Dopo i saluti del Coordinatore Scientifico del Congresso Dott. Giorgio Mariani, del Sindaco di Ascoli Piceno Piero Celani e del Presidente dell’Ordine dei Medici Dott. Attilia il Professor Bruno Callieri, Presidente del Congresso apre i lavori con una relazione dal titolo "Sofferenza e Psicopatologia" che inaugura la prima sessione congressuale incentrata monograficamente, come è tradizione degli incontri Ascolani, sulla psicopatologia e sulla fenomenologia della sofferenza psichica.

Callieri esordisce criticando il riduttivismo imperante nella valutazione "obiettiva" della sofferenza mentale.

Le varie forme di sofferenza psichica sono proprie della quotidianità del vivere piena di motivi scatenanti per il dolore e vengono declinate nella soggettività dell’essere non riducibile a categoria.

Diverso è il dolore dal punto di vista medico-biologico, legato al soma in maniera deterministica.

La sofferenza ha un senso e un significato nella vita interiore del soggetto, il momento della sofferenza è un momento privilegiato per cogliere "essenza" del nostro paziente a volte nascosta.

Esiste una "patologia" della sofferenza, spesso trascurata ma che va colta e decifrata.

Anche la sofferenza "terminale" è un "valore" da osservare da capire, declinata come è in maniera estremamente soggettiva, propria della costellazione caratteriale del soggetto.

L’espressività della sofferenza è da decifrare per il buon medico, è una responsabilità anche etica.

Esiste la sofferenza "normale", la sofferenza del depresso e la sofferenza dello psicotico.

L’inesplicabilità della sofferenza porta a volte inevitabilmente all’uso del farmaco, che finisce per escluderci dal contatto con la sofferenza del paziente impedendoci di conoscerlo meglio.

Esiste una sofferenza "qualitativamente" diversa nello psicotico? Non si può generalizzare, si può dire che certe modalità sono diverse e questo può spiegare come l’empatia con questi pazienti sia a volte difficile, anche se l’osservazione di tale sofferenza può arricchire il nostro bagaglio di conoscenza, dal momento che "la malattia non e’ qualcosa che SI HA, ma qualcosa che SI E’".

Va recuperato l’aspetto "umano" della sofferenza che ne recupera il senso e il significato, la sofferenza può essere la chiave di ingresso al mondo interno del paziente.

In questo mondo moderno vi è il rischio di dimenticare la dimensione "umanissima " del dolore mentale.

Il Prof Romolo Rossi presenta una relazione dal titolo " ECCE HOMO, IL DOLORE MENTALE"

Il dolore mentale è una metafora.

Il quadro di Antonello da Messina conservato a Genova è il filo conduttore della relazione.

Si tratta di un quadro "ambiguo" come sono molti dei quadri del pittore siciliano, che rappresenta il Cristo presentato da Pilato ai Giudei, è un momento del Vangelo: Pilato giudica Cristo dopo che è stato frustato, incoronato di spine, sputato ed insultato.

Lo mostra e sbotta: "Ma come! Questo è il vostro uomo!"

E' un detto ironico, ed e’ come dire: " Ecce Homo: questo qui è l'uomo che voi volete, il rivoluzionario che diventerà il Re dei Giudei".

Ma il senso che assume diventa, come ognuno sente, molto più profondo.

Pilato, in realtà, non ne vorrebbe sapere di condannarlo e offre al popolo Barabba ("... Ma ci sarebbe Barabba...").

Questi quadri, raffiguranti l’"Ecce Homo", di Antonello e di altri, sono spesso di dimensioni piccole. Anche quello di Piacenza, che poco tempo fa abbiamo visto qui, vicino a questo, è piuttosto piccolo.

Erano dipinti che i gran signori si mettevano nella stanza da letto, per poi contemplarli...da mettere sopra la testata del letto, come facciamo noi oggi.

E’ un uomo giovane che non corrisponde all’immagine normale di Gesù Cristo, non si richiama alla tradizione, ma ha un’espressione strana (d'altra parte Antonello da Messina dipinge sempre espressioni molto strane in personaggi diversi; ricordiamo, per esempio, il "Ritratto di Ignoto" del Museo Mandralisca a Cefalù, che ancora oggi, con una integrazione di fantasia, possiamo inquadrare come il ritratto di una persona acuta ed ambigua, un mafioso, forse?

L’uomo qui di fronte è un personaggio con un volto che mette insieme molti aspetti comuni: una persona qualsiasi.

Ha un’intensa carica espressiva e ha capelli lunghi; probabilmente non sapremo mai come era in origine, dato che restaurarlo più di così non conviene e, dopotutto, non sapendo cosa possa succedere, un quadro così meno si restaura, meglio è. E' una persona che ha sofferto, che ha una corda al collo, probabilmente quella con cui è stato trascinato, che porta ancora segni di lesioni varie: i capelli debordano disordinatamente sulle spalle. Ciò che si nota maggiormente e’ un’espressione del tutto particolare della bocca; con quella piega amara, o meglio dolce/amara, è ancora una rappresentazione tradizionale, ma il punto cruciale e’ l’espressione degli occhi. L'occhio è dolente; se dovessimo metterci nei panni del pittore capiremmo che una realizzazione come questa è molto difficile, e non comprendiamo bene in che modo vi sia riuscito. Sappiamo che l’occhio, di per se’, non avrebbe espressione: e’ la muscolatura mimica perioculare che gliela conferisce. Le ciglia non si vedono bene, l'occhio è ben aperto: Antonello raggiunge il massimo della sua maestria pittorica con il trattamento della muscolatura mimica dell'occhio.

E', diciamo, l'espressione di qualcuno che non si capisce cosa faccia, che non implora niente e nessuno ma che ha l'espressione di quello che non ne può più, come se raggiungesse il massimo di tollerabilità.

Ecco quello che ci interessa.

Quando noi parliamo di dolore mentale ci esprimiamo con una metafora.

A rigore sappiamo cosa sia il dolore: è una stimolazione fisica che crea una sensazione e un vissuto molto precisi che chiunque riconoscerebbe. Ne conosciamo origine, vie nervose e centri del sistema nervoso centrale. Nel caso del dolore mentale, lo sappiamo bene, e’ tutta un’altra questione. Qui abbiamo un esempio classico del passaggio dal dolore fisico a quello mentale; il pittore è riuscito a trasformare in questo momento il dolore fisico dell'uomo torturato, che ha un livello massimo di sopportabilità, nel dolore mentale.

In "Inibizione Sintomo e Angoscia" del 1925 Freud si propone di cercare l'origine dell’angoscia e scrive, inoltre, un’appendice: "Angoscia, Dolore e Lutto" (appendice C).

L'angoscia nasce dall'esperienza della nascita: una persona nasce, perde e viene separata, questa separazione è la prima grande angoscia e tutte le ansie successive non sono altro che la riedizione, una sorta di campanello di allarme.

"Della psicologia dei processi emotivi si sa talmente poco che mi sento autorizzato a chiedere per le osservazioni qui di seguito presentate un giudizio il più possibile indulgente. Il problema sorge a proposito del punto seguente: Abbiamo dovuto dire che l'angosciasi verifica come reazione al pericolo della perdita dell'oggetto. Ebbene, noi conosciamo già una reazione alla perdita dell'oggetto: il lutto. Dunque: quando tale perdita conduce all'angoscia, e quando al lutto? Nel lutto, del quale ci siamo già occupati in precedenza, un aspetto rimaneva del tutto incompreso: la sua particolare dolorosità."

Sappiamo che la perdita di una persona cara è un lutto che si elabora, ma allo stesso tempo produce dolore.

Che la separazione dall'oggetto sia dolorosa, ci appare tuttavia assolutamente ovvio. Quindi il problema si complica ulteriormente.

Il dolore per un lutto e’ qualcosa che comprendiamo perfettamente: a nessuno di noi passerebbe per la mente di chiedere il perché di tale dolore.

Quand'è che la separazione dall'oggetto genera angoscia, quando lutto e quando, magari, soltanto dolore?

Diciamo subito che al momento presente non abbiamo alcuna prospettiva di riuscire a rispondere a questi interrogativi. Ci limiteremo pertanto ad alcune precisazioni e a qualche vago suggerimento.

Il nostro punto di partenza sarà di nuovo una situazione che crediamo di capire: quella del lattante che scorge una persona estranea in luogo di sua madre.

Dunque, se il bambino piccolo non vede più la mamma, ma vede al suo posto un estraneo, per lui è un dramma. (E' un’ esperienza comune che, se uno tiene un bambino durante la notte, e questo si sveglia, non trovando la mamma piange).

Egli manifesterà l'angoscia che noi abbiamo ricondotto al pericolo della perdita dell'oggetto. Tale angoscia, però, è ben più complicata e merita una discussione più approfondita. Non vi è alcun dubbio circa l'angoscia del poppante, ma l'espressione del suo volto e la reazione del pianto fanno supporre che inoltre egli provi dolore. Sembra che confluisca in lui qualche cosa che poi più tardi verrà separato. Il poppante non può ancora distinguere la mancanza temporanea dalla perdita duratura; se una volta non riceve l'impressione del viso della madre, si comporta come se non dovesse rivederla mai più, e ha bisogno di ripetute esperienze rassicuranti per imparare che a questo sparire della madre suole seguire la sua ricomparsa.

La madre perfeziona questa conoscenza, per lui così importante, eseguendo col bambino il gioco ben noto di nascondergli il proprio viso e poi riscoprirlo per farlo felice. È così che in un certo senso il bambino impara a provare un anelito non accompagnato da disperazione.

Per il lattante, quindi, persa la percezione, perso tutto; per lui se qualcuno non si vede più vuol dire che non c'è più; noi sappiamo che ciò non e’ vero anche se, se ci mettiamo nei panni di un genitore che non vede più il proprio bambino e non sa con chi può essere, chi lo tiene in quel momento, capiamo che, anche in un adulto, la perdita della vista corrisponde alla perdita dell’oggetto.

D’altra parte, nei giochi dei bambini esiste una forma di allenamento per la perdita ed il ritrovamento: ricordiamo il gioco del "cu-cu sette-te" o quello del "rocchetto" descritto da Freud in "Al di la’ del Principio del Piacere".

In questi giochi, che non sono altro che metodologie contro la perdita, il bambino e’ ansioso ma non disperato perché sa che vi sara’ il ritrovamento; in effetti anche il nostro modo per combattere la perdita e’ prevedere il ritorno dell’oggetto che non solo e’ esterno, ma anche interno.

La situazione in cui il bambino avverte la mancanza della madre non è per lui — dato il suo fraintendimento — una situazione di pericolo, ma è invece una situazione traumatica o, più esattamente, è una situazione traumatica se egli in quel momento avverte un bisogno che la madre dovrebbe soddisfare; si trasforma in situazione di pericolo qualora questo bisogno non sia attuale. La prima condizione d'angoscia, che l'Io stesso introduce, è dunque quella della perdita della percezione, che viene uguagliata a quella della perdita dell'oggetto. Una perdita d'amore non entra ancora in considerazione. Più tardi, l'esperienza insegna che l'oggetto, pur rimanendo presente, può esser diventato cattivo per il bambino, e ora la perdita d'amore da parte dell'oggetto diventa un nuovo, molto più durevole pericolo, e una nuova condizione d'angoscia.

L'oggetto che se ne va, l'oggetto che scompare, o che non soddisfa il bisogno di quel momento, diventa un oggetto con valenza negativa: l’oggetto persecutore. Se l’oggetto non da amore la perdita sta nella perdita d'amore e non tanto in quella dell'oggetto.

La situazione traumatica della mancanza della madre si scosta in un punto decisivo dalla situazione traumatica della nascita. Al momento della nascita non esisteva alcun oggetto, quindi di nessun oggetto poteva essere avvertita la mancanza. L'angoscia era l'unica reazione che aveva luogo. Da allora, ripetute situazioni di soddisfacimento hanno creato l'oggetto madre, che adesso in caso di bisogno riceve un intenso investimento che potremmo chiamare "nostalgico".

Nella nascita non esiste un bisogno frustrato, ma semplicemente la nascita; non ci sono altri oggetti, c'è la perdita nuda e cruda, mentre solo dopo si creano i bisogni a cui consegue la frustrazione per non avere il soddisfacimento dal seno e, quindi, nuovamente la perdita; un bambino, alla nascita, piange e basta, solo in seguito piange ed aspetta che qualcuno arrivi a soddisfare i suoi bisogni.

La reazione del dolore è da mettere in rapporto con questa nuova situazione. Il dolore è dunque la reazione propria alla perdita dell'oggetto, l'angoscia la reazione al pericolo che tale perdita implica, e, in. uno spostamento ulteriore, la reazione al pericolo della perdita dell'oggetto in quanto tale.

Il dolore è la reazione alla perdita dell'oggetto atto a soddisfare il bisogno quando il bisogno preme e l'oggetto non è in grado, non può, non riesce o non vuole o non e’ li per soddisfare il bisogno. Come vediamo questa è una definizione molto positivista, tecnica, psicologica del dolore, definizione che non ha niente, in se’, di spirituale.

Anche del dolore sappiamo pochissimo. L'unico elemento sicuro ci è dato dal fatto che il dolore, anzitutto e di regola, sorge quando uno stimolo che colpisce la periferia riesce a far breccia nello scudo che protegge dagli stimoli e agisce ora come uno stimolo pulsionale assillante, contro il quale le azioni muscolari, che altrimenti sono efficaci in quanto sottraggono allo stimolo il luogo stimolato, non hanno alcun potere.

Freud ci parla del dolore somatico, del meccanismo fisio/psichico ma soprattutto fisiologico del dolore, con notazioni molto precise: il dolore è in fondo un operazione funzionale precisa, e noi non ci saremmo darwinianamente selezionati senza il dolore, e senza dolore non potremmo sopravvivere.

Il dolore informa che c’e’ uno stimolo nocivo, questo passa per le vie del sistema nervoso sia centrale che periferico e produce una risposta motoria atta ad allontanare lo stimolo doloroso: se una persona ha una lesione nervosa centrale o periferica, non avverte il dolore e può bruciarsi la mano senza accorgersene.

Se il dolore, invece di provenire da un punto dell'epidermide, deriva da un organo interno, la situazione non cambia; è solo una parte della periferia interna che è subentrata a quella esterna. Il bambino ha evidentemente occasione di compiere simili esperienze dolorose, le quali sono indipendenti dalle sue esperienze di bisogno.

Mettendoci nella mente del bambino piccolo quando ha bisogno si osserva facilmente che il bisogno è avvertito in termini cenestesici e le madri lo sanno quando dicono: "Spuntano i denti, ha il mal di pancia". In effetti il bisogno è espresso come alterazione della cenestesi: il corpo è a disagio ed è il corpo che è alterato; il bisogno mentale appartiene all’adulto.

Il bambino avverte dolorosamente il bisogno perché il suo corpo manda degli stimoli spiacevoli quando il suo bisogno non viene soddisfatto; caso tipico è quello della bolla gastrica: quando si forma la bolla d'aria a livello dello stomaco, il bambino piange e la mamma sa che per farlo continuare a mangiare, visto che non è ancora sazio, deve fare qualcosa per eliminare la bolla e quindi lo stimolo noxiocettivo.

Questa condizione d'insorgenza del dolore sembra avere però ben poca affinità con una perdita oggettuale; anche il fattore, essenziale per il dolore, della stimolazione periferica, manca completamente nella situazione di nostalgica bramosia del bambino. Eppure, se la lingua ha creato il concetto del dolore interno, psichico, e ha decisamente paragonato le sensazioni di perdita d'oggetto al dolore corporeo, ciò non può essere privo di senso.

Ma il dolore mentale?

Visto che l’uomo, dai tempi dei tempi, parla di dolore mentale?

Nel dolore corporeo si produce un investimento elevato, che possiamo chiamare narcisistico, delle zone dolenti del corpo; tale investimento aumenta costantemente e agisce sull'Io in un modo per così dire svuotante.

Naturalmente il corpo è importante e ce ne accorgiamo quando, per esempio, abbiamo il mal di denti o il mal di testa... è inutile che qualcuno ci parli di altre cose perché siamo concentrati nel nostro dolore, ovvero abbiamo un iperinvestimento della zona dolente.

Alla persona che ha un intenso dolore fisico non importa più nulla, non vuole sentire nulla, e’ concentrata sul dolore, mangia malvolentieri, quello che gli piaceva non gli piace più e anche lo spettacolo televisivo che prima aspettava con trepidazione adesso non gli interessa; quindi la concentrazione sull'organo dolente svuota l'Io.

È noto che nel caso di dolori in organi interni, noi percepiamo rappresentazioni spaziali e di altro tipo, relative a queste parti del corpo, che di solito non compaiono nel rappresentarsi cosciente. Anche la singolare circostanza che nel caso in cui la psiche sia distratta da un interesse di altra specie, neppure i dolori corporei più intensi vengono avvertiti (non si può dire in questo" caso: rimangono inconsci), si spiega con la concentrazione dell'investimento sulla rappresentanza psichica della parte corporea che fa male.

Ma Freud annota anche il contrario: se abbiamo un forte investimento emotivo su qualcosa, diminuisce il dolore, cosi’ come è noto che, sotto forte stimolazione sessuale, il dolore tende a diminuire. Se io concentro tanto investimento libidico sulla parte corporea che sta male, vedo solo quella, ma io posso ritrarre il mio investimento sull'aspetto emotivo e potrò alternare: ecco il principio della conversione.

Ebbene, l'analogia che ha permesso la trasposizione della sensazione dolorosa nel campo psichico, sembra essere questa. L'intenso e, a causa della sua insaziabilità, sempre crescente investimento nostalgico sull'oggetto mancante (perduto) produce condizioni economiche analoghe a quelle generate dall'investimento doloroso della parte lesa del corpo, e rende possibile prescindere da ciò che alla periferia determina il dolore corporeo.

Come nel corpo si investe la libido sulla parte lesa, così nella psiche, quando si ha una perdita, l'investimento eccessivo e’ sull'aspetto emotivo producendosi, in tal modo, un effetto analogo a quello del dolore.

Il passaggio dal dolore fisico al dolore psichico corrisponde alla trasformazione da un investimento narcisistico a un investimento oggettuale. La rappresentazione oggettuale, altamente investita dal bisogno pulsionale, riveste la funzione del luogo del corpo investito dall'aumento degli stimoli.

Freud qui fa un discorso particolare affermando che, mentre l'investimento sul fisico è un investimento narcisistico (noi sappiamo che l'investimento sul Sè è un investimento narcisistico), quello sulla rappresentazione mentale non è narcisistico perché si tratta pur sempre un elemento esterno.

La permanenza del processo d'investimento e l'impossibilità d'inibirlo producono uno stato uguale all'impotenza psichica. Quando la sensazione di dispiacere allora insorgente, anziché esprimersi nella forma reattiva dell'angoscia, ha il carattere specifico, ma non ulteriormente descrivibile, del dolore, viene spontaneo ascrivere questo fenomeno a un fattore utilizzato ancora troppo poco nella spiegazione, e cioè all'alto livello delle situazioni d'investimento e di legamento caratterizzanti questi processi che danno luogo a sensazioni di dispiacere.

Conosciamo ancora un'altra reazione emotiva alla perdita d'oggetto: il lutto. A questo punto la sua spiegazione non presenta più alcuna difficoltà.

Sappiamo che una forte perdita, un grave lutto, determina non solo un dolore per la perdita in se stessa, ma anche un impoverimento dell'Io e la persona inizia a denigrare sè stessa: "Siccome ti ho perduto non valgo nulla, io non sono più niente..."ed e’ ciò che accade anche nei quadri melanconici e, quanto è più grande l'investimento, quanto più la perdita emotiva produce dolore e nostalgia, anche se è giusto, nel lutto, che l’oggetto perduto ci manchi.

Eccoci al punto: l'"Ecce Homo " è un uomo che esprime un dolore fisico, ma lo esprime sia simbolicamente che somaticamente... la mimica, lo sguardo, il colore verdognolo della pelle.

Ma la perdita qui sta debordando in altre cose: quali sono le gravi perdite che ci immaginiamo nell'"Ecce Homo"?

Una e’ l’umiliazione: questa persona è stata umiliata, trascinata davanti a tutti, con perdita della sua dignità e della sua capacità: e’ un uomo che fino al giorno prima predicava ed adesso viene presentato così: "E' questo l’uomo"? "Ecce Homo". E’ presente, quindi, oltre al sentimento di umiliazione, la frustrazione, la perdita dell'autostima, anche, e soprattutto, la perdita della fiducia nell'uomo, nel suo amore, proprio quell’uomo che, nonostante tutto, egli dovrebbe riscattare dai peccati.

Si fronteggiano due rappresentazioni opposte: il senso di umiliazione personale e l’esigenza di amare.

Ecco la trasformazione del dolore fisico in dolore morale: quello che era investimento sul corpo diventa il dolore legato all'iperinvestimento affettivo, mentre il dolore legato all'iperinvestimento affettivo diventa un dolore legato all'investimento affettivo deteriorato che va perdendosi.

L'importanza di questo quadro sta, io credo, nell’incredibile rappresentazione visiva del passaggio dal dolore da fisico a morale: questo è un uomo che non ne puo’ più fisicamente e che slitta da questo al non poterne più moralmente, e passa dal dolore fisico al dolore mentale in una commistione espressiva che ci fa capire le cose come nessun discorso riesce a fare.

Era li’, dunque, l’Unheimliche dell’Ecce Homo.

Riusciamo a percepire il dolore intenso che prova per la "cattiveria"umana.

Opera straordinaria perchè è riuscita a concretizzare tutto questo con un tratto misurato, contenuto e semplicissimo.

Documenta la storia di una perdita, nel corpo e nella mente: il dolore fisico si e’ trasformato in qualcosa di diverso.

Non ci rimane che concludere con Freud:

"Il lutto subentra sotto l’influsso dell’esame di realtà, il quale esige categoricamente che ci si debba distaccare dall’oggetto,dato che esso non esiste più.

Al lutto e’ affidato il compito di eseguire questa retrocessione dall’oggetto in tutte le situazioni in cui quest’ultimo era stato fatto segno di un elevato investimento. Il carattere doloroso di questa separazione si adatta quindi alla spiegazione già data, essendo un effetto dell’elevato e inappagabile investimento nostalgico dell’oggetto nel mentre si riproducono quelle situazioni in cui il legame con esso ha da essere sciolto. "

Il dolore è un passaggio ineluttabile per l avita di ogni uomo, per l’impossibilità di avere una unione perfetta e senza tempo con l’oggetto idealizzato.

Dopo la pausa i lavori proseguono con la Dott.ssa Alessandra Berti che presenta una relazione dal titolo "Le trasformazioni psicopatologiche della sofferenza"

La relazione tratterà della sofferenza che parte da un dato oggettivo:

Il paziente che incontra una malattia organica.

La malattia è un evento che contrasta con la felicità; la malattia interrompe e limita la felicità.

Le origini della sofferenza possono essere:

- catastrofi : origine non gestibile

- relazioni con altri uomini: possono esserci momenti in cui le relazioni interpersonali creano difficoltà

- corporea: il dolore come componente della persona.

Quando il corpo incontra la malattia c’è qualcosa che si altera, il dolore fisico prevale su tutto il resto. Questa è una risposta narcisistica.

Il Narcisismo è un processo adattativo che l’uomo mette in atto nel momento in cui si ammala.

Esiste una componente soggettiva della sofferenza e delle tecniche per sottrarsi a lei.

Le tecniche per sottrarsi alla sofferenza:

- intossicazione: utilizzo di farmaci, come risposta semplice ma efficace alla sofferenza fisica/psichica.

- spostamento della libido (è un metodo fallimentare perchè non tutti sono in grado di subliminare, e perchè di fronte al dolore fisico non è facile subliminare.

trasformazione della realtà (compito del medico è instillare nel paziente speranza.

"una vita senza speranza è una vita di sofferenza"

Trasformazioni narcisistiche:

Il narcisismo deve passare attraverso il corpo all’esterno per alleviare il dolore.

- lo stile di vita contro la malattia o coraggio reattivo

- idealizzazione del dolore

- assistenza alla sofferenza altrui

Trasformazione in arte

Una spinta che nasce dalla sofferenza e si trasforma in arte Munch disse: "non avrei potuto creare se non avessi incontrato la malattia")

Non necessariamente la malattia mentale si traduce in patologia depressiva. Ci possono però essere le trasformazioni in malattia mentale:

Trasformazine in malattia mentale

Melanconiche (inerzia stuporosa, oppressione somatica, astenia plumbea)

Deliranti (delirio metabolico T.Mann

Ansiose (eccitamento ansioso, Tonio manzoniano, Panico)

Negatorie

Trasformazione Espansiva

- la negazione maniacale

- la non accettazione della diagnosi

- L’anestesia isterica

Lo psichiatra e la sofferenza

- posizione biologica:dolore sintomo da eliminare: farmacoterapia

- Posizione psicodinamica: dolore espressione comunicativa

La mattinata si conclude con il Prof. Mario Rossi Monti che presenta la relazione: "Di fronte a qualcosa o insieme a qualcuno? Diagnosi double-face nel disturbo borderline"

L’incipit della relazione del Prof. Rossi Monti è la citazione di Cargnello, 1980: "la psichiatria è una scienza ambigua e la sua ambiguità consiste nel suo continuo oscillare tra l’essere con qualcuno e l’avere qualcosa di fronte". Come dire che non vi è psichiatria se non esiste la possibilità di occuparsi dell’altro come qualcosa che abbiamo di fronte, ma non esiste psichiatria nemmeno se non vi è la possibilità di essere con qualcuno, di porsi in relazione con il mondo e la soggettività dell’altro.

Le diverse forme della psicopatologia possono essere ordinate sulla base dell’oscillazione prevalente del pendolo: nel caso del disturbo bordeline di personalità il pendolo oscilla verso il polo dell’essere con qualcuno. La patologia borderline di personalità fa letteralmente ribollire la relazione, assai più di quanto accada nelle forme cliniche di cui si è tradizionalmente occupata la psichiatria. La psichiatria si è infatti per lungo tempo occupata di mondi chiusi, monopersonali: forme di esistenza patologica incentrate sul singolo individuo (ad esempio il mondo dello schizofrenico, il mondo autistico, il mondo melanconico). Il soggetto borderline vive invece nella realtà e nella relazione quelle vicende che non riesce a vivere sul piano psichico interno. La realtà e la relazione sono quindi il terreno sul quale costantemente si muove, qualcosa che è necessario all’estrinsecazione della sua psicopatologia come l’acqua è necessaria al pesce che vi nuota. Il disturbo borderline è in questo senso un disturbo disturbante per essenza. Nel contatto con tale patologia, il clinico viene investito da questo aspetto disturbante del disturbo. Come primo passo di un possibile percorso trasformativo il terapeuta deve mettersi nella condizione di poter vivere questo "disturbo", anche se faticoso, a volte quasi insopportabile. Il borderline cerca la relazione: ti coinvolge, ti afferra e poi ti butta via. Il problema quindi non è tanto che il borderline è privo di competenze relazionali: al contrario il problema è che ne ha troppe e che queste competenze sono troppo specializzate (il Professor Rossi Monti utilizza la calzante metafora di un pianista che sa utilizzare di un’intera tastiera solo dieci tasti, ma quei dieci li suona divinamente).

E noi — come clinici e come operatori — cosa facciamo? La sola "sopportazione" delle vicissitudini del rapporto non conduce quasi da nessuna parte. Anzi conduce sempre allo stesso esito: a una ripetizione-replica che non è una ripetizione-ripresa. Per dirla altrimenti: quando si è in ballo bisogna ballare, lasciarsi toccare e necessariamente anche turbare dalla relazione con il borderline. Salvo però poter assumere un punto di osservazione diverso dal quale poter fare ricorso ad una bussola: una teoria, un modello della psicopatologia borderline che consenta di sentirsi sballottati di marosi pur potendo fare, di tanto in tanto, il punto della navigazione.

Il DSM, a partire dai fini per i quali è stato progettato, non è in grado di fornire strumenti utili a questo riguardo poiché trascura totalmente la dimensione della relazione e quindi dell’essere con qualcuno. Cambiando però il vertice dal quale guardare i criteri, è possibile farne emergere le implicazioni relazionali e ripensarli in una dimensione di coppia, facendo emergere lo spirito che aleggia in ogni possessore di un soprabito double-face (che da un lato è un cappotto ma, rivoltato, diventa un impermeabile). Allo stesso modo i criteri per la diagnosi di borderline possono essere considerati in versione double-face, come un soprabito che può essere indossato in due versioni differenti, ma complementari, dal paziente e dal suo terapeuta. A ogni criterio diagnostico è possibile abbinare la controfaccia corrispondente al vissuto del clinico impegnato nella relazione terapeutica.

I nove criteri diagnostici del DSM nella loro versione double-face possono essere così riassunti:

Criterio 1. Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. A questo criterio corrisponde la sensazione di sentirsi afferrati, trascinati, coinvolti o anche usati in una relazione. Il sentimento del terapeuta è di difficoltà, disagio, colpa o anche vera e propria angoscia.

Criterio 2. Un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iper-idealizzazione e svalutazione. Ci si sente sbatacchiati, un po’ come fanno i bambini quando sbattono per terra i giocattoli per vedere come sono fatti dentro. Tutto questo nel contesto di una relazione molto intensa, caratterizzata da un’elevata imprevedibilità, e allo stesso tempo iper-coinvolgente.

Criteri 3. Alterazione dell’identità: un’immagine di sé marcatamente e persistentemente instabili. La sensazione che si prova è di non sapere bene chi si ha di fronte, non riuscire a farsene un’idea, non sviluppare una rappresentazione che abbia un minimo di coerenza. Totalmente assorbiti dal presente e dal contingente, si fa fatica ad istituire una narrazione all’interno della quale quel dato possa essere storicizzato.

Criterio 4. Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto: spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate.

Invasi da agiti, ci si sente sollecitati ad agire prima ancora di aver potuto formulare un pensiero su quanto sta accadendo. Si avverte una spinta a reagire a corto circuito, con un comportamento simmetrico a quello del paziente.

Criterio 5. Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o comportamento automutilante. Messi al muro, nell’angolo, di nuovo immobilizzati in una situazione dilemmatica.

Criterio 6. Instabilità affettiva dovuta ad una marcata reattività dell’umore. Si avverte un’inquietudine affettiva, una condizione di instabilità nella quale ci si sente preda di sentimenti di sconforto, impotenza, delusione, senso di fallimento, disforia, irritazione. Sentimenti che non di rado investono la totalità della persona del clinico.

Criterio 7. Sentimenti cronici di vuoto. Si vive un senso di desolazione e di vuoto nel quale fatica ad attecchire un’idea, un pensiero, un’emozione.

Criterio 8. Rabbia immotivata ed intensa o difficoltà a controllare la rabbia. Lampeggiano qua e là momenti di rabbia anche intensa. Avere a che fare con un paziente border è avere a che fare con un paziente arrabbiato e che fa arrabbiare.

Criterio 9. Ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi transitori. Si fanno strada anche nel terapeuta flash quasi paranoidi dl tipo: "ma non starà registrando quello che dico?".

I lavori riprendono nel pomeriggio con una relazione del Dott. Paolo Migone intitolata "Lo psicoterapeuta di fronte al dolore e alla morte".

Il dolore in molte situazioni della vita e’ inevitabile.

Il dolore può essere una difesa nei confronti di dolori più grandi, si può "scegliere" il dolore psichico per evitare il dolore psichico.

La relazione si concentra sul tema del dolore dei malati terminali in particolare dei malati di AIDS tematica poco approfondita in Italia.

Sono state individuate 5 fasi dell’elaborazione della morte imminente:

1. negazione, b) rabbia, c) contrattazione, d) depressione, e) accettazione.

Nichols un autore americano ha individuato tre fasi: a) negazione, b) fase transizionale, c) accettazione o negazione rinforzata.

L’intervento del terapeuta deve cogliere le varie fasi in cui il paziente si trova e assecondare il passaggio verso l’accettazione il più possibile serena.

Un tema importante è rappresentato dal controtransfert del terapeuta.

Possono comparire fenomeni di negazione, camuffati a volte da atteggiamenti onnipotenti o fusionali con il paziente.

L’argomento "morte" è difficile da affrontare specialmente se si tratta dia una morte al di fuori del normale ciclo vitale di una persona, pensiamo alle morti premature o alla morte di un figlio.

La religione può aiutare il paziente nella misura in cui offre la speranza di una vita ultraterrena.

Segue la relazione del Dott. Federico Cardinali intitolata "Interrogati dalla sofferenza. Una domanda possiede una forza che la risposta non contiene più"

Nasce la domanda perché l’umanità in tutta la sua storia è stata attanagliata dall’esperienza del dolore
e ad essa ha voluto dare un senso, ha tentato una giustificazione.

L’esperienza del dolore inaugura una tipologia di conoscenza del tutto irriducibile
alle altre modalità di percezione del mondo.

E’ in alcuni passaggi esistenziali che si può manifestare la sofferenza:

• Processo di crescita di un individuo
• Ciclo vitale di una famiglia
• Processo evolutivo dell’universo

• Nel sapere e nella conoscenza (filosofie, scienze, religioni il processo evolutivo della ricerca si esprime nella dinamica: ortodossia - eresia - nuova ortodossia

Vi è una distinzione tra dolore del corpo e sofferenza psichica: il primo è un dato oggettivo, misurabile e confrontabile, la sofferenza invece è un vissuto, un’esperienza soggettiva che non permettendo il confronto fa esperire solitudine (la mia sofferenza non è come la tua).

Mentre il dolore ha come funzione quella di segnalare che nell’equilibrio dell’organismo
c’è qualcosa che non funziona, la sofferenza invece è un segnale di allarme che mette l’uomo in condizioni di incontrare sé stesso e di interrogarsi sul senso della vita.

L’intervento del medico rispetto al dolore è di tipo farmacologico, mentre l’intervento con la sofferenza si basa sull’ascolto, attenzione e condivisione, in una relazione di vicinanza /distanza di sicurezza. 
"Insegna più la sofferenza che l’allegria. Perché vedere un volto triste fa riflettere…
Quando le cose vanno bene sta’ allegro, se qualcosa ti va male rifletti." (Qoelet — IV sec. a.C.)

Segue la relazione della Dott.ssa Maria Longo intitolata "SAPZIO E DISTANZA TERAPEUTICA IN ETA' EVOLUTIVA"
Lo SPAZIO TERAPEUTICO è il luogo dell’incontro con la sofferenza del bambino e della famiglia, lo spazio in cui si può attuare il discorso simbolico (M. Masud R.Khan) ed il luogo in cui avvengono le proiezioni che consentono la nascita psicologica (D.Houzel).

Si prenderanno in considerazione le forme che lo spazio terapeutico assume per gli operatori di un Servizio Pubblico Territoriale ove si effettuano consultazioni diagnostiche, riabilitazione e psicoterapia nella disabilità e disturbi dello sviluppo psichico in età evolutiva.

Lo spazio terapeutico si declina nei seguenti modi:

• SPAZIO ESTERNO REALE

(Setting)

• SPAZIO POTENZIALE INTERMEDIO

(Gioco)

• SPAZIO INTERNO EMOZIONALE

(Sentimenti)

• SPAZIO ISTITUZIONALE

(Tutela)

Nello Spazio esterno (IlSetting) il bambino è particolarmente sensibile: ogni cambiamento strutturale del Setting viene notato, ogni traccia insolita nella stanza della terapia viene interpretata, una discontinuità temporale di cui il bambino non è stato per caso informato lo fa sentire escluso, non considerato. 

Se il bambino è psicotico o autistico sperimenta angosce di frammentazione (sente di essere "strappato via" come dice Didier Houzel) perché in questi casi i confini mentali (l’IO-Pelle descritto da Anzieu) sono innestati nel Setting reale.

Altro elemento determinante è il contratto terapeutico fra gli operatori ed i genitori del bambino riguardo gli scopi ed i mezzi della terapia. Ciò determinerà la qualità dell’Alleanza Terapeutica con i genitori e con il bambino stesso (dalla "base sicura" iniziale per il bambino e la famiglia che si affidano — modalità dipendente che spesso si trasforma in delega totale - si potrà così passare ad un atteggiamento più paritario e maturo di cooperazione).

Il bambino può vivere il Setting in modi diversi:

• ansia di separazione
• sospettosità con necessità di controllo
• apatia con lontananza e necessità di essere richiamato
• angoscia persecutoria ed attacco distruttivo agli oggetti
• "base sicura" dove stare bene per affidarsi e collaborare

La Distanza nel Setting permette al terapeuta di "decentrarsi per sostenere la propria elaborazione" (Bleger),al bambino di sentirsi accolto in una relazione duale non troppo ristretta, di afferrare ed esplorare gli oggetti nello spazio tridimensionale,di afferrare le idee e sviluppare l’iniziativa. 
Nello Spazio Potenziale (il Gioco) va cercata la giusta distanza tra la realtà e la fantasia che favorisce lo sviluppo creativo. La sofferenza nel modo di giocare si manifesta invece con distacchi dal reale o dall’immaginario.

Spazio Interno (Transfert nel Bambino e Adolescente)

Nei bambini e negli adolescenti i sentimenti nel transfert "riaprono le relazioni più precoci.."(F.Ladame) avvicinando la relazione terapeutica alla relazione sperimentata con la madre, i sentimenti insopportabili, la rabbia, i traumi, le parti di Sè sentite come "cattive" vengono trasferite sull’operatore (tendenza ad agire)

Nel bambino e nell’adolescente vi sono varie modalità di agire il transfert:

• comunicazione di dolore mentale,
• meccanismo di difesa dal dolore,
• tentativo di esercitare un controllo sull’altro
• agito al di fuori del setting
• richiesta di gratificazione pulsionale

Anche i sentimenti della famiglia ed i timori di inadeguatezza genitoriale muovono sentimenti di ostilità transferale con modifica della distanza nel Setting (intrusioni, allontanamenti mascherati da delega,drop-out della terapia).

Vanno poi presi in considerazione i sentimenti del terapeuta che, essendo ubiquitari, sono

"uno dei suoi più importanti strumenti di lavoro" (P. Heimann).

Nei confronti dei bambini le manifestazioni controtransferali sono più frequenti poiché il terapeuta si trova a ricevere le proiezioni sia dei bambini che dei loro genitori,

sperimentando sentimenti molto contrastanti.

Spazio Istituzionale: (Tutela)

Una prima fonte di tutela proviene dai riferimenti legislativi:

• Legge 104/92 (Legge quadro per l’handicap)
• Legge 285/97 (Promozione diritti per l’infanzia)
• Progetto obiettivo materno-infantile
• Progetto obiettivo salute mentale
• Disposizioni Livelli Essenziali di Assistenza

I riferimenti legislativi disciplinano la tutela in età evolutiva per minori disabili, ammalati, svantaggiati ed a rischio di devianza o psicopatologia e configurano un vincolo per l’operatore del Servizio Pubblico.

Il Vincolo…"è limitazione di ciò che può esistere ed opportunità che facilita…ha natura paradossale racchiudendo in sé dimensioni conflittuali… "(I. Prigogine )

Lo Spazio Istituzionale richiede anche una giusta distanza tra condizioni di garanzia e gradi di libertà.

All’interno degli spazi terapeutici sono necessari confini per definire la corretta distanza terapeutica confini strutturali e relazionali come limiti-proibizioni-regole (da osservare) come termine-separazione (da osteggiare) contenimento ( ove sentirsi protetti), comefrontiera o periferia di un rapporto (border da presidiare).

….la possibilità di fornire la giusta risposta richiede continua riflessione……..dipende perciò dal nostro continuare ad interrogarci…… la chiarezza maggiore nel nostro lavoro è portata dai nostri stessi dubbi……