PROPOSTE ORGANIZZATIVE DI RICOSTITUZIONE

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18 dicembre, 2012 - 17:21

Questa nota risponde alla richiesta dell'A.D. di fornire indicazioni e suggerimenti in merito alla creazione di un Servizio Psichiatrico Interno a Sollicciano. Poiché qui è esistita, dal novembre1990 al giugno 1996, tra alterne fortune, una entità operativa che risponde ai criteri contenuti nella circolare 147073/5/3-A-2/5 Gennaio 1998, criteri che la Direzione Generale riconosce come basilari per la costruzione di una risposta ai bisogni psichiatrici emergenti in carcere, riteniamo nostro dovere formulare un progetto che gode del vantaggio di una verifica anticipata, premettendo che nel farlo esprimeremo valutazioni che vanno al di là della specifica realtà penitenziaria in cui operiamo.

Se da una parte l'ipotesi che una simile struttura operi in ogni istituto potrebbe rivelarsi rischiosa, antieconomica e paradossalmente controproducente, la necessità che venga attivata nelle CC di grandi dimensioni appare ineludibile. Criteri di organizzazione psichiatrica dipartimentale dovrebbero informare la costituzione di una équipe penitenziaria che si occupi della cura di persone affette da turbe psichiche. Di questa équipe è necessario che facciano parte, oltre agli psichiatri, infermieri, agenti, almeno un educatore, l'assistente sociale.

Territorializzazione dell'intervento

 

E' indubbiamente comprensibile come, per ragioni di sicurezza e per motivi giudiziari, i detenuti subiscano trasferimenti e siano allontanati dalla terra di origine; un simile destino, ebbene, dovrebbe solo eccezionalmente riguardare le persone affette da un documentato disagio, le quali necessitano di un rapporto con il proprio territorio, se si intende costruire con e per loro una ipotesi di ammissione ai benefici, che passi necessariamente per i Servizi Psichiatrici competenti per territorio. Pertanto occorre che almeno in ogni ambito interprovinciale -ambito da definire anche in base alla concentrazione penitenziaria esistente- sia attivata una simile struttura, così favorendo un coinvolgimento degli operatori esterni e insieme evitando che si ricostituiscano luoghi di deportazione e di sradicamento quali gli OO.PP.GG. hanno mostrato di essere, luoghi che peraltro snaturerebbero l'istituto che dovesse ospitarli, se in questi si concentrasse un numero eccessivo di malati di mente provenienti da territori lontani.

Nel caso in cui ogni Servizio Psichiatrico Interno rispondesse ai problemi psicopatologici della popolazione detenuta residente nella individuata area interprovinciale in cui insiste quel carcere, sarebbero poste le basi per un rapporto progettuale con le istituzioni sanitarie locali deputate all'assistenza; inoltre, le carceri limitrofe di minori dimensioni non verrebbero gravate dall'obbligo di rispondere a una domanda psichiatrica superiore alle loro forze e attualmente dispersa. Tali istituti potrebbero pertanto mantenere la formula contrattuale vigente per lo specialista in psichiatria, così evitando il rischio, non ipotetico, di restare altrimenti privi di qualsiasi risposta psichiatrica. Sarebbe semmai opportuno garantire, anche agli specialisti che operano in strutture più piccole, l'autonomia funzionale riconosciuta ai colleghi dei Servizi Psichiatrici Interni e, al limite, la possibilità di partecipare, tramite ore di lavoro retribuite al di là delle consulenze a visita, alle attività trattamentali.

I detenuti trasferiti per problemi di salute mentale non affrontabili in loco, non dovrebbero pertanto essere assegnati all'istituto più vicino tra quelli dotati di Servizio Psichiatrico Interno, bensì a quello territorialmente competente, che corrisponde cioè alla residenza che il recluso aveva prima dell'arresto, fatte salve temporanee esigenze giudiziarie.

Sarebbe, in definitiva, da realizzare una concentrazione compatibile con la cura, rispondente a criteri territoriali.

Rapporti con l'esterno

Sono essenziali al lavoro psichiatrico rapporti non occasionali e possibili in tempo reale con i Servizi Psichiatrici Territoriali, con coloro che si occupavano all'esterno del paziente (familiari, volontari, medici e operatori), con l'Autorità Giudiziaria incaricata del caso, con la Difesa. Pertanto non vanno posti divieti troppo rigidi all'operatività psichiatrica, divieti giustificati da ragioni di sicurezza, i quali però rischiano di impedire preziose e talora urgenti comunicazioni circa le esigenze e le opportunità della persona sofferente.

Osmosi con il resto del carcere e zone di soggiorno terapeutico

Il Servizio Psichiatrico Interno dovrebbe considerare il carcere dove opera come una sorta di territorio, con le sue specificità patologiche, nella fattispecie psicopatologiche, ma anche con le sue energie utilizzabili. Il fatto di essere una comunità la cui connotazione psichiatrica è piuttosto dissimulata, potenzia le virtù terapeutiche del carcere. Sarebbe pertanto sconsigliabile creare una netta separazione tra il nuovo Servizio e il resto del territorio-carcere. Serve, è vero, una zona di attenzione psichiatrica, ma ciò non deve tradursi in un confinamento dell'intervento psichiatrico. Soltanto se opererà in tutto il territorio-carcere, lo psichiatra sarà in grado di rispondere alle esigenze emergenti e di seguire il paziente prima, durante e dopo il soggiorno nell'area critica.

E' indispensabile, piuttosto, un'autonomia operativa: ad esempio, soltanto agli psichiatri spetterebbero le ammissioni e le dimissioni da detta area. Sempre loro dovrebbero decidere le modalità e i tempi dell'intervento terapeutico.

La zona di attenzione psichiatrica, d'altronde, va pensata in maniera da rispondere a permanenze di breve, media, lunga durata. I problemi psicopatologici critici difficilmente possono essere affrontati nelle sezioni ordinarie senza rischio per il paziente. Vi sono poi soggetti che mal si adatterebbero comunque, anche al di là delle fasi di sofferenza acuta, al regime penitenziario e, ancora oggi, risulta arduo ipotizzare un trattamento diversificato in sezioni ordinarie.

Sarebbe opportuno dotare tali aree di personale infermieristico specializzato e gli agenti di Polizia Penitenziaria a queste assegnati andrebbero selezionati con particolare cura, proprio ad opera del Servizio Psichiatrico Interno che avrebbe compiti di formazione sul campo, da integrare con altri momenti formativi.

Gli individui che vi soggiornano, per il tempo di tale soggiorno, non dovrebbero subire svantaggi quali il vedersi negato l'accesso al lavoro, ai benefici, alle attività interne. Sarebbe auspicabile anzi che essi non solo fruissero di quanto il carcere offre, ma avessero un'attenzione maggiore da parte degli operatori penitenziari e delle forze di volontariato. A coordinare tali interventi andrebbe assegnato stabilmente un educatore, che potrebbe acquisire una funzione e una competenza specifiche in tale settore.

Vista l'importanza dei rapporti con il territorio, è da prevedere come indispensabile l'opera di un assistente sociale.

Accertamenti Sanitari Obbligatori e Trattamenti Sanitari Obbligatori in carcere

E' necessario tornare sulla risposta a suo tempo data dal D.A.P. a uno specifico quesito, posto dagli psichiatri di Sollicciano, circa la possibilità di eseguire in carcere A.S.O. e T.S.O. in base al dettato della legge 180. La risposta fu categoricamente negativa. A ben pensarci però, visto che tale legge non esclude la possibilità che i trattamenti coatti vengano effettuati anche in aree diverse da quella di degenza ospedaliera, qualora il carcere si dotasse di personale infermieristico che garantisca una sorveglianza sanitaria, occorrerebbe chiedersi di nuovo se davvero sia improponibile eseguire tali accertamenti e trattamenti nel più chiuso dei luoghi. Cosa che eviterebbe inutili ricoveri in luoghi esterni di cura.

Regolamento interno

E' indubbio come sia necessario che le aree di attenzione psichiatrica siano dotate di specifico regolamento interno.

Premesso che il personale ivi operante andrebbe selezionato e formato all'uopo, l'apertura diurna delle celle e un uso non necessario del blindato chiuso nelle ore notturne sarebbe da considerare irrinunciabile. Si dovrebbe inoltre pensare che la vita del recluso si svolga non necessariamente nella solitudine e nella promiscuità funzionale della cella. Allo scopo andrebbero pensati locali di vita comune e soprattutto sarebbe opportuno che ogni luogo mostrasse quella dose di adattabilità ragionevole che esprime forza e non debolezza, che permette di rispettare le istanze di ciascuno e che evita pigri abbandoni.

Va previsto, inoltre, un meccanismo agile di apertura delle celle nel corso della notte, così da potere intervenire con rapidità nei casi di autolesionismo e da controllare efficacemente i pazienti a rischio.

Gli infermieri assegnati a tali aree avrebbero compiti di sorveglianza sanitaria e quindi non andrebbe prevista per loro la sosta notturna in zone diverse da quella di degenza.

Il personale di custodia e sanitario opererebbe insieme allo scopo di contenere le istanze aggressive e autolesive da una parte, di favorire il recupero del soggetto dall'altra.

Sarebbe indispensabile bandire l'uso di alcolici e di fornelli a gas, creando però zone dove fosse possibile ai reclusi cucinare o riscaldare vivande.

Coordinamento

Il buon funzionamento di un servizio esige un coordinamento delle forze, che deve esprimersi all'interno del Servizio Psichiatrico stesso. E' un errore presumere che la psichiatria in carcere sia coordinata da medici che nella maggior parte dei casi hanno compiti organizzativi di più ampia portata e non sono psichiatri. Se è vero che il Servizio Psichiatrico Interno non dovrebbe essere avulso dal contesto sanitario nel quale continuerebbe a operare e deve quindi riconoscere l'esistenza di una Dirigenza Sanitaria e di un medico internista di base che coordini l'insieme degli altri interventi specialistici; se è vero che più che di una Guardia Psichiatrica si dovrebbe parlare di un organismo articolato e flessibile e che il Servizio Medico Integrativo andrebbe riqualificato sotto il profilo psichiatrico, così da essere in grado di dare risposte di primo livello; se ciò è vero, non per questo può essere negato il valore della équipe terapeutica, strumento indispensabile per operare in campo psichiatrico, e della sua autonomia all'interno della funzione svolta. Tale discorso, che non è scontato come potrebbe sembrare a tutta prima, merita una specifica regolamentazione. D'altra parte anche nelle Aziende Sanitarie Locali esiste un Direttore Sanitario, ma i singoli Servizi hanno poi un'autonomia operativa nello svolgimento delle specifiche funzioni.

E' pertanto necessaria la presenza di figure di coordinamento, che per esperienza e capacità siano in grado di organizzare il servizio nelle sue molteplici parti e di supervisionarne l'attività. Gli attuali consulenti psichiatri degli istituti potrebbero essere i soggetti più indicati per un simile compito, avendo acquisito sul campo una esperienza indiscussa in condizioni di lavoro talora proibitive.

Sub-area psicologico-psicoterapeutica

Al fine di recuperare energie disperse evitando circuiti antieconomici, di coordinare gli interventi, di avere un'area di scambio proficuo e utilizzabile di notizie sui casi, andrebbe nuovamente istituita la sub-area psicologico-psicoterapeutica-trattamentale a suo tempo attiva a Sollicciano, della quale facciano parte il Servizio Psichiatrico Interno, il Ser.T., gli Esperti del trattamento, gli Educatori, il C.S.S.A., il Dirigente Sanitario, il Direttore. All'interno di tale area sarebbe possibile razionalizzare la distribuzione del lavoro attraverso l'assegnazione concordata della responsabilità terapeutica dei singoli casi a singoli operatori, ciò che si tradurrebbe anche in una responsabilità trattamentale.

Organizzazione del lavoro degli psichiatri

Prevedere un budget che si muova tra un minimo e un massimo di spesa, in base alle esigenze espresse dall'istituto e alle necessità operative in divenire. Tutti i membri della équipe psichiatrica dovrebbero essere specialisti in psichiatria.

 

Ore di coordinamento

Minimo 20 ore settimanali

Massimo 30 ore settimanali

Organizzazione del servizio

Supervisione della équipe terapeutica

Attività clinica:

Diagnosi, prognosi, terapia del singolo paziente

Riunioni di servizio

Contatti con A.G., Difesa, servizi esterni, familiari, volontari

Formazione del personale sul campo

 

Fasce orarie (a disposizione per urgenze): 5 ore giornaliere

Feriali escluso il sabato:

8.00-9.30

12.30-14.00

18.00-20.00

Sabato

15.00-20.00

Domenica

8.30-11.00

16.30-19.00

Eventuali emergenze che dovessero ricadere in fasce orarie diverse da quelle previste per la risposta alle urgenze comporteranno il pagamento dell'ora raddoppiata.

 

Attività clinica: da 50 ore a 75 ore settimanali

Diagnosi, prognosi, terapia del singolo paziente

Riunioni di servizio

Contatti con A.G., Difesa, servizi esterni, familiari, volontari

Formazione del personale sul campo

Dal lunedì al sabato mattina, articolata in maniera da rispondere ai criteri della continuità terapeutica, della presa in carico personalizzata, anziché dell'assegnazione di uno specifico ambito del territorio-carcere, e del lavoro di équipe. Viene svolta in orari diversi da quelli in cui il singolo operatore deve rispondere alle urgenze, così da evitare interruzioni antiterapeutiche dell'attività clinica in corso, il cui debito svolgimento riduce nel tempo lo stillicidio delle emergenze.

 

Tutti gli psichiatri in servizio dovranno operare per un massimo di 150 ore mensili e per un minimo di 40, sostituendosi a vicenda in caso di assenza, fatte salve situazioni che lo impediscano; nel qual caso saranno nominati eventuali sostituti, con i limiti previsti per gli altri specialisti delle carceri.

Il costo dell'intervento specialistico così concepito, a 40.000 lire orarie, andrebbe da un minimo di 219.000.000 a un massimo di 292.025.550 nell'arco dell'anno, esclusa l'indennità di accesso prevista per gli specialisti e il costo di eventuali interventi di emergenza svolti, al di là delle fasce orarie e delle aree di intervento previste, su richiesta del personale sanitario dell'istituto.

 

I Consulenti Psichiatri

Dr. Mario Iannucci

Dr.ssa Gemma Brandi

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