Incontro del 28.5.99

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10 ottobre, 2012 - 17:42

PRESENTAZIONE DEL CASO

DONATINI: allora ho scelto di presentare qs caso, qs caso clinico perchè rappresenta una classica situazione che accompagna e sopravvive al lavoro di qualunque psichiatra che decida di esercitare la sua professione nel servizio pubblico.

La complessità è data sia dalla difficoltà a porre una diagnosi che vada oltre la descrizione del sintomo, sia dalla necessità di reclutare una rete di istituzioni sociali e sanitarie, la scuola, i servizi sociali del Comune, i carabinieri, i servizi di igiene, l'unità operativa di psichiatria e di farle lavorare in equipe con una prospettiva psicodinamica.

Maurizio è un ragazzo di 27 anni, vive con la madre e la sorella Lucia minore di due anni in una catapecchia in condizioni di estrema miseria e di degrado: rifiuti sparsi dappertutto, vetri rotti alle finestre, tale che i vicini di casa hanno chiesto l'intervento dei servizi d'igiene in più di un'occasione.

L'intero nucleo familiare è conosciuto ormai da tempo dai servizi sociali del Comune per la grave situazione di emarginazione, per l'alta problematicità che ogni membro manifesta e per la difficile convivenza tra i vari componenti. La famiglia che allora comprendeva anche il padre si è trasferita nell'attuale paese nell'hinterland milanese nell'86 da Milano. Dopo 7 mesi dal trasferimento il padre muore, qs'ultimo di 20 anni più anziano della moglie, muore all'età di 77 anni, quando M aveva 14 anni, aveva sposato la signora Natala, che è la madre di M, in seconde nozze ed aveva altri 4 figli avuti dal precedente matrimonio. viene ricordato come un uomo molto violento.

Anche la madre di M era in precedenza sposata ad un altro uomo da cui ha avuto 2 figli, che non hanno mantenuto con la madre alcun contatto. Altre 2 figlie nate fuori dai matrimoni sembrerebbero risiedere in America. Nel 1988 i servizi sociali del comune scoprono che la signora N non ha mai riconosciuto legalmente M e L, in quanto sono nati quando era ancora legata al precedente matrimonio. Risalgono a quel periodo le pratiche di riconoscimento. Entrambi i figli sono stati seguiti da insegnanti di sostegno durante il periodo della scuola dell'obbligo, hanno terminato le scuole medie inferiori, entrambi i ragazzi sono stati sottoposti a test d'intelligenza e sono risultati affetti da ritardo mentale di grado medio-lieve. M ha un QI di 51. Queste operazioni sono state fatte dai consultori milanesi, quando ancora non erano arrivati a qs CPS, in qs paese, per cui sono notizie così, di cui insomma non si sa nient'altro.

La signora N è una donna di bassa statura, capelli grigi, sempre spettinata, occhi azzurri, un viso precocemente invecchiato, ma vivace. Si presenta sempre afinalisticamente affaccendata perchè nella sua casa sembra non essere in grado di fare il benchè minimo ordine e lamentosa sui suoi disturbi somatici e sulla sua grama sorte. Sembra aver chiara solo qs distinzione tra gli operatori che le ruotano intorno: quelli del Comune a cui chiedere soldi o pagamento di debiti e quelli del CPS a cui chiedere ricoveri per M. Se qs due istituzioni le sembra che non rispondano alle sue richieste, diventa clamorosamente drammatica e teatrale. In più di un'occasione ha chiesto il ricovero di M presentandosi urlante in CPS o in PS con un sacchetto di sassi e mattoni, minacciando gli operatori di linciaggio se non fossero intervenuti immediatamente. Qs comportamento, che si spegneva autonomamente qualunque fosse la nostra risposta, e di risposte ne sono state date tante nel tempo, mi ha sempre spaventata

(Intervento che non si sente)

DONATINI: qs comportamento mi ha sempre spaventato per la sua irragionevolezza, ma non mi ha mai dato l'impressione di una modalità sinceramente disperata di richiesta d'aiuto. A conferma di ciò sta il fatto che non è mai stata in grado di costruire un rapporto di collaborazione, non ha mai aderito ad un programma o tenuto fede ad un appuntamento per più di una volta di seguito.

Finita l'urgenza non c'era più nessun problema. Ho tentato più volte di raccogliere da lei notizie sulla storia dei suoi figli, ma non sembra in grado di descriverli o di raccontare alcunchè di loro.

Sembra quasi che M e L siano sempre stati come li vediamo ora e che lei non li abbia cresciuti.

L ha 25 anni, è una graziosa ragazza il cui disagio psichico è stato misconosciuto, passava infatti le sue giornate a letto senza fare assolutamente nulla fino a qualche mese fa, quando la sottoscritta le ha proposto un ricovero in SPDC, in risposta ad una sua domanda di cura per vaghi e diffusi disturbi fisici. L accettò con entusiasmo e durante il ricovero continuava a chiedere esami e terapie per patologie che di giorno in giorno si moltiplicavano. Era evidente il suo tentativo di non rientrare a casa e di prolungare all'infinito la degenza. Dopo le dimissioni si è rimessa a letto. Ella dice chiaramente che per lei nulla si può fare se non viene allontanata definitivamente da quella casa ed in particolare da suo fratello, considerato responsabile di tutti i guai della sua famiglia. L'equipe curante ora sta cercandole una residenza alternativa a quella attuale. M venne ricoverato per la prima volta nel 1989, all'età di 17 anni dopo essere stato portato in PS dalla madre, leggo in cartella: "pz a tratti perplesso, ideazione vaga con contenuti di influenzamento, nega dispercezioni, ma presenta atteggiamenti d'ascolto che alterna a momenti in cui esprime il suo pensiero ad alta voce". L'ideazione di influenzamento non viene meglio specificata, sono riportati episodi d'ansia durante il ricovero ed una difficoltà a narrare gli avvenimenti nella corretta successione temporale. Fu curato con Aloperidolo 6 mg e Benzodiazepine e venne dimesso dopo una settimana con diagnosi di Disturbo schizotipico. Dall'anamnesi risulta che è dalla morte del padre, quindi due anni prima, che M aveva iniziato ad assumere comportamenti violenti verso la madre e la sorella. Già nel primo mese dopo la dimissione M manifestò una modalità di relazione con i Servizi vischiosa, richiedente, vorace e distruttiva che perdura tutt'oggi. Per es. all'inizio si presentava quasi tutti i giorni in Ps con la richiesta di ricovero, poi cominciò a presentare un comportamento tossicomanico nell'utilizzo dei farmaci che i medici cercarono di tamponare con una terapia depot. Successivamente su richiesta del pz, all'interno di un programma di riabilitazione socio- lavorativa si tentarono inserimenti lavorativi più o meno protetti che fallirono dopo i primi incontri, in quanto M smetteva di presentarsi. Fu poi inserito in Centro Diurno, due vv la settimana, nel tentativo di tendere il clima familiare così conflittuale. La madre infatti invocava spesso una Comunità per il figlio; ma il progetto fallì dopo circa un mese, in quanto il pz decise di non andarci più. Nel 90 la madre inoltrò la richiesta di pensione di invalidità per M, che venne accolta al 100% ed associata ad un assegno di accompagnamento. La possibilità di un'entrata economica indipendente dalla famiglia, da gestirsi in libertà aggravò le anomalie comportamentali, in quanto gli fu offerta l'opportunità di spendere smodatamente senza freni, nè limiti. Si tratta di più di un milione al mese l'invalidità più l'accompagnamento. Compra e rivende, facendosi spesso fregare, motorini, cellulari, abiti costosi e poi spende in haschisch ed alcool, sono evidenti i tentativi di emancipazione, imitando gli acquisti dei coetanei. Si legge dai diari clinici che M spesso ha già speso la sua pensione nella prima settimana dalla riscossione. Una volta costrinse la madre a vendere una parte della casa per 12 milioni che poi le estorse con la prepotenza e spese in futilità in poco tempo.

Complessivamente M è stato ricoverato un centinaio di vv ad oggi, a volte è stato necessario ricorrere al TSO. Le diagnosi di dimissioni più frequenti sono: Psicosi, Anomalie comportamentali in ritardo mentale, sindrome organica di personalità. Le richieste di ricovero accolte, quando gli atteggiamenti minacciosi o aggressivamente impulsivi verso la madre o la sorella rendono la situazione in casa incandescente, sono sempre motivate da litigi per questioni economiche.

FRENI: (non si sente). Quando si dice il comportamento tossicomanico nei confronti dei farmaci che porta i medici�

DONATINI: ad utilizzare il depot

FRENI: ad utilizzare il depot, cosa si intende, che abusava del Serenase?

DONATINI: di tutto, sì, di tutto

FRENI: nel senso che tu gliene dai 6 e ne prende 12, 20 ecc?

DON.: sì, sì. Il motivo poi lo spiego.

FRENI: sì, sì, no, no, non è qs. In tutta qs vicenda di comportamenti ecc. lui è ancora sotto depot?

DON.: 

FRENI: sempre? Costantemente?

DON.: 

FRENI: ok

?: ( non si sente)

DON.: �e non lo so, cioè è scritto nelle cartelle, sto parlando, ho elencato alcune delle diagnosi che sono state poste. In realtà�

FRENI: ... da DSM? E' diagnosi da DSM? Sindrome organica di personalità non mi pare

DON.: a me non sembra, no, no. Tra i disturbi di personalità non c'è.

(non si sente)

FRENI: probabilmente è Sindrome organica in disturbo di personalità

DON.: sì, qs è la diagnosi, comunque, la psicosi d'innesto�

Allora le richieste di ricovero Le richieste di ricovero accolte, quando gli atteggiamenti minacciosi o aggressivamente impulsivi verso la madre o la sorella rendono la situazione in casa incandescente, sono sempre motivate da litigi per questioni economiche. M esaspera la madre con le sue continue richieste di denaro che non c'è, perchè fino a quando c'è denaro, la madre glielo dà senza fiatare e tutto fila liscio. E la picchia per qs. La sua visione della situazione è che tutti i suoi comportamenti sono determinati dalla malattia e quindi non sono sanzionabili, ma anzi dimostrano che necessita di altri farmaci più potenti per curarlo.

Dal canto suo la madre è assolutamente d'accordo con lui sostanzialmente su qualunque cosa, urla e chiede il ricovero sotto l'urgenza degli assalti fisici, ma per es. non l'ho mai vista arrabbiata con lui e non l'ho mai sentita criticare M per quello che dice o fa, ma piuttosto appare complice, ubbidiente, e lo tratta come un'autorità. Non sembra sussistere tra i due una conflittualità vera su dei contenuti discordanti, ma i litigi sembrano seguire la stessa logica delle scenate che la madre rivolge al CPS quando non si sente tutelata a sufficienza. M arriva in ambulatorio ogni tanto, in genere quando, dopo avermi chiamato per telefono per chiedermi un nuovo farmaco, un esame strumentale, un elettroschock, lo invito a presentarsi. È comunque seguito settimanalmente da un infermiere con una visita domiciliare. Accede al colloquio sempre con un atteggiamento richiestivo di qualunque cosa e pone stolidamente sempre la stessa domanda: "in che percentuale sono guarito?, quando guarirò completamente". È impossibile non rispondergli perché diventa molto ansioso ed insistente. In un occasione cercai di fargli capire che tale quesito era privo di senso, ma qs provocò in lui una tale reazione d'angoscia che dovetti ritrattare e rispondere. A volte inoltre mi chiama anche la madre, su sua richiesta, per sapere in che percentuale è guarito. Per lui qs numeri sono così importanti, perché gli danno un nome che simbolizza il suo stato, ovvero potrebbe chiedere al servizio psichiatrico:" chi sono io?". Conosco e seguo qs famiglia da circa 6 mesi, cioè da quando lavoro in quel CPS. Parecchi medici mi hanno preceduto, ma nessuno sembra sia stato ricordato, anch'io da M e da sua madre non mi sento riconosciuta, io o un altro sarebbe lo stesso, mentre mi sembra diverso il rapporto con L, perché ora è molto arrabbiata con me, che le ho dato delle speranze di cambiamento, il ricovero, e non ho saputo mantenerle, cioè l'ho dimessa.

Nel luglio del 98 il Tribunale dichiara l'inabilitazione di M e nomina il vicesindaco curatore dello stesso. A M decidiamo in accordo con i servizi sociali del Comune di non comunicare il nome del curatore per evitare ritorsioni, bensì il CPS ed il Comune congiuntamente sono stati investiti dal giudice del compito di dargli quotidianamente una piccola quota della sua pensione e di amministrare il rimanente. Inizialmente spavaldamente incredulo riguardo a qs notizia, M modifica drasticamente il suo atteggiamento ed il comportamento verso la madre quando realizza che quanto comunicato corrispondeva al vero. Per il momento sembra che la figura del giudice abbia permesso una triangolazione che dalla morte del padre ad oggi non aveva più funzionamento. Il giudice, come principio paterno, normativo, ordinatore, blocca col controllo sul denaro ogni tentativo di emancipazione, trattenendolo in una posizione infantile di sottomissione ed obbedienza che è una funzione che il pd aveva saputo svolgere. Padre, che seppur con tutti i suoi limiti, aveva riconosciuto i figli, aveva dato loro un nome, cosa che la madre si era dimenticata di fare. È quindi evidente che dalla morte del padre, entrambi i figli sono stati ricacciati nel caos materno, possibilmente psicotico. M ha cercato, per imitazione, di uscirne, prendendo il posto del padre, ma siccome non ha gli strumenti per prendere le distanze dalla follia materna tale tentativo è fallimentare e la coppia madre- figlio si ritrovano a cercare nei ricoveri il terzo perduto. Il ricovero rappresenta, perciò, il terzo, risultato inefficace, come possibile separazione tra i due. Allo stesso modo a mio avviso possono essere lette tutte le altre richieste ai servizi psichiatrici e anche l'uso dei farmaci.

 

DISCUSSIONE

VIGANO': mi sembra un caso, diciamo così, breve, conciso nelle sue caratteristiche, ma estremamente ampio, credo, come problematica che apre. Io dico subito qs impressioni, proprio l'aspetto un po' scontato diciamo dell'inabilitazione di qs e poi non bisogna dimenticare la diagnosi fatta in epoca di scuola elementare, quella di insuffiicienza, di ritardo mentale di grado medio-lieve, che evidentemente ha funzionato nella sua storia. 51 è il primo di diversi numeri, che poi verranno a nominare qs sg.: QI 51 è il primo nome, in una situazione veramente assurda in cui i genitori si sono dimenticati di dare un nome e un cognome, di registrare all'anagrafe il figlio. Con la motivazione, se ho capito, che la madre non era ancora formalmente sposata, risposata, quindi per non implicare questioni relative evidentemente al suo primo marito, chi lo sa. Quindi ha vissuto parecchi anni, parecchio tempo anonimo, senza esistere, quindi qs �

(qualcuno interviene, non si sente)

VIGANO': aveva dato il suo nome, ma non è la madre che deve riconoscere i figli. È un po' strana qs vicenda�

FRENI: fabbrica il figlio

VIGANO': mater semper certa, ma lì com'è?

DON.: c'è un riconoscimento, nel momento in cui, qs è proprio una pratica di riconoscimento, che è stata svolta nel momento in cui�

FRENI: ah, quelle madri che (non si sente)

DON.: esatto, nel momento in cui il padre è morto e c'erano problemi di eredità o comunque di, ecco qs figli all'anagrafe non risultavano, risultavano di madre ignota, cioè ha dovuto riconoscerli.

(qualcuno parla, ma non si sente niente)

DON.: sì, ha dovuto riconoscerli, sono proprio delle pratiche di riconoscimento

VIGANO': qs può essere

(qualcuno parla, ma non si sente niente)

DON.: sì, in uno stato di abbandono, sì

VIGANO': quindi il padre quando li ha riconosciuti ha dichiarato che la madre era ignota, non ha fatto il nome. Avrà partorito in casa chi lo sa. Ma, comunque, volevo concludere qs prima osservazione sull'anonimato anche così clamorosamente iscritto nel sociale, prima ancora che fare considerazioni psicodinamiche, insomma.

Quindi qs numeri a partire da quoziente intellettivo 51, poi viene il 70%, l'80% della guarigione ecc., ma poi il 100% dell'invalidità prima ancora del "quanto sono guarito ?", in effetti "in che percentuale sono guarito" ricalca un po' il linguaggio dell'invalidità che viene sempre data per percentuali. Quindi qs ne farebbe un caso più sociale che psichiatrico, un caso di linguaggio. Poi però la madre distingue il sociale dallo psichiatrico : il sociale è quello che dà i soldi, lo psichiatrico è quello che ricovera, cioè interviene dal pdv della madre col ricovero, dal pdv del figlio soprattutto con il farmaco, qs oggetto che promette. Ecco su qs panorama di caso sociale l'interrogativo che io pongo è : come si struttura un inserimento, una trasformazione del caso da caso sociale a caso clinico ?, una, come dire, una presa in cura, per usare il nostro termine? Perché una cura può cominciare se c'è quello che viene chimato riconoscimento di malattia, il sg consapevole di malattia. Qui non è un problema di consapevolezza in senso formale, perché anzi il sg M da sempre riconosce di essere malato, ma malato di una malattia che ha appunto un linguaggio di tipo sociale e non clinico.

Quindi qs ci dice che per prendere in cura un sg non basta un formale riconoscimento sociale del bisogno. E' la madre che viene al CPS, oltretutto con qs buffissima soluzione di portarsi le pietre per lapidare gli operatori qualora non si occupassero del figlio, va beh, a parte qs, le parole sono pietre, le pietre sono parole, qui in qs caso, qs reversibilità appare effettivamente un po' psicotica come linguaggio, adesso non ci interessa fare la diagnosi clinica della madre, ma la situazione è psicotizzante� Volevo riprendere il filo di qs ragionamento della presa in cura: che cosa chiede allora ?, qual è la pre-condizone perché un sg diventi curabile, diventi caso clinico da caso sociale ? In qs senso qs caso, e ne ringrazio la dssa Donatini, è molto esemplare, riguarda un lavoro, non voglio fare le percentuali anch'io, ma che è molto consistente nella pratica psichiatrica, che vi aspetta se farete gli psichiatri, dico agli specializzandi. Cioè quello di rendere caso clinico una situazione che altrimenti non si presta alla cura, quindi qual è la pre-condizione, se non è semplicemente la cosiddetta coscienza di malattia ? Che cosa si deve creare come pre-condizone per una cura, quello che diceva la d.ssa, come riconoscimento del curante? In effetti c'era anche un anonimato del curante, per cui qualunque medico ci sia, lei diceva, ne sono passati tanti in qs CPS, via uno c'è l'altro, le pietre vanno bene per tutti, basta che ci sia lì qualcuno a rispondere a qs pseudourgenza. Quindi anche l'anonimato del curante dice della non cura, della non presa in cura, insomma.

Quindi a proposito della pre- condizione, io qui spenderei la parola, poi ne discuteremo più teoricamente, metodologicamente la prossima volta, spenderei proprio la parola di transfert per dire cosa può, qual è la pre-condizione come criterio psicodinamico perché ci sia presa in cura. Transfert nel senso quindi molto strutturale, molto ampio, non il transfert nel suo trattamento da lettino, per intenderci, dallo psicanalista. Ma transfert nel senso che il sg ha un suo Altro simbolico, in qs caso strutturato socialmente con il linguaggio dei servizi, quindi il transfert è da M alla rete sociale, lì c'è transfert. Trasferimento di nomi, di richieste, di percentuali, di numeri, di soldi. ecc. Come qs transfert può essere reso clinico ?, cioè come, quindi lo psichiatra si trova a dover intervenire su qs relazione del soggetto con l'altro sociale? E qui mi sembra che si ponga tutta la questione di un inizio di una clinica che non sia un appiattimento sull'assistenza sociale, perché effettivamente da un certo pdv è veramente clamoroso e disdicevole dal pdv dei servizi qs fatto dei 100 ricoveri. Che vuol dire circa 10 al mese, una cosa enorme.

(intervento che non si sente)

VIGANO': � il numero 100 è ricorrente. Quindi, allora, qui prima ancora di parlare di malpractice, qui c'è proprio la questione di rendere clinico un caso, perchè è chiaro che qs ricoveri non sono clinici, non sono all'interno di una risposta clinica e quindi rientrano in qs transfert di M in una serie, come dire, anonima di servizi, tra cui c'è anche il SPDC che risponde al bisogno di non sappiamo neanche quale urgenza. Infatti la conflittualità che può portare anche ad una violenza è durata un breve tempo dopo la morte del padre. M ha cercato di identificarsi alla violenza paterna, quindi di assumere qs soggettivazione e poi invece la collusione con la madre ha superato anche la violenza. Quindi qs ricoveri non sono giustificati, per quello che ne ho capito, da litigi, rotture, gesti clamorosi, violenti da parte di M. Probabilmente sono originati da litigi d'altro genere, forse su base economica prevalentemente, ma che restano muti, mentre potrebbero avere una lettura clinica. Anche l'infermiere che va a domicilio una volta la settimana è stato un po' idiotizzato anche lui, cioè non riferisce, non legge una situazione, delle differenze. Infatti cos'è che si può leggere ?, si leggono le lettere quando A è diverso da B e da C, se c'è sempre A non c'è niente da leggere, c'è l'identico, monotono, che non è la ripetizione in senso analitico, ma, come dire, la permanenza mortifera di una cifra che è sempre identica a sé stessa. Ecco qs 100 ricoveri fanno pensare che anche il servizio psichiatrico non ha , non sia riuscito a creare delle differenze che possono fare storia, storia clinica. Non so: un giorno il litigio con la madre di un certo tipo, l'altro giorno è perchè ha perso tutti i soldi e deve scappare da un creditore, ecc. Qualsiasi cosa, noi non sappiamo cosa c'è dietro a qs, a qs che ripeto non è una ripetizione decifrabile, perché sembra veramente una cifra identica, un sigillo a cui anche il servizio ha dovuto uniformarsi. Qs è la prima impressione, ma �

DON. : io dico solo una cosa aggiungendola a qs, ci stavo pensando adesso. Io credo che proprio l'illeggibilità di qs lettere tutte uguali, di qs storia che dall'89 dura identica e che ha fatto sì che io portassi qs caso qua, perché, come dire, non so dove, in che modo cambiare le cose, provocare un cambiamento che ci dia un tempo, che dica un prima ed un dopo, portiamolo lì, che almeno qs cosa è una cosa nuova, ecco. Qua. Qs cosa non è mai stata fatta.

(Non si sente)

DON.: quello che fanno anche qs non è possibile fare un programma, perché comunque i programmi che vengono fatti poi saltano; l'infermiere va una volta la settimana e dipende da quello che M desidera fare, possono uscire ed andare in un bar piuttosto che a fare, a camminare, possono stare in casa, provare a pulire un pochino la stanza, può cercare di separarli se sta litigando con la madre, può essere mandato via nel momento che non ha voglia e vuole dormire, perché M vuole dormire piuttosto che, ecco. Anche li, sì anche li è proprio senza storia, perché comunque è un comportamento, anche l'infermiere non è riconosciuto, è sempre lo stesso e cerchiamo di mantenere sempre la stessa persona, però si sente che non c'è una relazione, né da parte dell'infermiere verso M perché fa comunque fatica ad andarci, né viceversa, perché non c'è un riconoscimento.

VIGANO': un commento su qs frase : non è possibile fare un programma. Questomi interroga, perché l'operatore la sua operazione la concepisce eminentemente come fare dei programmi, esattamente come a scuola, ci sono dei programmi, bisogna eseguire il programma. Quindi il ruolo, l'identificazione primaria in cui l'operatore si mette è quella del maestro di scuola, che deve far fare delle cose ai bambini, agli allievi, che deve farli giocare se proprio non sanno fare altro, oppure inserirli lavorativamente se sono di livello un po' più alto. Quindi qs pedagogizzazione del ruolo medico, psichiatrico, psicologico è molto frequente ed è indotta effettivamente dall'appiattimento sul linguaggio sociale, se il caso è di tipo sociale viene spontaneo affrontare il caso non in termini clinici, quindi alla ricerca di letture sintomatiche, di diagnosi, ecc., ma facendo il maestrino, che dice : allora dobbiamo cominciare ad imparare a lavarsi, allora tutte le volte che viene l'infermiere facciamo la doccia, poi dopo acquisiamo un'altra competenza corporea, ecc. E questo avviene quando si più fini, quando si va al di là della pura medicalizzazione. Il rischio però è quello di avallare un po' l'idea di un ritardo idiotizzante, infantilizzante, con l'idea che si ricomincia il cammino evolutivo piagettiano: non so, se ha l'età mentale di 5 anni e mezzo lo si tratta da 5 anni e mezzo, gli si fanno lavare le mani ecc., quando poi qs è comunque più disarmonico di così, come nel nostro caso, non è strettamente livellato su un'età di 5 anni e mezzo, ad esempio M. ha una sessualità che è adulta, non è infantile, anche se non abbiamo sentito nulla di cosa ne faccia di qs corpo sessuato e tendenzialmente con un organo erettile che in qualche modo dovrà gestirsi con dei godimenti che dovrà in qualche modo canalizzare, soddisfare e via di seguito.

Quindi ecco qs atteggiamento centrato sul fare un programma, anziché leggere dei segni è un po' un corollario dell'appiattimento che dicevo prima, insomma, il sg si vive solo come caso sociale. Estrarre dal sociale il clinico vuol dire fare il clinico, cioè leggere i segni di malattia, che non è solo fare una diagnosi, poi ci si può arrivare, perché è importante fare una diagnosi, ma anche rilevare le cifre di godimento. Qs infermiere va da un anno tutte le settimane e non sappiamo niente della posizione nella sessualità di qs sg, o per lo meno nessuno ha cercato di interrogarlo : se si masturba, se ha delle ragazze, se è impotente, se va a donne, se va a letto con la mamma, chi lo sa? Nulla. Come se fosse una cosa inincidente o insignificante, quando c'è stato Freud che ha parlato di una certa importanza della sessualità nella malattia, quindi non è poi così fuori dalle considerazioni possibili, che la sessualità c'entri, possa dare dei segni, degli arrangiamenti e così via. Quindi prima che fare un programma c'è il problema clinico della lettura dei segni e dei sintomi. Questo, lo dico subito, interroga la qualità clinica dell'insieme, perchè non si può affidare, sperare o pensare che l'infermiere autonomamente faccia qs lavoro come sua competenza, effettivamente, anzi sarebbe lui il primo a dire: "non è il mio compito, io sono infermiere e devo fare ciò che mi dice il medico". E il medico potrebbe dire: bah, parlami di quello che fate o invece leggiamo assieme i segni di malattia, ricostruiamo le strategie con cui questo soggetto realizza una soddisfazione, i segni di soggettivazione perchè effettivamente qs ci può portare poi ad articolare eventualmente degli eventuali progetti, ma non è possibile fare un programma correlato con "non c'è una relazione". Vorrei sottolineare che è tutto a carico dell'equipe curante, cioè è l'equipe curante che non sa stabilire una relazione con qs soggettività, entrare nel transfert specifico di qs sg, perchè è come lettore e anche come provocatore eventualmente di qs segni. E' l'apporto di tutta la sistemica, a partire da Palo Alto, ecc., l'intervento paradossale, un po' provocatorio, il linguaggio degli atti, lo psicodramma, cioè c'è tutto un modo di entrare in relazione con una situazione idiotizzata che è a carico evidentemente dell'operatore, di chi accoglie il malato, non può essere il malato. Se il malato non ha la struttura sintomatica capace già di prodursi come enigma, bisogna che si sia noi a dirigersi verso di lui, come Maometto e la montagna, bisogna spostarsi e provocare l'enigma. Lei voleva dire qualcosa?

(dalla sala): si volevo chiedere a qs proposito proprio nella lettura dei segni, del programma e del lavoro dell'infermiere, qual è il tipo di lavoro d'equipe che viene fatto per ( non si riesce a sentire)

DON.: non ho capito

(non si sente)

DON.: qual è il lavoro?, ecco io penso, non so se sto rispondendo, in qs momento proprio per qs difficoltà a fare, a dare un senso a quello che si sta facendo, nonostante ci sia un uso delle risorse così alto, ecc., io ho l'impressione che quello che io avevo pensato di fare è proprio la parola. Per cui il parlarne molto, il parlarne in supervisione, in equipe ad ogni riunione, il parlarne qui, ecco, il cercare di parlarne con i servizi sociali, facciamo spesso incontri con il Comune, perché va beh, a parte che il Comune direi che è quello che ha più carico

FRENI: (non si sente) In qs caso c'è una gravissima carenza di teoria clinica del caso, di come viene modellizzato teoricamente qs caso clinico, quindi la classicità del caso deriva da qs specifico punto, perchè da un pdv poi di incidenza che non credo sia così altamente frequente tranne che in certi servizi, in aree particolarmente disastrate ecc., però nella popolazione media comune, qs casi spesso sono casi che sono, ci derivano da una storia che incomincia nell'infanzia, sono casi visti da un neuropsichiatra infantile, non risolti che poi passano, infanti io cercavo un neuropsichiatra infantile, perché io faccio sempre qs domanda :"cosa diventano da adulti i vostri bambini autistici?", e lo sai che nessuno me lo sa dire, neanche le professoresse i professoroni. Allora il problema è capire da qs discussioni, supervisioni, che modellizzazione teorica viene proposta, perché se tu dici anche qua dando per scontato che anche oggi te la cavi così, è sbagliato.

DON.: cioè, una, un elemento era quello che un po', l'unica cosa era quella che abbiamo, che ho scritto, che era qs: senz'altro che è una famiglia che da un certo punto in poi è rimasta senza padre e quindi con una grossa difficoltà, come dire, ad avere, a riconoscere una regola riuscire a leggerla, quindi la discussione ed il caos, poi sulle altre teorizzazioni, non so, sono qua anche per chiedere aiuto.

(dalla sala): adesso che mi viene in mente qs confusione può derivare dal fatto che non è stato scelto dall'equipe, forse un pz. All'inizio quando raccontava per es. della sorella, non ho capito se qs sorella, che è stata pure ricoverata, ad un certo punto è stato offerto, è la stessa sorella dei due fratelli che non sono stati riconosciuti dalla madre, ecco, quindi in un certo senso è un po' come se inconsciamente l'equipe non avesse ancora deciso, perché anch'io facevo un po' di fatica, ma qual è il caso?, non capivo se era la madre, la sorella. Fino ad un certo punto non si riusciva a capire chi era il sg. Quindi penso che un po' è qs, anche la supervisione, se ho capito, ha fatto qs analisi sulla mancanza del padre e quindi prende il sg famiglia in un certo senso, no ecco. Quindi volevo chiedere su qs, appunto, qualche precisazione su qs faccenda della sorella che mi sembra molto interessante invece. Poi una domanda invece, rispetto al discorso dei farmaci, che facevo a voi, al prof. Fereni: qui abbiamo sempre fatto molto, parlato dei farmaci, che a volte vengono trascurati, invece hanno una loro grande importanza, in qs caso si vede veramente anche qui la ripetizione assoluta del servizio, che nonostante qs abusi nel modo assoluto, gli continua a fare il depot; però la cosa che a me interroga tanto e mi stupisce è che molto spesso, laddove non si coglie niente della soggettività non c'è farmaco, non c'è quantità che sembra interferire, cioè qs persone continuano ad essere violente o produttive ecc. anche se sono piene di farmaci e viceversa, a volte escono dalle crisi anche se non hanno preso alcun farmaco. Qs, secondo me, interroga tantissimo la posizione biologista, è qualcosa che mi interesserebbe appunto discutere un po'.

FRENI: interroga la posizione biologista, ma deve ringraziare il Signore che oggi (non si capisce)

(la stessa dalla sala, non si sente)

VIGANO': io sarei stato curioso di�

FRENI: va beh un pochino ci proverò io, quando avete finito di fare le vostre considerazioni

VIGANO': sentiamo anche là

COZZI: a me interessano due cose: la prima è che mi sembra casuale che sia finito in psichiatria qs pz, perchè di solito qs sono pz che hanno percorsi completamente diversi, di solito vanno a finire nei CSE e così via soprattutto quando gli hanno diagnosticato un ritardo mentale a scuola. Usciti dalla scuola entrano nei CSE, seguono solitamente qs percorsi, anche perché secondo me il lavoro pedagogico forse lì potrebbe essere ripreso, perché invece non tiene quando va al centro diurno della psichiatria.

La seconda cosa era: è vero quella che viene presa in carico è tutta la famiglia, ma è sempre così nei casi sociali. Mi sembra che la mossa di provare a spostare la sorella probabilmente potrebbe avere un qualche effetto. Credo che forse qs è la strada nuova che si intravede, cioè la possibilità di fare un intervento sul sistema famiglia, per vedere che cosa accade all'interno del gioco tra lui e la madre, anche perché è vero che è sempre la mamma che viene lì a chiedere il ricovero, che viene a prendersela con voi e tutto, però bene o male l'unica che è in grado di domandare è la sorella che dice: "portatemi via di qua", chissà cosa succederà quando lei se ne andrà via da lì.

DON.: anche lei aveva un ritardo mentale, sì. QI 49

Ecco, quindi, però io sarei d'accordo con lei, quello che ho cercato, probabilmente non l'ho espresso chiaramente, ma quello che volevo dire io era proprio che tutta la famiglia che è chiaramente sintomatica, tutta la famiglia, per quello, per cui�

(dalla sala, non si sente)

DON.: beh, non si è scelto, un attimo, no, si è scelto. Si è scelto, perché non a caso il pz "designato", pluri-ricoverato, problema del servizio è M, qui, non è, è la sorella che sceglie, chiede qualcosa. No come istituzione, volevo dire che è stato scelto, che poi ci interroghiamo sul fatto�sì, una scelta legata al sintomo

VIGANO': se il sintomo è nella famiglia bisognerebbe ricoverare tutta la famiglia, voi una volta avete ricoverato anche la Lucia

DON.: 

VIGANO': però non mi sembra che, siamo arrivati fino a qui a riconoscere che c'è un linguaggio familiare, addirittura sociale, psicotizzante, che fa sintomo psicotico nell'insieme, però. Allora come trattare un sistema chiamiamolo familiare, comunque di convivenza, di qs casa, rispetto a qs effettivamente non mi sembra che sia ancora stata individuata una strategia, forse il primo passo di qs strategia, come diceva Cozzi, sarà il momento in cui si realizzasse la risposta a Lucia, di portarla in una comunità o in un altro luogo, magari addirittura in un affido, chi lo sa, in una situazione separata, perché tutta la dinamica "psicotica" di qs famiglia è una dinamica che non permette separazioni. Effettivamente ci sono tentativi, l'hashis, gli oggetti che compra, i sassi della madre, l'uso anche dei farmaci sono tutti oggetti separatori, nel tentativo abortivo di M, ma non lo separano dalla madre, nemmeno la violenza è riuscita a separarlo, ha dovuto rinunciare alla violenza, perché non è stata sufficiente per M a separarsi dalla madre. Quindi c'è una collusività, una identità di lettere, ma anche di soggetti, di discorso, un'olofrase familiare, che non si riesce a spaccare. Per questo le lettere di godimento dell'uno e dell'altro io le ricercherei al fine di vedere se possono essere incentivate come separatrici. Perchè i corpi, fino a prova contraria hanno dei corpi distinti, il godimento masturbatorio di M non fa godere allo stesso modo la madre, spero, almeno che vada lì lei, non so�

(dalla sala): semplicemente, una cosa, in parallelo a qs discorso del, di qs discorso familiare inseparabile in cui i singoli soggetti non ce n'è uno di presa a carico globale sul singolo sg, quindi non c'è una separazione nell'ambito della famiglia, mi sembra sia stata, abbia un parallelo passivo in qs senso, quindi non come scelta del servizio, nel servizio, dove nessuno si identifica come referente per il sg. Cioè di fronte ad una famiglia in cui non esiste alcuna separazione, mi sembrava ci fosse quel discorso della triangolazione, dove il terzo era il ricovero. Mi colpisce che il terzo non sia un sg, cioè che non sia un operatore, un medico, un infermiere, chiunque, ma il ricovero. Quindi un po' come dire che, di fronte a qs inseparabilità di qs fusione in ambito familiare, c'è un'equipe che si pone come equipe in modo anche un po' difensivo forse, ma non riesce a identificarsi come equipe di singoli soggetti, insomma

FRENI: ma io vorrei fare un discorso riprendendo il caso da capo. Cioè qs casi sono classici e penso che ogni equipe ognuno ce l'ha, perché di classico hanno il fatto che l'equipe non riesce a concettualizzarlo, a modellizzarlo per ragioni varie, perché non c'è un referente, perché la discussione, per ragioni forse di controtransfert, va a finire su modellistiche note o condivise dall'equipe, non vengono presi in esame pensieri diversi, è molto difficile fare un'anamnesi molto sistematica, molto accurata dove tutte le situazioni sia sociali che cliniche, che di comportamento ivi comprese anche quelli sessuali vengano prese accuratamente in esame, quindi il rischio è che l'equipe discute niente, cioè discute un materiale noto, saturo e non riesce a prendere in esame quello che andrebbe saputo, ma che è ignoto, rimane ignoto. Allora per es. una cosa che risalta in qs storia e su cui potremmo essere d'accordo è che qs che è stata chiamata famiglia da un pdv per es. di una proposta che fa Meltzer in uno studio sulla famiglia, qs è una non-famiglia. Quindi qs gruppo non riesce ad accedere all'organizzazione gruppale familiare, perché non riesce a mettere in moto i codici affettivi della famiglia, ivi compreso il riconoscimento, ivi compreso il nome del padre, tutto quello che volete, insomma, ivi compreso la trasmissione dei saperi affettivi familiari. Ecco c'è un bellissimo lavoro di Meltzer che io trovo molto bello come applicabilità clinico- pratica.

Poi si parla di qs terzo, io sono molto d'accordo, come fa il ricovero ad essere un terzo? L'unica possibilità che il ricovero ha di fungere da terzo è legata al fatto che prima che il pz venga dimesso, abbia compreso le ragioni per cui è entrato, allora qui costituisce una terzietà o una terzeità. E le ragioni non possono essere: hai picchiato la mamma, hai rubato, hai fatto, ma le ragioni soggettivamente significative e quindi una settimana di ricovero credo che neanche ad un genio basterebbe per chiarire una cosa del genere. Credo anche che l'uso del farmaco, per come è stato descritto, dubito che svolga la funzione di terzo, anzi aggrava la fusionalità del sg per certi versi. Poi diremo qualcosa di più.

Allora si è parlato di sintomi, tentativi di diagnosi clinica ecc., quando noi abbiamo un caso in cui le diagnosi cliniche cambiano nel tempo, sono così disparate, così incomprensibili, perché sindrome organica di personalità sinceramente io non l'ho mai sentita, a meno che non c'è nel DSM infanto-adolescenziale, ma non mi risulta, psicosi, la prima cos'era?, ritardo mentale. Noi diciamo ritardo mentale, ma ritardo mentale è una cosa molto generica, ci sono ritardi mentali da cerebropatie, ci sono ritardi mentali da sindromi autistiche, post-autistiche, ecc., quindi mi sorprende che non ci sia un approfondimento in qs senso. Cioè è stato un bambino autistico e quindi quello che noi chiamiamo ritardo mentale in realtà è l'epifenomeno di qs funzionamento mentale di tipo autistico?

Qs madre che porta le pietre al posto delle parole mi fa pensare che qs è un gruppo che funziona per funzionamenti mentali molto primitivi, molto primari, molto, ad un pensiero concreto, non riesce a simbolizzare, non riesce a significare, quindi qs grave deficit di simbolizzazione che pervade qs gruppo che secondo me non ha nessuna caratteristica per essere definito famiglia, sta madre che si scorda di riconoscere i figli, che pensa, non pensa, dove tutti i funzionamenti hanno un carattere di tipo evacuativo, c'è l'urgenza, c'è il bisogno, poi puff, evacuato punto e a capo, quindi ci sono qs funzionamenti a cesso spento, che sono funzionamenti classici, di una mente si potrebbe dire Pavloviana, non c'è il mentale come piacerebbe a noi, no. Allora io credo che la difficoltà a concettualizzare qs casi derivi dal fatto che per concettualizzare qs casi bisogna integrare, mettere insieme dei saperi e dei, delle proposte modellistiche che provengono da autori molto diversi, qui c'è da mettere insieme Lacan, Bion, Ogden, Meltzer, Winnicott, allora se riesci a fare qs operazione, mettere insieme quello che ci hanno insegnato sti grandi maestri, la teoria dei sistemi, la pragmatica della comunicazione; per es il fatto che il giudice prescriva di dare i soldi in quel modo, ma Dio santo, qualunque CPS negli anni, quando sono cominciati i CPS, proprio una modalità di gestione del denaro da utilizzare a scopo terapeutico era proprio quella: l'assistente sociale era incaricata di somministrare i denari a dosi per tenere agganciato il paziente e cominciare a farlo entrare in qs ordine di un codice, ma se il pz non accetta o se legalmente non è possibile allora sei tu che lo chiedi al giudice e il giudice te lo dà; perchè se invece il giudice ci arriva autonomamente è come se lui raccogliesse la funzione terapeutica, perchè quella prescrizione che dà è una prescrizione terapeutica, non è una prescrizione giuridica e ancora una volta mi torna in mente Melzer quando propone il discorso della psicopatologia legata ai disfunzionamenti dei contenimenti psichici, poi faremo magari uno schemino in cerchi concentrici, per cui man mano che un sistema fallisce a contenere lo psichico chiama in azione il successivo, quindi se il sistema intrapscichico del sè non è in grado, chiama in campo la madre, la coppia genitoriale, la famiglia, la Chiesa, la sanità, il giudice, il carcere, il becchino, ecc. ecc., no, man mano che il contenitore che entra in campo si dimostra incapace di contenimento, chiama in campo il successivo, che è sempre in via più aggravativa e allontana dal problema originario. Allora perchè dicevo Ogden, Meltzer, Bion, anche Lacan, però io, siccome Lacan non lo conosco molto approfonditamente, preferisco qs modelli che mi sono più vicini almeno come pratica clinica. Proviamo ad immaginare qs pz, sua madre, la sorella forse anche come un gruppo pervaso da uno stato confusionale, dove non si capisce chi comanda, chi non comanda, chi pensa, chi non pensa, non si capisce la differenza tra bene e male, funziona per tutto o nulla, per evacuazione, ecc, ebbene qs è uno stato mentale che un certo dr. Bion chiama modalità di trasformazione in allucinosi. Trasformazione in allucinosi, cioè il sg vive immerso in un fluire di immagini, pensieri proiettati senza spazio, senza tempo, senza oggetto referenziale, così.

Allora il discorso di transfert in qs caso si applicherebbe male, ma si applica bene se diciamo che il transfert lo dice quello che si dispone ad accogliere qs cose qui, giusto?, è chiaro che in qs condizione non c'è contenimento, perchè il sg appunto proietta nello spazio infinito, non olo non c'è contenimento, ma man mano che c'è qs proiezione c'è un impoverimento della personalità perchè non c'è una restituzione di qs oggetti proiettati. E quindi qui ti viene incontro Winnicott, Bion con la madre sufficientemente buona o la madre dotata di reverie, qs madre non accoglie l'evacuazione del bambino, la elabora e poi gliela restituisce in forma digerita e pensabile, giusto?, e quindi c'è qs psichismo che si disperde in qs spazio infinito, la personalità si impoverisce e gli psichiatri parlano di ritardo mentale, QI 50 ecc.

L'unica possibilità che c'è per contenere qs cosa è che ci sia l'oggetto referenziale che si propone come contenitore, giusto?, però il contenitore per diventare tale deve reggere a tutti qs attacchi, quando avrà dato prova di reggere, allora il sg entrerebbe in quella che una certa Melanie Klein chiama posizione schizoparanoide, quindi gli eventuali deliri, allucinazioni sono polarizzati, vengono personificati, vengono polarizzati e quindi tu hai la sensazione di uno che finalmente struttura un sintomo, visto che volevi il sintomo. Ma sono sintomi anche quelli, solo che quello è affidato alla tua lettura, perchè lui non li sente per niente come sintomi., il sg in trasformazione allucinogena si sente il Padre Eterno, è Dio, non ammette limiti, sono gli altri che sono disgraziati, imbecilli, che non vogliono soddisfare i suoi bisogni primari in qs caso. Allora è qs un punto forte fondamentale per poter comprendere qs casi, se non c'è una lettura in cui qs articolazione simbolico, del reale, dell'immaginario, attraverso qs funzionamenti mentali così articolati non vengono modellizzati, non c'è nessuna possibilità.

Prova ne è, qs caso me ne ricorda uno che avevo visto una ventina di anni fa, qs era un ragazzo di buona famiglia che era scappato da casa ed era, aveva una certa cultura anche, non era sicuramente scemo come qs, eh, e lui andava in giro, si è fatto ricoverare, non so 100, saranno 20, 30 eppure nella condizione di ricovero continuava a chiedere di essere ricoverato, guarda che paradosso: lui è ricoverato in ospedale e dentro l'ospedale chiede di essere ricoverato. Guarda che bello, che straordinario qs caso, cos'è qs?, se non una mente che chiede il ricovero in un'altra mente per poter contenere qs contenuti mentali così intollerabili, così esplosivi che lo fanno sentire come uno permanentemente perseguitato, tant'è che scappava da un posto all'altro dell'Italia, facendosi ricoverare in tutte le sedi. Qs è un caso molto esemplare, un po' più evoluto di qs, di cui qs rappresenta diciamo l'aspetto più primitivo, più primigenio.

Allora rispetto a qs fatto si pongono 2 problemi di ordine biologico. Uno un'accurata indagine di possibili danni biologici. È stato fatto?

DON.: Sì

FRENI: sì, che cosa?

DON.: Una tac

FRENI: una tac oggi non la prende in considerazione nessuno. Oggi se non fai minimo una Spect, una Spet, una Pet, la tac non si degnano neanche di vederla, è giusto?, cosa dicono qs biologisti qui ?

Cioè se vuoi vedere se ci sono dei danni di entità, addirittura adesso si arriva a qs Pet con, associate a stimoli particolari per vedere se il sinistro simbolizza, non simbolizza, quindi se vuoi fare una diagnosi di danno biologico devi accedere

(non si sente niente) risate

FRENI: no, ma qui, no ma qs era la vecchia critica che si faceva, qs ormai è superata, qs critica, cioè il problema non è tanto l'entità del danno, il problema è che il danno è in particolare aree, contesti, tocca particolari neurodinamiche che sono essenziali ai fini di certe funzioni. Quindi io posso magari avere un danno grosso in un lobo frontale, ma non interessare in modo specifico quegli elementi chiamati in campo nei processi di simbolizzazione; posso avere un danno minimo, invisibile sicuramente alla tac, che invece è essenziale rispetto a qs. Qui ci sono delle teorie, secondo me, molto belle, almeno a me affascinano, le trovo

(non si sente niente)

FRENI: e ma qs è quello che pensano, se la può confortare, illustri suoi colleghi che saranno felici di inglobarla nell'illustrità della colleganza tipo Gabbard, Grottstein, ecc., cioè pensano che oggi dobbiamo pensare a mente e cervello all'interno di un paradigma della complessità con reciproche influenze, rispetto a cui, però, ci sono quelli che dicono che la parola è duro pensare che vada a ripristinare la struttura anatomica, altri addirittura arrivano a quello. In realtà si ammette che attraverso la parola si può migliorare le sinapsi ecc., ma ricostruire ciò che manca mi sembra. Però altri sostengono che attraverso la parola è possibile attivare circuiti neuronali alternativi, che così come fanno i fisioterapisti con i neurolesi ecc., possono portare a funzionamenti alternativi. Qs è la posizione di Grottstein, mentre Liberman, i riabilitatori sono molto più ottimisti, dicono che loro con le loro tecniche riabilitative addirittura risanano anche i danni anatomici.

Allora fatto qs, quindi anche qui la tac non può dire, la tac è troppo grossolana, la tac ci informa se c'è un danno grave, se ci sono i ventricoli più o meno allargati, se c'è un minus di sostanza, ma rispetto a qs discorsi che stiamo facendo noi è molto superata, come pure dei testi cognitivi, per es, che discriminano il deficit cognitivo da mancata educazione dai deficit cognitivi su base organica.

Fatto qs passiamo all'altro discorso del farmaco. Abbiamo visto che qs pz riceve i farmaci in una condizione che nell'era pre-DSM sarebbe stata chiamata schizofrenia simplex, schizofrenia d'innesto, qs termini qui, no, che erano schizofrenie paucis sintomatiche, i pz passano a letto la giornata, sono passivi, si sentono guardati, sembra che sono attratti da qs, ma non esplicitano mai una condizione allucinatoria ecc., sostanzialmente, sostanzialmente una sindrome che oggi si direbbe negativa, insomma. Ebbene, ormai è definitivamente acquisito che dare Aloperidolo in qs condizione, con il dubbio che ci sia un danno organico è controindicato perché vai a strafottere quei pochi recettori, che forse ancora funzionano; se poi gli mettiamo nel culo l'Haldol decanoato per anni, siamo sicuri che recettori non ce ne ha più qs povero disgraziato. Il che ci fa capire perché la terapia non funziona. Quindi la terapia non funziona di per sé, muta il quadro clinico nel senso che il pz sembra funzionare come un preparato stimolo-risposta, allora la questione come mai non si è posto il problema: quando noi diamo qs farmaco, rispetto a che cosa lo diamo?, che cosa pensiamo di ottenere?, lo diamo perché pensiamo che ha disturbi del pensiero e con qs crediamo di risolvere la situazione? Ma se il disturbo del pensiero è di quel tipo che dicevo prima, è un disturbo strutturale al sg, cioè è legato alla funzione mentale che lui è in grado di espletare, quindi se io gli do un farmaco devo pensare ad un obiettivo modulante qs espressività del pensiero e relativi disturbi, non inibente, perché se io inibisco qs pochi presunti delirietti, gli inibisco in toto tutta la possibilità di pensare che è scarsissima in qs caso.

Quindi ci sono considerazioni di ordine biologico presunto e condizioni cliniche che io mi sento di dire oggettivabili, che escluderebbero l'uso di una farmacoterapia neurolettica inibitoria. Se gli vuoi dare un neurolettico devi poter immaginare un neurolettico non inibente e più modulante. Esiste un neurolettico del genere?, che cosa dicono gli specializzandi?, la prof. Oggionni che cosa dice, esiste un neurolettico che non inibisce, non reprime, non coarta che espleta una discreta funzione sul pensiero?, addirittura alcuni dicono che c'è qualche neurolettico che migliorerebbe i processi cognitivi.

(non si sente)

FRENI: l'olanzapina. Ci sono altre proposte? Clozapina

(non si sente)

FRENI: allora, qui vedi. Ecco che poi torniamo alla gestione del caso da parte dell'equipe. Scusami, qui ti sei tirata una zappa sui piedi, perchè tu hai detto che qs pz era disponibile a prendere i farmaci, il pz riceve visite infermieristiche, qs è un pz che può venire tutte le mattine al CPS, pigliare la sua pillola in bocca e andarsene via. E sarebbe un'ottima prestazione da CPS. "La medicina te la diamo noi, perché tu non la sai gestire. Quindi tutte le mattine o alle 5 prima che chiuda il CPS, vieni qui, zac, pilloletta in bocca, mezzo bicchiere d'acqua, una caramellina come premio e via", se lo vuoi trattare anche in un modo comportamentista, gli dai un piccolo premio; se non viene a prendere la pillolina, lo stipendietto, il settimanale non gli viene dato. Eh, se lo vuoi trattare come un cane di Pavlov, devi mettere in piedi un comportamentismo molto rigoroso. Qs però è un inciso.

Allora dicevo del ricovero, anche la sorella su qs questione del ricovero è stata ingannata, perché tu ti sei offerta come accogliente ecc., poi l'hai cacciata fuori pure lei. Allora perché succede qs? Io non credo, io ti conosco, so che sei molto disponibile coi pz. Qs cose succedono perché qs pz trasmettono in noi in via transferale, controtransferale, qs lo decideremo il 2 luglio, trasmettono la condizione di cui soffrono loro, cioè del rigetto dell'altro. Si potrebbe dire, forse, lacanianamente, che siccome l' Io è rigettato dall'altro, porta nel rapporto il rigetto, no, in forma invertita in cui il destinatario è il terapeuta in qs caso. Però, la differenza tra te e lui e che tu dici: "ma guarda un po', la rigetto in quanto mi sento rigettata, ma è possibile che io la rigetto perchè mi sento da lei rigettata o dall'altro di lei rigettata?" direbbe il dr Viganò: a furia di frequentarvi sto incominciando ad inclinarmi il linguaggio. È chiara qs cosa qui? È una possibile apertura, o no? Io penso di aver parlato troppo, scusami, però si possono dire tantissime altre cose, perché per es, quando il pz si dichiara invalido, quello è l'occasione migliore per: "tu sei invalido, noi ti dobbiamo assistere da invalido, perché se tu sei invalido non puoi guidare i motorini, se tu sei invalido non puoi fare qs, qs'altro, se tu sei invalido non puoi gestire il denaro, se tu sei invalido devi venire qui tutti i giorni, o ti mando l'infermiere tutti i giorni". Allora è meglio un infermiere che ci va 5 minuti prima di venire in servizio tutti i giorni per 2 minuti, per ficcargli la pillola in bocca, piuttosto che l'infermiere che ci va una volta la settimana e ci sta un paio d'ore, che non servono a niente. Pensa in termini di costi e benefici, la tua amministrazione ti premierà, tu dici: 5 minuti tutti i giorni, piuttosto che due ore tutta la settimana, perché non fruisce, perché dici "il programma", più volte ho sentito la parola programma, ma cosa vuol dire programma?, programma di che cosa?, qui non ci può essere un programma, qui c'è da creare giorno per giorno, c'è da formulare delle ipotesi, però partendo da modelli clinici teorici che tengano. E vai a verificare le ipotesi, se funziona ok, se non funziona devi pensarne un'altra. Non è possibile pensare in termini di programmi a cui il pz deve essere assoggettato. Qs è la patologia dell'equipe, quella di pensare di offrire all'utenza dei programmi che devono essere utilizzati tipo "prendi o lasci" insomma.

VIGANO': i programmi presuppongono nel sg una mentalizzazione diversa da quella di cui è dotato e quindi sono contraddittori, prima facevo dell'ironia sulla scuola, scolasticità.

FRENI: per completare il discorso sui farmaci, se noi riteniamo che il disturbo del pensiero, non è poi così rilevante, come a me sembra tutto sommato, mentre è più importante il contenimento dell'impulsività, allora potrebbe essere quello il sintomo bersaglio, su cui concentrare la nostra attenzione. Che ci frega se si sente guardato, se ha qualche delirietto? Mentre invece ci interessa che lui abbia più contenimento, nella speranza che se riesce a frenare la pulsionalità, può darsi che un briciolo di qs pulsionalità si trasformi in un pensiero pensabile. Giusto?

Allora quali sono i farmaci che potrebbero dare una mano d'aiuto a qs processo di contenimento dell'impulsività? Un'equipe che discute un caso dovrebbe partire da qs tipo di riflessione, invece spesso purtroppo qs è un danno della psichiatria del DSM, si parte dalla diagnosi e poi si dice: "fatta qs diagnosi ci vuole quel farmaco perchè in studi epidemiologici si rivela il più efficace", ma qs è un modo stereotipato. Noi dobbiamo poter dire: "qs ha qs diagnosi, secondo gli studi andrebbe dato qs, però, siccome un farmaco che sistema tutte le cose non esiste e fare cocktail di farmaci oggi quasi tutti sono d'accordo sull'idea che non funziona più tanto, è meglio andare verso

(intervento che non si sente)

FRENI: ma è un'angoscia senza nome, qs non è un, le benzodiazepine in qs casi possono servire un po', ma aggravano poi la tendenza ad agire perchè abbassano la vigilanza e la coscienza. Occorrono quei farmaci che contengano, modulino, senza danneggiare la vigilanza e la coscienza. Ci sono farmaci del genere? Addirittura se, a qs punto, facendo un'indagine accurata di qs genere, potrebbe saltar fuori la diagnosi di disturbo da discontrollo pulsionale ecc. Allora a qs punto salta fuori che ti dicono che addirittura in qs casi si dovrebbero usare insieme le anfetamine ecc. ecc., terapie sperimentali dove c'è da scervellarsi, dove c'è da andare a studiare, aggiornarsi, ecc., ecc. Si va insomma per tentativi ed errori, però con una guida teorico-clinica plausibile, se non altro hai un razionale, che poi viene smentito, va beh allora passo ad altro. Ecco volevo dire qs cosa qui perchè è importante porsi in una prospettiva del genere. Se io ritengo che in qs specifico pz la faccenda che crea i drammi, le difficoltà è qs impulsività incontenibile, allora perchè non pensare ad una farmacoterapia orientata in qs direzione qui?, o perchè non pensare, se gli vuoi dare un neurolettico atipico, quale di qs atipici si è rilevato anche più capace di contenere l'impulsività? Quale sarebbe? Clozapina, aggiudicato. Quindi vedi che anche dal pdv della farmacoterapia si aprono; dici: "ma come glieli fai se quello poi non viene ecc?", hai dei deterrenti, hai l'infermiere che ci va, hai lo stipendietto da sospendere, ce n'hai, vedrai come corre, tutti i giorni viene, se gli dici che se vieni gli dai i soldi.

VIGANO': c'è anche un modo un po' più raffinato. Volevo proprio fare un osservazione a qs proposito del comportamentismo, l'uso degli oggetti perché�

FRENI: beh, io ho esagerato

VIGANO': sì, sì, perchè, anche qs si può in larga misura rinviarlo al 2 luglio, infatti il rapporto con gli oggetti è strettamente attinente con il transfert. Il transfert in fondo è un a questione di relazione d'oggetto, guidata, non c'è solo l'oggetto con la a piccola, c'è anche la a grande, qs ritorni simbolici ecc. Però qui di oggetti effettivamente ce ne sono parecchi, a parte il denaro che è l'oggetto princeps, non sappiamo molto, il motorino, cioè, veramente abbiamo poca fenomenologia. Ecco anche tu dicevi dell'impulsività, ma io sinceramente faccio fatica a immaginarmi qs sg nella sua fenomenologia quotidiana, di come, delle sue caratteristiche comportamentali, per cui�

RIVOLTA: ho lavorato anch'io con�

VIGANO': ah, tu conosci il sg?

(continua): lo conosco bene, non benissimo perchè sostituivo il medico che lo seguiva,

no, ma non è importante� però l'ho visto, io ho visto la sua abitazione, ecco sembrava la descrizione di una �, dove una roba surreale, dove non c'era nessun ordine, c'era solo caos, chi gridava di più aveva ragione, allora la mia domanda è qs: qs è veramente un caso psichiatrico o forse è più un caso umano?, nel senso che possiamo fare qs discussione sui farmaci, sono sicuro che la clozapina, io adesso sto lavorando a Como, ad uno stiamo dando 800 mg di clozapina, niente ha i suoi deliri, continua a dirmi sempre ogni volta le stesse cose, zero, però diventano dei casi umani

FRENI: potremmo discuterlo qs tema. Interessantissimo (non si sente)

RIVOLTA: no ma poi nel caso in questione, mi ricordo, era un alto utilizzatore, quindi non è un problema di aggancio della persona, secondo me bisogna porsi la domanda: ma qs è un caso dove la psichiatria può far qualcosa, oppure si è trovato dentro il circuito psichiatrico in assenza, qui tra l'altro non è assente il Comune, qualche volta manda lì l'assistente sociale, però ci sono casi che non sono soltanto casi medico-psichiatrici, sono casi umani, dove l'intervento

VIGANO': non sono mica disumani i casi psichiatrici

RIV.: no, no

FRENI: no, le rispondo subito, però secondo il mio pdv. Qs sono casi psichiatrici però di una psichiatria che includa nei suoi modelli operativi tutte qs nozioni che io ho detto. Qs è un seminario di psichiatria psicodinamica perchè spera di trasmettere ai giovani psichiatri l'idea che se sviluppano una testa che pensa che comprenda qs modelli, hanno una ricaduta pratica straordinaria, perchè se lei riuscirà a provare, a sperimentare qs ipotesi con sensibilità ed intelligenza può darsi che qualcosa cambierà, adesso io non sono sicuro, non posso mica garantirlo, perchè se no chiedo a lei garanzie di come le applica qs cose, ecco. Allora, le dirò di più c'è un programma americano, adesso non ricordo bene, citato da Grottstein, un gruppo di neuropsichiatri infantili va a scovare qs casi. Qs casi sono innicchiati nel sociale, nella scuola, all'inizio, poi non vanno alla scuola dell'obbligo, c'è qs degrado sociale per cui dire sociale o umano è un'espressione che non significa niente. Sono casi psicopatologici, ma nel senso alto del termine. Per es quando io dico trasformazione in allucinosi, qs cosa dovete immaginarla, almeno come l'immagino io, con la desinenza -osi, come espressione di una degenerazione della mente, la mente non arriva a formarsi e si degenera nel suo farsi, la mente simbolizzante, chiamiamola così, che è il risultato dell'intersoggettività, diciamo così, è il risultato della trasmissione diciamo culturale. Qs funzionano attraverso una mente organica di basso livello. Ma la mente organica di basso livello non è adeguata a comprendere la vita, è adeguata a mangiare, ad andare in motorino, a fare tutte qs cose qui, forse anche a fare sesso, ma probabilmente anche sesso incestuoso sarebbe quello, perchè il tabù dell'incesto introduce alla mente nel senso psicanalitico del termine. Giusto? Quindi qs sono casi psichiatrici, ma di psichiatria psicanalitica, non di psichiatria alla "volemose bene" insomma. Anche la psichiatria del DSM, fatta bene, comprende qs casi, sono sicuro che se andiamo a spulciare il DSM, qs caso lo diagnosticheremmo molto meglio di quanto è stato citato

( non si sente)

FRENI: è psichiatrico

(non si sente nulla)

FRENI: i miei padri putativi, però ho una madre segreta che li supera di gran lunga

(dalla sala): comunque qs persona deve averci qualcosa che va cercando, (non si sente), ma manca qualcosa, manca qualcosa che va dato e qs cosa la si può dare attraverso l'esperienza, allora anche l'atteggiamento � di provare a darsi, crea però � di avere un'esperienza che sola può dare contenuto poi ad elaborazioni che saranno �; l'importante è che ci sia un'equipe che pensa � non è capace di pensare, però lui ha bisogno d'esperienza

FRENI: ma se lei ti dice che l'equipe non è riuscita a mettere in piedi un modello teorico clinico del caso

(non si sente)

FRENI: ma togliamoci dalla fantasia che il padre sia il ricovero, che il padre sia, è la funzione, è un codice che interviene. Il giudice quando dice: io ti condanno a ricevere il denaro un tot alla settimana, quella è una funzione paterna

(dalla sala): esatto, infatti esattamente. Infatti io avevo visto proprio in quell'intervento lì il discorso della funzione paterna, cioè che va bene non tanto per la qualità

FRENI: � anche se abbiamo una madre, sarebbe una funzione paterna

VIGANO': paterna vuol dire autorevole, non c'entra col sesso dell'autorevolezza

(dalla sala): è un problema di mettere ordine ad una caoticità che non viene percepita finchè rimane nella famiglia

VIGANO': nella famiglia no, in quel gruppo non familiare

FRENI: uroboros (?)

VIGANO': sì, sì, sono d'accordo volevo precisare quando ironizzavo sulla pedagogia, è quella pedagogia rigida, programmatica. Circa il fatto invece di far fare delle esperienze, sono completamente d'accordo, perchè è solo attraverso delle esperienze soggettivate che la mente si forma. Il problema dell'equipe è trovare lo strumento, dicevo, l'uso degli oggetti capace di mettere in moto qs chiamiamola pedagogia attiva, montessoriana, non so, cioè che si adatti agli oggetti che sono i suoi, che non imponga l'uso degli oggetti della civiltà che lui non ha acquisito, insomma, quindi non colonialistica, ma neanche d'intrattenimento. Quindi, detto qs, io condivido, volevo tornare con uno slogan su qs questione della psicodinamica o della clinica psicanalitica, che poi sia fatta da non psicanalisti non importa, come pertinenza di un caso di qs genere, lo slogan sarebbe qs: "il caso è di chi se lo prende", quindi se trova un uomo umano diventa un caso umano, se trova un, dei burocrati, diventa un caso burocratico, se trova le risposte unicamente sociali, come ha trovato, diventa un caso sociale; cioè il caso è dell'Altro, non del sg,, è una questione di stile: lo stile è l'uomo � diceva Buffon e Lacan completa: al quale ci si rivolge.

FRENI: volevo approfittare di qs

VIGANO': sì, sì, d'accordo. L'ultima cosa però, dato che parlava della mancanza, in qs caso, per usare un paradosso, quello che manca è la mancanza, fondamentalmente.

FRENI: allora il caso, mi piace molto qs cosa, (non si sente). Mettiamo che qs sg avesse una capacità autoriflessiva importante, il caso sarebbe suo. Allora vuol dire che il Sè è capace di quel contenimento per cui non ha bisogno dell'intervento di altri. Lui non ce la fa, non ha qs capacità e chiama in campo la madre; la madre abbiamo visto che disastro che è, non è dotata di reverie ecc, non ce la fa e quindi chiama in campo qs padre. Il padre a qs punto è morto, non ce l'ha fatta, perchè in mezzo ad un gruppo del genere non può resistere un uomo, non riesco ad immaginarlo, a qs punto entra in campo la scuola, i sistemi sociali, la sanità, la psichiatria, è entrato in campo il giudice. Allora è chiaro che quando se ne occupa il giudice il caso è del giudice, però avete visto che il giudice mica ha dato un rimedio da giurisprudenza, ha dato una prescrizione terapeutica, tanto è vero che nella psicoterapia coatta, che in ambiente anglosassone è molto diffuso, spesso è proprio il giudice che prescrive il programma psicoterapeutico che il sg dovrà compiere, come si fa con i tossicomani. E' molto vero che il caso è di chi lo riceve, perchè è il ricevente che si propone come contenitore di qs trasformazione in allucinogena, perchè per il sg, ammesso che si possa chiamare così, non c'è limite, non c'è contenimento, non c'è confine, c'è un funzionamento vulcanico, così tutto sparato nello spazio, all'infinito. Guardate che qs modello è molto importante

VIGANO': quali sono gli studi di Meltzer? (non si sente). Il testo? "Studi sulla famiglia"?

FRENI: forse si trova detto anche in (non si sente)

VIGANO': "Lavorando con la famiglia" di Borla, no , qual è l'editore?

FRENI: è un gruppo torinese, mi pare. Un editore (non si sente)

VIGANO': piccolo, forse Edizioni Scientifiche

FRENI: Edizioni Scientifiche

VIGANO': Io credo che possiamo chiudere qui. E' stata molto vivace la discussione. Grazie.

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