Lettura Magistrale
ROGER ROSENHECK, YALE UNIVERSITY.
Research, practice, policy and politics: atipical antipsychotics revisited.
Il Prof. Rosenheck non è un farmacologo ma si occupa di clinical managment e di valutazione dei costi effettivi delle terapie psichiatriche, con specifico riferimenti alle fasce di pazienti curate in America con costi a carico dello stato (veterani e homeless).
Il costo mondiale delle terapie con gli antipsicotici atipici ammonta ad una cifra vicina agli undici miliardi di dollari, una montagna di quattrini e occorrerebbe capire se tutto questo danaro è speso per raggiungere un miglioramento tangibile della salute mentale.
Con il suo gruppo di ricerca ha effettuato nel 2003 uno studio di confronto tra olanzapina versus alloperidolo dal quale non sono emerse differenze significative: i due farmaci hanno azioni simili, con l'olanzapina vi sono migliori riscontri dal punto di vista della cognitività, mentre l'intervento sui sintomi è sovrapponibile con un costo molto inferiore per l'alloperidolo che può avere nel tempo costi aggiuntivi.
Va segnalato che i lavori finanziati dalla Lilly danno risultati più positivi a favore del loro farmaco. Un altro lavoro del 2005 da risultati simili nella comparazione con gli atipici dimostrando che non hanno vantaggi significativi rispetto ai farmaci tradizionali che hanno un costo nettamente inferiore per il sistema sanitario. L'oratore illustra poi i risultati dello studio CATIE che ha preso in considerazioni molti parametri per una valutazione clinica a confronto tra atipici e perfenazina, preferito all'alloperidolo per i minori effdetti collaterali.
I risultati dicono che i farmaci hanno effetti sovrapponibili con una performance lievemente peggiore per il risperidone; il dato di differenza più evidente non è clinico ma di costo molto più elevato con gli atipici. Uno studio del 2007 su un confronto tra aripiprazolo e perfenazina dimostra che i farmaci hanno effetti sovrapponibili.
Gli atipici costano mediamente 6000$ in più l'anno.
Non vi sono studi sulle discinesie tardive da atipico, l'industria condiziona in questo senso la ricerca. La domanda che sorge spontanea è la seguente: studi anche molto recenti indipendenti dicono che gli atipici non sono migliori rispetto ai farmaci tradizionali in una maniera tale da giustificarne l'uso , perché usarli allora come prima istanza visto che costano troppo rispetto ai risultati ottenibili?
Occorre in questa logica fare scelte mirate nel clinical managment dei pazienti.
Nella sua pratica clinica, alla luce dei risultati delle ricerche, l'oratore prevede l'uso dei farmaci in funzione dell'efficacia e del costo, in una logica non rigida che controlli in maniera puntuale i risultati.
Un dato interessante è che tra l'altro l'uso degli antipsicotici è spesso associato a pazienti poco adatti "somaticamente" a tali cure (diabete, tendenza all'obesità), senza alcuna logica clinica nel farlo.
Summing up, non si tratta di farmaci miracolosi, non sono migliori dei farmaci tradizionali e i dati clinici propagandati andrebbero maggiormente verificati.

SESSIONE PLENARIA - I CANGIANTI CRITERI DIAGNOSTICI E NOSOGRAFICI
Il Prof. Romolo Rossi presenta, nel suo intervento, il PDM, ovvero il Manuale Diagnostico Psicodinamico (uscito nel 2002 ed approvato nel 2006 dalla "task force" psicoanalitica), che si propone come l'equivalente del DSM nel campo psicodinamico.
Il problema del rapporto tra psicoanalisi e nosologia è antico, ostico e difficile. Esso inizia con Freud (1895), la cui nosologia distingueva nevrosi traumatiche, nevrosi attuali e neuropsicosi di difesa (isteria d'angoscia, di conversione, nevrosi ossessive e fobie), basate sulla dinamica tra pulsioni e meccanismi di difesa. Con l'avvento del DSM III si assiste alla scomparsa dei concetti di nevrosi e di isteria. Risultava infatti difficile ricondurre questi disturbi al comportamento esteriore (e quindi ad uno specifico item), poiché essi sono legati inevitabilmente al vissuto del soggetto.
Gli autori del DSM, in realtà, si sono posti da tempo il problema della dimensione psicodinamica, al punto che, nel passaggio dal DSM II al DSM III, la task force è stata integrata con psicodinamisti. Ad ostacolare questo processo di integrazione sono state soprattutto le esigenze di ateoreticità sulle quali si fonda il DSM e la necessità di adeguarsi alla struttura del manuale, basato sugli item e la diagnosi multipla per assi. Da tempo, comunque, era avvertita l'esigenza di un sesto asse, quello dei meccanismi di difesa, basato non sui vissuti soggettivi (che presupporrebbe l'utilizzo di elementi teorici), ma sui principi organizzatori (psicogeni e somatogeni) e gli stili di personalità.
Pur essendovi state molte resistenze ad un'empirizzazione della psicodinamica (che rischia di trascurare la dimensione simbolica ed allusiva di ogni sintomo psichico), le istituzioni psicoanalitiche, con la sintesi del PDM, intendono aderire al principio della "evidence", permettendo alla psichiatria dinamica di assumere un sistema condiviso e favorevole alla comunicazione dei dati tra i vari ricercatori.
A questo scopo, il PDM intende occuparsi della tassonomia delle persone, e non delle malattie, privilegiando, dal punto di vista metodologico, la dimensione vicina all'esperienza, anziché quella metapsicologica (l'abbandono del criterio eziologico evidenzia, inoltre, il distacco dal pensiero di O. Fenichel).
Come avviene per il DSM, nel PDM viene mantenuta una suddivisione in assi (della personalità, del funzionamento mentale e dei sintomi), che avrebbe lo scopo, però, di privilegiare la dimensione personologica ed interiore del soggetto. 
Viene proposto, quindi, uno strumento diagnostico innovativo, che potrebbe permettere allo psichiatra di avere una visione più profonda ed illuminante delle problematiche presentate dal paziente.
Si prosegue con l'intervento del Prof. C. Maggini (Università di Parma) dal titolo "Continuum fenomenologico-patogenetico dei sintomi di I rango di Schneider. Il modello dei sintomi di base".Egli illustra il modello dei Sintomi di base come esempio di equilibrata integrazione tra psicopatologia soggettiva ed oggettiva, che richiede comunque al terapeuta un' attitudine fenomenologica , uno slittamento dal paradigma conoscitivo dall'attenzione ai sintomi convenzionali ai fenomeni primari da cui essi scaturiscono. I sintomi di primo rango rappresentano tipi pregnanti di esperienze che non escono già configurati, né sono fenomeni "tutto-nulla", ma prototipi di un continuum di fenomeni.
Egli analizza i tre "continua" fenomenologico-descrittivi proposti da Koehler: il continuum del delirio, il continuum della possibilità ed il continuum dell'errore sensoriale. Inoltre, introducendo la Scala di Bonn per i sintomi di base, prima espressione a livello fenomenico, propone la lettura dei sintomi a più livelli:un livello fenomenico, per così dire più superficiale, uno transfenomenico ed infine quello prefenomenico, non dimenticando che gli schizofrenici per gran parte della loro malattia hanno "stadi di base", non sintomi, con conservazione dell'insight e senza destrutturazione.Di seguito, vengono presentate ed esemplificate rapidamente alcune sequenze di transizione (Klosterkotter, 1992-1995), con particolare riferimento alle sequenze di transizione della percezione delirante. 
In conclusione, secondo l'approccio dimensionale i sintomi psicotici non sono fenomeni discreti, nettamente distinti e separati da uno iato qualitativo, ma fenomeni che si collocano in un continuum fenomenologico-descrittivo (modello di Koehler) come punte di un iceberg (praegnantstypen) che sfumano in fenomeni meno nettamente patologici. 
Restano pertanto estremamente attuali le parole di Schneider (1946): " il compito dello psicoterapeuta non è ancora arrivato alla fine: al contrario c'è un grande spazio di lavoro davanti a noi".
L'ultimo intervento della sessione è quello del prof. S. Pallanti che affronta il tema della classificazione diagnostica dei disturbi d'ansia nell'ottica della realizzazione del Dsm-V.
La descrizione dei disturbi non dovrebbe essere molto dissimile da quella attuale, ma ci saranno verosimilmente cambiamenti nella struttura gerarchica dei sintomi, la cui sostanziale uguaglianza in termini diagnostici non risulta attualmente soddisfacente. E' in discussione se il Disturbo d'Ansia Generalizzata possa rimanere all'interno dei Disturbi d'Ansia o sia più correttamente collocabile nell'ambito dei Disturbi dell'Umore e il Disturbo Ossessivo Compulsivo potrebbe costituire un'entità a se stante.
Altro ambito di ricerca e discussione è quello degli endofenotipi di tali disturbi. Le numerose acquisizioni in ambito neurobiologico e genetico rendono potenziali candidati i polimorfismi di 5-HTTLPR e l'iperattivazione dell'amigdala, mentre nell'ambito più specifico del DOC c'è molto interesse per il fenomeno del disgusto e per le sue correlazioni con l'indignazione quali meccanismi psichici di salvaguardia dell'integrità biologica e morale dell'individuo.
Un problema di non facile soluzione è quello della definizione della normalità nei Disturbi d'Ansia e quindi di convincenti criteri di remissione. L'ansia definisce infatti un continuum dalla normalità alla patologia che ha forti interrelazioni con un ambiente sociale ricco di elementi stressanti e potenzialmente ansiogeni.
In conclusione il relatore propone una riflessione critica su risorse e limiti del Dsm-V, uno strumento che definisce più correttamente di enumerazione più che di classificazione perché non fa riferimento ad un sistema teorico. Il contributo neurobiologico, per quanto auspicabile e giustamente ricercato, non potrà che costituire una parte di un risultato che non mira a costruire uno strumento di ricerca, ma uno ben più complesso strettamente legato alla clinica, ma soprattutto a logiche di tipo politico-sanitario. Tali logiche hanno pertanto un peso anche nel lavoro di realizzazione e a titolo esemplificativo cita il dato per cui i finanziamenti per le ricerche sulla schizofrenia negli USA sono 24 volte quelli per il DOC e da questi finanziamenti dipende l'attività lavorativa di docenti e ricercatori i cui contratti di lavoro sono vincolati all'ottenimento di finanziamenti.
Nel dibattito che segue emergono posizioni non sempre omogenee sul tema della possibile integrazione dei diversi punti di vista (neurobiologico, psicodinamico, fenomenologico-psicopatologico) presentati nelle relazioni. Tale integrazione sembra più probabile e anzi auspicabile in campo clinico, ma più complessa e forse impossibile in ambito di ricerca.
(a cura di M. Fenocchio, G. Giacomini, W. Natta)

"IL DISTURBO DELL’IDENTITÀ DI GENERE OGGI"

Moderatori: Prof.ssa E. Rasore, Prof. D. Ferone

Il simposio si apre con l’intervento dal titolo: "Il disturbo dell’identità di genere. Aspetti endocrino-metabolici" con la relazione delladott.ssa E. Resmini, che illustra due studi eseguiti presso il DISEM dell’Università di Genova in cui sono valutati i valori di Leptina, Ghrelina ed Adiponectina nei pazienti transessuali. Considerando infatti le differenze di genere nei valori di questi tre ormoni e la mancanza di dati in letteratura relativi a tali ormoni, sono stati valutati i livelli ematici di essi in 26 pazienti transessuali con BMI normale, ed in un gruppo di controllo di 29 soggetti. Tra i gruppi, non si sono evidenziate differenze significative riguardo alla ghrelina, mentre l’adiponectina ha mostrato valori più elevati nel gruppo F to M rispetto ai controlli, e la leptina valori più bassi nel gruppo M to F. Sono stati inoltre studiati i livelli di proteina C ed S, a fronte di un rischio di complicanze tromboemboliche in pazienti soprattutto M to F in trattamento estrogenino ed antiandrogenico, ed i risultati non hanno mostrato variazioni significative nelle proteine C ed S prima e dopo la terapia. Infine è stato studiato il sistema simpatico e l’equilibrio simpatico-vagale nei pazienti transessuali, poiché è noto che vi è una stretta relazione tra squilibrio del sistema nervoso autonomo e mortalità cardiaca, e si è evidenziato che nei pazienti transessuali esiste tale squilibrio, dovuto ad una ridotta influenza del sistema para ed ortosimpatico sulla regolazione della frequenza cardiaca, indipendentemente dall’ormone assunto, a dimostrare che la terapia ormonale di per sé gioca un ruolo in tale disequilibrio ed è pertanto un fattore di rischio cardiovascolare. Ad ogni modo sono ancora tanti gli ormoni da studiare e si tratta di un campo quanto mai aperto a nuove interessanti ricerche.

Si prosegue con "Il disturbo dell’identità di genere: un approccio neurofisiologico" in cui il dott. D. Rossi espone, partendo dal presupposto che in letteratura sono ben documentate differenze legate al sesso di appartenenza nella genesi dei potenziali evocati cognitivi, uno studio in progress che valuta ed analizza eventuali differenze nella processazione dell’informazione verbale tra un gruppo di soggetti con disturbo dell’identità di genere (GID) ed un gruppo di controllo utilizzando in particolare il potenziale N400, determinato da un errore semantico e indice della difficoltà di integrazione di un significato in una frase.

La parola passa alla prof.ssa E. Rasore sul tema: "Il disturbo dell’identità di genere. Aspetti psicologici e psichiatrici", con un contributo che ha le sue premesse in precedenti studi effettuati con valutazioni cliniche e psicometriche su di un campione di pazienti con GID lungo fasi diverse del lungo percorso per la rassegnazione. Si tratta di uno studio riguardante 26 soggetti, eseguito attraverso la somministrazione di intervista clinica con questionario anamnestico, questionario SCID-II per i disturbi di personalità, Bem Sex Role Inventory per la valutazione dell’identità di genere oltre il biologico ed infine test proiettivi di disegno (Disegno della figura umana, disegno di se stesso, disegno della famiglia). I dati ottenuti hanno consentito valutazioni diverse: di ordine clinico (identificazione di eventuali disturbi di personalità), esplorazione della storia remota conscia (questionario anamnestico) o meno (test proiettivi), congruità tra identità desiderata e raggiunta.

In particolare, I rilievi circa l’attuale adattamento, in corso di riassegnazione, hanno mostrato una discrepanza tra adeguamento al sesso desiderato per abbigliamento e abitudini di vita e precarietà di adeguamento sul piano affettivo relazionale con ambiguità, ambivalenze o anche assenza di relazioni. I rilievi personologici al questionario SCID II hanno evidenziato in solo 5 soggetti su 26 l’assenza di tratti personologici alterati. I dati circa la tipologia sessuale valutata in termini psicometrici al Bem Sex Role Inventory hanno delineato risultati del tutto in sintonia con il disturbo per il gruppo F to M , con alcune discordanze per il gruppo M to F. I test proiettivi svolti , per come sono stati valutati, si allineavano con le valutazioni precedenti. Inoltre, i numerosi rifiuti al "disegno rappresentativo di se stesso" ha suggerito problematiche circa lo schema corporeo e la percezione dello stesso.

E’ sembrato inoltre interessante evidenziare come la frequente presenza di nuclei familiari composti di soggetti separati tra loro possa aver rappresentato l’equivalente concreto di una a-relazionalità interna, rimandando alla fantasia di asportare parti estranee del proprio corpo e della propria mente, nell’intento di evitare una relazionalità interna intollerabile tra oggetti inconciliabili.

Infine il prof P. Fornaro ha mostrato, con dati provenienti dalla letteratura più recente, la possibile integrazione tra aspetti endocrinologico-metabolici, neurofisiopatologici e psichiatrici nel GID, cercando una sintesi ed una conciliazione laddove, come abbiamo visto, è spesso l’inconciliabilità a prevalere.

A cura di M.P. Fenocchio