Nel post precedente (http://www.psychiatryonline.it/node/6275) scrivevo che per il DSM-5 il PTSD può essere causato da singoli eventi non necessariamente inseriti in un ampio contesto tragico e non necessariamente vissuti in prima persona, ma anche causati dal venire a conoscenza di un evento traumatico violento o accidentale accaduto a un familiare o a un amico. Il PTSD è caratterizzato da quattro cluster di sintomi: a) intrusivi, b) di evitamento, c) alterazioni negative di pensieri ed emozioni e d) alterazioni dell’arousal.
  Avevo anche sottolineato che di fatto non esistono differenze tra PTSD e Disturbo da stress acuto, a parte la durata, che nel secondo caso non deve essere superiore a 1 mese. Tra i Disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti, rimangono inoltre da considerare i Disturbi dell’adattamento, che possono manifestarsi con depressione, ansia e alterazioni della condotta.
  In sintesi, se utilizziamo l’approccio deterministico alla psicopatologia offerto da questo capitolo del DSM-5, una volte escluse le più lineari manifestazioni emotive o della condotta, dovremo orientarci sempre ed esclusivamente verso una diagnosi di PTSD.
 
  Se vogliamo però uscire dalla psicopatologia descrittiva del DSM-5 e orientarci invece verso un criterio di comprensione psicopatologica, possiamo innanzitutto distinguere i sintomi da stress personale conseguenti ad un’azione effettuata da quelli che derivano da un’azione subita. Le conseguenze sono molto diverse. Anche se entrambi possono essere caratterizzati da sentimenti di vergogna (anche se di significato diverso e complesso), i primi derivano in genere da senso di colpa e rimorso, i secondi dal senso di violazione e impotenza.
 
  Gli esempi cinematografici a questo proposito sono naturalmente numerosissimi. Tra i film che esemplificano il rimorso per aver causato un evento, vi è Vertigo (La donna che visse due volte) diretto da Alfred Hitchcock nel 1958, con James Stewart e Kim Novak. La storia è nota. L'avvocato e poliziotto Scottie, durante un inseguimento sui tetti dei grattacieli di San Francisco, mentre è aggrappato ad una grondaia e sospeso nel vuoto, vede un collega precipitare al suolo nel tentativo di salvarlo. A seguito di quest'incidente, per i sensi di colpa si dimette dalla polizia e inizia a soffrire di vertigini e di acrofobia. Non riesce perciò a portare a termine il salvataggio della sua amata Madeleine salendo su per le scale del campanile di una missione spagnola. La storia poi continua, ma ciò che è importante qui è la genesi di una fobia, da intendere con il DSM-5 come un sintomo di evitamento della situazione che ha generato il trauma.
  Un film molto più recente è Insomnia diretto nel 2002 da Christopher Nolan, con Al Pacino e uno splendido Robin Williams nella parte del cattivo. In questo giallo ambientato in Alaska il detective Dormer (Al Pacino), molto teso e nervoso, non riesce a dormire oppresso dal fatto di avere in un recente passato falsificato delle prove per accusare un uomo, e dall’avere poi accidentalmente ucciso il collega con il quale stava indagando e con cui aveva un conflitto personale. In questo caso ritroviamo i sintomi di alterazione dell’arousal, come l’insonnia, l’irritabilità, le reazioni d’allarme.
  Un ulteriore film esemplificativo di trauma da rimorso è L’uomo senza sonno (El Maquinista) diretto da Brad Anderson nel 2004, con Christian Bale nei panni del protagonista. L'operaio Trevor non riesce a dormire da un anno per lo shock dovuto all’aver investito un ragazzino senza poi fermarsi. Il suo fisico è progressivamente consumato dalla mancanza di riposo e di energie e inizia ad avere allucinazioni visive riguardanti un uomo che lo perseguita. Solo dopo essersi costituito, può abbandonare l’allucinazione e finalmente riposare. In questo caso le alterazioni negative di pensieri ed emozioni sono quelle della colpevolizzazione e della persecutorietà attraverso l’allucinazione, esemplificando la connotazione psicotica che il trauma può stimolare.

  Il famoso film Gente Comune diretto nel 1980 da Robert Redford, con protagonisti Donald Sutherland, Timothy Hutton e Mary Tyler Moore, ci fa entrare in una dimensione diversa. La madre, a seguito della morte accidentale del figlio prediletto (un Edipo piuttosto evidente), accusa più o meno velatamente il secondo figlio di essere riuscito a sopravvivere all’incidente. La situazione genera nei componenti familiari un blocco affettivo con una depressione, una incomunicabilità progressiva, e a seguire il disfacimento familiare e la fuga finale della madre dalla famiglia. Il film descrive una situazione che si inserisce nel criterio DSM-5 per il PTSD descritto come “persistenti, distorti pensieri relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento traumatico che portano l’individuo a dare la colpa a se stesso o agli altri”, a sua volta incluso nelle alterazioni negative di pensieri ed emozioni già menzionate in precedenza. L’appartenenza della situazione di questo film ad una condizione di lutto persistente complicato non può invece essere discussa alla luce del DSM-5, dato che il lutto complicato viene attualmente relegato nel capitolo delle “Condizioni che necessitano ulteriori studi”.
 
  Vi sono poi i film che portano in scena il trauma collegato ad aver subito una violenza. Ad esempio, in Copycat, film diretto nel 1995 da Jon Amiel, la criminologa (Sigourney Weaver) soffre di panico e agorafobia per essere stata aggredita da un serial killer, tanto da dirigere la caccia all’uomo restando barricata in casa. La diagnosi in questo caso potrebbe far prevalere l’aspetto sintomatologico del Panico e dell’Agorafobia, o al contrario essere definita dalla reattività all’evento traumatizzante (PTSD), con il prevalere delle alterazioni dell’arousal con i criteri del comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia, l’ipervigilanza, le esagerate risposte di allarme e le difficoltà relative al sonno. Entrambe le impostazioni a mio avviso sono corrette, e una diagnosi di comorbilità potrebbe essere la soluzione migliore.
  Con una discreta frequenza troviamo inoltre nell’adulto le conseguenze di traumi infantili. Il DSM-5 comprende tutta una serie di Altre condizioni (non definite come disturbi mentali) che riguardano i problemi relazionali, il maltrattamento e gli abusi fisici e sessuali. I codici per queste condizioni sono aggiuntivi rispetto alle codifiche dei disturbi stessi.
  Tra i film che descrivono un sintomo che deriva da traumi subiti nell’infanzia, vi è il classico Marnie diretto nel 1964 da Alfred Hitchcock. La protagonista soffre di una fobia per il colore rosso contrastato dal bianco, a causa della rimozione del fatto di aver ucciso un cliente della madre, che da giovane si prostituiva. Il sangue versato dall’uomo sulla sua camicia bianca costituiva il prototipo della sua fobia specifica, che ancora una volta era un sintomo di evitamento.

Un film molto più recente, La bestia nel cuore (2005) diretto da Cristina Comencini, bene esemplifica invece la presenza di conseguenze a lungo termine di abusi infantili subiti e rimossi. Il film, interpretato da Giovanna Mezzogiorno, esplora la sofferenza di una giovane che soffre di incubi, inibizione affettiva, deflessione dell’umore e ideazione suicidaria (alterazioni negative di pensieri ed emozioni). Un po’ alla volta riemerge il passato, grazie al racconto del fratello che pure aveva subito gli abusi da parte del padre. La presenza, pur contrastata, degli affetti attuali riesce infine a lenire il ricordo dei traumi subiti.
 
  In sintesi, il DSM-5 ambisce ad essere un manuale di psicopatologia descrittiva ed è in questo senso che dobbiamo utilizzarlo, senza nasconderci il fatto che soprattutto negli USA ha un utilizzo importante da un punto di vista legale ed assicurativo. Al contrario, il cinema racconta storie e quindi offre lo spunto per una psicopatologia fenomenologica o interpretativa.
  In questi post ho cercato di conciliare questi due approcci, verificando se le storie raccontate nei film possono trovare un riscontro nei criteri del DSM-5. Mi sembra di poter dare una riposta affermativa.