Incontro del 06.04.2000

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10 ottobre, 2012 - 18:10

PREMESSA

A cura di Luigi Colombo

Ho scelto di presentare Silvana per due ragioni: perché voglio illustrare, con un caso così complesso, un tipo di intervento educativo sul territorio ideato da Loris Panzeri, fondatore per il Comune di Milano della Comunità Itinerante, declinato secondo una modlità utilizzata in Belgio nell'Antenne 110, secondo l'impostazione di Antonio di Ciaccia e Virginio Baio, in cui l'educatore non occupa il posto il colui che insegna una abilità al soggetto disabile, fisicamente o psichicamente (come accade nell'impostazione cognitivo-comportamentale) ma come colui che si fa campo per il soggetto psicotico.

Seguo Silvana come educatore. Essere educatore, psichiatra, psicologo, medico, o qualsiasi altra cosa, per Lacan non è questo che conta: ma il desiderio dell'operatore. Inoltre, seguendo l'insegnamento di Jacques Lacan, occupo con Silvana una posizione di Segretario (così come è detto nel Sem.III(infinity) Le psicosi): operare come segretario significa tenere la posizione di uno che impara da Silvana. Questa impostazione di lavoro ha alla base la concezione che il soggetto psicotico è già al lavoro per contrastare e guarire il suo Altro cattivo.

 

 

PRESENTAZIONE DEL CASO

Tentativo di ricostruzione della storia e scatenamento della sintomatologia psicotica

Silvana è un soggetto che presenta una triplice gravità: 1) psicopatologica: si tratta di una grave schizofrenia con massiccia presena di allucinazione auditive che perdurano da tre anni; 2) di assenza di un background culturale e lavorativo; 3) uso di sostanze stupefacenti durante l'adolescenza e di alcool in seguito.

Silvana ha ventiquattro anni, ha due fratelli più grandi di dieci e dodici anni rispettivamente. Come già detto, Silvana è un soggetto schizofrenico; è stata curata sino ad ora con una terapia neurolettica (depot di Haldol e attualmente con Risperdal ).

Le voci resistono alla terapia farmacologica; ma mentre la percezione allucinatoria è immutata ciò che appare, soprattutto recentemente, è una attività critica, interrogativa, una forma di dubbiosa perplessità sulle voci stesse.

L'adolescenza è trascorsa senza studi né attività lavorative. In tutta l'adolescenza fa uso di droghe, prevalentemente anfetamine, cocaina e derivati della cannabis. La relazione sentimentale più duratura è avvenuta con un piccolo spacciatore, compagno nell'uso di droghe.

Intorno ai 22 anni circa confessa ai genitori l'uso di sostanze; inizia da quel momento a rimanere chiusa in casa; nel frattempo il padre si ammala di cancro; la malattia del padre dura due anni, finché muore nel gennaio 1996. Inizio a seguirla un anno dopo, nel Febbraio 1997.

Circa nel 1994 Silvana confessa ai genitori la propria consuetudine con le droghe; i genitori iniziano a premere affinché resti in casa; questa autoconfessione forse segue all'acuta disperazione prodotta dall'essere stata abbandonata dal ragazzo, il quale, peraltro, le procurava le sostanze. Vengo a sapere che in una circostanza fa irruzione nell'abitazione dell'ex-ragazzo litigando con la sua fidanzata (figura che compare nelle allucinazioni).

In questo periodo, il padre inizia il calvario del tumore (iniziato nel 1994, con metastasi e interventi chirurgici); nello stesso momento Silvana manifesta un terrore nei confronti di qualcuno, identificato con coloro che gestiscono il Bar sotto casa, che avrebbe la mira di uccidere lei, la madre e il padre. In questa fase non ci sono allucinazioni, ma una angoscia di morte che prende una via persecutoria.

Dopo la morte del padre (nel 1996) si manifestano anche fenomeni propri della schizofrenia: allucinazioni che vertono sul corpo, su macchine che intervengono nel corpo: Silvana è scissa dal sentimento del proprio corpo. Queste macchine sembrano riprendere esattamente la malattia, la metastasi tumorale del padre: ad es., una macchina, il microfono in gola, è esattamente simile, mi spiega, a quello usato dal padre, dopo una operazione alle corde vocali.

Dunque, dapprima, angoscia di morte, in concomitanza alla malattia del padre; in seguito disgregazione schizofrenica, dopo l'effettiva morte del padre. Ho letto così questa connessione tra morte, malattia paterna e scatenamento psicotico: Silvana era identificata in modo puramente immaginario al padre; non è un aspetto dell'Edipo, anzi se ne differenzia nel modo più radicale, perché non è una identificazione in cui c'è in gioco un oggetto che il padre scambierebbe con la madre. Questa identificazione puramente immaginaria, primitiva, arcaica, puramente legata all'immagine e all'esteriorità pura e semplice, è dimostrata anche da un investimento immaginario che Silvana ha sulla donna (confermato dal costante confronto tra la bellezza delle donne, delle psichiatre delle educatrici e così via).

Anche in questo secondo tempo della sua malattia, il Bar sotto casa è ancora presente: i gestori infatti diffondono videocassette pornografiche di Silvana. Questo nuovo punto di partenza della malattia, costituisce un po' il nucleo tematico: il mondo-voyeur gode di lei. Questo nucleo tematico si riverbera in una nuova formazione allucinatoria, che si presenta quasi all'inizio di questa seconda fase della malattia, e che è rimasta invariata: la voce dell'ex-fidanzato dice, in un altoparlante, i particolari osceni della sua vita quotidiana. A questo essere usata, Silvana ha iniziato a costruire delle spiegazioni deliranti,: sono una indemoniata e le voci sono voci di demoni; oppure, sono spiriti ed io sono una medium; o anche, infine, si tratta di UFO che vogliono conoscere la terra. Queste concezioni comunque restano troppo vicine e inviluppate nel motivo allucinatorio che le provoca.

Inizialmente le allucinazioni intervengono su ogni aspetto della vita di Silvana, producendo un corp-morcéle lacerante, che rende impossibile la più piccola azione. Tuttavia, bisogna osservare che rispetto al motivo precdente, cioè il terrore di essere uccisa, l'essere godimento dell'Altro persecutorio permette a Silvana di uscire di casa (anche in presenza di allucinazioni massicce, ad es., ci sono macchine che le mordono le gambe). Se la lacerazione soggettiva prodotta dalle voci è diventata devastatnte, forse il contenuto delle allucinazioni, con il suo riferimento all'ob-scenus e alla vita sessuale, è più affrontabile del terrore di essere uccisa.

Con il tempo le allucinazioni si sono differenziate e si sono, per così dire, suddivise in classi.

Nella fase più recente, ci sono tre classi di voci: l'Altoparlante, una voce di timbro maschile, che comunica a tutti indistintamente ciò che pensa Silvana; i microfoni: cioé il suono sibilante prodotto dalle macchine e dai pulmann, di contenuto sbeffeggiante; infine una classe di voci femminili, sentite come interne, talvolta ridotte ad una sola voce, con cui Silvana può intrattenere dialoghi. Questa scomposizione sembra già essere il risultato di un trattamento della pulsione preclusa, poiché senza dubbio permette a Silvana di difendersi meglio, rispetto ad una frammentazione a 360 gradi del proprio essere.

Va notato infatti, le allucinazione non pongono tutte gli stessi problemi: le voci interne raramente sono ingiuriose. Invece, lo sono sia l'Altoparlante che i microfoni. Tuttavia, Silvana sa che può non sentirlo, non ascoltandolo; i microfoni li sente meno in luoghi chiusi. Recentemente ha potuto osservare che vicino alla Comunità non li sente, neppure quando è vicino alle macchine. Sottolineo che sia i microfoni che l'Altoparlante per il loro carattere scarsamente ideico, per la loro monotonia e insensatezza si prestano poco ad una elaborazione delirante; mentre le voci interne si prestano a questo.

Inoltre, bisogna osservare che mentre in un primo tempo la pulsione ritorna nel corpo frammentandolo, la fase in cui le voci vengono suddivise in classi e si fanno più controllabili è anche quella in cui il godimento inizia ad essere identificato nel luogo dell'Altro, con le interpretazioni deliranti connesse (essere indemoniata, spiritata, invasa dagli UFO).

Il transfert e il nucleo sessuale

Il modo in cui la madre mi ha raccontato della gravidanza di Silvana è già emblematico: si vergognava di avere la pancia di fronte ai due figli maschi, i quali, essendo già grandi, potevano pensare che lei facesse l'amore con il marito. Da cui il messaggio ricevuto dal soggetto: "tu sei l'oggetto sessuale".

La vergogna nei confronti di Silvana si ripete continuamente, soprattutto, come vedremo, per il problema dell'alcool. Il delirio di Silvana riguarda in tutto e per tutto la sua famiglia, il suo ambiente di vita, in cui occupa una posizione oscena e vergognosa. Tuttavia, in nessuna fase della psicosi la madre è comparsa come tale nel delirio, mentre c'è il padre, poiché recentemente, le voci hanno fatto sentire la voce del padre morto.

Ricorda che il padre la chiamava "puttanella", mentre i fratelli "troiabile", secondo forse un certo neologismo; Silvana ricorda che nell'adolescenza per una sensazione di vergogna non si sedeva a tavola. Silvana è dunque la vergogna di casa; deve essere una "puttanella"; tutto il mondo conosce la sua vita sessuale. Anche dalla posizione di educatore è dunque essenziale tenere presente questo aspetto. Anche perché probabilmente, è l'essere un oggetto di vergogna che impedisce a Silvana di accettare una condizione di sofferenza come effettiva e nell'accettare, di conseguenza, un suo trattamento da parte delle istituzioni. "Essere puttanella" qui si declina o rischia di declinarsi come "essere schizofrenica", mettendo in atto la stessa difesa dal godimento contro il lavoro della cura.

Il problema della sostanza

E' ipotizzabile che nell'essere una "tossica" fosse in atto già un trattamento del nucleo sessuale sopra richiamato. Fin dall'adolescenza, infatti, Silvana fa uso di sostanze stupefacenti oppure di alcol. Il problema dell'alcol è stato sempre al centro di un aspro conflitto con la madre. Appare sempre più chiaro che Silvana è identificata al padre con il bere al Bar. Lo vediamo perché frequentava il Bar sotto casa, lo stesso Bar del padre; questo Bar lo ritroviamo entro la prima formulazione delirante, mentre il padre sta morendo di tumore: "quelli del Bar ci vogliono uccidere"; poi compare in seguito: ancora come il luogo da cui partono le videocassette pornografiche. Le critiche che la madre le fa, sono, per ammissione di Silvana e della madre, le stesse che la madre faceva al padre. Si tenga conto che il padre per l'alcolismo aveva dovuto smettere di lavorare.

Attualmente, anche per le manovre del CRT che riesce a tenere sotto controllo questo problema delicato, che rischia di mettere l'istituzione sotto una luce persecutoria, Silvana ha molto ridimensionato come quantità l'uso di alcol, limitandolo ad alcuni momenti, in cui si vede bene che la cosa importante è andare al Bar, è fare qualcosa che faceva il padre.

Del resto, tutto il delirio, come già è emerso, è strettamente legato alla casa in cui ha vissuto: il Bar sotto casa; il suono delle macchine e dei pulmann che ha in casa sua un riverbero davvero incredibile; l'Altoparlante, che lei stessa ha messo in relazione all'Altoparlante dello stadio di calcio, di fronte a cui vive. Tutta la malattia psicotica di Silvana ha preso il posto di una fase precedente in cui dominava uno stile di vita border-line, cioè come soggetto al bordo del sociale, in cui, solo ora, possiamo ravvisare il lavoro dello psicotico per rendere adattabile l'ambiente di vita. Il punto di passaggio è il terrore di essere uccisa. Come insegna Paul D. Schreber, la morte del soggetto è il punto di passaggio verso una nuova fase, quando già la psicosi, comunque, ha iniziato da diventare una vera minaccia. Dopo questo punto dicatastrophé la schizofrenia dispiega la sua potenza: in essa vediamo il problema della pulsione sessuale, connessa al ragazzo, il cui abbandono deve forse essere situato all'inizio come fattore che ha accellerato lo scatenamento, diventare pulsione dell'Altro; l'Altoparlante ha la voce del fidanzato e Silvana indovina anche, dal suono di un'altra voce, che "lavora nell'Altoparlante" anche l'attuale fidanzata dell'ex-ragazzo. Va notato peraltro, che nell'insorgere di questa allucinazione, Silvana ha mostrato solo riguardo a questo un interrogativo più strettamente delirante, chiedendosi chi li pagasse per farla soffrire. Del resto, mi racconta che quando quello stesso ragazzo, quando stavano insieme, la accusava di andare con altri e per questo la maltrattava; allora poteva passare tutto un pomeriggio, girando sui pulmann per rimuginare su queste accuse. Il riferimento dunque al godimento femminile la gettava in una oscura perplessità. La ragione sta nella sua identificazione all'uomo, che ora ritroviamo forclusa, nella sintomatologia psicotica, sotto forma di allucinazione auditiva. La droga e la vita sociale che vi era connessa possono avere giocato un ruolo di contenimento della psicosi, mantenendo una identificazione immaginaria, compensativa. Mentre la psicosi successiva mostra questa compensazione en plein air.

Uso rigoroso del sapere

Come spesso nella psicosi, Silvana fa un uso rigoroso del sapere. E' necessario considerare che quest'uso non è solo la conseguenza di una scarsa o nulla messa in discussione della certezza delirante (anche perché si tratta di allucinazioni auditive), bensì è anche un modo con cui Silvana nomina la sua esperienza.

Ad es., una macchina che le produce un danno alla vista, cioé ruba la vista (questa macchina ha un nome cioé Vedo). Di fronte a questa esperienza innominabile per la sua lacerazione ed alienazione non è caso di mettere in discussione la certezza (poiché questo acuisce la lacerazione anziché alleviarla) né di fare produrre elaborazioni (cosidetti insights su un tema che può avere come unica elaborazione il delirio stesso). Si può essere segretario di questa esperienza di Silvana, imparando da lei cosa fare; in particolare Silvana ha risolto questo problema della vista andando da un ottico a prendere degli occhiali. E' chiara la natura immaginaria di questa soluzione; non è una soluzione che va incoraggiata o determinata, ma soltanto seguita: chiedendo di esserci, di parlarmene.

Oppure Silvana ha dedotto dalla mancata azione degli psifarmaci una conferma del suo non essere "malata", ma invasa dagli UFO; è una deduzione che si può fare; essa testimonia del fatto che Silvana si sta interrogando, a prescindere dalla risposta che fornisce. Quando i farmaci iniziano a fare qualche effetto sulle voci, allora di nuovo Silvana si chiede cosa è successo. In questi casi, il sapere dell'Altro sociale è trattao in modo rigoroso; gli interlocutori devono esserne all'altezza e inventare, creare, produrre qualche risposta non-standard, trovando nella finezza con cui il soggetto psicotico sa articolare la propria sofferenza dei punti di ancoraggio. Ad es., Silvana mi racconta, come detto poco sopra, che le voci stanno sparendo. Mi pone il problema cosa le è accaduto, poiché deve dedurre che non è indemoniata, né spiritata, né in contatto con gli Ufo, come pensava prima; poi si chiede come mai sente solo lei quella "sfumatura" nel suono sibilante della macchina e del tram, sfumatura che è stata chiamata microfono.

L'educatore può supportare il soggetto psicotico come un partner regolato, che non chiede nessun insight né alcun lavoro di elaborazione ma cerca di essere partner di questa lotta. L'educatore è uno che fa in modo che l'Altro dello psicotico non sia né costretto né impedito, isolando con questo uno spazio di diritto del soggetto psicotico. Questo non esclude dunque che l'educatore possa impegnarsi in attività pratiche, Atelier e altro, anzi lo può fare proprio partendo dalla posizione che ho indicato, non da quella di uno che deve insegnare, come nell'impostazione cognitivo-comportamentale, a cucinare o a gestire i soldi.

Il CRT in cui si trova Silvana ha una impostazione biologistica e cognitivo-comportamentale. Niente è più distante dalla mia impostazione. La mia procedura è stata tuttavia quella di integrare il mio intervento perseguendo le stesse mete del CRT, ma con una diversa modalità. Faccio un esempio: lo staff psichiatrico del CRT le dice da mesi che non ha in testa gli UFO ma è schizofrenica. Questo intervento un pò duro, non punta ad una meta diversa dalla mia quando rispondendo a Silvana sugli UFO, le dico che comunque tutto ciò non deve impedirle di fare le attività al CRT o di fare la sua vita. Oppure altro esempio: Silvana dice allo staff psichiatrico che non è malata, perché se lo fosse i farmaci avrebbero fatto effetto. Che già possa porre agli psichiatri del CRT questo problema mi sembra un buon segno della relazione che ha stabilito con loro, di parola e di riflessione. Evidentemente, mi guardo bene dal mettere in discussione ciò che dice il CRT, non più di quanto metterei in discussione la parola del prete se Silvana passasse la giornata all'oratorio, oppure la parola del suo capo, sul lavoro. Cerco invece, di farle articolare bene, con precisione, con precisione qual è secondo lei il punto essenziale: le chiedo cioè un altro lavoro.

 

DISCUSSIONE SUL CASO

Freni: ho l'impressione che in questo caso assistiamo ad uno psicoanalista che lavora da educatore, non a un caso di un educatore. E poi mi dispiace che Luigi Colombo abbia modificato il caso, rispetto alla versione che aveva presentato nella serata di preparazione, perché là si vedevano meglio dei problemi di integrazione dei saperi nella rete; purttroppo questo caso mostra come l'integrazione sia ancora molto lontana.

Carlo Viganò: questo caso mostra in atto un passo del lavoro clinico, cioè la lettura del caso. Leggere il caso significa sapere interrogare il materiale clinico e questo lo deve poter fare anche l'educatore. Inoltre, qui possiamo vedere come educatore e psicoanalista non siano due ruoli simmetrici e alternativi. La funzione analitica si rivela trasversale al ruolo e puo' essere definita come il punto di coagulo di un gruppo di lavoro clinico, cio' che trasforma un nodo della rete in un momento di collaborazione tra persone, dove viene lasciata la logica del sapere-potere per trovarsi attorno alla costruzione-creazione del soggetto. Si può affermare che basta il desiderio di uno solo perché il soggetto possa depositare il suo sapere. Inoltre, voglio sottolineare come questo caso mostra bene che nella psicosi non c'è Narcisismo, semmai il soggetto e' perplesso di fronte all'immagine che non e' mai "propria", ma una sorta di autoerotismo nel luogo dell'Altro. Quindi non si tratta di "piegare" il narcisismo del soggetto che si crede un UFO, ma di trattare questo autoerotismo dell'Altro, di mitigarne la portata persecutoria per il soggetto.

Colombo: propongo di pensare ad una integrazione a livello del desiderio degli operatori, piuttosto che dei loro saperi; questa integrazione non è certo misurabile o oggettivabile, va presa come una funzione che permette di leggere positivamente anche momenti di confronto, entro la rete, di tipo problematico o apertamente conflittuale e soprattutto perché di togliere una gerarchia tra gli elementi della rete e sottolineare con forza il loro essere uno per uno ingacciati con il soggetto psicotico. Dunque non l'idea di un sistema ingacciato, ma dei singoli con il loro desiderio (secondo il sapere che intendono produrre). Certo, è vero che per me certe risposte "terapeutiche" non sono consone al soggetto psicotico; ad es., convincerlo con gruppi cognitivi che è schizofrenico, insegnandogli cos'è la schizofrenia. Ma bisogna "leggere" anche questo, non in modo diverso dal prete che ha risposto a Silvana: non sei indemoniata perché altrimenti non entreresti in chiesa. Qui leggo cosa fa il prete. Inoltre bisogna considerare che in fondo, anche un gruppo cognitivo-comportamentale può diventare una forma di trattamento del godimento, nella misura in cui in sostanza cerca di dare un nome oppure proprio perché non riuscendo a dare mette il soggetto in grado di parlare di qualcosa che lo riguarda solo in parte. Il fatto è che bisogna essere pronti a "leggere" i vari dispositivi. A mio parere anche un gruppo di questo tipo può sostenere un transfert del soggetto, e questo è stato il caso di Silvana. Poi bisogna essere pronti ad imparare: due teste pensano meglio di una. L'intervento del CRT mi ha fatto capire cose di Silvana che prima non avrei capito e una certa modalità di intervento, a mia sorpresa, si è rivelata utile. Mi riferisco al trattamento della tendenza all'alcool.

Domanda: secondo me in questo caso c'è un po' di tutto: un po' l'educatore, un po' lo psicoanalista, un po' uno psichiatra, un po' lo psicologo. Inoltre, non capisco che differenza c'è tra il CRT e l'internamento manicomiale, prima della legge Basaglia; in entrambi i casi il paziente è chiuso.

Colombo: E' vero, c'è un po' di tutto. Nel senso che ricercando la posizione del soggetto psicoticio incontriamo per forza le manifestazioni del suo malessere; penso però che sia assolutamene necessario non escludere nulla. Se la psichiatria classica è utile, va bene; se fosse utile un passo di Shkespeare andrebbe bene. Bisogna rendersi conto che non si deve pensare di categorizzare il soggetto, ma di arricchire il proprio sapere culturale fino al punto da includerlo e qui non c'è limite, perché si tratta di una operazione di civiltà (come diceva Francesco Stoppa alla Conversazione di Pesaro). Se fosse necessario ripensare a Dante lo faremmo. E' che con il soggetto psicotico, spesso ci si limita molto e ciò è strano tanto più che si tratta di un soggetto in cui microcosmo e macrocosmo si uniscono. Inoltre, la differenza tra il prima e il dopo la legge Basaglia è materia di riflessione degli psichiatri; non posso sapere io perché ci riflettano poco. L'essere chiuso, il rinchiudere è peraltro uno strumento fondamentale della pratica psichiatrica. La psichiatria è fondamentalmente, da quando esiste, una pratica istituzionale; è forse più questo che un sapere, cosa che possiamo ricavare anche da Foucault. Come tale la misura coatta, il ricovero anche non coatto, ma che impone limitazione sono pratiche in cui lo psichiatra deve fare giocare un desiderio senza dubbi, certo vagliato dall'osservazione clinica.

Freni: rinnovo la mia impressione che qui si tratta di una psicoanalista che fa l'educatore; questa posizione segretariale è un po' passiva, di osservazione.

Silvia Cavalli: vorrei che Luigi Colombo dicesse un po' di più su questo, perché nella posizione segretariale si può anche sostenere il soggetto psicotico contro il suo Altro, purché si sappia che malato è l'Altro del soggetto, e che ogni strategia deve partire da qui, da un trattamento dell'Altro, come lo ha chiamato Alfredo Zenoni.

Colombo: il punto è questo: da cosa curare il soggetto psicotico: dal suo narcisismo o curare il suo Altro. Questo aut aut è assolutamente discriminante e divide due pratiche. Ma il punto è che il soggetto psicotico non è così servo di chi vuole piegare il suo narcisismo; resiste, anche se nella sofferenza. E può anche riuscire a trattare, come fa Silvana, chi vuole piegare il suo narcisismo e insegnargli le abilità, come un momento da cui trarre un po' di piacere, di godimento trattato, come ha fatto Silvana con il gruppo cognitivista.

Giovanna di Giovanni: a proposito della rete, vorrei chiedere se c'è stata una preparazione per l'inserimento nel CRT.

Colombo: c'è stata nel senso che abbiamo fatto una serie di incontri in cui Silvana ha discusso di questa possibilità con lo staff del CRT, il quale inizialmente era un po' perplesso sul suo inserimento.

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