L'AMBIVALENZA AFFETTIVA NELLA QUOTIDIANITA' ISTITUZIONALE

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10 gennaio, 2013 - 19:12

Il concetto di ambivalenza nasce dal pensiero di Bleuler all’interno della sua riflessione sul grande problema della schizofrenia.

"La tendenza schizofrenica ad attribuire contemporaneamente a psichismi diversi segni positivi e negativi (ambivalenza) non è sempre molto pronunciata. Tuttavia, osservando a lungo, la si riscontra anche nei casi lievi. E’ una conseguenza diretta dell’alterazione schizofrenica delle associazioni. L’assenza completa è improbabile. Per questo motivo riportiamo questa tendenza tra i sintomi fondamentali. La stessa rappresentazione può essere contemporaneamente connotata sia dai sentimenti gradevoli che sgradevoli (ambivalenza affettiva). Il marito ama e odia la moglie. L’allucinazione informa la madre della morte "sperata" del figlio avuto dal marito non amato; poi scoppia in lamenti interminabili" (Bleuler,1911).

E più avanti, parlando dei sintomi primari e secondari, scrive che "la scissione delle associazioni conduce anche all’ambivalenza patologica: i sentimenti e i pensieri contraddittori decorrono l’uno accanto all’altro senza influenzarsi reciprocamente".

E successivamente: "Anche per il soggetto sano ogni cosa ha due lati, ogni rosa le sue spine. In 99 su 100 l’individuo normale fa il calcolo dei fattori positivi e negativi. Ama la rosa nonostante le spine. Lo schizofrenico, invece, a causa dei collegamenti associativi indeboliti, non riesce a pensare i diversi aspetti di una diversa unità: ama la rosa per la sua bellezza e contemporaneamente la odia per le sue spine. Molti concetti, e soprattutto molti complessi dello schizofrenico, assumono entrambe le connotazioni affettive. Esse compaiono l’una accanto all’altra o in variopinta alternanza l’una dopol’altra. Anche in condizioni normali spesso manca la sintesi. Anche il soggetto sano sente due anime in petto. Non parlerebbe tanto di peccato se non ci trovasse qualcosa di gradevole. […] La seconda radice, altrettanto importante, dell’ambivalenza sta nel fatto che tra i due elementi di una contraddizione c’è maggiore affinità che tra le caratteristiche eterogenee. Odio e amore sono immensamente più vicini tra loro che all’indifferenza. ("Se una donna odia, o ama o ha amato o amerà"). Nell’individuo normale, le due tendenze spesso si trasformano una nell’altra; nello schizofrenico si manifestano come due aspetti dello stesso affetto. […] La normale ambivalenza ed in particolare l’ambivalenza, che crea un controimpulso per ogni impulso, hanno grande importanza per tutti i meccanismi psichici perché costringono ad una selezione e a una riflessione. Come l’organismo fisico la psiche regola l’adattamento attraverso un delicato equilibrio di forze opposte.".

Potremmo dire quindi che Bleuler, per la prima volta introduce una compiuta elaborazione del concetto di ambivalenza, sottolineando anche che esiste una ambivalenza "normale". Bleuler peraltro mette insieme, nella sua riflessione, i concetti di ambivalenza, ambitendenza, ambiguità, formazione reattiva (in linguaggio psicoanalitico). "A rigore invece il termine ambivalenza andrebbe riservato ai casi in cui due comportamenti antinomici coincidano o riguardo all’oggetto o riguardo al tempo, sia che si tratti di due attitudini, di due affetti, di due idee o di due tendenze opposte, e a condizione che il soggetto non sia arrivato alla sintesi o alla elaborazione del conflitto…

In ultima analisi ambivalenza significa sempre conflitto, sia essa conscia o inconscia" (Bleger, 1967, trad. it. 1992). Dopo che Bleuler nel 1910 introdusse compiutamente il concetto di ambivalenza, Freud lo usò a più riprese nei suoi scritti, anche se spesso non con lo stesso significato attribuitogli da Bleuler. In particolare Freud si riferì sempre all’ ambivalenza affettiva, il primo dei tre tipi di ambivalenza descritti da Bleuler (gli altri due, l’ambivalenza volitiva (incapacità di risolversi ad intraprendere un’azione) e quella intellettiva (oscillazioni tra due concezioni opposte) non essendo mai citate nell’opera freudiana).

Certamente, comunque, Freud "apprezzò" per così dire molto il concetto di ambivalenza affettiva e lo introdusse a più riprese nei suoi scritti a partire dal 1913 (Totem e Tabù).

Anche altri AA. quali la Klein e Fairbairn e sicuramente la Langer si occuparono di questo tema: una utile rassegna si può trovare in Bleger, e per quanto riguarda il pensiero di Freud un importante approfondimento è stato fatto da AMORE e GENNARO (1986). Laplanche e Pontalis definiscono l’ambivalenza per mezzo della nozione di relazione: "presenza simultanea nella relazione verso uno stesso oggetto di tendenze, attitudini o sentimenti opposti, in modo particolare odio e amore". Questi AA. notano come, con il termine di ambivalenza, si rischia di connotare tutti i tipi di attitudini conflittuali, in modo vago.

Ambi-valenza: dal latino ambi: due cose insieme e valentia: volere, potere (da questo termine deriva anche il termine chimico di valenza).

In sintesi il concetto di ambivalenza coglie due componenti di senso contrario che si presentano contenendo l’aspetto della simultaneità e quello della opposizione all’interno di fatti constatati.

La nozione di ambivalenza andrebbe quindi separata da quella di ambiguità, equivoco, bivalenza, polivalenza ecc. che non implicano né la simultaneità né l’opposizione concomitanti. Ugualmente è importante spogliare il concetto di ambivalenza da ogni attribuzione negativa che nella lingua parlata è talora presente in quanto vi è una sorte di overlap tra ambivalenza e ambiguità.

Cacciavillani (2000) descrive un perfetto esempio di ambivalenza nella lapidaria formulazione di Catullo: "Odi et amo. Quare id faciam fortasse requiris? Nescio, sed fieri sentio et excrucior".

La prima parte di questi versi così famosi esplicita il vissuto dell’ambivalenza sull’uomo sano che ne è consapevole e riesce puoi, grazia alla purezza della sua arte, a racchiudere in poche , magnifiche, parole il dramma elaborativo che l’ambivalenza porta con sé che ne è, nel contempo, la ricchezza profonda, in quanto obbliga l’uomo a confrontarsi con gli aspetti più complessi e spesso non subito comprensibili dei suoi vissuti, rendendo chiaro come sia peculiare dell’essere umano il vivere relazioni non all’insegna della unidirezionalità quasi a priori prestabilita, ma invece che l’intersoggettività è spesso foriera di perplessità e contradditorietà, presenti anche nell’uomo sano, ma drammaticamente distorcenti il rapporto interumano nell’essere psicotico.

 

A partire da tutto ciò vorrei soffermarmi non sul sintomo ambivalenza, ma sul significato che l’ambivalenza, come fenomeno presente anche nel normale, può ricoprire nel quotidiano lavoro istituzionale.

Il tema dell’ambivalenza affettiva mi ha già incuriosito e sollecitato ad approfondire alcune riflessioni e spunti che per così dire erano nella mia mente come risultato delle discussioni fatte con i colleghi della mia équipe, sempre così utili per ripensare insieme ai pazienti che noi abbiamo in cura.

L’ipotesi da cui vorrei partire allora è questa: sono convinto che, dalla parte degli operatori, l’ambivalenza sia un fenomeno spesso presente nel rapporto con i pazienti e che essa:

 

 

 

 

 

 

  1. sia più facilmente elaborabile quanto più l’operatore è stato aiutato, all’interno del suo iter formativo, a riconoscere la possibilità di accettare l’ambivalenza come possibile (e frequente) modalità interattiva, suscitata attivamente dall’incontro con il mondo interno di alcuni pazienti.
  2. Compaia più di frequente nell’operatore che incontri pazienti con tipologia strutturale riferibile al concetto di borderline piuttosto che con pazienti portatori di patologia psicotica.
  3. Faccia parte, naturalmente , di quel processo più esteso che va sotto il nome di controtransfert, di cui peraltro costituisce una parte peculiare e caratteristica.

 

Nel difficile iter di ogni percorso di cura, gli operatori si vengono spesso a trovare di fronte a situazioni che stimolano, in loro, l’emergenza di aspetti aggressivi che vengono sentiti in contrasto e con il mandato istituzionale (curare) e, nella quasi totalità dei casi, con le proprie motivazioni personali, robustamente ancorate al desiderio e alla volontà di svolgere un lavoro teso ad aiutare l’altro sofferente: è un altro sofferente però in modo particolare, in quel modo così particolare e alle volte non subito comprensibile che caratterizza il dolore mentale. Vi è in questo, senza dubbio, una netta differenza con la medicina somatica. Nel rapporto terapeutico con il paziente psichiatrico vengono messi in movimento, continuamente, istanze molto profonde di cui l’operatore non è spesso chiaramente consapevole, che talora addirittura si affacciano per la prima volta nella sua mente, provocando inevitabili vissuti di estraneità e timori di contaminazione, che sono a loro volta responsabili dell’attivazione di meccanismi difensivi potenti e primitivi. Questo è senza dubbio il principale, anche se non l’unico, motivo che è alla base della necessità formativa specifica che contraddistingue gli operatori "psic" e che, pur avendo vari livelli di profondità e durata, comunque non può prescindere dallo studio delle dinamiche relazionali in quanto fattore conoscitivo e, al contempo, terapeutico (o antiterapeutico). L’assunzione in ognuno di noi di queste responsabilità costituisce, a mio avviso, un quid specifico della nostra professione e nel contempo ci lega ( ci obbliga direi) a riflettere continuamente sulle caratteristiche delle relazioni che intratteniamo con i pazienti, sia nei momenti più strutturati (i colloqui, le sedute psicoterapeutiche ecc.), sia in quelli più informali, che costituiscono peraltro gran parte della vita istituzionale, con una fondamentale sottolineatura però: siamo noi che abbiamo anche la responsabilità di modulare la nostra presenza e la tipologia dei nostri interventi in modo da non obbligare il paziente ad impossibili esercizi di adattamento in situazioni relazionali troppo diverse tra loro. In ambito istituzionale, peraltro, capita spesso che siano gli operatori di base a trovarsi più esposti, per così dire, ad una eccessiva diminuzione della distanza con i pazienti, spesso vissuta come familiarità (sempre paternalistica però) o come bisogno di rapportarsi in ogni modo alle parti sane del paziente, evitando di riconoscerne gli aspetti più disturbati. Si assiste così spesso ad uno "sbilanciamento" dell’operatore, in cui la relazione con il paziente si trova ad essere spinta su un binario su cui l’operatore sente di potersi muovere con maggiore tranquillità e che ha, come costanti, gli aspetti della pedagogia e della apparente spontaneità dell’incontro. In questo contesto generale, l’incontro con paziente borderline costringe gli operatori ad abituarsi al rapido cambiamento delle modalità relazionali che il paziente con loro intrattiene e che spesso comportano l’esplicitazione di una marcata aggressività verbale, che si dipana principalmente nelle due direzioni del disprezzo e del rifiuto e, talora, per fortuna più raramente, anche di agiti autolesivi che proprio per la particolare patologia di questi pazienti, sono sentiti anch’essi spesso come un attacco alla relazione terapeutica. Il fluire tumultuoso delle esperienze vissute, in un mondo intimo che sembra non possedere le qualità del deposito, ma solo quelle del flusso continuo e della perdita emorragica, si differenzia drasticamente dal mondo della psicosi, ove spesso prevalgono gli aspetti autistici nelle loro varie declinazioni. Come scrive Corrale (2001) "lo psicotico sembra vivere ogni evento in modo potente e amplificato, venendone come sopraffatto, quasi perdendosi in esso e vivendolo come enigmatico e misterioso; nel borderline invece, l’evento vissuto viene invece rapidamente cancellato o codificato secondo scissioni così massicce da renderlo inutilizzabile".

In altre parole il borderline spiazza, per così dire, l’interlocutore proprio perché in grado di presentare, di volta in volta, modi di essere contrastanti tra loro senza sentirsi imbarazzato o meglio, senza avvertire il conflitto che sta dentro l’ambivalenza: nella ambivalenza infatti sono presenticontemporaneamente l’aspetto della simultaneità e quello della opposizione; il borderline vive stati emotivi che conseguentemente all’uso massiccio dello splitting, non hanno mai contemporaneamente in sé i caratteri della simultaneità e della opposizione. E’ questo sentirsi spiazzati, questo dover cambiare troppo rapidamente "il punto di vista" che evoca negli operatori affetti carichi di ambivalenza.

 

Dal punto di vista degli operatori infatti, impegnati nel lavoro di fornire i percorsi di possibile integrazione degli stati emotivi, ciò può essere talora fonte di momenti di una sorta di blocco relazionale e di bisogno di poter effettivamente arrivare ad una congiunta elaborazione dei propri aspetti ambivalenti: spesso ciò ha un vero effetto perturbante, perché è vissuto come perdita delle certezze interne e del senso di affidabilità del sé nei momenti di (difficile) incontro con l’altro: e se il poeta ci aiuta a comprendere l’umanità profonda dell’ambivalenza (nescio, sed fieri sentio et excrucior), dobbiamo però ricordare che il nostro lavoro di terapeutici ci pone alle volte troppo di continuo in situazioni come quelle prima descritta con i pazienti borderline, situazioni che richiedono una elaborazione pre-evento per poter trovare al momento dell’incontro una capacità di interazione che lasci aperti canali di possibilità interpretative che si fondino "sul senso piuttosto che sul significato, in una prospettiva ove il senso può essere concepito come una direzione, un andare verso, un intenzionare comprensivo, il significato invece riprendendo qualcosa di molto più nitido e preciso (una scena, un ricordo, un fatto)". Ricordiamo le parole di Bleger (1967): "ambivalenza significa sempre conflitto, sia essa conscia o inconscia": è questo conflitto che l’operatore deve poter essere in grado di affrontare dentro di sé, per rendere possibile una risposta che privilegi comunque una donazione di senso e non si lasci invece intrappolare al bisogno (controaggressivo) di rendere trasparenti i movimenti affettivi del paziente. Possiamo chiederci a questo punto quali sono i fattori che siano alla base di questo bisogno interpretativo degli operatori, quale invece non si coglie nel rapporto con i pazienti psicotici. Certamente l’esasperazione dell’excrucior catulliano è uno dei motivi più importanti ed esso si verifica inevitabilmente quando l’operatore non riesce, all’interno della dinamica controtransferale, a percepire l’ambivalenza (propria) come qualcosa di accettabile e tenta di sottrarvisi attraverso la iper-razionalizzazione di ciò che sente come confuso miscuglio di emozioni contrastanti: il rimettere le cose in chiaro (come spesso si sente dire) cerca di andare in giusta direzione ma, purtroppo, sortisce spesso risultati opposti.

Con questi pazienti si deve piuttosto tollerare la propria ambivalenza più che pretendere di risolverla con immediate restituzioni; è più utile invece cercare di ricostruire l’accaduto in modo narrativo; con loro come non mai l’aspetto narrativo acquista importanza, crea un legame non invasivo, fornisce l’espandersi di quella funzione di deposito delle esperienze vissute di cui prima abbiamo parlato e che nel borderline è così carente. "Descrivere, svolgere, attraversare, portare alla luce in sequenza molto prima del correre in avanti verso l’argomentare, il dimostrare, il dedurre: la narrazione organizza la temporalità come relazione con ciò che è" (Correale, 2001). In questa ottica l’ambivalenza dell’operatore, come specifico segnale di controtransfert, comporta nella sua elaborazione anche la dimensione del trattenere, del riuscire a non riversare all’esterno (verso il paziente) modalità interattive caratterizzate dalla reazione a corto circuito, sulla spinta della difficoltà a fronteggiare gli aspetti dolorosi portati dal dipolo dell’ambivalenza proprio per la simultaneità con cui la coppia degli opposti si impone e impone all’operatore di mettere in atto meccanismi difensivi atti a limitare o cancellare l’unheimlich legato all’esperienza della ambivalenza. Trattenere sì: che vuol dire tenere dentro di sé attivamente sentimenti o emozioni anche potenti e di segno opposto, nella convinzione che questa dimensione del trattenere sia indispensabile per arrivare alla funzione di contenitore in senso bioniano, cioè di essere portatori di un mondo interno con capacità integrative progressivamente emergenti.

 

La dimensione ambivalenza proprio per la difficoltà degli esseri umani di sopportare la simultaneità degli opposti, pone gli operatori di fronte ad una particolare modalità dell’esperire all’interno della relazione terapeutica, ma ne permette anche, se superata, di apportare a questa relazione elementi utili e forse come abbiamo cercato di esporre, indispensabili nella relazione terapeutica. E se Catullo con il suo "odi et amo" pone la sua sigla, oramai a tutti nota, sull’ambivalenza, Emily Dickinson in un modo molto più straziante riporta alla nostra attenzione la continua difficoltà dell’essere umano di fronte alla complessità dei vissuti:
















"Uno più uno - fanno uno-

Basta con il due, che

È appropriato alle scuole,

Ma non per le scelte interiori.

La vita, appunto, o la morte

O l’eterno

Due sarebbe troppo

Per le capacità di un’anima."

E. Dickinson, 1863

 

 

 

Abely P. — Du concept d'ambiguitè "Ann. Medico-psychol.", n°1, 1972

 

Amore F. — Accursio G. — Evoluzione del concetto di ambivalenza nella teoria freudiana "Giornale storico di psicologia dinamica", vol. 10, 1986

 

Bleger J. — Simbiosi e ambigui Lauretana ed.

 

Bleger J. — Simbiosi e ambiguità Lauretana ed., 1972

 

Bleuler E. — Dementia praecox o il gruppo delle schizofrenie Nuova Italia Scientifica, 1985

 

Cacciavillani G. — La malinconia di Baudelaire Liguori ed., 2000

 

Correale A. ( et Alii) — Borderline Borla ed., 2001

 

Dickinson E. — Silenzi Feltrinelli

 

Kris K. — Psychiatric Consultation in the management at patient. Ambivalence Interferin With The Doctor-patient Relationship "American Journal of Psychiatry", n° 2, 1981

 

Zoila A.F. — Ambivalence et diachronie "Ann. Medico-psychol"., n°4, 1977

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