Relazione fra il Trattamento Sanitario Obbligatorio e il Disturbo Post-Traumatico da Stress

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21 dicembre, 2012 - 17:34

Andrea Mazzeo* Alessandra Tronci**

*Psichiatra, **Psicologa

Centro di Salute Mentale - Lecce

Riassunto

In questo lavoro gli AA riportano la loro esperienza di 2 casi clinici che hanno sviluppato una sintomatologia analoga a quella del PTSD successivamente ad un ricovero psichiatrico con TSO. Essi ipotizzano l’esistenza di un nesso causale tra il TSO e il PTSD e discutono le ricadute dal punto di vista diagnostico, terapeutico e socio-assistenziale. Mediante l’intervista semistrutturata SCID I CV hanno formulato la diagnosi di PTSD nel primo caso, mentre nel secondo ipotizzano un PTSD paucisintomatico. Rilevano come, nell’attribuzione di significato ad un evento, possano entrare in gioco e vi si frappongano diversi e tanti fattori che mediano il rapporto tra soggetto ed evento. Propongono una maggiore attenzione all’inquadramento diagnostico del PTSD prendendo in considerazione "la minaccia all’integrità fisica percepita" oltre che quella reale, e, in secondo luogo, a migliorare, attraverso la formazione alla qualità, il sistema assistenziale-sanitario, psichiatrico in particolare, per non trasformarsi, inconsapevolmente, da benefattori a carnefici.

Summary

In this work AA give their experience about 2 clinical cases wich have developed an analogue symptomatology to the PTSD one afterward a psychiatric shelter with TSO. They suppose the existence of a relationship between TSO and PTSD and they discuss about the relapses from the diagnostic, curative and social-care points of view. In the first case they have formulated the diagnosis by the means of the semistruttured interview SCID I CV; on the other side, in the second one, they hypothesize a "paucisintomatico" PTSD. They notice that in the attribution of an event's meaning, they could interfere many factors wich act as go-between subject and event. They propose firstly more attention about diagnostic arrangement of PTSD considering the "menace to physical perceived integrity" beyond real one; secondly, they propose to improve, trough the training to the quality, the social-care system, psychiatric in particular, in order not to be trasformed, unconsciously, from benefactor in executioner.

 

INTRODUZIONE

Il disturbo post-traumatico da stress (DPTS o PTDS) consiste nello "sviluppo di sintomi tipici che seguono l'esposizione ad un fattore traumatico estremo che implica l'esperienza personale diretta di un evento che causa o può comportare morte o lesioni gravi, o altre minacce all'integrità fisica" (1). Il DSM-IV aggiunge che "sintomi caratteristici che risultano dall'esposizione ad un trauma estremo includono il continuo rivivere l'evento traumatico (Criterio B), l'evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma, l'ottundimento della reattività generale (Criterio C), e sintomi costanti di aumento dell'arousal (Criterio D). Il quadro sintomatologico completo deve essere presente per più di 1 mese (Criterio E), e il disturbo deve causare disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti (Criterio F)" (1).

"Gli eventi traumatici vissuti direttamente includono, ma non sono limitati a, combattimenti militari, aggressione personale violenta (violenza sessuale, attacco fisico, scippo, rapina), rapimento, essere presi in ostaggio, attacco terroristico, tortura, incarcerazione come prigioniero di guerra o in un campo di concentramento, disastri naturali o provocati, gravi incidenti automobilistici, ricevere una diagnosi di malattie minacciose per la vita" (1).

 

Criteri diagnostici secondo il DSM-IV (1)

  1. La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti:
    • la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri
    • la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore.
       
  2. L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi
  • ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni.

  • sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento.

  • agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione).
  • disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico
  • reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico.
  1. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
  • sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma
  • sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma
  • incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
  • riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative
  • sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
  • affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore)
  • sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita).
  1. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi:
  • difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
  • irritabilità o scoppi di collera
  • difficoltà a concentrarsi
  • ipervigilanza
  • esagerate risposte di allarme.
  1. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese.
  2. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.

 

Neurobiologia del PTSD

I risultati della ricerca biologica e gli studi di Brain-Imaging, sottolineano l’esistenza di anomalie biologiche, funzionali e strutturali, dimostrando come il PTSD rappresenti l’esempio estremo della capacità degli eventi esterni di indurre cambiamenti organici di lunga durata (2).

In particolare, l’esposizione al trauma induce modificazioni delle risposte fisiologiche neuronali ai successivi stimoli attraverso il consolidamento di "tracce di memoria molecolare" (kindling) che alterano i circuiti neuronali mnesici in modo da predisporre gli stessi soggetti che hanno subito il trauma, ad una maggiore sensibilità agli stimoli legati all’evento traumatico (3).

Inoltre, le risposte fisiologiche e comportamentali causate dal trauma possono intensificarsi col passare del tempo.

Le modificazioni cellulari coinvolgono anche il fine equilibrio neurotrasmettitoriale tra sistema gabaergico (inibitorio) e sistema glutammatergico (eccitatorio) insieme ad altre strutture neuroendocrine annesse, relative al funzionamento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene determinando un danno di alcune strutture dal punto di vista neuroanatomico, come l’ippocampo (4, 5) e causando, di conseguenza, dal punto di vista neuropsicologico, disturbi dell’apprendimento e della memoria. A conferma di questi dati, studi PET e con risonanza magnetica funzionale rilevano modificazioni (ridotta densità neuronale, iperreattività, anomalie del flusso sanguigno) in svariate aree corticali come la corteccia parietale e temporale di destra e quella mediale pre-frontale (6, 7).

McCann e Pearlman (8) definiscono un’esperienza "traumatica" se: 1) è improvvisa, inaspettata o al di fuori dalla norma; 2) supera le capacità che la persona ritiene di avere per affrontarla; 2) ha un effetto destrutturate sul sistema di riferimento del soggetto e su altri fabbisogni psicologici centrali e schemi correlati. Figley (9) ha definito il trauma come una risposta che rappresenta: "uno stato emotivo di disagio e di stress derivanti dal ricordo di esperienze eccezionali e catastrofiche che annullano, nel sopravvissuto, il senso di invulnerabilità al danno"

Non abbiamo trovato in letteratura descrizioni di disturbi psichici conseguenti a, e causati da, un ricovero psichiatrico coatto disposto per una psicopatologia "maggiore" (10, 11, 12, 13); due casi da noi osservati ci hanno portati a considerare un TSO come fattore stressante sufficiente a causare un PTSD.

Un ricovero psichiatrico con le modalità del TSO non rappresenta, di solito, un evento che possa comportare minacce all’integrità fisica; a volte le modalità con cui viene eseguito potrebbero far temere al paziente, in qualche modo, una minaccia alla propria integrità fisica. La perdita della libertà personale, come accade anche in caso di incarcerazione, potrebbe configurarsi come evento traumatico capace di innescare un PTSD; anche la successiva degenza in SPDC, per fatti violenti subiti (es., contenzione, somministrazione coatta della terapia) ma soprattutto, a volte, il fatto di assistere a fatti di tale portata che interessano altri ricoverati, può rappresentare, a nostro parere, un evento sufficiente a causare un PTSD.

Horowitz (14) "ha concepito lo stress come una situazione in cui l'individuo è improvvisamente confrontato, assalito, con informazioni che lo sopraffanno affettivamente e che sono estremamente potenti"; lo stesso A (15) riporta che "studi sul lutto e sul divorzio hanno riscontrato che i fattori stressanti nello spettro dell'esperienza umana abituale possono anche causare una sindrome caratteristica in cui il paziente tende e rivivere il trauma".

Del resto (11) "In tutte le situazioni traumatiche la comparsa del disturbo appare correlata con la gravità dell'evento stressante"; gli stress più gravi inducono la comparsa in una percentuale maggiore di soggetti esposti, gli stress meno gravi possono indurre il disturbo in una minore percentuale di soggetti esposti.

Rossi e Marinangeli (16) riportano che "il DSM-IV individua fra le cause di PTSD anche eventi relativamente comuni che, in qualche modo, rientrano nelle quotidiane esperienza di vita"; con questa estensione riteniamo si possa, plausibilmente, considerare un primo ricovero in reparto psichiatrico con le modalità del TSO, che non è certo un evento relativamente comune, una causa sufficiente a determinare in alcuni soggetti un PTSD.

Pur con questi limiti, riteniamo utile riportare la nostra esperienza; siamo rimasti sorpresi, infatti, nel rilevare, in pazienti in carico per un disturbo psichiatrico "maggiore", la presenza di una concomitante sintomatologia che ricorda molto da vicino quella del PTSD ed in cui l’evento stressante riportato era l’avvenuto ricovero con TSO.

 

MATERIALE E METODI

Riportiamo due casi clinici per i quali, in concomitanza con i disturbi psichici "maggiori", motivo della presa in carico psichiatrica, abbiamo osservato la presenza di una sintomatologia suggestiva per un PTSD.

La rilevazione del PTSD è stata effettuata mediante l’intervista clinica strutturata SCID I (17), utilizzando solo la sezione relativa al PTSD (da F39 a F64).

 

CASI CLINICI

Caso n° 1.- Donna di 35 anni, ha presentato i primi disturbi psichici all’età di 24 anni, con depressione del tono dell’umore; successivamente sono comparsi fugaci sintomi maniacali seguiti da un episodio confusionale che ne rese necessario il ricovero con TSO. L’esperienza della degenza viene ricordata dalla paziente con sensazioni molto negative, di autentico terrore psichico, con angoscia per l’incertezza in cui ha trascorso quel periodo, senza la possibilità di poter avere chiarezza dai medici sulle sue reali condizioni e sulla durata del ricovero. Un secondo ricovero, ancora con TSO, si è verificato dopo due anni. Il caso è in carico al CSM da quattro anni circa, ma è seguita privatamente perché la struttura pubblica le ricordava circostanze legate ai ricoveri psichiatrici, che lei voleva accuratamente evitare.

Solo da alcuni mesi, in seguito al manifestarsi di una ricaduta depressiva, e grazie al rapporto di fiducia con il terapeuta, la paziente ha verbalizzato i suoi sentimenti relativi ai ricoveri con TSO, la presenza di sogni ed incubi concernenti la degenza, l’evitamento di situazioni, persone, che le ricordavano quel periodo. Attualmente, il disturbo bipolare è ben controllato farmacologicamente.

Caso n° 2.- Donna di 44 anni, in carico al CSM da circa 10 anni per un disturbo bipolare, con alcuni ricoveri in passato; nel 1991, in seguito ad un nuovo scompenso ha subito un nuovo ricovero con TSO. Dopo quest’ultimo ricovero, per il maggior rapporto di fiducia col medico, ha riferito una sintomatologia caratterizzata da sogni ed incubi che concernono il ricovero e la degenza; il disturbo bipolare è ben controllato farmacologicamente tanto da averle consentito di riprendere l’attività lavorativa.

 

RISULTATI

L’intervista SCID I CV, versione clinica, "è un’intervista semistrutturata per la formulazione delle diagnosi principali del DSM-IV" (17); il suo uso è raccomandato "per aumentare sia l’attendibilità diagnostica nella standardizzazione del processo di valutazione sia la validità diagnostica nell’applicazione dei criteri del DSM-IV" (17).

Nel primo dei nostri due casi il criterio A è soddisfatto sia per il punto 1 ("minaccia alla integrità fisica propria o di altri") sia per il punto 2.

Il criterio B risulta soddisfatto perché sono presenti 4 dei 5 sintomi (ne è richiesto almeno 1).

Per il criterio C sono presenti 3 dei 7 sintomi (richiesti 3), e per il criterio D 3 su 5 (richiesti 2).

I criteri E ed F sono soddisfatti, quindi la diagnosi clinica è quella di Disturbo Post-Traumatico da Stress, cronico; tale patologia è concomitante ad un Disturbo Bipolare con Manifestazioni Psicotiche Congrue all’Umore.

Nel secondo caso, il criterio A è ugualmente soddisfatto, sono presenti 3 dei 5 sintomi del criterio B, 2 dei 7 sintomi del criterio C; poiché ne sono richiesti almeno 3 non è possibile formulare la diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress. Riteniamo comunque significativo che anche in questo secondo caso, pur non essendosi fortunatamente strutturato un PTSD, il ricovero con TSO abbia comunque innescato una sintomatologia del medesimo tipo. Non sappiamo se sia possibile parlare di un PTSD paucisintomatico, concetto che diverrebbe analogo a quello di Disturbo di Panico paucisintomatico, per indicare quadri clinici che non soddisfano pienamente i criteri diagnostici del DSM-IV.

 

DISCUSSIONE

I 2 casi riportati spostano il focus dell’attenzione sull’importanza della componente soggettiva nella percezione dell’evento vissuto come traumatico e quindi sulla interpretazione catastrofica degli eventi come dato non solo addizionale, ma diremmo rilevante, per poter porre diagnosi di PTSD; sicuramente, nell’attribuzione di significato ad un evento, entrano in gioco e vi si frappongono diversi e tanti fattori che mediano il rapporto tra soggetto ed evento, quali:

  1. fattori personali (credenze, convinzioni, assunzioni personali);
  2. fattori protettivi, come reti di sostegno familiari e sociali o altri mezzi di supporto;
  3. fattori di rischio;
  4. capacità di "coping" della persona stessa e quindi la possibilità di vedere altre soluzioni oltre a quella che drammaticamente si staglia sul panorama della propria esistenza, sfruttando le proprie risorse residue per fronteggiare i gravi imprevisti della vita.

Se così non fosse, infatti, tutte le persone vittime di calamità naturali o incidenti o aggressioni violente svilupperebbero un PTSD. E’ infatti possibile considerare che credenze religiose, per esempio una forte fede nella "divina provvidenza", possano mitigare la percezione di minaccia all’integrità fisica inquadrando un evento disastroso all’interno della volontà divina, ridimensionando e controllando così, l’accadimento.

La stabilizzazione del PTSD richiede, infatti, che il soggetto non elabori cognitivamente l’evento traumatico in modo funzionale ed adattivo; quando tale evento si scontra con gli schemi cognitivi del paziente (cioè le sue credenze, aspettative, assunzioni su sé e il mondo che Horowitz definisce "schemi personali" che riguardano "la visione sostanzialmente permanente di sé e degli altri e i modelli di interazione tra sé e gli altri"- 18) e li invalida, il soggetto si ritrova in uno stato di disorientamento e confusione, passato il quale cerca di dare un senso coerente all’evento modificando tali schemi (attraverso una loro evoluzione).

Se vi è un difetto in tale elaborazione (scarsa capacità di coping e tentativi di soluzione errati; inadeguata informazione, supporto e intervento precoce sul disturbo; pregressi disturbi psichiatrici) il trauma e il suo ricordo, non integrabile in uno stabile schema di sé diventano intrusivi perché egodistonici (dando luogo ai flashback e agli incubi oltre alle altre manifestazioni dissociative) generando un circuito di panico.

A tal riguardo sono esemplificativi gli studi riportati da Perris e McGorry (19) sugli esordi e i prodromi psicotici.

Tali autori affermano che l’esordio di un disturbo psicotico (deliri, allucinazioni per esempio), l’inizio di un trattamento e il fatto di essere etichettati come malati mentali rappresentano spesso delle esperienze traumatiche che determinano, secondariamente, un PTSD (che necessita poi di un trattamento specifico a parte) occultato dall’insorgere della psicosi che quindi sarà tanto più aggravato quanto peggiori saranno le modalità con cui sarà accompagnato l’evento, quale può essere ad esempio un TSO condotto con maniere aggressiva: da qui appunto si sottolinea la necessaria attenzione, cautela, tempestività nella gestione del caso al fine di minimizzare il trauma e le patologie conseguenti.

D’altra parte i 2 casi clinici fanno riflettere sul come, a volte, le modalità di ricovero coatto, (in effetti soprattutto come venivano condotte un po’ di tempo addietro) siano talmente brutali e disumane da essere vissute come un vero e proprio attentato alla vita. Ma il subire coercizione fisica e mentale (come la contenzione o la somministrazione coatta di terapie), l’assistere a tali violenze su altre persone, la perdita della libertà personale come accade per l’incarcerazione, non rappresentano forse il fallimento dello scopo primario dell’esistenza e cioè la propria salvaguardia e sopravvivenza?

Tali riflessioni sono tanto più gravi se si pensa che molto spesso queste situazioni sono la conseguenza di scarsa competenza e disponibilità umana e professionale, carenza di strutture e servizi, di disponibilità economica da parte della struttura stessa, del burn-out degli operatori; ne deriva che chi avrebbe il ruolo di difendere, proteggere e promuovere il benessere psicofisico non lo può fare. Gli studi dimostrano, come, il PTSD sia un disturbo che aumenta la gravità di altri disturbi psichiatrici preesistenti e la loro durata nel tempo, ciò comportando un aumento del rischio suicidario e della richiesta di aiuto (20). E’ un circolo vizioso senza fine.

 

CONCLUSIONE

Già Epitteto più di 2500 anni fa si chiedeva se le persone soffrissero per gli eventi o per le opinioni che hanno su di essi.

Vediamo come, sin dall’antichità, fosse presente l’idea di elaborazione soggettiva degli eventi, dato tanto più vero e attuale in situazioni dove l’elemento di realtà affonda nell’irrealtà psicopatologica e si deforma. E’ comunque vero che, al di là di ogni soggettiva e per quanto distorta interpretazione, il TSO e la successiva ospedalizzazione possano rappresentare un evento traumatico di notevole portata e che spesso la bad-practice di molte strutture e operatori esaspera, amplifica e a volte crea, problemi su problemi.

Horowitz (15) raccomanda che il medico o il terapeuta facilitino l'elaborazione delle informazioni in modo sicuro e strutturato.

In conclusione, sarebbe opportuna, forse, una maggiore attenzione all’inquadramento diagnostico del PTSD prendendo in considerazione "la minaccia all’integrità fisica percepita" oltre che quella reale nella definizione di trauma; in secondo luogo, ma soprattutto, si dovrebbe provvedere a migliorare, attraverso la formazione alla qualità, il sistema assistenziale-sanitario per non trasformarsi, inconsapevolmente, da benefattori a carnefici.

 

 

  1. APA: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Ed. Ital, Masson, 1996.
  2. Bellodi L, Castrogiovanni P, Mantero M, Muscettola G: Il disturbo post-traumatico da stress. Pacini Editore, 2002.
  3. Post RM, Weiss SRB, Smith M, et al. Kindling versus Quenching. Implication for the Evolution and Treatment of Posttraumatic Stress Disorder. Ann NY Acad Sci 1997; 821: 285-295.in: Bellodi L, Castrogiovanni P, Mantero M, Muscettola G: Il disturbo post-traumatico da stress. Pacini Editore, 2002.
  4. Pitman RK. Hippocampal diminution in PTSD: more (or less?) than meets the eye. Hippocampus 2001; 11:73-74. in: Bellodi L, Castrogiovanni P, Mantero M, Muscettola G:Il disturbo post-traumatico da stress. Pacini Editore, 2002.
  5. Sapolosky RM. The physiological relevance of glucocorticoid endangerment of the hippocampus. Ann NY Acad Sci 1994; 743:294-304.in: Bellodi L, Castrogiovanni P, Mantero M, Muscettola G: Il disturbo post-traumatico da stress. Pacini Editore, 2002.
  6. Bremner JD. Alterations in brain structure and function associated with post-traumatic stress disorder. Semin Clin Neuropsychiatry 1999; 4:249-255. in: Bellodi L, Castrogiovanni P, Mantero M, Muscettola G: Il disturbo post-traumatico da stress. Pacini Editore, 2002.
  7. Bremner JD, Innis RB, Southwick SM, et al. Decreased benzodiazepine receptor binding in prefrontal cortex in combat-related posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2000; 157:1120-1126 in: Bellodi L, Castrogiovanni P, Mantero M, Muscettola G: Il disturbo post-traumatico da stress. Pacini Editore, 2002.
  8. McCann, L. e Pearlman, L.A.(1990). Psychological Trauma and the Adult Survivior: Theory, therapy and transformation. New York: Brunner/Mazel in: C.Perris, P.McGorry.:Psicoterapia cognitiva dei disturbi psicotici e di personalità. Masson 2000.
  9. Figley, C.R., (1985). Trauma and Its Wake. The Study and Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. New York: Brunner/Mazel in: C.Perris, P.McGorry.: Psicoterapia cognitiva dei disturbi psicotici e di personalità. Masson 2000.
  10. Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA: Psichiatria. CSC, 1994.
  11. Kaplan HI, Sadosk BJ, Grebb JA: Psichiatria. Manuale di scienze del comportamento e psichiatria clinica 7 Ed. CSC, 1997.
  12. Rundell JR, Wise MG: La Psichiatria nella pratica medica. CSC, 1999.
  13. Cassano GB, Pancheri P: Trattato Italiano di Psichiatria. Masson, 1999.
  14. Horowitz MJ: Stress-Response Syndrome. New York. Jason Aronson, 1976.cit in Rundell JR, Wise MG: La Psichiatria nella pratica medica. CSC, 1999.
  15. Horowitz MJ, Wilner N, Kaltreider N et al: Signs and symptoms of posttraumtic stress disorder. Arch Gen psychiatry, 37: 88-92, 1980. cit in Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA: Psichiatria. CSC, 1994.
  16. Rossi A, Marinangeli MG: Clinica del disturbo post-traumatico da stress, in Pancheri P: Ansia e non ansia. Scientific Press, 2001.
  17. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBV: SCID I – Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders – Versione clinica. Versione Italiana di Mazzi F, Morosini P, De Girolamo G, Lussetti M e Guaraldi GP. OS, Firenze, 2002.
  18. Horowitz, M.J. (1986). Stress-response syndromes: a review of posttraumatic and adjustment disorders Hospital and Community Psychiatry, 37 (3), 241-249 in: C.Perris, P.McGorry.: Psicoterapia cognitiva dei disturbi psicotici e di personalità. Masson 2000.
  19. C.Perris, P.McGorry.: Psicoterapia cognitiva dei disturbi psicotici e di personalità. Masson 2000.
  20. G.B. Cassano, P.Pancheri: PTSD e comorbilità psichiatrica. Simposio precongressuale: Il PTSD, dal Vietnam alle Twin Towers. VII Congresso Nazionale SOPSI, ROMA, 2002.
  21. Fullerton CS, Ursano RJ: Disturbo post-traumatico da stress. Centro Scientifico Editore,2001.
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