. 1999, Fava M: J. Clin. Psychiatry 2003;64 suppl. 13 :26-29)

La ricerca di Kroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med. 1989 evidenzia i 10 sintomi maggiormente presentati in primary care: dolori toracici, astenia, vertigini, cefalea, edemi, dolore lombare, dispnea, insonnia, dolori addominali, e disturbi di sensibilità

Dalla ricerca di Bridges KW & Goldberg DP. J Psychosom Res 1985, l’83% dei pazienti in primary care riferisce sintomi somatici, il restante 17% sintomi psicologici. Una volta effettuata una corretta diagnosi psichiatrica le percentuali tendono ad invertirsi.

Ma nella medicina generale è a volte scarsa la capacità di riconoscere la depressione sulla base dei sintomi fisici a causa della tendenza da parte dei medici generici di sotto-diagnosticare e sotto-trattare la depressione. D’altra parte esiste una scarsa attenzione da parte degli psichiatri per i sintomi fisici nei pazienti depressi. Il problema della sintomatologia somatica della depressione non deve essere sottovalutato: i sintomi somatici sono spesso responsabili di un peggioramento della funzionalità sociale e lavorativa che a sua volta è causa di un peggioramento della condizione psichica del paziente. S'instaura un circolo vizioso che può essere risolto solo se ne viene rimossa la causa, cioè la depressione all'origine della sintomatologia somatica.

La sintomatologia dolorosa è presente in più del 50% dei pazienti depressi. Le localizzazioni più frequenti sono: testa (60%), dorso (28%), torace/addome (20%), collo (11%), articolazioni (9%), spalle (8%).

Le scale di valutazione psichiatrica registrano sintomi somatici in varia percentuale:

10% nella Montgomery-Asberg Depression Rating Scale- MADRS (1979) 
25% nella Self-rating Depression Scale - SDS (Zung, 1965)
28% nella Beck Depression Inventory - BDI (Beck et al., 1961) 
32% (10% per il sonno) nella Hamilton Dep. Rating Scale - HAM-D (Hamilton, 1960)

Utili per la valutazione dei sintomi somatici la Hopkins Symptom Checklist- SCL-90 (Derogatis,1974) e il Symptoms Questionnaire (Kellner, 1987)

Il DSM IV parla di alcuni sintomi somatici, ma ne trascura molti altri, quasi non riconoscendo la depressione mascherata. La semeiotica medica non sempre ha le parole per descrivere la sofferenza del paziente.

La depressione incrementa il vissuto soggettivo del dolore, amplifica il fattore sofferenza; è forse proprio il dolore il ponte tra la vita biologica, somatica, e quella psichica.

La sofferenza è presente in tutto l’arco della vita, ne fa parte accompagnando lo sviluppo individuale. Il passaggio da una fase alla successiva porta con sè acquisizioni e perdite, ed è da queste ultime che ha origine la depressione evolutiva fisiologica, assolutamente congrua alle sofferenze della perdita. Quando la sua intensità è spropositata e troppo prolungata nel tempo che la depressione evolutiva si trasforma da fisiologica in patologica e si arresta il processo evolutivo.

L’intervento si chiude con lo studio Palma A, Pancheri P., Italian J Psychopathol 2004;10:140-166 relativo agli effetti degli antidepressivi sul dolore fisico che nuovamente mette in relazione gli aspetti somatici e psichici della depressione

Prende poi la parola il Prof. Giuseppe Martini, che presenta una relazione dal titolo: L’ermeneutica della sofferenza psichica tra enigma, limite e compassione
Riprendendo le fila del Convegno tenutosi ad Ascoli Piceno nello scorso gennaio sul tema "Paul Ricoeur ed il problema dell’uomo che soffre", il Prof. Martini torna ad occuparsi di ermeneutica della sofferenza psichica, l’ermeneutica dell’incontro con l’uomo che soffre. P. Ricoeur, citando un autore francese, amava dire che ogni dolore si attenua nel momento in cui può essere raccontato. Gli psichiatri si impegnano ad attenuare la sofferenza proprio attraverso l’interpretazione, la comprensione e la narrazione, con la legittima pretesa di amplificare la valenza terapeutica insita nello scambio e nella relazione.

Nel titolo proposto dal prof. Martini vengono citati tre vocaboli che necessitano di essere declinati nel senso in cui il relatore li ha intesi.

1 — L’ENIGMA

"Se la filosofia implica voler capire ciò che non si comprende e accoglie le grandi domande dell’umanità (…) allora essa abbraccia i misteri dell’inizio e della fine, dell’essere e del nulla (…), domande enigmatiche a cui non sembra sia possibile fornire delle risposte sulla base di un sapere. Lo psichiatra riconoscerà immediatamente l’affinità di tali questioni incomprensibili, con quanto gli capita di incontrare nelle malattie mentali e psichiche di cui egli si occupa abitualmente"

(Hans Georg Gadamer, 1989)

Gadamer rintraccia un’affinità tra filosofia e psichiatria legata alla tendenza che ambedue mostrano verso l’incomprensibilità e l’enigma.

2 — IL LIMITE

Limite inteso sia nella sua accezione epistemologica sia in quella ontologica.

"La conoscenza causale non trova mai i suoi limiti (…) Viceversa il comprendere trova ovunque dei limiti.(…) Ogni limite del comprendere rappresenta un ulteriore impulso alla ricerca causale. (p.330)

La comprensione, anche urtando ai confini dell’incomprensibile, è infinita, perché lo stesso compreso, con il proprio movimento, allarga il proprio spazio, modificandolo (p.386)"

(Karl Jaspers, 1913)

Nella psicopatologia la situazione limite più radicale con cui ci si confronta è quella del delirio

Limite ed esistenza:

Tali situazioni, che sono sempre sentite, sperimentate, pensate ai limiti della nostra esistenza, noi le denominiamo "situazionilimite". Esse hanno questo in comune: che non offrono (…) un punto fermo, un elemento assoluto indubitabile, un sostegno che dia fermezza e stabilità a ogni esperienza e a ogni pensiero (…). Le situazioni limite come tali sono insopportabili per chi vive (…); in pratica anzi avviene che noi abbiamo quasi sempre un punto d’appoggio di fronte alla situazione limite. Senza tale punto d’appoggio la vita cesserebbe.

(Karl Jaspers, 1919)

3 — LA COMPASSIONE

Si tratta di un termine ricco ed adeguato alla professione psichiatrica per via della sua ambiguità. Esiste infatti un’asimmetria tra chi compatisce e chi è compatito che ricalca l’asimmetria tra paziente e terapeuta.

All’epoca (in cui scrissi "Della Interpretazione") era il problema del male che attirava la mia attenzione e il mio interesse personale, tema dal quale mi sono molto ritirato sia culturalmente che personalmente. Potremmo dire che sono passato, grazie alle esperienze della vita, da una cultura della colpa a una cultura della compassione.

(Paul Ricoeur, 2003)

L’ermeneutica si configura come un’attitudine etica che rimanda a tre istanze:

• veritativa: il primum movens che guida l’agire terapeutico consiste nel cercare di comprendere l’altro nella sua alterità, nell’unicità della sua sofferenza
• costruttiva: il passaggio successivo consisterà nell’allargare, insieme al paziente, l’orizzonte di senso della sua sofferenza, così da costruire con lui e per lui un mondo possibile, compatibile con la sua psicopatologia
• etica

Ci sono parole dell’ermeneutica su cui si può porre l’accento:

• interpretazione intesa in senso ontologico, tanto che non possiamo essere nel mondo se non interpretando ciò che gli altri ci dicono. Gadamer a questo proposito parla di fusione di orizzonti o, esprimendoci con il nostro linguaggio di psichiatri, empatia.
• Alterità: se l’empatia diventa eccessiva rischia di annullare l’altro, non cogliendolo nella sua alterità.Di qui l’importanza dell’ermeneutica dell’alterità che bilanci l’ermeneutica del dialogo e dell’empatia.
• L’intenzionalità dialettica: si estrinseca sia a livello epistemologico, nel momento in cui si intrecciano aspetti biologici e psicosociali, sia a livello relazionale.
• Linguaggio: è il tramite attraverso cui ci relazioniamo all’altro. La complessità risiede nel fatto che il nostro linguaggio sarà efficace solo se riuscirà a raggiungere una dimensione che è esterna alla sfera del linguaggio stesso.
• Irrappresentabilità/intraducibile/incomprensibile.
• Soggetto: per sottolineare e ribadire che anche di fronte al soggetto più disgregato, lo psichiatra si trova comunque di fronte ad un soggetto che ha delle responsabilità anche nella malattia.

Nell’attuale panorama epistemologico, se l’ermeneutica non si pone come posizione forte, si rischia di lasciarsi attrarre dai nemici dell’ermeneutica e cioè:

• il "sapere positivo"
• il riduzionismo
• la scomparsa del soggetto
• l’irrelativo
• il disconoscimento dell’alterità

Per concludere si può asserire che l’esito della posizione ermeneutica non conduce alla convinzione che l’interpretazione debba abolire del tutto l’opacità quanto piuttosto renderla accettabile.

Il Prof. Filippo Maria Ferro presenta una relazione dal titolo: "Sofferenza mentale: lettura,comprensione e relazione".

Inizialmente si ricollega all'intervento precedente di Martini, per spostare l'asse della riflessione sulla lettura psicopatologica della sofferenza attraverso l'osservazione del paziente.

Parte da Esquirol: il dolore mentale esprime il confronto con le passioni estreme, con l'insostenibile esistenziale.

In questa prima fase dell'osservazione fenomenologica si procede per "parti" distinguendo il mondo degli affetti da quello del pensiero.

Passa poi a considerare la psicopatologia del 900 che e' iperdescrittiva come in Janet o alla ricerca dei nessi unificanti come in Jaspers.

Vi è poi la psicoanalisi più calata nelle profondità del soggetto più che nella sua storia.

Oggi la psicopatologia si presenta come un ritorno alla vecchia nosografia categorizzante, accanto ad aspetti nuovi come il tentativo di diminuire il peso della categoria, con la valorizzazione della trasversalità del sintomo e la rilevanza data al cluster.

Le categorie tradizionali appiano" corrose" al loro interno.

I sintomi vengono letti come "economia" del mondo interno, più che come una via per giungere ad un inquadramento diagnostico categoriale.

Il sintomo ci può evocare un momento della storia del soggetto e ci può consentire di conoscerlo meglio.

Esiste poi il problema del modello culturale della malattia:

Classicamente la malattia è un problema "medico" oggi è difficile per un disturbo mentale fare una affermazione del genere ma esiste la necessità concomitante di una strutturazione in cui "inserire" il paziente e qui sorge una contraddizione nella moderna osservazione psicopatologica.

Forse può venirci in aiuto il mito, evocato spesso da Freud, nei termini di una nuova sintesi unificante e illuminante dal punto di vista psicopatologico, più della semplice osservazione naturalistica.

Il mito può essere "riscritto" ma resta una chiave di lettura non riduzionistica della comprensione del paziente con i suoi enigmi che sono propri della natura umana.

Conclude i lavori il Prof. Vittorio Volterra con la relazione: LA SOFFERENZA DELLO PSICHIATRA D DELLO PSICOTERAPEUTA

La relazione del Professor Volterra ha inizio con le seguenti parole:

"questi sono i doveri del medico: curare la propria mente e dare aiuto a se stesso prima che a chiunque altro". (epitaffio di un medico ateniese, 1°sec. d.c.)

"Il primo dovere del medico é chiedere perdono". (Ingmar Bergman:" Il posto delle fragole")

LE COLPE DI CUI SI DEVE "CHIEDERE PERDONO"

• Utilizzazione dell’altro per gratificazione narcisistica
• Presunzione, arroganza, superbia
• Intrusività indiscreta
• Sentimenti di onnipotenza
• Negazione dei propri limiti
• Scotomizzazione della paura e dell’ ignoranza
• Tendenza alla manipolazione
• Rifiuto delle frustrazioni
• Scissione e proiezione sul paziente delle parti negate

CAUSE E RAGIONI DELLA SOFFERENZA "PROFESSIONALE"

• L’ambiguità del compito, da un lato, proteso a concedere al malato un’ esistenza piena e totalmente riconosciuta, dall’ altro, volto al controllo della devianza.
• La necessità di un impegno emotivo per stabilire col paziente una relazione intima, destinata però a non avere sbocco.
• L’affrontare compiti talora impossibili, per cui, a seguito degli inevitabili insuccessi, vi è spesso un’ oscillazione tra vissuti di onnipotenza ed altri d’ impotenza.
• L’eccessivo peso del disagio causato dal contatto con pazienti gravi e problematici, da sopportare anche senza una valida prospettiva.
• La conflittualità attivata dalle identificazioni con l’aggressore (la società) o l’aggredito (il malato), vissuti di volta in volta con attributi intercambiabili.

• Il tipo di relazione col malato, non solo coinvolgente, ma talora anche travolgente, soffocante, divorante ed invasiva di spazi e tempi personali.
• La mancanza di punti di riferimento solidi e costanti (scientifici, culturali, ideologici, politici, ecc.) per un’ operatività definita una volta per tutte.
• Le incertezze e i dubbi sui fini e sui compiti della professione.

• La dispersione di energie in campo professionale a scapito di altri rapporti (personali, familiari, sessuali, ecc.).
• L’inevitabile impatto con situazioni rievocanti o riecheggianti conflitti rimossi o repressi, tenuto conto che "il paziente è il creditore, l’accusatore, il super-Io del terapeuta e questi é il suo debitore" (Racker).
• Le relazioni spesso difficili e conflittuali con i familiari dei malati, altri operatori e i colleghi.
• L’ insufficiente tempo a disposizione per lo studio, l’aggiornamento, la formazione, la ricerca.

SOFFERENZE AGGIUNTIVE NEGLI PSICHIATRI DIPENDENTI DAL S.S.N.

• Difficoltà a conciliare le proprie istanze terapeutiche ed assistenziali con le limitazioni economiche ed organizzative.
• Timore del talora indispensabile ricorso ad interventi costrittivi e violenti.
• Conflitti di interesse quando elicitati dalle stesse Aziende.
• Accuse e denunce infondate di malpratica e ingiustificate stigmatizzazioni degli operatori dei servizi da parte dei "mass-media".
• Evoluzioni di carriera indipendenti da preparazione, capacità e titoli.
• Frequente mancanza di copertura adeguata per i rischi e le responsabilità connessi alla professione.
• Inesistenti o modestissime possibilità di aggiornamento e di ricerca scientifica.
• Distanziamento improprio da altre specialità sanitarie sia sul piano logistico che amministrativo.

ALTRE CAUSE DI SOFFERENZA NEGLI PSICOTERAPEUTI

• "Contagio" con la psicopatologia del malato per partecipazione ed immedesimazione eccessive.
• Influenze alienanti per la frequentazione continua con l’inconscio dei pazienti.
• Parallelismo e sovrapposizione di problemi personali elicitati da analoghi emersi nel corso della cura.
• Profusione esagerata di energie personali e violazioni delle "regole" per accondiscendenza ad istanze improprie del paziente.
• Tormento, in certi casi, sull’opportunità di violazione della "privacy".
• Disperazione terapeutica.

ESPRESSIONI CLINICHE DELLA SOFFERENZA "PROFESSIONALE"

• Depressione (suicidio)
• Insonnia e disturbi d’ ansia
• Abuso di sostanze e di alcool
• Disturbi somatoformi
• Malattie organiche con alta componente psicosomatica o da stress
• Disturbi dell’ adattamento
• Disforia collerica ed aggressività
• "Burn out"

PROGRESSIVA EVOLUZIONE DEL "BURN-OUT"

• Demotivazione e crisi dei valori professionali
• Anedonia e perdita di interessi
• Mancanza di soddisfazione e di significato nel proprio lavoro
• Sentimento di non realizzazione e di spersonalizzazione
• Fuga dalle relazioni e chiusura mondana
• Perdita dell’autostima
• Caduta nella depressione, nella farmacofilia e nell’abuso di sostanze
• Fuga nell’indifferenza o nella burocratizzazione

TENTATIVI DI EVITARE O SUPERARE LA SOFFERENZA "PROFESSIONALE"

• Rifiuto di ogni impatto emotivo.
• Ricorso a comportamenti standardizzati, quasi rituali.
• Interposizione di tests e di esami di ogni tipo, che evitino il più possibile il contatto diretto con il malato.
• Fuga verso attività burocratiche o politiche.
• Rifugio in interviste stereotipate e silenziamento di ogni rapporto dialettico, con abuso di farmaci.
• Prepensionamento.

L’intervento si conclude con le seguenti riflessioni:

"Il primo motore della terapia é la sofferenza del malato e il desiderio di guarigione che ne deriva", S. Freud, 1913

"Il primo motore della vocazione terapeutica é la sofferenza del terapeuta e il desiderio di" "guarigione" che ne deriva G. Carloni, 1979

"Non c’é conquista, conoscenza e progresso senza fatica, senza dolore e senza capacità di soffrire; capacità che deve essere posseduta in particolare da ogni terapeuta" H. Leupold- Lowenthal, 1978