LA PSICHIATRIA PER BENE
Dialoghi sulle buone pratiche in Psichiatria
di Gerardo Favaretto

COVID-19: Cronache dalla Psichiatria nell’epidemia. Diario del 31 Marzo 2020

Share this
31 marzo, 2020 - 15:15
di Gerardo Favaretto
Il diario di oggi comprende due contributi  : quello di Paola Carrozza direttore del DSM di  Ferrara, già protagonista di  una intervista nella “Psichiatria per bene” , e quello di Paola Calò dalla Puglia , in particolare da Lecce, dove è responsabile del CSM. Il primo contributo ha a che fare con l’analisi edel fenomeno e la relativa procedura, il secondo è una testimonianza più narrativa, ma che sottolinea , in ogni caso, gli aspetti importanti del momento per i  DSM .

Paola Carrozza invia un documento che qui riporto integralmente :
Riconvertire in servizi per la salute mentale in tempo di covid 19 di Paola Carrozza
Premessa
L’emergenza COVID-19 comporta da parte dei servizi di salute mentale lo sviluppo di un significativo supporto reciproco e l’impegno a ricercare anche soluzioni “creative” per rispondere a complessità inedite.
Da circa un mese  anche le persone con malattia mentale  e le relative famiglie devono subire un sistema di reclusione domiciliare. Sappiamo che per loro è più difficile ottemperare tale indicazione rispetto alla popolazione generale in quanto:

  • spesso sono soli
  • non hanno attività significative esterne su cui mantenere la prospettiva futura, una volta usciti dal tunnel
  • spesso utilizzano lo sport,  la passeggiata o la semplice andata dal tabaccaio o al bar come strategie di fronteggiamento delle ricadute e dell'acutizzazione dei sintomi
  • hanno una maggiore vulnerabilità allo stress e quindi sono a rischio maggiore di ricadute in una situazione come questa, altamente stressante
  • sono spinti dal craving alla ricerca delle sostanze e possono andare incontro a gravi crisi di astinenza non trovandole
  • vivono in famiglie spesso caratterizzate da alta  conflittualità e tensione.
Sappiamo anche che i livelli di coartazione e di paura che stiamo vivendo possono essere un fattore scatenante per:
  • scompensi psicotici
  • scompensi maniaco depressivi
  • atti auto ed eterolesivi
  • maggiore potenza del craving e rischio di gravi astinenze
  • violenze, anche molto gravi,  intrafamiliari
Pertanto, ancora di più che in situazioni ordinarie, il gruppo di lavoro deve dimostrarsi coeso e maturo, mostrare spirito di servizio e professionalità verso pazienti, colleghi e tutto il comparto. Ritengo che quanto sopra sia fondamentale per assicurare la nostra tenuta in questo momento sfidante, anche se questo modo di lavorare dovrebbe essere quello adottato as usual, a prescindere dall’attuale emergenza e dai periodi di eccezionalità. 
Inoltre,  In applicazione del quadro normativo vigente, dell'esigenza prioritaria assoluta e improcrastinabile di diminuire nella misura massima i contatti sociali e gli spostamenti delle persone,  è necessario trovare un equilibrio tra la previsione del  numero minimo possibile di figure professionali presenti per ogni turno e la potenziale possibilità del verificarsi di situazioni di emergenza/urgenza, nonché l'esigenza di garantire prestazioni senza le quali vi sia il serio rischio di gravi conseguenze per la salute degli assistiti.
Attività del DSMDP di Ferrara. Norme generali  
Le indicazioni che seguono intendono uniformare i comportamenti dei professionisti del DAISMDP in questo momento emergenziale determinato dal Coronavirus; sono costruite sulla base delle disposizioni nazionali, regionali e aziendali attualmente vigenti e rispondono al principio per cui è da considerarsi prioritario l’obiettivo di contrastare la diffusione del Covid 19, pur nell’esigenza di continuare a garantire cura ed assistenza agli utenti seguiti dal Dipartimento (o che entrano in contatto ex novo con lo stesso).
Tali disposizioni, in assenza di nuove norme e/o cambiamenti del quadro complessivo dell’emergenza coronavirus, restano vigenti fino al giorno 03 aprile 2020.
Gestione sale d’attesa e spazi comuni pre-colloquio e pre-trattamento.
  • Vanno aumentati - ovviamente dove questo sia materialmente possibile - gli spazi destinati all’attesa dell’utenza esterna, attraverso l’utilizzo di corridoi, spazi esterni e altri vani vicini e/o attigui, per garantire le adeguate distanze sociali previste attualmente;
  • Gli ambienti vanno areati con frequenza;
  • Tranne che in situazioni di palese emergenza/urgenza o complessità da valutarsi al momento, può essere presente un solo accompagnatore esterno;
  • I Servizi debbono prevedere sempre la presenza di un operatore dedicato in via prioritaria all’accoglienza degli utenti che accedono dall’esterno, anche se questo dovesse determinare (come è probabile) una riorganizzazione della ordinaria attività di cura e assistenza caratterizzante il Servizio;
  • All’arrivo dell’utente, l’operatore “d’accoglienza” raccoglie notizie anamnestiche epidemiologiche e cliniche per escludere recenti permanenze in zone particolarmente colpite dal Covid 19, contatti con persone positive al tampone coronavirus, presenza di febbre, tosse e altri sintomi riconducibili a sindrome influenzale: nel caso in cui siano presenti uno o più elementi di quelli sopraelencati, il paziente deve essere invitato a tornare al domicilio con l’indicazione di contattare il MdMG o il numero utile indicato dalla Sanità pubblica per una più accurata valutazione della situazione rilevata. Se il paziente non ha capacità cognitive e di autodeterminazione tali da renderlo perfettamente consapevole del problema e da metterlo in grado di comprendere le indicazioni, l’operatore di accoglienza deve telefonare ai familiari fornendo analoghe indicazioni;
  • L’”operatore d’accoglienza”, constatata l’assenza degli elementi elencati sopra, fornisce informazioni rispetto all’importanza del lavaggio delle mani e del mantenimento delle distanze di sicurezza; laddove, per caratteristiche della struttura, non fosse possibile il lavaggio delle mani, l’operatore provvede a fornire il disinfettante nella quantità necessaria per quell’unico utente;
  • Al termine della prestazione prevista, è vietata la permanenza dell’utenza presso il Servizio.
Attività dei servizi: cosa resta, cosa viene sospeso e cosa i introduce di nuovo 
  • Viene sospesa l’attività programmata e ordinaria ambulatoriale clinica e di case management (colloqui svolti da dirigenti e da figure professionali del Comparto) solo e soltanto per quegli utenti per i quali sia possibile immaginare che l’interruzione di un determinato percorso curativo-assistenziale non generi instabilità clinica, scompenso psico-patologico acuto e ricadute nell’uso di sostanze. La sospensione dell’attività deve essere concordata con l’utente ed eventualmente la famiglia.
  • Vengono invece mantenuti gli interventi per le urgenze psichiatriche e per i pazienti critici, ossia quali per i quali si suppone che gli alti livelli di stress comportati dalla attuale situazione possano innescare ricadute psicopatologiche, passaggi all’atto o abuso di sostanze. 
  • È prevista la chiusura dei Centri Diurni e di tutte le attività riabilitative diurne che prevedano la presenza di gruppi di persone. Per far fronte alla mancanza di tali attività, è prevista l’implementazione dei trattamenti individuali e dei trattamenti domiciliari. Laddove possibile, saranno condotte sessione di Illness Management, training per l’individuazione precoce dei segnali di ricaduta, interventi motivazionali, interventi supportivi con modalità online (Skype o WhatsApp)
    • Per quanto riguarda l’attività delle Residenze, vengono sospesi i permessi per l’utenza e le uscite vengono garantire esclusivamente in compagnia di un operatore. Vengono sospese le visite dei familiari
  • E’ garantita l’attività domiciliare, ma le prestazioni debbono essere anticipate da un colloquio telefonico in cui l’operatore è tenuto a raccogliere le informazioni contenute nel punto 1, relative alla storia recente epidemiologica e clinica: la prestazione è ovviamente garantita in assenza degli elementi elencati, mentre in caso contrario l’utente verrà invitato a contattare il MdMG, il Pediatra (nel caso di minore seguito da NPIA) o il numero utile indicato dalla Sanità Pubblica .
  • Durante le prestazioni individuali rivolte a pazienti che da un punto di vista clinico e anamnestico non rivelano nessun elemento di preoccupazione, l’atteggiamento rimane di norma invariato rispetto all’epoca pre-Covid 19.
  • È incrementato il contatto con i MdMG per cittadini non conosciuti e per pazienti già in cura, in modo da guidarli e orientarli, qualora la prima visita venga sospesa.
Esempio di come si è riconvertita un’attività di un CSM/SerD:
  • monitoraggio quotidiano da parte del comparto dei pazienti a rischio con colloqui di supporto e di valutazione con particolare attenzione ai pazienti soli
  • monitoraggio quotidiano telefonico da parte dei   medici stanno monitorando dei pazienti a rischio di crisi
  • effettuazione quotidiana di telefonate al giorno di supporto ai famigliari di pazienti il cui sistema famigliare presenta una maggiore difficoltà
  • garanzia degli interventi di urgenza
  • garanzia di visite programmate per pazienti a rischio di crisi
  • erogazione della terapia farmacologica e del metadone con una programmazione scadenzata e comunicata ai pazienti -che prevede un paziente ogni 20 minuti- in modo da poter garantire lo spazio per un colloquio di valutazione e supporto, mantenendo comunque anche la possibilità di accesso libero quando non è possibile seguire la programmazione
  • effettuazione di visite domiciliari per supporto a persone in difficoltà che non si riescono a spostare, per la consegna di terapia farmacologica e per effettuare depot per pazienti in difficoltà
  • mantenimento di un’attività di consulenza telefonica con le strutture residenziali e sanitarie del territorio
 Quando non impegnato nelle attività sopra elencate, il gruppo di lavoro si impegna tramite telefono, sms, WA, a far sentire la presenza e la vicinanza del Servizio ai propri pazienti, anche compensati, e le loro famiglie, e di prevenire o comunque individuare precocemente segnali di crisi, attività decisamente molto apprezzata dalle persone.
 Criticità finora emerse:
  • nonostante costanti interventi psicoeducativi alcuni pazienti non rispettano le disposizioni dei DPCM esponendo loro stessi e gli altri,
  • molti utenti non sono dotati di dispositivi di protezione
  • c'è un significativo incremento di richieste di intervento per motivi di ordine socio-assistenziale e su persone molto anziane non di reale pertinenza psichiatrica (encefalopatie vascolari, demenze, fragilità sociale)
  • il lavorare ai minimi di servizio garantisce la risposta alle urgenze ma penalizza l'attività di prevenzione. 
       --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Esempio di come si è riconvertita un’attività di della Neuropsichiatria Infantile
-Sul Sito Aziendale rivolto ai bimbi con bisogni comunicativi complessi è attivo un servizio online al  sito   http://www.ausl.fe.it/leggiamo-insieme-gli-inbook  dove vengono letti dagli operatori  alcuni libri in simboli su tematiche molto utili ai bambini ( gestione della rabbia ecc.)
-Rivolto alla popolazione di genitori con figli minori una consulenza telefonica con uno PSI di UONPIA dal lun al ven 9,30-18 e Sab mattina (9,30-14)
- Comunicazione con i genitori ricercati proattivamente via telefono e via mail: La selezione dei casi da contattare  per tutte le sedi ha riguardato le situazioni già critiche pre COVID19
Per lo spoke autismo ha riguardato la totalità dei casi in carico per supporto, consigli, aiuto, invio di materiali. 
Una equipe ha operato contattando tutte le famiglie dei disabili gravissimi (C-GAS <30) - risultata buona prassi da estendere. 
Invio materiale di supporto (storie sociali/materiale didattico) alle famiglie
Condivisione con i genitori degli utenti con disabilità, tramite mail, di materiali visivi (CAA) normalmente utilizzati dai loro operatori di riferimento
Risentiti telefonicamente i genitori dei minori in appuntamento per prima visita. Quando la situazione lo ha richiesto, invio di testistica di primo screening ed in cambio abbiamo accolto audio, filmati e breve anamnesi/narrazioni dei genitori che comunque hanno richiesto un confronto per essere rassicurati o avere indicazioni
- Colloqui telefonici con adolescenti via Skype o WhatsApp per proseguire interventi terapeutici in atto a cadenza regolare e per monitoraggio clinico   a partire dai pz in trattamento farmacologico.  Agli utenti adolescenti, in caso di rifiuto a collegarsi viene fornito indirizzo mail del professionista
di riferimento per contatti spontanei.
Regolare mantenimento dei colloqui con adolescenti con DCA restrittivo
Effettuazione delle sedute di gruppo DBT oriented per adolescenti bulimiche via Skype con scambio dei materiali da produrre come esercizi fra una seduta  e l'altra anche via video
- Minori in comunità: monitoraggio con l'equipe della Comunità ed il minore attraverso l'uso di programmi di video conferenza.
Colloqui tramite Skype con i minori stessi
- Interventi psicoeducativi: perseguire gli obiettivi definiti nel progetto in modalità da remoto.
Attività di tipo laboratoriale tramite videochiamata ( es video lezioni di cucina, attività ginnica da fare in   casa ecc, in compresenza con l'operatore).
Invio ai genitori di schede o materiale mirato al livello di sviluppo del bambino adatto all’orientamento nel tempo del pz che rappresenta un problema aggiuntivo nei casi di autismo adolescente 
Invio di materiali costruiti da noi o trovati sul web, sia di tipo ludico sia didattico
- Attività fisioterapiche:  Alcuni genitori stanno inviando i video dei loro bambini in modo da mantenere un monitoraggio dei progressi del bambino. Alcuni interventi sono stati fatti con il genitore collegato in video per dimostrazione di esercizi o posture utili-  Preparazione di schede con immagini di sequenza di attività da far compiere al bambino per stimolare le diverse competenze 
-  Interventi logopedici.  Ascolto di file audio sulla qualità del linguaggio inviati da alcuni genitori e suggerimenti relativi .  E’ attivo il trattamento Ridinet a distanza.
In alcune sedi si stanno riprendendo i trattamenti attraverso l'utilizzo di video didattici e di schede esercizio  da somministrare con il coinvolgimento dei genitori con i quali era già in essere una relazione collaborativa.
 Per i casi all'inizio del percorso riabilitativo sono preferite invece consultazioni telefoniche con indicazioni.
 Suggeriti Siti Web e App e attività di potenziamento dei prerequisiti allo sviluppo del linguaggio.
 Suggerite attività utile di potenziamento della coordinazione oculo manuale, attività metafonologiche, lettura di libri.
 Preparazione di semplici narrazioni, corredate da immagini, e personalizzate a seconda dei contenuti con un programma specifico ( superquaderno) n dotazione al servizio.
-  Scuole: collaborazione con i docenti di sostegno per orientare gli interventi della didattica inclusiva soprattutto per autismo e necessità di interventi  sostenuti dalla Comunicazione Aumentativa Alternativa (CAA)
Raccordo per la formazione con le scuole tramite incontri in videoconferenza con CTS
 
- Attività in integrata con il Servizio Sociale:  Discussione casi complessi anche in videoconferenza  con i Direttori. Discussione casi post decreti del TM
Sedute ETI mantenute in tutti i Distretti via Skype
Discussione casi per le problematiche dei pz gravemente disabili.
In prospettiva
Allo studio modalità di utilizzo di Skype o WhatsApp per sedute di valutazione degli apprendimenti 
Richiesto un cellulare di servizio con WhatsApp e multimedialità per ogni sede  
Implementare il ricorso a Ridinet e organizzazione corso online fra logopediste per ampliare il ricorso all’uso.
Programmata videoconferenze che uniscono tutte le docenti con ruolo di Funzione strumentale per l’integrazione,  per operare un raccordo su come i docenti di sostegno possono raggiungere i diversi bambini e offerta di collaborazione per gli obiettivi della didattica speciale  a partire dai più gravi.
Punto di forza:
la condivisione di tutti i materiali prodotti, dei siti utili e delle App. individuate e delle modalità di lavoro sperimentate con circolazione dei materiali all’interno di tutta la UO
Criticità finora emerse
  • Difficoltà di agganciare una fetta di utenza senza risorse o competenze tecnologiche o con barriere linguistiche
  • Difficoltà legate alla didattica online che supporta molti alunni, ma non coinvolge molti dei nostri pazienti che ne sono esclusi . 
  • Difficoltà di agganciare “a distanza” adolescenti con gravi disturbi di personalità, uso di sostanze, autori di reato o con abusi e maltrattamenti famigliari.
Servizio di counseling psicologico da parte degli psicologi del DSMDP
Sono stati attivati quattro tipologie di counseling, ognuno dei quali ha una linea telefonica specifica e vede la turnazione di professionisti psicologici dal lunedì al venerdì  (9-18) e al sabato mattina (9.00-13.00):
 
  1. 1.Counseling psicologico ai colleghi ospedalieri
  2. Counseling psicologico ai MMG
  3. Counseling psicologico ai pazienti tossicodipendenti non agganciati ai servizi che rischino di andare incontro a gravi crisi di astinenza per mancanza di approvvigionamento di sostanze (operatori street)
  4. Counseling psicologico alle famiglie dei minori e degli adolescenti in crisi (autismo, disabilità intellettiva, adolescenti border, psicotici e con uso di sostanze)
  5. Counseling rivolto ai cittadini
 
 Paola Calò  mi manda una mail che riassume la situazione nel suo contesto lavorativo a Lecce ma anche , in generale in Puglia

Caro Gerardo,
in Puglia non siamo ancora in emergenza clinica, ma organizzativa senz’altro. Non abbiamo notizie di operatori o pazienti positivi al Covid, ma d’altronde a oggi, il totale dei casi confermati in Regione è di soli 1458, con 71 deceduti, e dall’inizio dell’emergenza sono stati effettuati 11.500 test.
In vista dell’emergenza epidemiologica, tutti i DSM messo in atto nei servizi alcune raccomandazioni per aumentare la sicurezza dei pazienti, del personale e della comunità.
Come disposto dalla Regione Puglia, fin dal 10 marzo sono state sospese tutte le attività dei Centri Diurni, pubblici e del privato accreditato. Sono stati sospesi anche i nuovi ingressi in Comunità o strutture socio-assistenziali, salvo rare eccezioni, come nel caso di dimissioni ospedaliere protette, che in qualche caso abbiamo attuato. Nelle Comunità sono stati scoraggiati i rientri a casa, specie in aree della regione dove vi siano stati dei casi confermati di positività; così come sono state sospese le uscite sul territorio e tutte le
attività risocializzanti esterne, per cui molti pazienti, specie quelli che hanno un tessuto sociale disponibile ad accoglierli, hanno fatto ritorno nelle loro case, pur sapendo che le procedure per il rientro nelle comunità sono rinviate a data non certa, e implicano una sorta di triage, come per l’ammissione nei reparti ospedalieri.
È commovente come molte famiglie, specie per i pazienti più giovani, si siano dette disponibili ad accoglierli da subito, perché in questa emergenza sentivano di voler averli vicini, anche per i limiti imposti alle visite esterne, da parte delle strutture residenziali.
Certo questo impoverisce di molto le relazioni, e rende l’atmosfera anche nelle Comunità come sospesa; in quella afferente al mio CSM, sono rimasti solo 5 dei 14 pazienti inseriti. Gli operatori dei Centri Diurni tengono i contatti con chi è a casa, con Whatsapp o altre piattaforme telematiche, proponendo attività
riabilitative “a distanza” o elementi di psicoeducazione per l’emergenza epidemiologica (stare a casa, distanziamento, igiene delle mani etc); alcuni continuano a lavorare per la comunità in maniera fattiva. Ad es., abbiamo implementato la costruzione di mascherine di tessuto – non tessuto, donate a operatori dei reparti amministrativi, dei Comuni o di altri Enti che ne erano sprovvisti, agli utenti e ai familiari che accedono ai CSM e che non ne possiedono di loro (bene introvabile, ormai); oppure proseguito la coltivazione degli orti sociali, i cui prodotti saranno destinati alle raccolte di cibo per i più bisognosi.
È più complicato invece per i Centri di Salute Mentale; per scelta (e anche perché non ce n’è stata finora la necessità), non sono stati ridotti di numero né contratto l’orario di apertura (per cui quelli h12 sono rimasti tali, anche per rispondere alle urgenze territoriali e non gravare sugli ospedali di riferimento, già impegnati  
A fronteggiare l’emergenza).
Ci siamo dati alcune raccomandazioni, che se possono essere utili ti allegherò, e che implementiamo frequentemente man mano che giungono nuove Direttive regionali e aziendali. Sostanzialmente ricalcano le regole per il distanziamento e l’igiene, all’interno del servizio, e per la riduzione degli accessi per parenti/accompagnatori; per i pazienti che vengono da noi, il Distretto Socio -sanitario ha organizzato all’esterno una Scheda di pre-triage con rilevazione della TC e questionario epidemiologico, che compiliamo anche noi quando andiamo a domicilio, usando un termometro a distanza.
Abbiamo ridotto il personale, secondo le direttive aziendali, mantenendo una équipe minima però per garantite la continuità deicontatti con i pazienti.
L’80-90% delle prestazioni avviene con contatto telefonico o similari, ma continuiamo a garantire gli accessi urgenti o anche non tali, se fortemente richiesti dai pazienti e dai familiari e non sostituibili da una chiamata o videochiamata. Idem per le psicoterapie. Continuiamo a garantire, oltre che le terapie farmacologiche continuative (LAI), anche l’erogazione territoriale dei farmaci (per fortuna la fornitura
è a oggi regolare). Gli interventi a domicilio proseguono, sia in urgenza che per le motivazioni di cui sopra: tieni conto che la nostra è una terra povera, per cui molti pazienti non hanno proprio la possibilità di venire al servizio, e i mezzi pubblici non sono affidabili (per non parlare del problema delle autocertificazioni per
gli spostamenti).
Ogni giorno, ogni operatore fa un resoconto dei pazienti che ha contattato e delle attività che ha  ffettuato; facciamo un briefing quotidiano di macroéquipe in particolare sui pazienti ad alto carico e sulle situazioni critiche, e un report telematico settimanale, nel caso ci sia sfuggito qualcuno.
Un grosso problema è quello dei dispositivi di protezione per gli operatori, che scarseggiano come in tutta Italia e che sono riservati prioritariamente ai reparti ospedalieri d’emergenza. Ai CSM, ne arrivano pochi e sono razionati tra gli operatori; di fatto li usiamo sempre, anche procurati personalmente o “artigianali”, e li forniamo ai pazienti che accedono al servizio se non li hanno.
Da qualche giorno, come tutti i CSM a 12h del Dipartimento abbiamo attivato, in alcune fasce orarie, un servizio di supporto telefonico per gli operatori e per la popolazione del territorio (di seguito il link), che è stato accolto favorevolmente da tutti gli psicologi e gli psichiatri, anche con l’idea di dare un contributo in un momento così difficile:
 https://www.sanita.puglia.it/web/asl-lecce/news-in-primo-piano_det/-/journal_content/56/25176/filo-diretto-con-psicologi-e-psichiatri
Gli SPDC funzionano a regime ridotto, cercando di ricoverare solo i casi urgenti o quando è impossibile una diversa soluzione; anche i ricoveri sono più brevi, per evitare la permanenza ospedaliera data l’impossibilità di tracciare i contatti del personale. Non sono stati individuati SPDC Covid né un percorso Covid in P.S. (ancora abbiamo a che fare con numeri piccoli); non viene fatto il tampone ai pazienti prima dell’ingresso, a differenza di altre realtà.
Questa insomma la piccola cronaca da una terra di mezzo. Temiamo, temiamo molto. Un po’ ai margini dell’emergenza, proviamo a dare speranza aspettando il peggio. La chiusura di un reparto, la   positivizzazione di un operatore, l’ennesimo report epidemiologico sono argomento continuo di scambio e di riflessione; insieme alla preoccupazione di non fare abbastanza, al timore per i pazienti che non sentiamo da un po’, che hanno finito i “giga” o non rispondono alle chiamate, di cui abbiamo sentito i familiari tesi. Al timore per la nostra salute e di chi lavora con noi, di non essere protetti. Aspettando la primavera del Sud, ma in trepidazione per l’inevitabile “cambio di stagione”.
Paola Calò

 

> Lascia un commento



Totale visualizzazioni: 2297