"Much ado..."

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4 marzo, 2013 - 16:20

Ho avuto occasione di vedere il progetto di legge di modifica della legge 180; devo dire che l'ho letto con metodo psicoanalitico, con attenzione fluttuante, ed è possibile che abbia perso alcuni dettagli; ritengo però che un progetto di legge sia meglio leggerlo con questo metodo, per cogliere in un primo tempo il senso generale.

Come prima cosa vorrei spezzare una lancia in favore della legge 180: credo che nella nostra esperienza psichiatrica abbia avuto un'importanza notevole. Direi che ha segnato per gli psichiatri della mia generazione metà della vita professionale, forse anche tre quarti, considerando il momento in cui ha cominciato ad essere elaborata, cioe' nella meta' degli anni sessanta, dalle esperienze di Berkeley degli Stati Uniti, dei Liberals, fino ad arrivare alle presa in carico di tutta la cultura da Goffman, di Leing e Cooper. Di fatto la legge ha cambiato fondamentalmente il rapporto con il malato, ma anche l'insegnamento, l'assetto dei reparti e la cultura psichiatrica.

Sono due la condizioni di cui val la pena di parlare:

La prima è stata l'inizio dell'era farmacologica che per me è avvenuta alla fine degli anni cinquanta, quando cominciavamo a notare che pazienti depressi curati con l' imipramina (allora G22355), immediatamente cambiavano faccia, cambiavano attitudine, cosa che si vedeva allora come una specie di miracolo, fu un'esperienza emotiva notevole vedere che avevamo degli strumenti medici capaci di agire in modo così netto e cosi' notevole sui pazienti. E' difficile oggi, abituati come siamo ai risultati terapeutici, far capire ai giovani le nostre emozioni di allora, ma fu una cosa che ci colpi' tutti.

E l'altro fu l'inizio della legge 180. Una volta i reparti psichiatrici universitari, dove si svolgevano gli insegnamenti delle scuole di specializzazione, erano reparti sempre tranquilli e calmi, i pazienti erano tutti ordinati vicino al letto, salutavano ossequiosamente il professore che passava, quasi sull'attenti dicevano "sto abbastanza bene, non sto bene, oggi sono stato male", ma l'atmosfera era quella di una situazione "comme il faut" e pulita. Questo per un motivo ben preciso: tutto il resto della psichiatria veniva mandato altrove e quello che e' il vero nucleo della psichiatria (il disordine e l'atteggiamento distruttivo, le urla il dolore espresso con angoscia, l'eccitamento psicomotorio, lo scoordinamento delle relazioni, lo stravolgimento della stessa struttura dei reparti) andava a finire all'ospedale psichiatrico. Noi perdevamo la psichiatria. La 180 ci ha rimesso in contatto con essa, ci ha permesso di insegnare quello che e' davvero la psichiatria ai nostri specializzandi che oggi la vedono con tutti gli elementi dolorosi e al di la' di tutti gli elementi formali e cerimoniosi dello scenario artificioso di allora. Ecco che la 180 ha permesso di rimettere in funzione la competenza psichiatrica e la realta' della psichiatria, che e' appunto quello che richiede la nostra specificita' di intervento e ci impone di essere attrezzati, emotivamente intendo, ad affrontare certe cose per cui altri medici non sono attrezzati.

Detto questo bisogna aggiungere alcuni punti, dato che lo stato delle cose non e' cosi' semplice: la 180 non fu una bella legge pensata e messa in atto con disinvoltura e competenza, fu una legge tormentata e non propriamente delle migliori. Intanto troppi dimenticano che la legge fu spinta, praticamente con i caratteri dell'emergenza, dall'incombenza del referendum per cui sarebbero stati chiusi gli ospedali psichiatrici, e questo faceva paura a tutti, il che condiziono' il suo approntamento troppo veloce. Bisogna dire che se gli esponenti maggiori di allora della Psichiatria Democratica, per esempio Basaglia, avessero dovuto fare una legge, non l'avrebbero sicuramente fatta cosi'. La legge fu fatta dal governo democristiano molto abilmente, ci poso' le mani una persona di qualita' come il professor Orsini, ma fu una legge che possiamo definire del fuorigioco per usare una metafora calcistica: gli esponenti di psichiatria democratica che avevano assunto un'importanza notevole e che stavano lavorano per la modifica e il cambiamento degli ospedali psichiatrici si sentirono dire: "da domani gli ospedali sono chiusi". Va detto che fecero quello che poterono, ma non fu facile.

La 180 fu una legge molto ammirata dagli Americani, per un motivo molto strano (fu certo una legge ammirata in tutto il mondo per l'aspetto progredito), ma gli Americani l'ammirarono soprattutto perche' dissero: "voi si che siete bravi: riuscite a fare una legge e poi non la applicate!. Se da noi fosse stata fatta una legge cosi' dal giorno dopo tutti i malati psichiatrici si sarebbero trovati sotto ad un ponte, voi invece avete prescritto la rigorosa chiusura degli ospedali psichiatrici e li avete lasciati aperti per almeno altri vent'anni."

Cosa ha fatto la legge 180?

Grandi cose: ha eliminato l'emarginazione che a volte era troppo intensa e troppo definitiva. Ha riportato la psichiatria negli ospedali e ha rimedicalizzato la psichiatria; stranamente perche' l'intento del movimento psichiatrico democratico era proprio basato sul demedicalizzare:ma possiamo dire "benedetta demedicalizzazione" che ha riportato la psichiatria in un ambito della medicina e soprattutto ha ridato dignita' al grande termine di malattia non esiste termine piu' accettabile e piu' dignitoso di questo, dato che la malattia e' una realta' di tutti noi, nonostante le buffe denominazioni del tipo"disagio psichico" (tradurrà' per caso disease?).

Ma permettete ora che dia un colpo anche al cerchio dopo quello alla botte.

Intanto un pregiudizio ideologico forte che gravava dietro alla 180 non ha giovato al buon senso contenuto nella legge. La legge partiva dal presupposto che la malattia psichica fosse semplice da maneggiare da parte della comunita' e che la malattia psichica fosse in gran parte dovuta alle contraddizioni sociali (posizione ideologica degna di considerazione, ma certamente una posizione ideologica), che la malattia forse esisteva in quanto qualcuno nella struttura sociale economica la faceva esistere, con buona pace del DNA e di tutto quello che ci sta dietro, e si basava sul fatto che la riimmissione del paziente nella comunita', in cui egli vive, gli avrebbe decisamente e definitivamente giovato partendo dal principio che la comunita' fosse essenzialmente buona, posizione questa nettamente di sinistra che presuppone che l'uomo sia buono, secondo il principio roussoviano fondamentale. In realta' ne venne fuori una legge che fu troppo compromissoria, e che dava troppo, lei si, un colpo al cerchio e un colpo alla botte. Intanto era troppo fiscale, metteva il medico in condizioni di privazione di fiducia, con gli eccessivi controlli (il ricovero deve essere fatto dall'autorita' sanitaria, dal sindaco con il controllo del giudice etc) e tutto cio' perdeva di vista una realta': che per fare una cosa cosi' bisogna dare fiducia al medico, partendo dal principio del "perche' il medico non dovrebbe essere attendibile?, per quale motivo un medico dovrebbe fare un ricovero che non e' realistico?" Le eccezioni sono casi di interesse penale e molto ben definiti. Certo c'era ancora lo spettro dell'uso della psichiatria per motivi anomali, dell'Unione Sovietica e di tutte quelle situazioni in cui la dissidenza diventava malattia psichica. Devo dire che era uno spettro del tutto improbabile in Italia e che non si e' mai rilevato e che anche in Russia e' accaduto in alcuni casi precisi e isolati, ma non credo fosse la regola comune. In Inghilterra ad esempio i ricoveri coatti avvengono con un'immediata fiducia nel medico: se il medico decide per un ricovero coatto si suppone che abbia dei motivi validi.

La nostra legge 180 sembra una legge per l'associazione a delinquere riferita specificatamente ai medici.

C'e' poi un'altro problema: questa legge lasciava troppo poco spazio alla realta' della cronicita' e gravava sulle famiglie in modo forse eccessivo. Non abbiamo dubbi nel riconoscere che nel progetto di legge sono intervenute le associazioni delle famiglie: lo sentiamo dal tono e le famiglie hanno le loro ragioni. E' vero che in alcuni casi, che ritengo siano piu' rari di quanto non sembri, la famiglia si vuole liberare del paziente, ma non sempre e' cosi'. E' vero pero' che la famiglia ha bisogno di essere appoggiata istituzionalmente, per non vedersi frantumare. Molto spesso un nucleo familiare, che ha gia' del patologico al suo interno, perche' contiene l'ammalato psichico, non puo' sostenere l'impatto di un ammalato mentale da accudire. E' chiaro che la famiglia deve essere incoraggiata al massimo e che il principio deve essere il riinserimento del paziente nella comunita' in cui vive, ma deve essere anche possibile per la famiglia respirare in certe condizioni, per evitare che si creino dei circoli viziosi di cui il danno principale va sul paziente medesimo.

Vedo nel progetto di legge che si parla di un ricovero acuto di 72 ore: 72 ore spesso sono sufficienti per chiarire molte cose, se la professionalita' dello psichiatra e' sufficiente. Puo' servire pero' anche un ricovero piu' lungo, di alcuni mesi, per dare respiro, per approntare un progetto terapeutico con piu' calma, per impedire l'attacco della famiglia che non sa come fare, e spesso in risposta viene accusata e talora anche criminalizzata. E infine penso anche sia utile pensare ad un ricovero presso strutture diverse rispetto all'SPDC, una volta che queste strutture siano ben controllate e naturalmente diano la garanzia di non essere dei lager ; questo pero' e' un problema di civilta' sanitaria generale, a cui bisogna aver gia' pensato.

Possiamo quindi dire qui si parra' la tua nobilitate, come dire la capacita' del Paese di gestire una cosa che sia meno fiscale, meno sospettosa, meno diffidente e nello stesso tempo piu' aperta. E' vero che e' meglio, come qualche articolista ha scritto in un giornale, non riaprire discussioni anacronistiche: questa e' l'ultima cosa che vorremmo fare: discussioni perdute, finite, sull'esistenza o meno della malattia mentale, anche perche' nessuno mette in dubbio la componente socioeconomica, ma nessuno mette in dubbio che la malattia mentale procede per i fatti suoi indipendentemente da elementi patoplastici accentuatori o attenuatori.

Non mi si dica, però, come si legge, che la 180, se applicata bene ha gia' tutto in sé. Questo non e' vero: la 180 ha fatto grandi cose, fin troppo, per la legge che è, ma di più non può fare, perchè ha delle grandi carenze. Io credo che, per esempio, si dovrebbe porre molta attenzione al termine evanescente di psichiatria di comunità, termine ormai depassè a dire il vero. Tutti abbiamo capito cosa ci sta dietro, e la grande maggioranza delle comunità terapeutiche non sono altro che strutture croniche di ricovero che non hanno niente della comunità terapeutica come era nella testa di Maxwell Jones, tanto per intenderci, anchè perchè quella comunità era una composizione di elementi ideali che poi nella realtà clinica non sono così facili da ritrovare

Sarebbe opportuno superare i termini ampollosi e le belle parole, con cui si rischia di aggiungere altre cose che non possono essere realizzate, non per carenze di chi deve realizzarle, ma proprio perche' i modelli ideali non sempre, anzi quasi mai, possono passare all'hic et nunc.

Apporre l'etichetta "Ferrari" ad una "500" non ne aumenta la potenza.

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