Report dalle sale congressuali

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21 novembre, 2012 - 13:43

SESSIONE PLENARIA

Prevenzione ed interventi precoci

Prevenire l' esordio dei disturbi mentali: possibilita' e problemi P. Cuijpers
L' impatto della malattia mentale sulla salute pubblica è molto elevato. I disturbi mentali piu' comuni come la depressione, i disturbi d' ansia e l' abuso di sostanze hanno una prevalenza molto elevata, e sono associati con un' importante diminuzione della qualita' della vita e a grossi costi economici. La terapia puo' diminuire solamente in parte l' impatto dei disturbi mentali, per questo un numero sempre crescente di studi ha esaminato la possibilita' di prevenire il manifestarsi dei disturbi mentali. Prevenire significa agire su un gruppo di popolazione che non ha ancora i sintomi necessari per porre una diagnosi specifica di patologia mentale. La prevenzione dell' esordio dei disturbi mentali e' importante in quanto essi hanno un' elevata incidenza, prevalenza, impatto sulla salute pubblica, ingenti costi economici, ed il loro decorso e' solo parzialmente modificabile dalla terapia.
Studi di prevalenza su scala mondiale dimostrano come la prevalenza di disturbi mentali sia elevata: i disturbi d' ansia sono al seconda e quelli depressivi la quarta causa di malattia. Inoltre le patologie psichiatriche incidono ancora maggiormente tra le cause di malattia nelle fasce di eta' dell' adolescenza e dell' eta' giovane-adulta. E' stato dimostrato che se tutti i pazienti con diagnosi di disturbo mentale ricevessero una terapia evidence-based si potrebbe ridurne la prevalenza di 1/3, ma comunque nessun intervento risulterebbe efficace sui rimanenti 2/3. Si rende quindi evidente la necessita' di focalizzare l' attenzione sullo sviluppo di strategie di prevenzione, per diminuire l' impatto dei disturbi mentali agendo evitandone l' insorgenza.
Per selezionare la popolazione su cui agire con la prevenzione e' necessario identificare i fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi mentali. Una delle difficolta' incontrate in questo ambito e' che i fattori di rischio individuati dagli studi epidemiologici non possono essere efficacemente utilizzati per la pianificazione di opere di prevenzione, perche' hanno molto frequentemente una bassa specificita', e la maggior parte della popolazione che presenta il fattore di rischio non sviluppera' quindi la malattia mentale. Per questo sono state elaborate nuove tecniche statistiche per l' identificazione della popolazione a rischio, basate su variabili come l' exposure rate, l' attributable fraction e l'NNT, il numero di persone che e' necessario sottoporre a terapia preventiva per evitare l' insorgenza di un nuovo caso di disturbo mentale. Gli studi che utilizzano queste variabili dimostrano come sia possibile prevenire l' insorgenza della depressione. Il rischio di sviluppare un disturbo depressivo risulta infatti del 27% inferiore nei soggetti sottoposti a prevenzione. Il ruolo della prevenzione per diminuire l' impatto dei disturbi mentali e' stato studiato anche all' interno delle cure primarie, con interventi nelle scuole, sugli adolescenti e sugli anziani.

Early intervention in psychiatry: lessons from psychosis 
P.D. McGorry

Nell'apertura di questa relazione l'autore sottolinea come sia essenziale, anche nell'ambito del trattamento dei disturbi dell'area psicotica un intervento precoce. Attualmente l'aiuto al paziente avviene troppo tardivamente, quando la condizioni cliniche e sociali sono gia' compromesse; il paziente infatti puo' essere gia' stato vittima di emarginazione, aver effettuato tentativi di suicidio, abusato di stupefacenti; non da trascurare sono inoltre eventuali problemi con la legge ("in manette, nel cuore della notte non e' un buon modo per iniziare una terapia"). Pertanto riferisce come essenziale sia l'intervento precoce [Early intervention in psychosis: keeping faith with evidence-based health care, P. McGorry Psychological medicine 2009]. L'autore porta come esempio quello di altre malattie mediche (patologie cardiovascolari ad esempio) in cui si anticipa il trattamento in modo da prevenire danni gravi e non reversibili.
Il professore quindi individua 10 lezioni che si possono apprendere da riflessioni sull'intervento precoce nelle patologie psichiatriche, con particolare riferimento alle psicosi:
1. Il bisogno di salute mentale precede la comparsa di una sindrome clinica maggiore identificata dal DSM. Bisogna saper riconoscere il bisogno di aiuto di una persona anche prima di aver individuato quale patologia si stia sviluppando. Infatti appare chiaro che una volta stabilita la disabilita' essa poi e' difficile da ridurre. I trattamenti qui intesi non sono solo psicofarmacologici o psicosociali in senso stretto; ad esempio si e' notato come l'assunzione di OMEGA 3 diminuisca l'incidenza di patologie dell'area psicotica in pazienti a rischio 
2. Il ritardo diagnostico terapeutico presente puo' essere ridotto attraverso individuazione precoce e la sensibilizzazione della comunita' di appartenenza
3. E' necessario, per la terapia di queste patologie dopo la loro diagnosi, l'utilizzo di interventi fase-specifici . Da recenti studi emerge come i pazienti al primo episodio rispondano meglio ad antipsicotici atipici
4. Essenziale quindi anche per l'intervento precoce una notevole flessibilita' in modo che si adatti in modo adeguato alla fase del disturbo.
5. E' importante che gli interventi siano di tipo "vocational", atti cioe' a favorire il precoce reinserimento e recupero
6. L'intevento precoce e' conveniente dal punto di vista economico
7. L'intervento precoce e' possibile anche per altre gravi malattie mentali
8. La stadi azione clinica e' uno strumento euristico per l'intervento e la ricerca eziologica; importanza sempre maggiore deve essere data al valore del sintomo enfatizzando l'importanza di un approccio dimensionale.
9. L'attenzione deve essere quindi posta prevalentemente sulle persone giovani (eta' pediatrica, adolescenza); in tali categorie infatti le malattie mentali sembrerebbero essere quelle a maggiore impatto. Tuttavia non appaiono ancora adeguate le risposte dei servizi sanitari. In questo senso si inserisce l'esperienza di Melbourne degli "headspace", luoghi dedicati alla cura in senso lato, con bassa stigmatizzazione degli adolescenti ( www.headspace.org.au )
10. Tale approccio implica un cambiamento paradigmatico e pertanto richiede ulteriori ricerche e basi professionali. 

Prevenzione ed intervento precoce nei disturbi del comportamento alimentare
(E. Stice)

I disturbi del comportamento alimentare interessano almeno il 10% delle giovani donne e sono associati a tassi elevati di morbilita' e mortalita'; molte persone affette da tali disturbi non pervengono a nessun trattamento e, di quelle trattate, piu' della meta' non raggiunge la guarigione; queste (ed altre) sono ragioni per investire nella prevenzione primaria. Attualmente i programmi destinati alla prevenzione di tali patologie sono pochi e limitati, ed i loro effetti sono mediamente piuttosto modesti, percio' e' di fondamentale importanza investire nello sviluppo di nuove strategie di prevenzione, anche traendo insegnamento dalle strategie fino ad ora adottate.
Innanzi tutto e' di fondamentale importanza proporre interventi di prevenzione mirati a gruppi sempre piu' specifici, difatti fino ad ora in ogni ambito i programmi piu' specifici sono stati i piu' efficaci . Per quanto riguarda la strutturazione dei programmi di prevenzione, i risultati sono migliori se il programma e' interattivo anziche' didattico, "scolastico". 
Per quanto concerne i temi da sviluppare nei programmi di prevenzione dei disturbi alimentari, i piu' efficaci sono stati quelli incentrati sulla critica dell'interiorizzazione dell'ideale di magrezza, sulla dismorfofobia, sulla non accettazione del proprio corpo. Inoltre, e' certamente preferibile, poiche' i risultati sono migliori, che questi programmi siano seguiti da operatori professionisti con ampia esperienza in tale settore.
Per migliorare e meglio orientare la prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare e' di fondamentale importanza studiare piu' accuratamente i fattori di rischio di tali patologie, anche perche', come gia' sottolineato, e' necessario ottenere gruppi piu' selezionati su cui intervenire. Da studi di meta-analisi i fattori di rischio maggiormente in gioco nello sviluppo dei disturbi del comportamento alimentare ed in particolare dell'anoressia nervosa sono i seguenti:
-interiorizzazione dell'ideale di magrezza,
-dismorfofobia,
-forte pressione percepita di dover essere magre,
-inizio di una dieta dimagrante o particolare,
-problemi di affettivita' o di abuso di sostanze.
Da questi studi emerge anche che la presenza di piu' di un fattore di rischio aumenta vertiginosamente il rischio di sviluppare un disturbo del comportamento alimentare, e percio' e' sulle persone con multipli fattori di rischio riconosciuti che dovremmo orientare massimamente i programmi di prevenzione.
Le revisioni meta-analitiche indicano anche che gli interventi di dissonanza cognitiva siano attualmente i piu' efficaci di cui disponiamo anche e soprattutto nel lungo termine; questo dato e' confermato da diversi studi (Stice et al., studi pilota 2000,2002,2003; studi trial large efficacy 2006,2008) tra cui uno, avviato nelle scuole, e' ancora in corso ed i dati preliminari sembrerebbero ancora piu' incoraggianti.
Gli interventi di dissonanza cognitiva,in sintesi, sono programmi di prevenzione che prevedono una serie di esercizi verbali, comportamentali e scritti in cui le donne criticano attivamente l'ideale di magrezza imposto dai mass media. La durata di tali programmi e' di 3-4 settimane, ciascuna sessione dura un'ora e sono previsti anche "compiti a casa". Per concludere, se ulteriori dati confermeranno l'efficacia superiore degli interventi di prevenzione basati sulla dissonanza cognitiva, sara' di fondamentale importanza divulgare il piu' possibile tali programmi.

Report a cura di Sara Pacella, Samantha Visimberga, Pietro Calcagno

Nuove prospettive psicopatologiche nelle dipendenze comportamentali

Nuove prospettive psicopatologiche nelle dipendenze comportamentali
D. La Barbera
Dipartimento di Biomedicina Sperimentale e Neuroscienze Cliniche, Università di Palermo
L'epoca in cui viviamo presenta realta psicopatologiche estremamente variegate in cui persino il confine tra normalita'e patologia risulta sottile. Nell'ambito delle dipendenze comportamentali questo confine appare ancora piu sfumato, essendo queste strettamente correlate ai modelli di vita contemporanei.
Le dimensioni psicopatologiche da un lato seguono i rapidi mutamenti che avvengono nella societa e dall'altro sono ancorate alla tematica generale della gratificazione immediata. Tra le dipendenze comportamentali l'internet addiction rappresenta un esempio chiaro di come le modificazioni tecnologiche abbiano prepotentemente investito la vita quotidiana. Spazio e tempo perdono le caratteristiche salienti per confondersi in una dimensione senza limiti e confini. Inevitabilmente anche le relazioni affettive subiscono l'influenza di queste mutazioni; la facilita' con cui entriamo in relazione con gli altri tramite web ci spinge a ritenere che con altrettanta rapidita e facilita' possiamo creare legami o interromperli nella vita reale, appiattendo ed uniformando le esperienze e svuotandole delle peculiarita' individuali. Aspetti analoghi sono implicati in altre aree di dipendenze patologiche, come il gioco d'azzardo, la dipendenza sessuale, la dipendenza relazionale. Oltre a segnalareun vistoso cambiamento della sensibilita e dello stile di vita, tali ambiti della clinica contemporanea consentono di cogliere una serie molto ampia di determinanti psicopatologiche che la ricerca recente non ha mancato di evidenziare: tali devonoessere considerate le componenti alessitimiche, con le relative problematiche inerenti la precaria regolazione affettiva dei soggetti addict, la vulnerabilita' allo stress, la tendenza dissociativa e, non ultimi, gli aspetti compulsivo-impulsivi, che rappresentano significativa determinante delle condotte additive.
Infine lo studio della comorbilita psicopatologica risulta fattore imprescindibile non solo per una corretta diagnossi psichiatrica ma anche per un intervento terapeutico efficace e non esclusivamrenente sintomatico.

Le dipendenze comportamentali nei disturbi affettivi: il ruolo dei tratti di personalita'
M. Di Nicola
Dipartimento di Neuroscienze, Istituto di Psichiatria e Psicologia, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma

Le dipendenze comportamentali definiscono condotte eccessive e discontrollate che provocano disagio psicologico, un danno sociale e lavorativo e talvolta conseguenze legali ed economiche. Pochi studi, ad oggi, hanno indagato l'associazione tra dipendenze comportamentali e disturbi affettivi.
Il relatore presenta un lavoro i cui obiettivi sono stati: a) investigare la prevalenza di specifiche dipendenze comportamentali in un campione di soggetti con disturbo bipolare confrontato con un gruppo di controllo non clinico; b) esplorare la relazione tra determinate condotte, i livelli di impulsivita' e le dimensioni temperamentali e caratteriali dei soggetti valutati. 
A centocinquantotto soggetti con disturbo bipolare (DSM-IV-TR) in fase di eutimia o stabilizzati dal trattamento farmacologico, seguiti in regime ambulatoriale, e' stata somministrata una batteria di test per lo screening delle seguenti dipendenze comportamentali: gioco d'azzardo patologico (SOGS), shopping compulsivo (CBS), comportamenti sessuali compulsivi (SAST), uso problematico di Internet (IAD), "workaholism" (WART) e dipendenza da esercizio fisico (EAI). Il Temperament and Character Inventore-Revised (TCI-R) e la Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11) sono state impiegate per valutare i livelli di impulsivita' e le dimensioni di personalita' maggiormente associate alle condotte di dipendenza. Il campione clinico e' stato confrontato con 200 soggetti di controllo non clinici, omogenei per caratteristiche socio-demografiche.
I risultati sono stati i seguenti: il 33% dei soggetti con disturbo bipolare ha raggiunto il cut-off per lo screening di almeno una dipendenza comportamentale rispetto al 13% dei controlli non clinici. Nel campione clinico sono emersi punteggi significativamente piu elevati ai test di screening per il gioco d'azzardo patologico (p < ,001), lo shopping compulsivo (p < ,05) i comportamenti sessuali compulsivi (p < ,001) ed il 'workaholism' (p < ,05). Inoltre, i soggetti che hanno raggiunto il cut-off per almeno una dipendenza comportamentale hanno riportato valori di Self-Directedness (p = ,007) e Cooperativeness (p = ,014) significativamente inferiori e livelli di impulsivita' significativamente maggiori (p = ,007) rispetto a coloro che non presentavano alcuna condotta di dipendenza. In conclusione, le dipendenze comportamentali risultano frequentemente associate al disturbo bipolare e correlano con i livelli d'impulsivita' e con una condizione di immaturita' caratteriale.
La valutazione sistematica di tali condotte e dei tratti di personalita' potrebbe orientare le scelte terapeutiche, influendo favorevolmente sull'evoluzione del disturbo affettivo.

Il workaholism fra struttura di dipendenza ed obbligazione pragmatica
G. Pozzi
Istituto di Psichiatria e Psicologia 

Il termine workaholism fu coniato da Oates (1971) per indicare compulsione o desiderio incontrollabile di lavorare incessantemente.
La definizione si e' ampliata col tempo ma mantiene le componenti originarie fondamentali: lavorare duramente ed in maniera eccessiva sotto una spinta interna irrefrenabile, assimilabile al concetto di craving (McMillan et al., 2002). Accanto alla struttura di dipendenza, l'attuale cultura economica e sociale, che incoraggia il lavoro intenso e prolungato e la competizione esasperata, sembra favorire ed alimentare il workaholism. Anche per alcuni ricercatori, i cosiddetti workaholics sono individui molto soddisfatti e produttivi, in linea con i risultati di studi che vedono una correlazione tra coinvolgimento nel lavoro e soddisfazione lavorativa (Furnham et al., 1994; Morrow & Crum, 1998). Tuttavia, ricerche preliminari hanno mostrato che i workaholics riportano livelli di stress piu elevati ed maggiore tendenza al perfezionismo, e lamentano piu frequentemente problemi di salute e difficolta' in ambito familiare e sociale rispetto ai colleghi non workaholics (Spence & Robbins, 1992; Kanai et al., 1996; Kubota et al., 2010). Anche in ragione di tali acquisizioni, altri studiosi utilizzano il termine "workaholism" come sinonimo di "work addiction", facendolo cosi rientrare nelle cosiddette "dipendenze senza droga" in quanto i comportamenti caratteristici di un workaholic sembrano corrispondere ai criteri per dipendenza da sostanze del DSM-IV (Porter, 1996). Tuttavia, gli Autori concordano nel rilevare la necessita' di criteri adeguati (definizione e misura) per operazionalizzare tale fenomeno in una sindrome psicopatologica vera e propria che deve essere assoggettata a validazione esterna. Nonostante le difficolta' metodologiche e la scarsa numerosita' degli studi condotti, il workaholism rappresenta una condizione in crescita, con ricadute significative sulla salute psico-fisica della popolazione lavorativa. Tale fenomeno rischia di essere sotto-stimato e, di conseguenza, non trattato a causa delle attuali necessita' lavorative e della cultura economica dominante, che in misura crescente promuove e sostiene la dedizione ed il coinvolgimento totale nel lavoro.

Nuove evidenze della ricerca sulla depressione bipolare e le sue terapie

La depressione mista
A. Koukopoulos
Centro Lucio Bini, Roma
La depressione tipica, chiamata oggi depressione maggiore secondo il DSM, e' caratterizzata da tristezza, apatia, mancanza di interessi, anedonia e inibizione psicomotoria: il paziente e' rallentato, parla poco e lentamente. Ci sono pero' depressioni che, in un quadro di depressione dell'umore e menomazione funzionale, sono agitate, piene di ansia e di angoscia. Spesso l'agitazione e' anche psicomotoria: i pazienti camminano su e giu', sono irrequieti, si lamentano ad alta voce, piangono, sono irritabili. Altre volte l'agitazione e' sopratutto interna: sentono una grande agitazione dentro il loro petto oppure una grande rabbia.
Kraepelin aveva incluso nei suoi Stati Misti due forme di depressione mista: la depressione agitata e la depressione con fuga delle idee (senza agitazione psicomotoria). Nella preparazione del DSM-III, la depressione con agitazione psicomotoria sarebbe dovuta essere rimasta distinta, con questi criteri adeguati. Alla fine, tuttavia, non e' stata inclusa e la Depressione Maggiore, al criterio 5, include sia le sindromi agitate sia quelle rallentate. Questo ha portato i medici a trattare nello stesso modo, cioe' con antidepressivi, tutte e due le forme. Il risultato e' spesso disastroso per le depressioni miste: l'agitazione e la sofferenza aumentano, e le idee di suicidio insorgono o si aggravano.
Nei 212 casi presentati nell'intervento, ben 113 erano stati indotti o peggiorati dagli antidepressivi. Le depressioni miste, avendo forti elementi di eccitazione nervosa, dovrebbero essere invece curate con litio, antipsicotici e stabilizzatori dell'umore, almeno finche' l'agitazione non si sia calmata.

La terapia elettroconvulsivante (ECT) e la stimolazione magnetica transcranica (TMS)
G. Minnai
DSM Oristano, Ospedale San Martino

Malgrado i notevoli progressi, degli ultimi decenni, i risultati terapeutici sono negativi per molti pazienti sofferenti di depressione e di disturbi bipolari. Il numero dei suicidi non diminuisce, le forme croniche come i cicli rapidi e le depressioni resistenti , cosi' come le invalidita' civili, sono in continuo aumento. Questi dati preoccupanti hanno rinnovato l'interesse per la terapia elettroconvulsivante e molti psichiatri sembrano meno influenzati dai pregiudizi ideologici del passato. Anche l'atteggiamento dell'opinione pubblica sta attualmente cambiando.
Le indicazioni della terapia elettroconvulsivante, nell'ambito del disturbo bipolare, riguardano soprattutto le forme piu gravi e piu' pericolose per l'incolumta' del paziente.
L'ECT risulta efficace innanzitutto quando e' urgente avere una risposta rapida e sicura, come nei casi ad alto rischio di suicidio o in pazienti defedati, cosi' come in stati catatonici, stuporosi o nelle manie confuse resistenti alle cure farmacologiche. Le gravi depressioni psicotiche rispondono adeguatamente fino al 90% dei casi. Ugualmente bene rispondono gli stati misti, spesso difficili da curare farmacologicamente.
Un' importante indicazione sono le depressioni miste post -partum a rischio di suicidio e/o infanticidio e le depressioni a rischio di suicidio durante i primi mesi di gravidanza. L'indicazione piu frequente e' naturalmente la depressione resistente alle cure farmacologiche. In effetti in questi casi non bisognerebbe insistere con numerosi cicli di antidepressivi , ma proporre l'ECT molto prima.
Per quanto riguarda la stimolazione magnetica trnscranica, essa puo' essere un'alternativa terapeutica utile in alcuni pazienti farmaco-resistenti, ma e' risultata meno efficace dell'ECT.

Trattamento a lungo termine con litio nella depressione bipolare
L. Tondo
Centro Bini per i disturbi dell'umore, Cagliari; Lecturer in Psychiatry, Harvard Medical School-McLean Hospital, Boston

La fasi depressive costituiscono la componente piu' prevalente del disturbo bipolare (BPD; tipo I e II), con circa il 40% di morbilita'. Questa condizione e particolarmente problematica, in quanto si associa a inabilita' funzionale e aumento di rischio di suicidio. La sua gestione offre alcuni spunti da considerare:
a)riconoscimento;
b) collocazione all'interno della sequenza del ciclo maniaco-depressivo;
c) presenza concomitante di altre sindromi;
d) rischio di comportamenti suicidari; e) trattamenti delle sindromi depressive e f) prevenzione a lungo termine. 
Un migliore riconoscimento della depressione bipolare inizia con l'identificazione di episodi ipomaniacali, soprattutto in presenza di piu' episodi di un disturbo depressivo ricorrente.
Lo studio della sequenza del ciclo maniaco-depressivo puo indicare se una depressione precede o segue una fase maniacale. Nel primo caso, frequentemente nel BPD-II, gli antidepressivi presentano un piu' elevato rischio di switch maniacale e di accelerazione dei cicli rispetto al secondo caso. La presenza concomitante di altre sindromi (con abuso di sostanze o ansiose) puo' diminuire la risposta ai trattamenti.
Il rischio di suicidio all'interno del BPD e' considerato circa 20 volte piu' frequente che nella popolazione generale e la diagnosi di BPD e' presente in circa la meta' di tutti i suicidi. Inoltre, circa l'80% degli atti suicidari avvengono durante la fase depressiva del disturbo bipolare, con un rischio di suicidio superiore a quello del disturbo depressivo unipolare. I trattamenti antidepressivi potrebbero aumentare questo rischio.
L'uso di antidepressivi nella depressione bipolare e' anche discutibile in relazione al rischio della comparsa di una sindrome ipo/maniacale stimata in circa il 13% dei casi nel disturbo bipolare, e inferiore al 5% in quello unipolare. Il trattamento a lungo termine con sali di litio si e' dimostrato efficace nella prevenzione di ricadute sia maniacali che depressive, ma anche al fine di una riduzione del rischio suicidario pari all'80% (non presente con altri trattamenti). Una prevenzione delle sole ricadute depressive e' presente anche durante un trattamento con quetiapina o lamotrigina.

Uso degli antidepressivi nella depressione bipolare
G. Sani NESMOS Sapienza Università, Ospedale S. Andrea, Roma

La terapia della depressione bipolare e' una sfida ancora aperta. Uno delle questioni maggiormente dibattute riguarda l'utilizzo degli antidepressivi. Se ormai tutte le linee guida internazionali concordano sul fatto che, quando usati, devono essere utilizzati insieme a farmaci stabilizzatori dell'umore, diverse sono le opinioni riguardo dosi e tempi di somministrazione. 
Recenti dati di letteratura, inoltre, evidenziano come non vi sia alcun vantaggio, almeno nel lungo termine, nell'usare gli antidepressivi in pazienti con depressione bipolare. Accelerazione del ciclo, destabilizzazione dell'umore, switch in ipomania o mania e induzione di agitazione e stati misti sono i principali rischi associati all'uso degli antidepressivi in questi pazienti. L'aumento del rischio di suicidalita' associato all'uso di farmaci antidepressivi e', inoltre, sensibilmente piu' elevato nel trattamento di depressioni bipolari. La depressione bipolare, infine, non dovrebbe essere considerata in modo unico. Molti fattori clinici, come la frequenza delle ricadute, il temperamento premorboso del paziente e il ciclo maniaco-depressivo, danno ad ogni depressione bipolare caratteristiche peculiari.

A cura di Samantha Visimberga, Sara Pacella, Gabriele Giacomini

Tipizzazione delle depressioni problematiche

Depressione e disturbo ossessivo-compulsivo
F. Bogetto
Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino
Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) presenta una comorbidita' attuale e lifetime significativa con i disturbi dell'umore. I dati anche epidemiologici recenti sottolineano che i tassi elevati di comorbidita' riguardano sia il disturbo depressivo maggiore che il disturbo bipolare. Tra l'altro, tali elevati tassi di comorbidita' si riscontrano anche tra disturbi dell'umore e altri disturbi d'ansia quali il disturbo di panico e il disturbo d'ansia generalizzato.
Diversi sono i modelli per spiegare l'elevata comorbidita'. In alcuni casi, il DOC temporalmente primario si associa alla depressione maggiore in ragione della gravita' dei sintomi, della cronicita' e della durata di malattia non trattata. Tali elementi, infatti, risultano predire lo sviluppo successivo di un disturbo depressivo maggiore, che in tal caso risulta secondario sia temporalmente che da un punto di vista psicopatologico. Quando il DOC coesiste con un disturbo depressivo unipolare, il trattamento dovrebbe prevedere l'impiego di un antidepressivo indicato per il trattamento del DOC (quindi SSRI o clomipramina); vi sono infatti evidenze del fatto che antidepressivi non serotoninergici (ad esempio desipramina) non solo non risultano efficaci nel trattamento dei sintomi ossessivo-compulsivi (come atteso) ma risultano inefficaci anche rispetto alla sintomatologia depressiva, che risponde solo agli SSRI.
Il DOC, tuttavia, presenta elevati tassi di comorbidita' anche con i disturbi bipolari. La presenza di sintomi ossessivo-compulsivi o di altri disturbi d'ansia in un paziente con diagnosi longitudinale di disturbo bipolare ha un significato clinico importante, in quanto tali pazienti presentano elevati tassi suicidari, maggior rischio di dipendenza o abuso di sostanze, rispondono meno ai trattamenti nel singolo episodio e nel lungo termine presentano ricorrenze piu precocemente. Quindi la presenza di sintomi d'ansia determina un peggior decorso del disturbo bipolare. Altro elemento di rilievo e che gli stessi sintomi ossessivo- compulsivi, in caso di comorbidita', sembrano rispondere poco ai trattamenti con antidepressivi serotoninergici (altrimenti estremamente efficaci quando non e' presente la comorbidita') e rispondono (apparentemente in modo paradossale) agli stabilizzatori. Queste considerazioni hanno portato alcuni autori a considerare i sintomi ossessivo-compulsivi o d'ansia come appartenenti alla sintomatologia del disturbo bipolare.

Sintomi positivi e sintomi negativi nella depressione
P. Castrogiovanni
Università di Siena

La depressione, nonostante il bagaglio di conoscenze biologiche, cliniche e terapeutiche accumulate in merito, non raramente si presenta a tutt'oggi irta di problematiche. Un approfondimento della sua psicopatologia, che ne permetta una lettura piu profonda rispetto a quella di superficie suggerita dai criteri diagnostici dei DSM, potrebbe garantirne una migliore comprensione e un piu adeguato inquadramento.
In un'ottica psicopatologica tesa a cogliere la nuclearieta' sottostante ai sintomi, viene proposto di trasferire anche alla depressione il costrutto dei sintomi "negativi" e sintomi "positivi" che tanto seguito ha avuto nella interpretazione della schizofrenia, analizzandone i riflessi sul piano clinico e terapeutico.

Neuroimaging dell'apatia
L. Fazio, M. Mancini, P. Taurisano, B. Gelao, R. Romano, T. Quarto, M.R. Barulli, G. Blasi, M. Nardini, G. Logroscino, A. Bertolino
Università di Bari

L'apatia e' descritta come una riduzione significativa dell'interesse, dell'emozione e della preoccupazione. Dati clinici, neuropatologici e di neuroimaging l'associano ad una compromessa funzionalita' dei sistemi prefronto-striatali: l'apatia appare frequentemente associata a patologie o lesioni che coinvolgono la corteccia prefrontale o i gangli della base, o a condizioni cliniche in grado di alterare la funzionalita' dell'asse prefronto- basogangliare. Obiettivo dello studio presentato e' stato quello di valutare, in soggetti sani, la possibile correlazione tra misure di apatia e l'attivita' cerebrale nelle regioni prefrontale e nei gangli della base, misurata tramite risonanza magnetica funzionale (fMRI), durante compiti differenti compiti cognitivi ed emotivi. Alti punteggi di apatia sono apparsi correlati ad un maggiore reclutamento della corteccia prefrontale dorso-laterale destra durante compiti di working memory e della corteccia del cingolo dorsale durante compiti di controllo attentivo. Durante la somministrazione di stimoli emotivi, bassi punteggi di apatia sono apparsi correlati ad un maggiore reclutamento della corteccia prefrontale dorso-laterale di destra, del giro del cingolo e, bilateralmente, del nucleus accumbens. Tali risultati si sono evidenziati in assenza di significative correlazioni con dati comportamentali. Nessun soggetto ha mostrato livelli clinicamente significativi di apatia.
I risultati di questo studio indicano quindi come l'apatia sia associata all'attivita' funzionale di regioni corticali e sottocorticali cruciali per lo svolgimento di compiti cognitivi ed emotivi. L'evidenza di tali risultati in soggetti sani, durante l'esecuzione di differenti compiti, offre un rilevante contributo nella caratterizzazione dell'apatia quale associata alla funzionalita' prefronto-striatale.

A cura di Sara Pacella, Samantha Visimberga, Gabriele Giacomini

Simposio regolare S35 L'attaccamento come organizzatore di psicopatologia

In questo simposio era previsto il contributo di quattro relatori, ma sfortunaatamente due di loro erano assenti. Trasmissione epigenetica: il futuro oltre l'ereditarieta' Baroni introduce l'argomento spiegando che negli ultimi decenni numerose osservazioni hanno messo in luce come l'attivita di regolazione dei geni possa essere modulata attraverso processi biochimici che arrivano a modificare il fenotipo dell'individuo e/o della progenie; ne sono esempio la metilazione e la de-metilazione del DNA e l'acetilazione e la de-acetilazione degli istoni; per questi (ed altri) fenomeni e' stato coniato il termine di epigenetica. L'epigenetica viene definita come lo studio delle modifiche ereditabili nella funzione del genoma che si verificano senza cambiamenti della sequenza di DNA ; si ritiene che questi fenomeni alterino l'accessibilita fisica al genoma da parte di complessi molecolari deputati all'espressione genica e quindi alterino il grado di funzionamento dei geni. In pratica, l'epigenetica cerca di fornire una spiegazione delle relazioni e dei reciproci condizionamenti intercorrenti tra basi biologiche ed educazione.
Baroni presenta poi una serie di osservazioni su animali e (preliminari ) sull'uomo su come le cure materne alla nascita possano modificare l'espressione genica dei recettori ai glucocorticoidi, rendendo l' individuo piu o meno suscettibile allo stress. E' stato osservato che esistono ceppi di topi che offrono alla loro progenie elevati livelli di cure materne e ceppi di topi in cui, generazione dopo generazione, le cure materne fornite alla progenie permangono piu' scarse; questo fenomeno ad una prima osservazione sembrerebbe geneticamente determinato, invece si e' notato che nidiate provenienti da un ceppo ed affidate fin dalla nascita a madri appartenenti all'altro ceppo, crescendo diventavano madri tali e quali alla loro madre adottiva (e non alla loro madre biologica) per quanto concerne gli aspetti di accudimento delle nidiate. E' stato poi osservato che nei topi che hanno ricevuto piu' cure materne il promotore del gene che codifica per il recettore dei glucocorticoidi e' meno metilato se confrontato con quello dei topi che hanno ricevuto meno accudimento; la de-metilazione di tale promotore implica che siano prodotte piu' copie del gene per il recettore dei glucocorticoidi, ed infatti nell'ippocampo dei topi piu' accuditi si e' rilevato un maggior numero di recettori per il cortisolo. La presenza di un numero piu' elevato di recettori per i glucocorticoidi a livello del sistema nervoso centrale implica che la regolazione a feed back dell'asse ipotalamo-ipofisi surrene sia la piu' fine possibile e che la risposta fisologica allo stress sia la piu' auspicabile. Al contrario, nei topi che hanno ricevuto meno cure si e' osservato un minor numero di recettori per i glucocorticoidi, con livelli di cortisolo piu' elevati a causa dell'insufficiente feed back negativo e risposte allo stress meno appropriate.
Per quanto riguarda l'uomo, studi di questo livello sono molto piu' complessi ed ancora "in progress"; esistono tuttavia diverse evidenze del legame tra traumi infantili e risposta allo stress. Da campioni autoptici di ippocampo e' emerso, per esempio, che l'abuso sessuale altera la risposta dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene ed aumenta il rischio suicidiario.

L'attaccamento insicuro come fattore di rischio per comportamenti violenti in eta' adulta: uno studio transnosografico
Troisi sottolinea innanzi tutto che la teoria dell'attaccamento di Bowlby nacque come una teoria di ordine biologico; infatti e' vero che Bowlby lavorava con la Klein, ma contemporaneamente frequentava i biologi della Oxford University e fu molto influenzato dai loro studi sui primati. Nella teoria originale dell'attaccamento di Bowlby la componente biologica era di tipo comportamentale, ovvero basata su osservazioni etologiche.
Per quanto concerne l'aggressivita', Bowlby, studiando il comportamento antisociale degli adolescenti, noto' che gli adolescenti aggressivi avevano subito una serie di traumaticita' in eta' molto precoci. Troisi presenta poi una relazione in cui vengono illustrati i risultati di uno studio condotto su un campione composto da 98 pazienti psichiatrici con disturbi non psicotici e da 156 volontari sani con differente propensione a mettere o non mettere in atto comportamenti violenti. L'eventuale presenza di traumi in eta' precoce e' stata valutata mediante un'intervista strutturata denominata Early Traumatic Life Events e lo stile di attaccamento e' stato valutato mediante l'Attachment Style Questionnaire (ASQ). La frequenza di comportamenti violenti in eta' adulta e stata misurata mediante l'Aggression Questionnaire (AQ). Scopo dello studio era la verifica dell'ipotesi che la maggiore propensione ad attuare comportamenti violenti in eta' adulta sia caratteristica delle persone che hanno esperito traumi precoci nel corso dell'infanzia e dell'adolescenza tali da determinare uno stile di attaccamento insicuro. I dati dello studio hanno indicato che sia uno stile di attaccamento evitante che uno stile di attaccamento ansioso-ambivalente sono significativamente correlati con una maggiore propensione ad attuare comportamenti aggressivi in eta' adulta parimenti sia nei pazienti psichiatrici che nei volontari sani. 
Nel concludere, Troisi propone apertamente eventuali limiti di tale studio (e di tutti gli studi siffatti): l' etologia umana insegna che cio' che le persone dicono di fare non sempre corrisponde a cio' che veramente fanno, percio' sarebbe auspicabile investire in studi longitudinali basati sull'osservazione diretta del comportamento, come gia' si fa parzialmente nell'ambito della neuropsichiatria infantile.

Report a cura di Sara Pacella e Samantha Visimberga

Genetica ed epigenetica delle patologie stress-correlate

Il concetto di stress in medicina
M. Biondi, L. Tarsitani
Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Policlinico Umberto I, Sapienza Università di Roma
La letteratura scientifica degli ultimi decenni ha chiaramente dimostrato che lo stress ha un impatto negativo sulla salute e che un valido supporto sociale gioca un ruolo protettivo nell'esposizione a situazioni stressanti. Stress e supporto sociale influenzano l'insorgenza e il decorso dei disturbi mentali e della maggior parte delle malattie mediche, direttamente, indirettamente e con meccanismi complessi ed eterogenei. Pertanto, la combinazione di un alto stress e di uno scarso supporto costituisce una condizione di particolare vulnerabilità allo sviluppo di disturbi mentali e malattie somatiche. Nella relazione viene presentata la "Scala per la valutazione della Vulnerabilita' correlata allo Stress" (SVS), recentemente validata, che misura in modo semplice ed in tempi brevissimi lo stress e il supporto sociale percepiti, con l'obiettivo di quantificare una vulnerabilita' correlata ad eventi o situazioni stressanti e alla mancanza di supporto. ( "Devolopment and validation of a Stress-Related Vulnerabilità Scale, Tarsitani L., Battisti F., Biondi M., Picardi A., 2010). Si tratta di un questionario a 9 item che valuta la presenza di tensione, demoralizzazione, ridotto supporto sociale nel paziente. L'autore riferisce che la valutazione della vulnerabilita' correlata allo stress con la SVS sia stata effettuata in diversi ambiti di ricerca, su popolazioni cliniche e non, con l'obiettivo di predire il rischio di malattia o di esito sfavorevole. Inoltre, la SVS viene utilizzata come strumento per l'identificazione di soggetti particolarmente vulnerabili all'interno di un gruppo definito e per lo studio di altre caratteristiche individuali (ad es. di personalità) che si associano ad una maggiore vulnerabilita'. Il relatore evidenzia la correlazione tra stress e malattie gastrointestinali con riferimenti al quadro endoscopico e il livello di citochine circolanti (IL-4, IL-1b, IL-6, IL-12, TNF-a, IFN-g): la presenza di sintomi gastrointestinali si correla bene allo stress, in particolare per i disturbi funzionali, che inoltre spesso non trovano adeguate risposte terapeutiche nell'ambito della medicina. Inoltre in uno studio condotto dal relatore sul follow up dei pazienti sottoposti a interventi cardiochirurgici si osserva che chi aveva più elevati indici di stress valutati con SVS e WHOQoL avevano peggiore prognosi a lungo termine non correlabile direttamente alla riuscita dell'operazione. Inoltre il punteggio di stress percepito si correla con lo stato di salute percepito. 
L'autore conclude l'intervento osservando come in medicina sia ormai opinione condivisa che una valutazione clinica non possa essere limitata ad un determinato disturbo o malattia, ma debba considerare lo stato di salute globale dell'individuo. In questi contesti, la misurazione della vulnerabilita' correlata allo stress potrebbe arricchire la valutazione generale di individui con un problema di salute e, probabilmente, dare la possibilita' di prevedere decorsi, esiti e risposta ai trattamenti di vari disturbi o malattie.

Stressors e fattori di rischio nel determinismo delle patologie psichiatriche
E. Aguglia
A.O.U. Policlinico 'G. Rodolico' - Vittorio Emanuele II, Catania; U.O.P.I. di Psichiatria

Recenti acquisizioni stanno modificando il paradigma secondo cui ad un genotipo e' strettamente correlato un fenotipo, a favore del concetto che un fenotipo e' definito "da un genotipo e da un epigenoma".
Nel corso del tempo ci si trova a dover affrontare numerosi stressors, a partire dalla vita uterina, importanti sono le capacita' di coping individuali che permettono di affrontare lo stress senza che si sviluppi una psicopatologia. Fattori di rischio per lo sviluppo di quest'ultima sono i fattori genetici ed ambientali.
L'autore propone la visione di disturbi come il GAD e il disturbo depressivo come facenti parte di un continuum, cosi' come evidenzia la presenza quantomeno di una comorbidita' tra depressione maggiore e PTSD e abuso di sostanze evidenziabili da fattori genetici( 5HTTLPR, MAOA..). [Genetic and environmental influences on psychiatric comorbidity: A systematic review, Cerda' et al.].
La vulnerabilita' viene vista sia come familiarita' per disturbi depressivi che come sviluppo atipico dell'affettivita' con importanti legami con meccanismi biologici (HPA, lateralizzazione emisferica e controllo cardiaco vagale). Vengono quindi presentati numerosi studi in cui si correlano eventi stressanti con lo sviluppo di psicopatologia:
- Antidepressants, social adversity and out come of depression in general practice ( Brown et al 2010): in cui si evidenzia come l'esordio della depressione sia correlabile a condizioni sociali avverse, umiliazione, senso di intrappolamento e impossibilita' a trovare vie di fuga anche rispetto al quadro sintomatologico presentato; viceversa eventi positivi possono introdurre sensazioni di speranza e contribuire alla remissione
- Depression during pregnancy and postpartum: contribution of stress and ovarian hormones ( S. Brummelte et al, 2010):
- Risk factors for anxiety and depression in the elderlt: A review (Vink, 2008): fattori di vulnerabilita' a lungo termine (anamnesi familiare e personale positive) appaiono meno importanti rispetto a life events quali perdite, deterioramento cognitivo e della condizione fisica, solitudine. Sono identificabili nel complesso fattori di rischio biologici ( pressione sangiugna, deterioramento cognitivo, malattie croniche, disabilita', abuso di alcolici o farmaci), psicologici (tratti di personalita', strategie di coping disfunzionali, psicopatologia), sociali (eventi stressanti, variabili socio-deografiche)
- The genetics of bipolar disorder (Barnett 2009): si evidenzia la familiarita' per il disturbo bipolare, associandola alla preseza di alterazioni a livello di numerosi geni (DISC1, BDNF, NRG1, COMT ..) alcuni dei quali presenti anche nella schizofrenia, ipotizzando quindi una vulnerabilita' genetica comune nella psicosi; il relatore propone la visione di un continuum che dal disturbo bipolare passa per la sindrome schizoaffettiva e quindi schizofrenia. Inoltre vengono identificati fattori di rischio psicosociale: individui bipolari con uno scarso supporto sociale hanno una prognosi peggiore rispetto a quelli con elevato supporto.
- Vulnerability factors in axiety determind through differences in active-avoidance behaviour (K.D. Beck et al), Epidemiology of anxiety disorders (T. Micheal et al 2007): sono presenti anche in queste patologie influenze genetiche e socio demografiche (stato civile, occupazione, risorse finanziarie..); il temperamento inibito-evitante e il sesso femminile si correlerebbero maggiormente con i disturbi d'ansia
- The analytical epidemiology of obsessive-comulsive disorder: risk factors and correlates (L. F. Fontelle et al 2008): si correla il DOC con il sesso femmile, il maschie nei bambini, nell'adolescenza, il non essere sposati, eccessive ambizioni e eventi traumatici, inclusi quelli intrauterini; spesso inoltre e' presente comorbidita' con depressione, disturbo bipolare, disturbi fobici, e abuso di sostanze..
- Genetics of HPA-axis, depression and suicidality (D.Wasserman 2010): in cui la problematica suicidi aria viene vista come risposta mal adattiva rispetto a life events, influenzati da una ridotta "stress-resilence" di quell'individuo. - Schizophrenia, "Just the facts", What we know in 2008. (R. Tandon): eventi prenatali, dell'infanzia e dell'adolescenza sono molto importanti. Il relatore sottolinea il ruolo dell'uso di cannabis.
Pertanto, conclude l'autore, esiste un genotipo comune a piu' cellule, al quale si associa l'epigenoma che, attraverso alterazioni dei processi di metilazione/acetilazione del DNA, insieme a modifiche degli istoni e del pathway dei piccoli RNA non codificanti, determina cambiamenti nell'espressione genica, senza modificazioni della sequenza nucleotidica del genoma. L'epigenoma risente dell'azione di diversi fattori ambientali, in particolare le aberrazioni dei normali processi epigenetici rappresentano una risposta biologica a fattori di stress ambientale e possono essere trasmessi alla prole. Sebbene l'eliminazione del fattore ambientale induttore determina la possibile reversione della modifica epigenetica, le aberrazioni epigenetiche agiscono sull'espressione genica interferendo con la funzione del gene stesso. Stressor precoci ambientali (anche prenatali) possono infatti provocare effetti permanenti sull'abilità della risposta allo stress, alterando la predisposizione genetica verso lo stressor. Risulta quindi di notevole interesse indagare sui possibili elementi di induzione dei processi epigenetici per attivare adeguati protocolli di prevenzione.

Ambiente, sviluppo neuronale e psicopatolgia
G. Biggio
Università di Cagliari, Centro si Eccellenza per la Neurobiologia delle Dipendenze
 La ricerca clinica e sperimentale hanno dimostrato che stress e depressione possono ridurre l'espressione di fattori trofici e il trofismo neuronale anche attraverso un'alterazione delle attività dell'asse HPA. L'autore presenta uno studio in cui si associano alterazioni dello sviluppo cerebrale a partire dallo status socioeconomico mediato da fattori prenatali, cure genitoriali, supporto sociale, stimolazione cognitiva. L'espressione genetica si modifica in base a stimoli ambientali. In particolare l'autore sottolinea l'importanza dello stile di vita della madre durante la gravidanza e le cure precoci. (Running in pregnancy transiently increases postnatal hippocampal neurogenesis in the offspring, Bick Sander 2006). Inoltre un ambiente neonatale arricchito, una elevata stimolazione precoce, determinano un aumento della plasticita' neuronale; tale associazione appare strettamente connessa con aspetti motivazionali, una spinta verso il "fare" ; un ambiente al contrario scarsamente motivante potrebbe predisporre allo sviluppo di sintomi depressivi. La patologia mentale si potrebbe associare alla diminuita capiacita' di sviluppare neuroni in determinate aree cerebrali; gli antispicotici gli antidepressivi per ottenere il loro effetto terapeutico stimolano in modo aspecifico alcune aree determinando una iperproliferazione che potrebbe essere responsabile della comparsa di effetti collaterali. L'autore illustra come nei roditori il comportamento materno alteri la sensibilita' dell'asse HPA allo stress attraverso modificazioni nei meccanismi di trascrizione di specifici geni. Nei roditori l'effetto dello stress e delle cure materne sulla funzione dell'asse HPA è associato a specifici alterazioni epigenetiche a livello del promotore "NR3C1" del recettore ai glucocorticoidi e al gene che esprime il CRH. Recentissimamente i processi di metilazione del promotore NR3C1 sono stati studiati nell'ippocampo di soggetti adulti suicidi vittime di abusi sessuali nell'infanzia e nell'adolescenza. La ricerca ha dimostrato che in questi soggetti permaneva alterato il processo di metilazione del promotore NRC1. Questa alterazione non era presente nel cervello dei controlli o di suicidi senza abusi nell'infanzia. Simile alterazione molecolare è stata dimostrata anche in neonati di mamme sofferenti di depressione. Cio' suggerisce che la depressione durante la gravidanza puo' attraverso il processo epigenetico alterare l'attivita' dei geni che controllano la funzione dell'asse HPA. Inoltre importanti risultano essere alcuni fattori metabolici; in particolare IGF-1 avrebbe una importante attivita' trofica a livello cerebrale, mediando anche gli effetti dell'"ambiente arricchito" sullo sviluppo della corteccia visiva. 
Il professore sottolinea ancora, presentando uno studio relativo a due topi geneticamente identici, sottoposti ad alterazioni del regime dietetico della loro madre durante la gravidanza, come fattori ambientali determinino alterazioni della espressione genetica attraverso processi di metilazione. (" tu non sei solo quello che mangi, ma anche quello che i tuoi genitori hanno mangiato e potenzialmente anche quello che hanno mangiato i tuoi nonni). L'epigenetica, pertanto, secondo l'autore dovrebbe essere sempre piu' considerata come la base della moderna medicina.

Report a cura di Pietro Calcagno e Sara Pacella

La disregolazione emotiva come fattore di rischio di psicopatologia

La disregolazione emotiva nella fobia sociale: il contributo degli studi di esplorazione funzionale del cervello
M. Guazzelli
Università di Pisa
L' esperienza sociale e' un processo i cui momenti fondamentali sono il riconoscimento della presenza di altri, l' elaborazione dell' intenzione altrui, l' esposizione al giudizio altrui, il vissuto del giudizio altrui, che rappresenta il vissuto affettivo-emotivo dell' esperienza stessa. Ad essi corrispondono specifici correlati neurometabolici evidenziabili con studi di fRMI.
Nel riconoscimento degli altri vengono attivati specifici pattern che, quando non funzionanti, portano ad un' esperienza percettiva differente.
Nell' esplorazione dell' intenzione altrui le strutture che vengono attivate maggiormente sono il cingolo anteriore, la corteccia pre-frontale mediale, l' amigdala, selettivamente attivata bilateralmente nei processi che coinvolgono la percezione della paura, e il pre-cuneo, cioe' le strutture strettamente deputate alla componente emotiva dell' esperienza sociale, in cui interviene anche il sistema dei neuroni mirrow. 
L' esperienza sociale e' un' esperienza in cui le funzioni cognitivo-attentive e quelle emotivo-affettive funzionano armonicamente integrate. Questo non avviene nei soggetti affetti da fobia sociale. Studi di esplorazione funzionale del sistema nervoso centrale effettuati su pazienti affetti da fobia sciale dimostrano come fornendo uno stimolo emotivo, rappresentato da volti con espressioni emotivamente significative, si abbia nei soggetti affetti da fobia sociale un' iperattivazione dell' amigdala, del cingolo anteriore e di tutte le strutture implicate nella percezione delle emozioni, e come l' attivazione selettiva dell' amigdala sia correlata con la gravita' del disturbo. E' inoltre dimostrato che dopo terapia, psicofarmacologica o cognitivo-comportamentale, questa iperattivazione diminuisce. La terapia e' quindi in grado di rimodulare l' attivazione delle strutture deputate alla componente emotiva delle esperienze percettive. La fRMI mostra come le strutture deputate alla parte cognitivo-attentiva dell' esperienza percettiva dimostrino invece una diminuita attivazione nei soggetti con fobia sociale, suggerendo la possibilita' della presenza di una diminuita reattivita' cognitivo-attentiva in questi soggetti. Un ulteriore studio dimostra come nella fobia sociale l' attivita' del pre-cuneo, struttura implicata nella valutazione del proprio stato d' animo e delle emozioni riguardanti l' interazione, resti costantemente aumentata, invece che diminuire quando il soggetto pone l' attenzione sull' esterno. Nella fobia sociale sono anche diminuite le connessioni tra le varie strutture che regolano la componente emotiva dell' esperienza sensoriale. La configurazione neurometabolica regionale di base del cervello e' inoltre correlata con il grado di apprensione sociale generale della popolazione.

Modulazione disfunzionale della reattività emozionale in individui aggressivi: Indicatori psicofisiologici
D. Palomba
Università di Padova

Il comportamento aggressivo e stato ampiamente studiato in psicobiologia e psicologia clinica, soprattutto nell'ambito della psicopatologia (pazienti sociopatici, con disturbo dell'attenzione e iperattivita', con esiti di trauma cranico frontale). Gli appartenenti a tutte queste categorie mostrano come caratteristica comune la presenza di comportamenti aggressivi o violenti, indicando la presenza di un discontrollo degli impulsi, e l'attivazione delle medesime aree cerebrali, in particolare l' amigdala e la corteccia pre-frontale. Individui impulsivo-aggressivi, nelle varie categorie nosografiche in cui sono inquadrati, mostrano spesso una paradossale riduzione dell'attivazione fisiologica periferica, soprattutto a per quanto riguarda il sistema nervoso autonomo, mentre il resoconto soggettivo emozionale puo' estendersi dall'apatia affettiva alla rabbia intensa o frustrazione. A questi elementi si aggiunge anche il riscontro di anomalie nei potenziali evento-relati legati alla categorizzazione di stimoli semplici o complessi. L'insieme di questi dati ha suggerito due ipotesi:
a) pazienti con elevata impulsivita-aggressivita' sarebbero caratterizzati da un'inadeguata elaborazione dell'informazione che li porta ad un' incapacita' di comprendere e regolare i propri stati attivazionali-emozionali;
b) ll mancato riconoscimento della pericolosita' degli stimoli, assieme alla bassa attivazione autonoma puo' portare questi individui alla ricerca costante di sensazioni ed emozioni forti, come suggerito dal modello del "sensation seeking".
La ricerca nel settore e' pero' carente rispetto allo studio di popolazioni non patologiche, ma con elevata rabbia di tratto.
Mancano inoltre studi che abbiano indagato pattern psicofisiologici integrati, includendo nello stesso studio misure dipendenti dal sistema nervoso centrale (ERPs), indici relativi ai circuiti di regolazione affettiva sottocorticale (riflesso di startle) e misure autonome (frequenza cardiaca e tono vagale), allo scopo di valutare le influenze reciproche tra sistema nervoso autonomo e centrale nella modulazione dell'aggressivita. Hanno partecipato allo studio proposto 40 studenti universitari (maschi e femmine, di eta compresa tra i 19 e i 30 anni), selezionati da un piu' ampio campione in base ai punteggi di rabbia di tratto ottenuti al questionario STAXI (State-Trait Anger Expression Inventory). I partecipanti sono stati divisi in due gruppi, ad alta e bassa rabbia di tratto. Sono state utilizzate 72 immagini, tratte dall'International Affective Picture System (IAPS; Center for the Study of Emotion and Attention, 1999), e differenziate per arousal e valenza emozionale (piacevoli: coppie erotiche e scene di sport/avventura; neutre: persone con atteggiamento neutro; spiacevoli: scene di minaccia e sangue/ferite). Ciascuna immagine e stata presentata per 6 secondi. Lo stimolo acustico (startle probe), usato per produrre il riflesso di allarme durante la visione delle immagini, veniva presentato binauralmente attraverso una cuffia stereo.
Venivano contemporaneamente registrate le seguenti misure: 
frequenza cardiaca (FC), ampiezza del riflesso di startle, misurata attraverso la registrazione dell'attivita del muscolo orbicularis oculi; risposta di conduttanza cutanea (SCR); potenziali evento-relati (ERPs). In particolare, sono state misurate la componente N100, la P300 e il complesso positivo tardivo (LPC).
I partecipanti complivanao, inoltre i seguenti questionari di autovalutazione: questionario Irritabilita-Ruminazione (I-R), lo STAI (State-trait anxiety Inventory) e lo STAXI (State-Trait anger Inventory).
I risultati dimostrano che il gruppo dei soggetti ad alta aggressivita' ha presentato una maggiore irritabilita' (Scala I-R, Caprara) rispetto al gruppo di controllo, dal quale non si e invece differenziato ne per livello di ansia ne per presenza di tratti sociopatici. Inoltre i soggetti aggressivi hanno valutato maggiormente attivanti varie categorie emozionali e in particolare le immagini erotiche e quelle sportive. I soggetti con elevato tratto aggressivo hanno prodotto risposte di conduttanza cutanea tendenzialmente piu' basse dei soggetti con bassa aggressivita', con l'unica eccezione delle reazioni alle immagini a contenuto erotico. I soggetti aggressivi, rispetto ai controlli, hanno mostrato un potenziamento maggiore del riflesso di startle per le categorie di minaccia e mutilazione. Questo dato, in linea con la maggiore irritabilita'di questi individui, fa pensare che i soggetti aggressivi tendono a reagire alle stimolazioni esterne, soprattutto se negative, in modo piu impulsivo. Per i potenziali evocati si e' rilevata una maggiore latenza della N100 nei soggetti ad alta aggressività soprattutto alle immagini a valenza spiacevole. Questo dato suggerisce che i soggetti aggressivi abbiano un ritardo nell'elaborazione precoce di stimoli emotigeni, soprattutto spiacevoli, e conferma l'ipotesi di disfunzioni nelle fasi precoci di elaborazione dell'informazione. Il complesso tardivo risulta invece piu' ampio nei soggetti ad alta aggressivita, a suggerire una per persistenza, rispetto ai soggetti con bassa aggressivita', dei processi consapevoli di elaborazione dell'informazione. Complessivamente i dati ottenuti confermano dati presenti in letteratura in studi diversi, e ribadiscono l'importanza di una valutazione integrata dell'elaborazione affettiva in soggetti con alta rabbia di tratto. Tale valutazione potrebbe fornire indizi precoci di comportamenti devianti in popolazioni a rischio.

La disregolazione emozionale nei disturbi dell'alimentazione e nell'insonnia
C. Violani
Dipartimento di Psicologia, Sapienza Università di Roma

La difficolta' di regolare le proprie emozioni e' considerata in molte teorie eziologiche come fattore di rischio per la genesi dei disturbi psicopatologici (Berenbaum, Raghavan, Le, Vernon, & Gomez, 2003; Greenberg, 2002; Kring & Bachorowski, 1999; Mennin & Farach, 2007), inclusi insonnia (e.g. Kales et al., 1976; Espie, 2002) e disturbi dell'alimentazione (Polivy, Herman, 2002; Macth, 2008; Schmidt, Treasure, 2006).
Per quanto riguarda i disturbi dell'alimentazione (DA), alcuni studi riportano minore consapevolezza delle emozioni e maggiore difficolta' nella loro regolazione (Harrison et al., 2009), uso prevalente o esclusivo di strategie di regolazione disfunzionale come soppressione espressiva o evitamento (Schmidt, Treasure, 2006) e minore ricorso a strategie adattive come rivalutazione cognitiva e problem solving (Paxton, Diggens, 1997). Una recente meta-analisi (Aldao et al., 2010) mostra che nei DA, la gravita' della psicopatologia e in gran parte predetta dalla soppressione emozionale (r = ,59).
Per quanto riguarda l'insonnia, alcuni studi hanno evidenziato che un sonno abituale di minore durata si associa a maggiori livelli di preoccupazione (Kelly, 2002), maggiori livelli di instabilita' emotiva (Nixon et al., 2008), ridotta soppressione vagale (El-Sheikh, Buckhalt, 2005).
Per approfondire queste relazioni sono stati condotti tre studi.
Il primo ha evidenziato che, in un gruppo di 32 pazienti con DA, 23 con anoressia nervosa restrittiva, e 19 con bulimia nervosa purgativa, i punteggi nella scala di soppressione emozionale dell'ERQ di Gross e John (2003) sono maggiori rispetto a un corrispondente gruppo di controllo, mentre i punteggi della scala di re-appraisal sono piu' elevati nel gruppo di controllo che nelle pazienti con DA. Inoltre, le pazienti rispondono con tempi piu' brevi a stimoli verbali collegati con il cibo presentati attraverso la tecnica dello stroop test.
Le stesse metodologie sono state utilizzate confrontando pazienti con insonnia cronica e controlli. Inoltre sono state valutate le risposte psicofisiologiche a stimoli emozionali e non emozionali connessi o no con la propria psicopatologia in tre gruppi: uno che riporta solo sintomi di insonnia, uno che riporta sia sintomi di insonnia che di DA e un gruppo che non riporta alcun sintomo. I risultati evidenziano che le persone con sintomi mostrano maggiore reattivita' agli stimoli emozionali negativi, specie se connessi con la sintomatologia.

Disregolazione emotiva, funzione mentalistica e caratteristiche del disturbo borderline di personalità in adolescenza
Andrea Fossati
Università Vita-Salute San Raffaele, Milano

Negli ultimi anni si e verificato un crescente interesse sia teorico che di ricerca verso il costrutto della (dis)-regolazione emotiva (DE) nella comprensione degli aspetti adattivi e maladattivi di personalita'. Sebbene siano disponili diverse teorie e diversi modelli della DE, e sempre maggiore il consenso sul ruolo centrale di questa caratteristica di personalita' in diverse configurazioni psicopatologiche e comportamenti disadattivi.
Lo studio in esame si propone di valutare e approfondire l'importanza clinica della DE nelle caratteristiche disadattive di personalita, con particolare riferimento al disturbo borderline di personalita' in eta' adolescenziale, dato che l'adolescenza rappresenta un momento del ciclo di vita importante per identificare i precursori eziologici del BPD e per sviluppare programmi preventivi e terapeutici piu' efficaci. In un modello di mediazione, la DE, valutata con la scala DERS, e' risultata predire significativamente il numero di tratti BPD (b = ,53, p < ,001); dato interessante, la DE e risultata mediare completamente (Pm = ,98) il legame tra attaccamento ansioso e tratti BPD (b = ,16, p < ,001).

Report a cura di Samantha Visimberga e Sara Pacella

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