LO PSICHIATRA DIETRO LE SBARRE
Terapie senza diagnosi
di Gian Maria Formenti

NON LUOGO A PROCEDERE

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25 maggio, 2014 - 14:55
di Gian Maria Formenti

Mi piacerebbe avere la magica penna di Emile Zola per scrivere un je accuse da parte di chi lavora in trincea, e non un banale laptop con cui esprimere l'amarezza di un operatore stanco e incattivito.

Forse martedi 27, giorno degli stipendi, verrà varato un decreto sugli OPG dove, ancora forse spero, l'unica non fumosità sarà il quasi decidere quando finirà la vergogna di queste strutture, con più di 35 anni di ritardo.
E poi tutto il resto sarà ancora da definire.
In questi due ultimi anni ho partecipato a diversi corsi istituzionali sul problema: si è parlato di molti aspetti, dalle leggi alla posizione di garanzia ai disturbi di personalità alle comorbilità con gli abusi di sostanze. Con un limite pesante: che molto spesso, troppo spesso, chi ne parlava aveva una conoscenza superficiale di quanto avviene negli ambiti di lavoro dove il sanitario collabora con il giudiziario.
Aspetto inquietante questo, che già due anni fa mi faceva presente Antonino Calogero, allora Direttore di Castiglione delle Stiviere: non disperdiamo le competenze di chi ha sempre lavorato in questi ambiti.
Mi piacerebbe che si tenesse in conto un aspetto non secondario, che chi lavora in carcere ben conosce: che esiste un «luogo» in queste strutture che è un punto nodale, forse addirittura il principale, dove inizia la definizione del ruolo di «reo folle».
Un luogo, un campo in realtà indefinito che viene chiamato eufemisticamente «infermeria», ma che in realtà è un non luogo, una finzione.
Luogo che nulla ha di sanitario, se non la presenza di una specie di ambulatorio porto di mare all'interno di una normale sezione carceraria: e dove va bene, con un giaciglio, più che un letto, dotato di cesso (non di servizi igienici!) per il medico di guardia.
Volendo trovare una definizione in positivo di questo non luogo, mi viene da parafrasare Montesquieu: il porto franco, dove si esercita una giustizia dolce, in grado di attirare flotte di persone per sottrarsi da terrore e persecuzioni. Il che non è certo un bene, ne per la giustizia ne tantomeno per la sanità.
Mi  viene facile il parallelo di quando, a militare, ero addetto come assistente di sanità all'infermeria della caserma: luogo di imboscati, sia per chi ne usufruiva che per chi ci lavorava, e dove la prima valutazione diagnostica che veniva richiesta da parte dell'ufficiale medico era se i presunti pazienti fossero o meno lavativi.
In questo non luogo passa tutto ciò che è conflittuale, e incombe la richiesta della diagnosi psichiatrica e della terapia contentiva che psichiatrizza il detenuto.
E da questo non luogo si intessono le perizie e valutazioni di incapacità e pericolosità, indipendentemente da quanto fino a quel momento ha visto ed agito lo psichiatra.
In questo non luogo molti di noi si trovano, in solitudine, a tentare una empirica formazione sul campo dei colleghi medici penitenziari, degli infermieri, delle guardie.
In questo non luogo ci si trova quotidianamente in solitudine a farsi carico del malessere. oltre che dei detenuti, dei colleghi, degli infermieri, delle guardie.
Che ci azzecca questo, mi direte, con la psichiatria? Per saperlo basta esserci dentro, perchè nessun altro se ne fa carico: anche solo per sapere cosa vuol dire, quando vai a bere un caffè al bar del carcere, sentirsi quotidianamente piangere sulla spalla da qualche guardia che consola il suo malessere con qualche digestivo di troppo e ti chiede un certificato di malattia.
Per poi trovarsi, come sta accadendo nel carcere dove lavoro, fortunatamente non a tempo pieno come i colleghi della medicina penitenziaria, a sapere che gli infermieri verranno appaltati da parte dell'azienda ad un'altra cooperativa, più economica: dopo essere riusciti per due anni a mettere in piedi un minimo di corso di formazione sul campo per cercare di lavorare con una equipe un minimo esperta sulla difficile relazione con il detenuto: e questo lasciando perdere, certo non competenza nostra, di trovarci a piangere sulla spalla gli infermieri rimasti a spasso dalla sera alla mattina.
Ecco, dentro a questo campo di solitudine in cui gli operatori sono abbandonati, mi piacerebbe che chi firma appelli, società scientifiche, società italiana di psichiatria, direttori di dipartimento,  facesse i conti con la miseria che si continua a fingere di ignorare ma più che conosciuta. 
Questo è quanto abbiamo a disposizione, e se non ne parliamo ogni soluzione non farà altro che perpetuare queste modalità di lavoro.
So benissimo che la mia non è una critica costruttiva, è un je accuse senza la penna di Zola.
Se sono l'unico a pensarla così, ditemelo che vedrò di prepensionarmi, ma se non sono l'unico fatemi sapere chi sono gli altri perchè forse è bene che anche noi alziamo i toni.
E se qualcuno è capace di evocare i defunti, chieda a Basaglia cosa intendeva quando diceva che la psichiatria è politica perchè si occupa di sociale. 

 
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Commenti

ho inserito alcuni lavori trovati in rete come utile per me supporto ad un dibattito sul tema proposto nell'articolo di Formenti

Ritengo doverosamente, tra i diversi articoli linkati, di prendere in considerazione le raccomandazioni della WHO: MH & Prisons Factsheet.
Oggi ci stiamo chiedendo, anche con toni sopra le righe tra noi professionisti, quale la soluzione maggiormente valida, scientificamente apprezzabile, in grado di rispettare la dignità della persona a fronte della chiusura si spera definitiva degli OPG.
Dove trattare questi problemi, ci si chiede? In carcere? Fuori dal carcere? E se fuori dove? In strutture separate? In strutture comuni con i pazienti non autori di reato?
L'OMS ci propone una riflessione di una logicità elementare, ma nello stesso tempo di una complessità nel realizzarla quasi utopistica, provocatoria se letta in questo verso: la soluzione non sta nell'inventare luoghi fisici, ma luoghi mentali in grado di superare lo stigma della malattia mentale ovunque essa si trovi. Stigma e discriminazione persistono in carcere, aggravando l'emarginazione e l'isolamento dovuto alla detenzione. Se il carcere e' il territorio naturale in cui si sconta la pena, e se crediamo che la patologia psichica vada trattata possibilmente sul territorio, il carcere diventa pure il contesto naturale dove trattare il "reo folle". In primo luogo, lottando contro lo stigma, la dove si trova.

Psychiatry in Prisons: A Comprehensive Handbook
Handbook of Correctional Mental Health
Manual of Forms and Guidelines for Correctional Mental Health

Alec Buchanan, PhD, MD

+ Author Affiliations

New Haven, CT

By Simon Wilson and Ian Cumming. Philadelphia and London: Jessica Kingsley, 2010. 318 pp. $55.95 (paperback).

Charles Scott (editor). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2010. 626 pp. $82.00 (paperback).

Amanda Ruiz, Joel Dvoskin, Charles Scott, Jeffrey Metzner (editors). Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2010. 256 pp. $115.00.

Textbooks on correctional mental health were published on both sides of the Atlantic in 2010. Psychiatry in Prisons: A Comprehensive Handbook is erudite, contentious, and thought-provoking. It contains a unique chapter on the languages of prisons. The authors assume a good deal of knowledge about the way U.K. prisons, in particular, run. For those who lack this knowledge, the Handbook of Correctional Mental Health will be a better place to start. It covers more than the title suggests, providing, among other things, authoritative treatments of the purposes of punishment and the alternatives to incarceration. Psychiatry in Prisons has two chapters on practice outside the U.K.; Correctional Mental Health has none that addresses the world outside the United States. This domestic focus is understandable: many of the important determinants of prison health care, including the availability of resources and skilled staff, differ from place to place. But I would have welcomed more discussion of the differences in national approach that these books describe.

In the past 40 years, forensic psychiatry in the United States has increased its involvement with prison mental health. Since 1969, all accredited forensic psychiatry training programs have provided their trainees with experience in treating people involved in the criminal justice system. In Correctional Mental Health, Kenneth Appelbaum points out also that many provide the experience through training programs that are based in correctional institutions.

Historical accounts of U.K. forensic psychiatry trace its involvement in correctional mental health to the birth of the subspecialty. Until the end of the 18th century, U.K. prisons were inhabited largely by people awaiting legally authorized beatings, capital punishment, or deportation, sometimes in combination. Long-term imprisonment became necessary only when forcible transport of prisoners to the American colonies ceased to be an option, and such sentences became commonplace only with the passing of the Penitentiary Act of 1779. Even then, temporary solutions, including Australia and the “hulks” on the Thames, were heavily utilized until the first state prison in England opened in Millbank, London, in 1821.

By this time, the special needs of the mentally ill in prisons had been recognized with the establishment of the Prison Medical Service in 1774, and the passing in the same year of the Health of Prisoners Act, requiring an experienced surgeon or apothecary in each local jail. Provision to admit offender patients to the new county asylums was made in 1808, and the Insane Prisoners Act of 1840 facilitated their transfer to the hospital (although Wilson and Cumming point out that this had also occurred earlier, by other mechanisms).

Broadmoor, the first high-security hospital serving England and Wales, opened in 1863, although, in a move that seems to have anticipated the present ambivalence of mental health services toward mentally disordered offenders, it was closed to insane convicts for some years because they were seen as too troublesome. The Prison Medical Service and the high-security hospitals both have claims to be the birthplace of forensic psychiatry in the United Kingdom.1 Either way, concern over the mental health of prisoners seems to have been central to the inception of the subspecialty. Given the history they describe, there is an irony to Wilson and Cumming's reflection that prison psychiatry is now effectively a subspecialty of its own.

Prison is a hard place in which to be mentally ill. Correctional Mental Health points to people with schizophrenia and mental retardation, in particular, as being vulnerable to abuse and neglect because they fail to understand prison culture and prison rules. Services can focus either on treating their patients in prison or on transferring them out. Correctional Mental Health concentrates on the second of these. One assumes this emphasis reflects the experience of the chapters' authors and current practice. I would have welcomed discussion of why the United States differs in this regard from other countries. Some obvious explanations, including a lack of cooperation between state-based departments of correction and mental health and the absence of the necessary statutory provision, seem to beg the question.

Psychiatry in Prisons describes the Foucaultian justification for concentrating instead on providing treatment in prison. Society's wish to exclude and reform “the other” leads to the exclusion of all forms of deviance. By this analysis, any attempt to “screen out” the mentally ill is bound to fail. As both books suggest, there are more prosaic explanations also for the high prevalence of mental disorder in custodial settings, some of which lend themselves more easily to remedy. Prisons select from the general population some people whose crimes are directly or indirectly a consequence of their psychiatric diagnosis. Other people become symptomatic only when in prison environments, or their symptoms are worse there.

For these reasons, Wilson and Cumming argue, however energetically assessments are implemented and transfers to hospital effected, prisons will continue to require substantial psychiatric input. The scale of the challenge also makes screening out mentally disordered people a questionable notion, even when there are beds for them to go to. A prison with a population of 1,000 sees several times that number pass through its gates in a year, and an inmate's contact with services can be brief and unpredictable.

Both books describe the high-risk nature of prison populations. Seventy percent of U.K. prisoners have a substance abuse problem on being taken into custody, and only 20 percent of these will have received any treatment before they get there. Only 20 percent of the prisoners have writing skills higher than those of an 11-year-old. The prison suicide rate is five times higher among males, 18 times higher among young males, than that of the general population. Follow-through is crucial but difficult. Despite resettlement efforts, many released prisoners face the settlement difficulties of homelessness, unemployment, and poverty. Only 50 percent of released prisoners have a general practitioner.

The scale of the United States makes the equivalent numbers there even more striking. Something over 2 million people are presently incarcerated. The prevalence rates for psychotic disorders reported here are surprisingly inconsistent, varying between 1.5 and 11.5 percent. Even if the true rate is at the lower end of the range of estimates, however, there are tens of thousands of people with psychotic symptoms who are incarcerated in the U.S.

Despite the obvious advantages of knowing where one's patients are, prison is a difficult place for the clinician to deliver care. Knowing where one's patient is does not necessarily mean one can get to see him. Psychiatry in Prisons points out that the prison health care center, the nearest thing to a prison inpatient unit in the U.K., often contains people with physical illnesses in addition to those with psychological conditions. Their focus is often on containing risk, rather than improving health, and the units may not be staffed for 24 hours. Limits on resources distort clinical decision-making. Wilson and Cummings point out that treating mentally ill prisoners can deny them admission to the hospital; as their symptoms remit, they are removed from the waiting list.

Many of the difficulties overlap unhelpfully: pre-sentence prisoners, with their higher rates of psychosis, are turned over more rapidly than those who have been sentenced. Delay in transferring people to U.K. hospitals was once blamed on the limited number of beds in secure psychiatric facilities. Psychiatry in Prisons points out that it may have more complicated, and less tractable, causes. Despite a recent substantial increase in secure hospital places, 42 percent of prisoners being transferred to hospitals in England wait more than three months to get there.

Both books are strong in describing how good care can be provided. Correctional Mental Health's coverage of malingering seemed particularly sensible, to me. A well-written section on suicide prevention is skeptical about the role of screening, a view seemingly at odds with those expressed in other chapters. I would have liked to see the differences explored in more detail. Screening has the potential to save money, yet the advantages of focusing resources have to be weighed against the consequences of reducing the services received by those who are “screened out.” The key to good care probably lies not only in knowing best practice but also in ensuring that that practice is supported in an often unsympathetic environment. A particular strength of Psychiatry in Prisons is that the content of its chapters seems consistently to be informed by the experience of the authors in managing psychiatric services in custodial settings.

More broadly, one of the themes of Psychiatry in Prisons is that imprisonment should be seen as an opportunity to get treatment to a hard to reach population. The editors have some suggestions. Case identification could focus on areas where mental ill health is particularly prevalent, such as disciplinary infractions. Instead of the present, “emergency-only” rule, compulsory treatment could be made possible in prison using the broader criteria of the U.K.'s Mental Health Acts. Conclusions such as these raise an obvious question. By what standard should prison mental health services be judged?

The concept of equivalence between prison mental health services and mental health services elsewhere appeared in the World Health Organization's Health in Prisons Project,2 has been advocated by the Council of Europe since the 1990s,3 and was accepted as a guiding principle by the U.K. Prison Service in 1999.4 In 2000, it was endorsed by the American Psychiatric Association.5 As an aspiration it seems beyond reproach. Yet Wilson and Cummings make a good case that such a policy tends to obscure, rather than clarify, two ideas at the core of recent attempts to provide better services to prisoners.

The first of these is a value judgment, that prisoners have the same right to health care as other people. Given the limited progress on both sides of the Atlantic that these books describe, there must be some doubt about how widely this judgment is shared. It probably doesn't matter, however; whatever the desired end-point, the need for improvement seems clear. The second idea is that services to prisoners should be structured in the same way as services to the general population. This notion has fostered the handing over of commissioning of mental health services for prisoners in the United Kingdom to the National Health Service and the development of “Prison In-Reach Teams.” This model sees the prison health care center as a short-term inpatient unit, with longer term provision available through transfer to ordinary hospital wards, medium-security psychiatric units or high-security hospitals.

Kenneth Appelbaum's lucid description in Correctional Mental Health of the impact of the prison environment on the clinical practice of mental health professionals and on those professionals themselves made me doubt whether assertions that prison mental health services should be “held to a community standard,” a claim that appears later in the same volume, can ever be meaningful. The circumstances in prison are so different, the problems of prisoners so heterogeneous, and the challenges to clinicians and administrators at times so extreme that they seem to demand analyses in their own terms. From the perspective of providing good care, prison can seem another country. To pretend otherwise risks prescribing inappropriate solutions.

How might things improve? Correctional Mental Health places its faith in the motivational power of litigation, particularly class action litigation, and the consequent court orders, consent decrees, and other legal paraphernalia. A whole chapter is devoted to the topic, and it is the best review I have read. The Manual of Forms and Guidelines for Correctional Mental Health is best seen as a companion volume in this respect, providing the documentation that allows court orders to be enforced. It does not contain copyrighted material and thus excludes many of the better recognized and widely used scales.

It seems unarguable that judicial fiat and transparent documentation can have a role in preventing some of the worst care. I am less persuaded that they can promote excellence. Many aspects of good practice, such as contacting informants, obtaining past records, and properly planning discharges seem to depend, in addition to resources, on good training, good management, and a good relationship between prison clinicians and the rest of the mental health community, both academic and clinical. The best practices I see in prison are not the result of someone's filling out a form; but perhaps someone was able to do what he did only because the paperwork reassured him that the ship was not sinking. Making things better is complicated, and each of these texts makes a substantial contribution.

Future directions for treatment in forensic psychiatry†

JOHN GUNN, Professor of Forensic Psychiatry

+ Author Affiliations

Institute of Psychiatry, King's College, London. Tel: 020 7919 3123; fax: 020 7919 3754; e-mail:j.gunn@iop.kcl.ac.uk

Declaration of interest None.

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Abstract

Background As the availability of mental hospital beds has fallen, so the number of people in prison has risen.

Aims To review current policy trends in British forensic psychiatry and put them in an international context.

Method Literature on the prevalence rates of psychiatric disorder in prisons and jails has been examined for the USA, England & Wales and New Zealand.

Results All studies show a high prevalence of mental disorder in prisons and jails. Authors in the USA suggest that prisons are replacing mental hospitals. In England & Wales rates of psychosis are reported as 4-10% for remanded prisoners and 2-7% for sentenced prisoners. Substance misuse among prisoners is a major problem. Prison is the preferred place of disposal for large numbers of mentally disordered people. Does this matter? Why should this be the case? Is this the cheapest option? Politicians are considering new powers to direct more people into institutions (presumably prisons) on the grounds of public protection.

Conclusions We need more information about attitudes and their formation. We need more inter-professional dialogue about the best arrangements for people with mental disorders, and inter-disciplinary education.

Credo sia interessante leggere questi documenti americani sul tema
http://www.mindfreedom.org/kb/prison-mental-health

Le molte osservazioni esposte dal collega Formenti mi hanno fatto riflettere. Indubbiamente appare anche a me che la distanza tra la realtà virtuale che spesso viene presentata sui temi del paziente/detenuto nei tavoli ufficiali e la realtà " sporca " di tutti i giorni sia progressivamente maggiore. l'altra cosa importante che mi sembra di dover aggiungere è che agli psichiatri ( a maggior ragione a quelli che lavorano nelle carcere) debba essere chiesto di fare gli psichiatri, ovviamente il meglio possibile, ma niente di più. in particolare dobbiamo lottare tutti i giorni contro i tentativi di varia provenienza di distorcere il nostro intervento ed il nostro mandato per scopi e finalità che non ci riguardano. questo lo dobbiamo rifiutare e dobbiamo poterlo fare con sicurezza. non abbiamo un retroterra scientifico così forte che possa essere di per sè elemento di cornice in assoluto, credo che dobbiamo affiancare agli aspetti scientifici anche quelli etici, ricordandoci perchè ( direi proprio per le ragioni così bene descritte da formenti) il lavoro dello psichiatra in carcere è fonfdamentale, anche nel suo significato di innovazione e di " rottura di schemi e prassi tipiche di una passato molto, molto triste. Non so se vivo una realtà privilegiata o la realtà di un gruppo di lavoro particolarmente attento e motivato, ma vengo richiamato tutti i giorni dai miei colleghi alla difesa e alla proposizione dell'etica e della qualità del lavoro. Sono ottimista.

Lasciando a domani l'escussione dell'ampia ed interessante bibliografia proposta da Bollorino, credo indispensabile lo sforzo comune di portare, all'interno della realtà carceraria e in modo più ampio dell'interfaccia con l'ambito giudiziario, la prassi non più solo della psichiatria, ma della tutela della salute mentale che avrebbe dovuto ormai diventare patrimonio della psichiatria. Vedo il carcere come un laboratorio oggi più che significativo per mettere alla prova modalità di lavoro fondamentali, a rischio spesso anche sul territorio dove viene privilegiato l'aspetto della istituzione (ospedale, comunità ) con finalità difensive quando non normative. E' qualcosa che ha il valore della punta dell'iceberg.

Mi sarei aspettato una maggior pregnanza nel valutare come questo "non luogo" abbia il potere di produrre quello che definirei un grado zero della presunta "terapia", impoverita e ridotta a tecnica di controllo, di gestione, di contenzione.

Ti ringrazio Galzigna. E' proprio questo che sto cercando: chi altri possa aiutarmi ad approfondire il discorso, sia rafforzandolo che evidenziandone le falle.

Il grado zero, la terapia senza diagnosi ma con effetti sul futuro che vanno ben al di la' del farmaco.

Il non luogo: la TERRA DI MEZZO , il mondo fisico in cui l'uomo vive la sua vita e il suo destino in contrasto con i mondi invisibili, l'inferno e il paradiso.......dove gli Hobbit sono vissuti tranquilli per anni e anni prima che gli altri popoli si accorgessero della loro presenza.
In questa caverna di Platone allora lo psicofarmaco diventa il fiore di loto, il fiore della dimenticanza: vai sull'isola della dimenticanza, annusi il fiore e dimentichi quello che vuoi.
Il medico in carcere ha sempre recitato un doppio ruolo: da un lato quello necessario in una comunità di monitorare il rischio di patologie con grave rischio di compromissione non solo dell'individuo, ma anche dell'ambiente, come infezioni contagiose.
Dall'altro, quello di temperare l'ambiente con interventi di accudimento, a bilanciare gli interventi necessariamente normativi del personale di custodia. Non dimentichiamoci che la sanità in carcere nasce per iniziativa dei religiosi, all'interno della "pietas" caritatevole.
E ancor più lo psichiatra: capace col farmaco di andare incontro alla richiesta del detenuto di annebbiare la coscienza, e dall'altro di diminuire in tale modo rischi di conflittualità. Intendiamoci, con questo non dico che ci siano anche detenuti dove è più che giustificato un intervento terapeutico, ma che è preponderante il caso che si attui una terapia d'ambiente.
In pratica: psichiatra, non hai qualcosa che mi faccia dormire tutto il giorno? Psichiatra, perché non accogli la richiesta, che siamo tutti più tranquilli?
Possiamo dire che l'ambiente favorisce un certo grado di opportunismo strumentale? Penso proprio di si.
Ecco come vedo che questo "non luogo" abbia il potere di produrre quel grado zero della presunta "terapia", impoverita e ridotta a tecnica di controllo, di gestione, di contenzione.


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