Protocolli e linee guida: una sfida per i servizi di salute mentale

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9 marzo, 2017 - 07:38
Il 28 febbraio 2017 il Parlamento ha approvato il testo definitivo della legge, da tempo attesa, sulla responsabilità professionale del personale sanitario, il cosiddetto “rischio clinico”. Le novità, tutte assai rilevanti, comportano la formalizzazione e la validazione aggiornate dei saperi clinici, delle condotte terapeutiche e delle “buone pratiche” da parte di organismi di nuova costituzione che hanno come riferimento l’Istituto Superiore di Sanità:
 
  1. Ogni  Regione affida all’Ufficio del difensore civico la funzione di garante per il diritto alla salute.
  2. Ogni Regione istituisce un Centro per la gestione del rischio sanitario e la sicurezza del paziente, che raccoglie i dati provenienti dalle strutture sanitarie pubbliche e private sui rischi di eventi avversi e sul contenzioso.
  3. Presso l’Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) è istituito l’Osservatorio nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza in sanità  che riceve i dati dai  Centri regionali di cui sopra. Le Società scientifiche e le Associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie collaborano con l’Osservatorio nazionale alla stesura delle raccomandazioni riguardanti le buone pratiche.
  4. Nei  loro statuti le Società scientifiche e le Associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie devono garantire la partecipazione alle decisioni da parte dei professionisti, l’autonomia e l’indipendenza, l’assenza di scopo di lucro, la pubblicazione dei bilanci e degli incarichi retribuiti, sistemi di verifica e controllo della qualità della produzione scientifica.
  5. È istituito con decreto del Ministro della Salute il Sistema nazionale per le linee guida (Snig) le cui indicazioni sono pubblicate nel sito dell’Istituto Superiore di Sanità, previa verifica della conformità delle metodologie e della rilevanza delle evidenze scientifiche dichiarate a supporto.

 
Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione Gimbe[1] ha osservato che   “le Linee guida forniscono raccomandazioni basate sulle evidenze scientifiche e norme di buona pratica clinica per informare le decisioni di tutti i professionisti sanitari. Tuttavia occorre tenere sempre ben presente che non si tratta di protocolli rigorosi da applicare in maniera indiscriminata, ma è necessario considerare sempre le caratteristiche cliniche del paziente individuale, oltre che le sue aspettative e preferenze". In particolare, "nei soggetti con multimorbidità il bilancio tra rischi e benefici dei trattamenti è spesso incerto, visto che le prove di efficacia derivano per lo più da trial condotti su popolazioni selezionate, che tendono a escludere pazienti con patologie multiple. Di conseguenza, le Linee guida elaborate per singole malattie raccomandano test diagnostici e trattamenti potenzialmente non indicati nei pazienti con multimorbidità, aumentando i rischi, peggiorando la qualità di vita e generando ingenti sprechi".
Nei giorni scorsi lo stesso Cartabellotta ha presentato a Bologna lo studio Linee guida per la pratica clinica in Italia: qualità metodologica e gestione dei conflitti di interesse, “un quadro sul numero delle linee guida prodotte in Italia da società scientifiche, istituzioni nazionali e regionali e organizzazioni private e sulla loro qualità, verificando l’aderenza agli standard sulle metodologie di produzione e sulla governance dei conflitti di interesse". […] “Lo studio in questa prima fase ha valutato, esclusivamente sul web, linee guida prodotte dalle società scientifiche. È risultato che delle 403 società identificate, quasi l’80% (322) non era eleggibile per varie ragioni: mancanza di sito web (6), assenza di una pagina web dedicata alle linee guida (289), pagina delle linee guida ad accesso riservato (14), link ad altri produttori internazionali (13). Dei 712 documenti censiti, 359 (50,4%) sono stati identificati come vere e proprie linee guida. Ma di queste, solo 75 (21%) sono state incluse nella valutazione finale, in quanto pubblicate negli ultimi due anni, tempo limite della loro sopravvivenza. Hanno superato l'esame? La loro qualità metodologica, valutata con i criteri Gin, è risultata complessivamente accettabile. Meno la trasparenza: la disclosure sui conflitti di interesse è presente solo nel solo il 17% dei casi. Da rilevare, infine, che 42 sulle 75 linee guida incluse nella valutazione finale, sono state prodotte da 2 sole società scientifiche che dispongono di un manuale metodologico, a riprova del fatto che le poche società che seguono metodi adeguati producono risultati eccellenti, evidenziano gli esperti”[2].
 
Per Costantino Troise (ANAAO), dato che “la medicina non è una scienza esatta”, le Linee-guida “ devono essere un suggerimento, non un vincolo per il medico, che se ne può discostare quando è in grado di dimostrare perché è necessari discostarsi da ciò che viene suggerito di fare. Bisogna lavorare molto sulle Linee-guida, che dovranno essere condivise e largamente applicabili all’interno del sistema. Bisogna capire chi le appronta e chi le accredita”[3].
Anche il sindacato AAROI ha espresso un commento preoccupato per “il rischio di condizionamento da interessi non puramente scientifici, in certi casi già verificatisi, costituiti”[4].
Un ruolo importante è affidato all’Istituto Superiore di Sanità, il cui presidente Ricciardi  che ha detto di essere già fortemente impegnato  “nel selezionare, produrre e validare le migliori raccomandazioni cliniche e le migliori Linee-guida indirizzate innanzitutto ai professionisti sanitari, ma anche ai decisori politici”[5].
Ora, tutto questo investirà anche il mondo della assistenza psichiatrica pubblica, un mondo storicamente condizionato dal paternalismo medico ( “Decido io per te perché so io cosa è bene per te”), ancora prevalente anche dopo la riforma del 1978, come dimostrano la diffusione della pratica della  legatura dei pazienti,  di trattamenti finalizzati prevalentemente al controllo dei sintomi  e dei comportamenti, di internamenti senza speranza di dimissioni. I rischi di legittimazione di una “psichiatria difensiva” e violenta sono enormi.
Di qui molti interrogativi e l’esigenza di chiarezza e di una discussione pubblica su chi elaborerà  le Linee guida per una buona assistenza psichiatrica:
  • Quanto peso avranno i criteri  adottati dai servizi orientati alla salute mentale?
  • E quelli orientati alle neuroscienze?
  • Come si muoveranno le scuole mediche e di specializzazione universitarie che oggi formano i quadri medici, infermieristici, degli assistenti sociali e degli educatori professionali, dei riabilitatori? Cosa diranno le facoltà e le scuole di specializzazione di psicologia?
  • Le nostre Società scientifiche mediche sono in possesso dei requisiti necessari, danno garanzia di possedere le competenze a elaborare e formulare linee-guida, protocolli?   È pronta e con quali proposte la Società italiana di psichiatria?
 
L’Università e la psichiatria pubblica italiana non possono ignorare le sfide della legge sul rischio clinico. Ritengo sia necessario avviare, da subito, una grande, trasparente e approfondita discussione pubblica, a partire dalle questioni, a mio avviso centrali, dei diritti, del consenso, della qualità della vita quotidiana delle persone in trattamento, e dalle interlocuzioni da attivare con tutti i soggetti e gli interessi in gioco. Ne va del futuro dei servizi per la salute mentale italiani.



[1] Gruppo per la medicina basata sull’evidenza, in  ADN Kronos Salute 13 febbraio 2017
[2] ADN Kronos salute, 7 marzo 2017.
[3]  Sanità 24, 1 marzo 2017
[4]  Sanità 24, 1 marzo 2017.
[5] Sanità 24, 1 marzo 2017.
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