RELAZIONE DI PASQUALE PISSERI (Savona)

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30 novembre, 2012 - 14:15

 


Nuovi modi di trasmissione del sapere psichiatrico. L'esperienza del “Vaso di Pandora”
Pasquale Pisseri - Coordinatore scientifico del Gruppo “Redancia”

IL CONTENUTO E IL VEICOLO

Il rapporto fra psichiatria e mezzi di comunicazione è complesso. Il suo oggetto più centrale può esser definito come l'insieme delle modalità di trasmissione a terzi di quell'esperienza in qualche modo irripetibile che è l'incontro del paziente col suo terapeuta, o anche con altre persone direttamente coinvolte. Questo vale per tutte le forme di trasmissione, a partire dal resoconto verbale di una seduta, quando non dalla sua registrazione, per finire con la compilazione di una rating scale e con la eventuale elaborazione di statistiche. 
Ma i mezzi di comunicazione non sono tutti uguali, e i mass media ne costituiscono un aspetto altamente specifico di questo insieme di modalità. Non tenterò di definire esattamente che cosa si intende, o intendo, per mass media poiché fra le forme più strettamente individuali di comunicazione, quale può essere un colloquio fra amici, e l'estremo opposto come una trasmissione televisiva in mondovisione, esiste un continuum di gradi intermedi fatti di messaggi rivolti a gruppi più o meno grandi e più o meno selezionati in base ai fattori più svariati. Intendo quindi il termine in senso più dimensionale che categoriale.
Il rapporto fra veicolo dell'informazione e contenuto è complesso. Anche se il primo può apparire qualcosa di estrinseco e ininfluente, non è affatto così. La storia dimostra che i contenuti e il loro impatto vengono modificati dal mezzo di trasmissione: è difficile pensare che i contenuti dei canti omerici trasmessi oralmente fossero uguali a quelli infine trascritti, non fosse che per la ben diversa dimensione della componente analogica; lo stesso vale per i canti precolombiani a lungo insegnati e mandati a memoria nelle scuole dell'aristocrazia azteca prima che i sacerdoti spagnoli li mettessero, a modo loro, per iscritto. Quanto all'invenzione della stampa, sappiamo come abbia consentito l'edizione luterana di massa della Bibbia e contribuito potentemente (malgrado le reticenze di Lutero stesso) a incrinare il principio di autorità, ponendo le lontane premesse per lo sviluppo delle democrazie liberali.
Lo psichiatra che si avvale del mass medium o lo subisce condivide necessariamente l'atteggiamento non concorde, e individualmente ambivalente, di tutti. Esso oscilla fra due polarità opposte, che hanno trovato una espressione anche teorica: quella classica della scuola di Francoforte, che nella sua critica dell'industria culturale ne addita la capacità di ridurre il cittadino a utente passivo, e quella più ottimistica di un Vattimo, che ne sottolinea invece la capacità di "spaesare" positivamente l'umanità mettendola in grado di vivere un mondo di culture plurali. Del resto, questa ambiguità non è cosa nuova: ogni nuova forma di comunicazione collettiva ha da un lato offerto nuove esaltanti possibilità e dall'altro ha incrementato il potere di chi riusciva a controllarne gli strumenti.
Sospendiamo il giudizio: ma certo lo psichiatra, come tutti, non può chiudersi in una torre d'avorio lasciando libero il campo a una informazione non qualificata, ma deve accettare il gioco con i suoi rischi. 

QUALCHE CENNO STORICO
L'informazione psichiatrica tramite i mass media si rivolge al pubblico generale per divulgazione, intrattenimento, arricchimento ( o impoverimento) culturale. Ciò è sempre accaduto, tramiti i mass media del tempo, almeno dai tempi della guerra di Troia e di Ulisse che simula la follia per evitare il servizio militare, fino alle autentiche follie di Orlando o di Don Chisciotte o di quell'altro godibile personaggio di Cervantes, il Dott. Vetrata, e fino all'Osvaldo di Ibsen e alle attuali rappresentazioni filmiche oggetto di tante riflessioni su psichiatria e cinema. Il cinema infatti si è a lungo occupato di psichiatria, con varie intonazioni spesso poco corrette: ora con miracolistiche raffigurazioni di interventi "psicoanalitici" fulminei, in cui una singola rievocazione di un evento traumatico specifico e ben definito portava alla catarsi e alla guarigione; ora al contrario con inquietanti rappresentazioni di psichiatri sadici e più o meno folli, arbitri della vita e della morte altrui almeno fino allo scioglimento finale, con ben meritato smascheramento e punizione; ora in varianti meno "poliziesche" e più ideologiche di questa immagine negativa, come classicamente in "Qualcuno volò sul nido del cuculo"; ora in chiave comica, a volte grossolanamente buffonesca e a volte raffinata come in certi films di Woody Allen.
Queste frequenti modalità sono, credo, espressione della necessità di difendersi dalle perturbanti fantasie sullo psichiatra visto come intrusivo, potenzialmente manipolatore, padrone della mente. Essa si manifesta in modo chiaro in molti prodotti filmici perché se, come fanno notare autori come Gabbard e Pancheri, anche la psichiatria reciprocamente si occupa di cinema, lo fa a ragion veduta. In particolare l'ottica psicoanalitica ci fa riconoscere forti analogie fra il film e il sogno: anche nell'assistere al film apriamo una parentesi in cui - nell'oscurità - un determinato contesto scenico diviene esclusivo centro di attenzione con esclusione del resto del mondo esterno, e in quel contesto smettono di valere, o cambiano aspetto, i modi esperienziali della coscienza vigile e le loro categorie, come l'usuale ordinamento spazio-temporale. Nell'assistere a un film si verificano condizioni propizie a una regressione definibile come schizoparanoide, dove prevalgono meccanismi di proiezione, scissione, identificazione con l'eroe idealizzato. In questo contesto, lo psichiatra buono e quello cattivo non sostengono ruoli diversi da quelli del poliziotto e del criminale o del cow-boy e dell'indiano (o viceversa). 
Considerazioni non molto diverse si possono fare per gli spettacoli televisivi, fatta la tara per le differenze ambientali fra domicilio e sala cinematografica, per le differenti possibilità di scelta offerte allo spettatore, per l'opportunità di una condivisione veramente di massa offerta dalla TV. 

COMUNICAZIONE COLLETTIVA E STIGMA
La diffusione sociale del sapere psichiatrico ha, credo, un ruolo fondamentale nella lotta allo stigma. Riconosciamo da sempre l'importanza di questa lotta, ma a maggior ragione da quando il modo di considerare il disturbo mentale si è profondamente modificato. Conforto e tanti altri concordano nel ritenere che i nostri percorsi teorici si siano progressivamente distanziati da un modello dello sviluppo psicologico centrato quasi esclusivamente sul progressivo strutturarsi di un psichico in gran parte autocreato dal soggetto, per giungere a un secondo modello, che attribuisce all'esperienza relazionale (nelle sue varie configurazioni) la dimensione fondamentale entro cui si avvia e progredisce lo strutturarsi dello psichico. 
In qualche misura ciò può restare vero non soltanto durante lo sviluppo psicologico del bambino ma anche nel corso di tutta la nostra esistenza; e forse tanto più durante le fasi di malessere psichico, che possono costituire (certo non sempre) momenti di profondo rimaneggiamento e di apertura all'intervento relazionale e terapeutico. Da tempo, del resto, viene riconosciuto che il decorso del disturbo mentale non è frutto di una storia naturale inesorabile ma di una interazione fra ciò che nasce all'interno (psicologico o biologico che sia) e la risposta sociale: ciò, a partire dalla clamorosa evidenza della "demence asilaire" frutto della azione sinergica del processo morboso e del complice ambiente istituzionale, fino alle mille forme più sfumate di risposta sociale patogena. Riuscire a indurre cambiamenti in quest'ultima grazie a mutati orientamenti dell'opinione collettiva circa il disturbo mentale potrebbe dunque in ultima analisi contribuire a migliorare la prognosi di questo.
Una componente importantissima di questa problematica è quella politica: come in tutti i campi, anche in questo i mass media possono essere decisivi nell'orientare l'opinione pubblica, e questa nel motivare le decisioni politiche che creano il contesto nel quale poi operiamo. Conosciamo il valore delle esperienze basagliane sul campo; ma se fossero rimaste patrimonio tecnico di pochi e non avessero creato un vasto movimento di opinione, certamente non avrebbero potuto concretamente motivare cambiamenti legislativi. 
Certo lo stigma non può essere del tutto cancellato, poiché sussiste necessariamente una differenza di base fra il disturbo somatico e quello psichico. Il soma, di fatto, si situa al confine fra mondo interno e mondo esterno: è indubbiamente "me stesso", ma condivide tutte le caratteristiche sensoriali degli oggetti a me esterni. Posso, di conseguenza, viverne le malattie come guasti di quegli strumenti che sono i miei organi: posso anche accettare il trapianto di organo senza che il "sentirmi me stesso" ne venga radicalmente intaccato. Non potrei invece concepire un "trapianto della mente" e neppure dell'organo che ne è il principale supporto - il cervello - se non nelle più allucinate e sadiche invenzioni della fantascienza. Nel disturbo psichico sono indiscutibilmente, e intollerabilmente, io ad essere "guasto". Ciò è avvertito dal paziente e dall'entourage, e si riflette nella terminologia: mentre è abituale dire: "il tale ha un cancro", di solito non si dice "è un canceroso"; al contrario, è abituale l'espressione "è schizofrenico" e ben più rara l'altra "ha una schizofrenia". 
La riduzione dello stigma non è peraltro impossibile, e del resto siamo abituati a misurarci con avversari non definitivamente vincibili ma contenibili; ma è operazione che passa necessariamente attraverso uno svilupparsi della capacità di ciascuno di mettersi in gioco, riconoscendo e tollerando la presenza in sè di parti malate: attraverso dunque una elaborazione depressiva che superi quelle posizioni schizoparanoidi - scissione e proiezione - che motivano il rifiuto, più o meno violento, del sofferente mentale riconosciuto. In particolare, ciò riguarda la costante o ricorrente sopravvalutazione della pericolosità dell'infermo di mente, con oscuramento della consapevolezza di quanto la violenza sia costitutiva dell'uomo.
Ma l'elaborazione depressiva è un percorso individuale, o possibile in piccoli gruppi. Può una comunicazione di massa, inevitabilmente non personalizzata, avere effetti maturativi collettivi? E a quali condizioni? Il quesito è aperto. 

CHE COSA COMUNICARE E COME?
Diviene importante dunque identificare e incentivare per quanto si può modalità informative e formative che siano funzionali allo scopo. 
In termini generali, è sempre problematico conciliare l'efficacia della comunicazione con la sua precisione. Sono due esigenze entrambe importanti, ma non è facile trasmettere in forma semplice e chiara ciò che spesso semplice e chiaro non è. Ciò vale in tutti i campi del sapere e in particolare in quello medico, dove fra l'altro l'esigenza della informazione è particolarmente pressante. Ciò soprattutto da quando il rapporto medico-paziente si è fatto meno asimmetrico e sbilanciato, e il paziente da oggetto passivo della cura tende a divenirne consapevole collaboratore, portatore del diritto non solo di essere curato al meglio a giudizio del medico ma anche di quello di scegliere fra diverse opzioni di cura, legittimamente orientandosi anche in base a esigenze personali e non solo a criteri tecnici generali. Il medico era un tempo l'interprete unico e autorizzato di cosa è lo stato di salute e dei mezzi per ristabilirlo, autorizzato anche a metterli senz'altro in opera con atti di fatto sindacabili solo dai suoi pari. Oggi la sua responsabilità tecnica rimane immutata, e semmai accresciuta dalla disponibilità di interventi efficaci che richiedono corrette modalità di indicazione e di applicazione; ma il suo potere decisionale è maggiormente condiviso con il paziente, e le sue capacità tecniche tanto più vanno rivolte anche a fornirgli corrette informazioni. Tanto per entrare nel concreto: se il sanitario propone al paziente una terapia che ritiene senza dubbio la più indicata, ma questa viene rifiutata per motivi personali, il medico, specie se pubblico, non deve cercare di imporsi o tanto meno abbandonare il caso, ma proporre in tutta chiarezza la scelta immediatamente successiva in ordine di utilità. Ma perché la scelta sia esercitata proficuamente e soprattutto senza danni, è bene che il paziente abbia nei limiti del possibile una qualche conoscenza della possibilità tecniche e dei loro rischi e benefici.
La pratica del consenso informato risponde a questa esigenza sul piano individuale, beninteso quando non si risolve in quel vuoto formalismo che può diventare la lettura e firma di un qualche modulo. Ma il raggiungimento di un autentico consenso può esser facilitata da un background informativo di base che può essere fornito dai mezzi di comunicazione collettivi, beninteso - ancora una volta - purchè essi trasmettano conoscenze corrette.
C'è da precisare che correttezza e validità dell'informazione non sempre coincidono con la sua esattezza scientifica. Basti pensare, a titolo di esempio, a quella modalità di comunicazione non proprio di massa ma neppure individualizzata che è il "bugiardino" dei farmaci. Esso elenca, certo in scrupolosa aderenza ai fatti, ogni possibile effetto secondario del farmaco anche se di raro riscontro, ed è giusto che lo faccia. Ma la presentazione in serie ravvicinata di una lunga serie di conseguenze indesiderate crea un "effetto massa" che finisce con l'avvicinare l'immagine del farmaco a quella di un pericoloso tossico, ciò che richiede - è esperienza, credo, di tutti noi - un supplementare intervento psicoterapico di tipo rassicuratorio. Non sto, è chiaro, proponendo una eliminazione di queste avvertenze: voglio solo ricordare che l'informazione può aver difficoltà nel conciliare le esigenze di consapevole partecipazione del paziente e quelle di prevenzione dei rischi, in un'ottica anche medico-legale, con quelle più strettamente terapeutiche individuali. 
L'informazione medica tramite i mass media può quindi offrire importanti opportunità purchè la sua impostazione sia corretta quanto all'esattezza del dato e quanto alla adeguata percezione, da parte di chi la invia, del suo impatto anche emotivo sul ricevente. Purtroppo questo è tanto più forte, e quindi tanto più efficace - nel bene e nel male - nel motivare il ricevente, quanto più è semplice e rozzo, e quindi scientificamente meno corretto: forte è la tentazione di ricorrervi. Ricordiamo tutti le alterne vicende mediatiche di certi farmaci antidepressivi, peraltro di sicura efficacia, pubblicizzati ora come "pillola della felicità" ora come causa di suicidio: ora come rimedio alla timidezza ora come causa di gravi effetti secondari.

PROBLEMI SPECIFICI DELLA INFORMAZIONE PSICHIATRICA
Quanto poi alla nostra disciplina, una specifica difficoltà di base è la persistente debolezza del suo impianto teorico. Sembra passato (ma fino a che punto?) il momento delle guerre di religione, sicchè ognuna delle diverse impostazioni teoriche non viene più considerata dal suo assertore come esaustiva ed esclusiva ma piuttosto come un approccio parziale che ha bisogno degli altri approcci per inserirsi in una prospettiva più ampia; tuttavia ciò non è patrimonio consolidato di ciascuno di noi psichiatri, e talora cediamo alla tentazione - tanto più proprio quando ci rivolgiamo al pubblico generale - di presentare ognuno la propria verità. Ciò nuoce alla nostra credibilità, dando al pubblico l'impressione che la nostra disciplina si presti a sostenere tutto e il contrario di tutto.
Potrebbe contribuire al superamento di questa difficoltà un consapevole riferimento alla teoria della complessità, che tende a superare un paradigma scientifico semplificatorio e riduzionistico valorizzando la discontinuità, la contraddizione, la non linearità, la molteplicità, l'aleatorio. Essa si è ampiamente inserita nel dibattito epistemologico generale e negli specifici campi della fisica, della biologia, della sociologia: può costituire un background teorico valido per la nostra disciplina, che non solo è più una prassi che una scienza ma ha sempre difettato di una solida teoria fondante.
L'ammettere la complessità non significa certo rinunciare all'esigenza di mettere ordine nel nostro sapere procurandoci un lasciapassare per la confusione indiscriminata delle posizioni, ma riconoscere che comunque l'ordine che potremo trovare ( o costruire: problema antico) sarà appunto complesso e vi potranno contribuire tutti gli ambiti della ricerca, purchè dotati di metodiche sufficientemente validate anche se di diversissime impostazioni , sapendo che la chiarezza nella definizione di un metodo non deve far dimenticare che i suoi apporti sono comunque solo una parte della verità. Ballerini ci mette in guardia dal rischio che un necessario riduzionismo metodologico si trasformi in un improprio riduzionismo ontologico. 
Questa consapevolezza si è fatta strada fra di noi: sarebbe bene non perdere occasione per trasmetterla, nelle forme adeguate, anche al pubblico.

COMUNICAZIONE INTERNA ALLA PROFESSIONE
Da quando negli ultimi due secoli si è formata una categoria di tecnici specializzati nel problema si è poi posta l'esigenza di una comunicazione tendenzialmente, anche se non esclusivamente, interna alla professione con finalità di informazione reciproca, dialogo, verifica, trasmissione di dati più o meno ponderati e di elaborazioni teoriche. Si è creata una tensione dialettica fra questo tipo di comunicazione e quella rivolta al pubblico.
Classicamente l'informazione psichiatrica professionale si è fondata, oltre che sulle comunicazioni informali e bilaterali, su due specifici strumenti: quegli incontri collettivi che sono i congressi e la stampa, nella forma delle riviste specializzate. Oggi se ne aggiungono altri: la Rete ci offre nuove modalità di comunicazione anche interattive foriere di una possibile rivoluzione: credo non si esageri ritenendola paragonabile, se non all'invenzione del linguaggio, quanto meno a quella della scrittura e della stampa. 
Le nuove tecniche paiono in grado di eliminare alcune strozzature, offrendo alternative alla comunicazione più aperte, almeno potenzialmente, alla interattività e al feedback. Ciò, tramite strumenti quali le riviste on line o le mailing lists che, grazie alla facile accessibilità, tendono a sfumare il confine fra l'informazione divulgativo-educativa e quella interna alla professione.
E' una strada intrapresa anche dalla nostra rivista, “Il Vaso di Pandora”, che oltre ad apparire sinteticamente nel sito di “Redancia” si diffonde anche tramite Pol-it (Psychiatry on line Italia). In questa sede viene offerta anche una presentazione generale, dove il Direttore Carmelo Conforto espone il progetto generale della Rivista, sintetizzabile nell'intenzione di perseguire, come tendenza, una concezione della sofferenza psichica che non rinunci al progetto di inserirla nella storia della vita e non abbandoni il tentativo ermeneutico che è anche una scelta di restituirsi, in una dimensione di dialogo, all'aspetto tragico della condizione umana.
Abbiamo presente il rischio che questa impostazione culturale possa, in prospettiva, venir mortificata da modi di elaborazione dell'informazione che inducano, più o meno direttamente, a servirsi di dati digitali e discreti e a ricercare una omogeneità di parametri. Ciò perché non dimentichiamo quanto il veicolo possa influire sui contenuti.
Nell'impiego delle nuove tecniche, è dunque più che mai necessario alimentare la consapevolezza di una persistente e non cancellabile dimensione unica e irripetibile dell'incontro psichiatrico.
E' quanto si propone la nostra rivista on line, che vuole alimentare la dimensione dialogica offrendo una pagina di feedback, forse la più significativa in quest'ottica, che dà al lettore e al potenziale collaboratore una possibilità interattiva tramite un contatto Email con la redazione. 
La ricerca di senso è favorita dalla sezione “percorsi” che è una selezione di articoli scelti fra i più idonei a esprimere l'iter culturale della rivista, e raggruppati in quattro clusters: quello della formazione dell'operatore, quello sulle esperienze terapeutiche in ambito comunitario, quello su “psicosi e schizofrenia”, quello su “psicoterapia e psicoanalisi”;
Si aggiungono infine i comuni servizi consistenti nell'indice generale, nella modalità di richiesta di numeri arretrati, in quella di abbonamento on line.
Crediamo nell'impiego, con le debite cautele, di queste modalità che hanno appena cominciato a mostrare le loro potenzialità e che potranno consentire di coniugare l'ampia diffusione del messaggio con le possibilità interattive e di dialogo dell'incontro diretto fra persona e persona.

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