Report dalle sale congressuali

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28 novembre, 2012 - 18:22

La quarta giornata del congresso SIN si e' aperta con il corso di aggiornamento relativo all'argomento EZIOPATOGENESI DELL'ICTUS CEREBRALE .
Il Dott M. Venti (universita' di Perugia) ha parlato del ruolo dei fattori genetici nella patogenesi dell'ictus cerebrale precisando come questo sia complicato dalla presenza di fattori interferenti come l'eterogeneita' fenotipica, l'eterogeneita' genotipica, l'espressivita' variabile, la penetranza incompleta e presenza di counfonders. Lo studio dei fattori genetici puo' iniziare da modelli esistenti che sono rappresentati da malattie monogeniche in cui alterazioni geniche note si distribuiscono secondo patterns mendeliani e che conferiscono un elevato rischio di ictus sin dall'eta' giovanile. Tuttavia le forme piu' comuni di stroke devono essere interpretate secondo modelli poligenici e multifattoriali da cui la necessita' di procedere atrverso studi di linkage e la ricerca di polimorfismi. In tale ambito gli studi di linkage hanno permesso di individuare uno "stroke susceptibility" gene a livello del braccio lungo del cromosoma 5 (5q12), identificato con il gene PDE4D (fosfodiesterasi 4D), il cui aplotipo G0-Hc aumenta significativamente il rischio cerebrovascolare. Lo studio dei polimorfismi dei "candidate genes" ha parallelamente permesso di valutare il ruolo di diversi geni regolanti l'emostasi, il sistema renina-angiotensina, il metabolismo dell'omocisteina, il metabolismo lipidico. Al momento non esistono ancora risultati conclusivi ne' per gli studi di linkage ne' per gli studi di polimorfismo tuttavia si potra' prospettare in futuro un approccio genetico alla patologia cerebrovascolare che permettera' una migliore definizione del profilo di rischio dei singoli pazienti che, combinata con le caratteristiche farmacogenomiche dei soggetti renderebbe possibile, in futuro, un piu' efficace approccio preventivo e terapeutico personalizzato. 
Cause rare di ictus cerebrale Paolo Cerrato 
Le cause cosiddette " rare" costituiscono meno del 5% dei casi di stroke ed entrano in gioco in modo particolare nell' ictus giovanile.
1. DISSECAZIONE DEI VASI EPIAORTICI
La dissecazione dei vasi epiaortici e'responsabile del 2% di tutti gli stroke e del 10 - 12% degli episodi ischemici in epoca giovanile. E' provocata da una progressiva infiltrazione di sangue fra la tunica intima e la tunica media dell'arteria, con successiva estensione intramurale dell'ematoma e frequente lacerazione intimale a cui consegue l'immissione in circolo di materiale embolico.
Coinvolge la carotide e la vertebrale generalmente nel settore cervicale extracranico; puo' essere traumatica, spontanea o favorita da microtraumatismi ripetuti come si verifica in alcune attivita' lavorative (taxisti, decoratori, etc.) o sportive (tennis, vela, windsurf, football, sci, tiro con l'arco, ginnastica) che comportino frequenti movimenti di flessoestensione o rotazione del capo. Il quadro clinico comprende una sintomatologia dolorosa omolaterale (cervicalgia, cefalea, faringodinia, otalgia), la sindrome di Horner e il deficit dei nervi cranici (soprattutto X, IX o XII) omolaterale. Talora puo' seguire un TIA o un ictus ischemico.
L'ecodoppler evidenzia reperti di stenosi od occlusione carotidea atipica in quanto distale al bulbo, mentre le metodiche angiografiche consentono di valutare l'estensione, il tipico restringimento del vaso definito "a fiamma", "a stringa" o "a coda di topo", la formazione di pseudoaneurismi o la presenza di un "doppio lume". Eseguendo tagli assiali del collo con la RMN si puo' evidenziare l'arteria dilatata con il trombo intramurale (segno della semiluna). Piu' problematica puo' risultare la diagnosi di dissecazione vertebrale a causa delle minori dimensioni e della frequente presenza di ipoplasia. Anche se mancano dati conclusivi, vi e' una certa tendenza all'impiego degli anticoagulanti nella fase acuta e nei 3-6 mesi successivi all'evento ischemico. La prognosi e' generalmente favorevole, con frequente ricanalizzazione del vaso, normalizzazione della parete vasale e basso rischio di recidive (2% nel primo mese e 1% all'anno, successivamente). 
2. DISPLASIA FIBROMUSCOLARE
La displasia fibromuscolare e' una rara malattia vascolare sistemica ad eziologia sconosciuta caratterizzata da alterazioni delle cellule muscolari liscie e del tessuto fibroelastico delle arterie di medio e piccolo calibro.
Le alterazioni della DFM, bene evidenziabili all'angiografia, consistono in restringimenti trasversali alternati a dilatazioni focali "a corona di rosario", stenosi tubulari segmentarie e dilatazioni aneurismatiche; le lesioni sono bilaterali nel 75% dei casi. La DFM colpisce preferenzialmente donne in eta' compresa fra 40 e 70 anni soprattutto se di razza bianca. E' verosimile che la maggior parte dei pazienti con DFM rimanga asintomatica per tutta la vita. Vengono riportati sintomi quali cefalea, cervicalgia, carotidodinia, vertigini, soffi , acufeni pulsanti, sindrome di Horner ed episodi di amaurosis fugax. La relazione tra episodi ischemici focali (TIA o stroke) non risulta sempre chiara.
A causa della fragilita' vasale e della formazione di aneurismi (sacculari, fusiformi e giganti), la DFM predispone a dissecazione dei vasi epiartici, emorragia subaracnoidea, fistola carotido-cavernosa e compressione sui nervi cranici.
3. MALATTIA DI MOYA - MOYA
La malattia Moya-moya e' una vasculopatia ad eziopatogenesi ignota caratterizzata da: steno occlusione bilaterale di tipo fibrotico o da ipoplasia coinvolgente la parte terminale dell'arteria carotide interna che si estende al segmento prossimale dell'arteria cerebrale media e anteriore e ai vasi del poligono del Willis; ricca rete di vasi anastomotici (rete mirabilis) costituita da una fitta rete di vasi con microaneurismi e dilatazioni focali situata alla base del cervello e alla convessita', bene evidenziabile con l'angiografia, da cui deriva il termine giapponese "Moya-moya" (nuvola di fumo o nebbia). L'eta' di esordio presenta due picchi rispettivamente a 5 anni (forma giovanile, piu' frequente) e 30-49 anni (forma dell'adulto che spesso si presenta con eventi emorragici). Il quadro clinico d'esordio comprende deficit ischemici (prevalentemente TIA o minor stroke, raramente recidivanti) che interessano soprattutto il circolo carotideo, spesso scatenati da condizioni di iperventilazione o dal pianto prolungato. La malattia puo' avere prognosi infausta o andare incontro a risoluzione spontanea, anche se spesso persistono deficit neurologici focali e ritardo mentale. Le neuroimmagini evidenziano reperti indicativi, ma la diagnosi viene fatta necessariamente con l'angiografia. 
4. OMOCISTINURIA
Numerose malattie metaboliche possono complicarsi con eventi cerebrovascolari. L'omocistinuria e' una rara (incidenza di 1:200 000-1:335 000) malattia ad esordio infanto-giovanile ad ereditarieta' autosomico recessiva caratterizzata da malformazioni scheletriche similmarfanoidi, anomalie oculari (dislocazione anomala del cristallino o "ectopia lentis" e glaucoma) e, soprattutto, da una prematura degenerazione vascolare polidistrettuale (cuore, rene e SNC) ad evoluzione obliterante. Le manifestazioni neurologiche comprendono ritardo mentale ed ingravescenti deficit motori e cognitivi secondari alla cerebropatia vascolare multinfartuale. Nel 90% dei casi e' presente un deficit completo di cistationina -sintetasi che comporta una elevatissima concentrazione ematica di omocisteina che viene eliminata anche per via urinaria. L'iperomocisteinemia piu' che una malattia deve essere considerata pertanto un fattore di rischio vascolare e puo' essere con successo trattata con vitamine B6 e B12 e, soprattutto, acido folico.
5. MALATTIA DI FABRY
La malattia di Fabry (angiocheratoma corporis diffusum) e' una rara malattia dell'eta' infanto-giovanile, appartenente al gruppo delle malattie da accumulo lisosomiale, trasmessa come carattere recessivo legato al cromosoma X per cui si esprime in modo completo soltanto nei soggetti di sesso maschile. Il quadro clinico consiste in lesioni cutanee (angiocheratoma corporis diffusum), interessamento del sistema nervoso periferico (disestesie e dolori lancinanti neuropatici), coliche addominali, distrofia corneale, cardiopatia ischemica e insufficienza renale. Le complicanze vascolari cerebrali sono all'inizio piuttosto fluttuanti ed esprimono il coinvolgimento corticale, cerebellare, midollare e tronco-encefalico, potendo simulare talvolta il decorso della sclerosi multipla. Esiste attualmente una terapia enzimatica sostitutiva, ma � poco utilizzata dati gli elevatissimi costi.
6. CADASIL
Nella CADASIL (Sindrome Autosomica Dominante con Episodi Ictali e Leuconcefalopatia) le alterazioni vascolari (ispessimenti concentrici della parete vasale, depositi granulosi eosinofili PAS positivi e ialini nella media, endotelio intatto e lume vasale libero da trombi) interessano prevalentemente le arterie cerebrali di piccolo calibro ed i vasi cutanei.
Tali lesioni sono bene evidenziabili alla TC e, soprattutto, alla RMN (leucoaraiosi, encefalopatia vascolare multilacunare) e sono presenti anche in soggetti asintomatici. Clinicamente la CADASIL si caratterizza per la comparsa di una polimorfa sintomatologia che esordisce nella terza-quarta decade con crisi d'emicrania con aura, episodi ischemici ricorrenti (TIA, minor stroke), alterazioni comportamentali di tipo depressivo, evoluzione progressiva o "a gradini" verso una demenza sottocorticale e una sindrome pseudobulbare, decesso nella settima decade. L'angiografia cerebrale non mostra anomalie significative in quanto non esplora i vasi di piccolo diametro coinvolti dalla malattia.
7. DISORDINI EREDITARI DEL CONNETTIVO
I disordini ereditari del tessuto connettivo coinvolgono osso, cute, cartilagine e membrana basale, e in alcuni casi possono interessare la parete dei vasi arteriosi provocando dilatazioni vasali e aneurismi (sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos), stenocclusioni (pseudoxantoma elasticum) e dissecazione. La sindrome di Marfan si caratterizza per la presenza di dismorfismi scheletrici (alta statura, arti ed estremita' lunghe, dita assottigliate, deformita' toraciche, palato ogivale, piede piatto), sublussazione del cristallino, aneurisma aortico e alterazioni dolicoectasiche dei vasi cerebroafferenti. Le alterazioni vascolari della sindrome di Marfan vanno distinte da quelle associate all'omocistinuria e alla malattia con aneurismi aortici familiari in cui gli aneurismi interessano prevalentemente l'aorta addominale e non vi sono alterazioni scheletriche e oculari.
Elementi caratteristici dello pseudoxantoma elasticum sono le strie neoangioidi retiniche, le papule giallastre sulle superfici flessorie e al collo e la sofferenza vascolare di tipo multilacunare. In tali patologie va posta estrema cautela nell'esecuzione dell'angiografia e nelle procedure di radiologia interventistica per l'elevato rischio di dissecazione.
8. ALTRE CAUSE
Esistono altre cause di stroke ischemico di cui vengono riassunti gli aspetti essenziali: (A) cause iatrogene: trattamenti radianti al capo-collo (arteriti post-attiniche), assunzione di droghe ed abuso di sostanze (alcool, cocaina, amine simpaticomimetiche, LSD); (B) sindrome di Sneddon: livedo racemosa cutanea al tronco e alla radice delle coscie aggravata dal raffreddamento, ictus arteriosi lacunari o corticali , declino cognitivo, possibile presenza di anticorpi antifosfolipidi e mixomatosi mitralica, amputazioni dei rami piali all'angiografia, biopsia cutanea diagnostica; (C) sindrome SICRET (Small Infarction of Coclear, Retinal and Encephalic Tissue o SUSAC's syndrome): ipoacusia neurosensoriale piu' marcata per le frequenze medio-basse, microangiopatia retinica, encefalopatia multinfartuale con lesioni sia sottocorticali simildemielinizzanti sia corticali senza vasculite, quadro neurologico dominato da alterazioni comportamentali e segni piramidali, iperproteinorrachia, andamento fluttuante, diagnosi differenziale con sclerosi multipla, vasculite e CADASIL, incostante risposta agli steroidi; (D) sindrome HERNS (Hereditary Endoteliopathy with Retinopathy and Stroke): vasculopatia sistemica non infiammatoria, slaminamento della membrana basale dei piccoli vasi in diversi tessuti, retinopatia e nefropatia associati ad un quadro clinico simile alla CADASIL (stroke recidivanti, emicrania, alterazioni comportamentali e demenza), lesioni molto edemigene alla RMN di aspetto talvolta pseudotumorale; (E) mixoma cardiaco isolato o associato (forma congenita autosomico dominante) a lentiggini facciali, sordita' e anomalie ossee.
Eziopatogenesi dell'ictus silente (Dott.ssa M. Altieri, universita' di Roma)
Con il termine "infarto silente" (IS) si indica una lesione cerebrale che presenti le medesime caratteristiche neuroradiologiche e/o neuropatologiche degli infarti cerebrali o delle emorragie, ma senza corredo sintomatologico. La prevalenza nella popolazione generale varia tra il 10 e il 38%. Diagnosticare gli IS e' di notevole rilevanza, in quanto essi aumentano da 2 a 10 volte il rischio di sviluppare uno stroke. Inoltre, il rischio di andare incontro ad una demenza, sia di tipo vascolare che degenerativo, e' doppio nei pazienti con IS. Si possono individuare per gli IS dei fattori di rischio che sono rappresentati da eta', ipertensione arteriosa (valori di PA al risveglio >55 mmmHg rispetto a quelli notturni sono correlati ad un aumento del rischio), diabete, fibrillazione atriale, fumo, iperomocisteinemia (aumento del rischio di sviluppare IS di circa 5 volte) ispessimento intima-media. Alcuni di questi- diabete, ipertensione, eta', ipercreatininemia- emergono per la stretta e gia' nota correlazione eziopatogenetica con la small vessel disease (malattia dei piccoli vasi) da cui potrebbe derivarne che gli IS non siano altro che delle lacune. Tuttavia non � raro il riscontro neuroradiologico di grossi infarti corticali silenti che riconoscono un altro meccanismo patogenetico verosimilmente cardioembolico. In conclusione, l'eziopatogenesi degli IS condivide le molteplici cause degli infarti clinicamente manifesti, sebbene la patologia dei piccoli vasi sia il meccanismo piu' frequentemente implicato.
Il ruolo dell'aterotrombosi nell'ictus (Prof C. Gandolofo, universita' di Genova)
Le forme ischemiche rappresentano la gran maggioranza (80%) degli ictus, mentre solo il 20% sono le forme emorragiche o non classificabili. Nell'ambito dell'ictus ischemico, quelli di origine aterotrombotica sono oltre la meta' (55-60%). Altre eziologie (cardio-embolismo, cause inusuali, ictus criptogenetico) sono implicate nel 40-45% dei casi. L'aterogenesi e l'evoluzione della placca aterosclerotica e' un processo oramai noto da tempo e che riguarda ovviamente i vasi arteriosi di ogni distretto. Le "strie lipidiche", che derivano da accumuli di lipoproteine nell'intima, sono la lesione iniziale dell'aterosclerosi. L'accumulo di lipoproteine puo' essere conseguenza dell'aumentata permeabilita' o della presenza di fissurazioni nello strato endoteliale o di un accumulo dovuto ad un legame ai costituenti della matrice extracelIulare. Due tipi di alterazioni delle lipoproteine giocano un ruolo chiave: l'ossidazione (specie le VLDL) e la glicazione non enzimatica (come avviene nel diabete). Le apo-lipoproteine cosi' alterate giocano un ruolo fondamentale nelle tappe successive: reclutamento dei leucociti e conseguente formazione della stria lipidica. In questa fase intervengono anche molecole di adesione espresse sulla superficie delle cellule endoteliali, tra cui: la VCAM-1, la ICAM-1 e la P-selectina. La produzione di ossido nitrico (NO) da parte delle cellule endoteliali normali protegge dal processo aterosclerotico con la sua azione inibente l'espressione delle VCAM 1. Dopo avere aderito alla superficie delle cellule endoteliali dell'arteria, i monociti e i leucociti attraversano lo strato endoteliale e si insediano nella tonaca intima dove si differenziano in macrofagi. in eccesso. L'accumulo di lipidi si verifica se nell'arteria entrano piu' lipidi di quanti non ne possano uscire. Se l'accumulo lipidico e' abbondante, molti macrofagi si trasformano in cellule schiumose e in parte di esse muore, verosimilmente per apoptosi, con formazione di un nucleo (core) necrotico lipidico, aspetto caratteristico delle placche aterosclerotiche complesse. Segue poi la proliferazione delle cellule muscolari lisce e dei fibroblasti. La IL-1 e il TNF- possono indurre produzione locale di fattori di crescita, inclusi il fattore di crescita di derivazione piastrinica (platelet-derived growth factor, PDGF) e il fattore di crescita per i fibroblasti (fibroblast growth factor, FGF). Le specie ossigenate reattive modulano la crescita delle cellule muscolari lisce, distruggono i radicali di NO, riducendo l'effetto di questo vasodilatatore endogeno. L'arrivo delle cellule muscolari lisce che elaborano matrice extracellulare rappresenta una transizione critica verso una lesione fibrolipidica. La malattia dei grossi vasi arteriosi e' responsabile del 25-40% degli ictus ischemici, mentre alla malattia dei piccoli vasi arteriosi (spesso anch'essa su base aterosclerotica) si puo' attribuire un 20% dei casi. L'aterosclerosi causa ictus con meccanismo steno-occlusivo e con meccanismo embolico. L'occlusione trombotica e'abitualmente implicata nella malattia dei piccoli vasi, mentre nell'aterosclerosi dei grossi tronchi (arco aortico, anonima, succlavie, carotidi, vertebrali, basilare) si verifica piu' spesso embolia di materiale ateromasico (placca) o trombotico (trombo parietale). Nell'aterosclerosi delle arterie intracraniche di calibro medio si possono verificare ambedue i meccanismi. Questi dati suggeriscono la rilevanza di una approfondita conoscenza dei fattori di rischio e dei meccanismi fisiopatologici dell'aterosclerosi al fine di un corretto approccio preventivo e terapeutico dell'ictus ischemico.
(Eleonora Narciso -Sara Giulianelli)

Qualit� della vita e polineuropatie (F. Cioli, M. Pizzorno).

Come � ben noto,patologie del SNP, quali le polineuropatie, spesso comportano un importante grado diu disabilita' con conseguenti ricadute sulla qualita' della vita. Come puo' il neurologo affrontare questo problema?. Ecco qui di seguito alcuni spunti esposti da due ricercatori: L.Padua (Universita' di Roma) e A. Schenone (Universita' di Genova).
La necessita' di strumenti di misura standardizzati e affidabili, che possono valutare la Qualita' della Vita e la soddisfazione del paziente legata allo stato di salute, ha stimolato un esteso e rigoroso processo che ha portato allo sviluppo di strumenti patient-oriented validati. Con questi strumenti siamo in grado di tradurre la prospettiva del paziente in numeri e pertanto possiamo effettuare analisi statistiche che ci permettono di correlare la prospettiva del paziente con le nostre misure tradizionali. Questi processi metodologici sono in parte derivati da cio' che l'epidemiologia clinica ha affrontato e permettono di valutare il punto di vista del paziente in un modo scientifico.
Le malattie neurologiche e muscolo-scheletriche, spesso croniche, generalmente coinvolgono lo stato di salute del paziente e la Qualit� della Vita pu� risultarne gravemente compromessa. Nelle polineuropatie, caratterizzate da una compromissione funzionale dei nervi periferici (con conseguente disturbo delle efferenze e/o afferenze), si puo' avere un'alterazione della funzione motoria e/o della percezione dell'ambiente esterno. Tale alterazione intuitivamente provoca disabilit� e un deterioramento della Qualita' della Vita dei pazienti.
Per valutare la Qualit� della Vita e la Salute del paziente abbiamo a disposizione diverse tipologie di questionari; essenzialmente, possiamo dividerli in questionari: 
(1) di salute generale;
(2) patologia-specifici 
(3) distrettuali.
Tra i questionari di salute generale il piu' diffuso e conosciuto e' l'SF-36 (Short Form 36) che indaga la Qualita' della Vita attraverso l'analisi dei vari aspetti della salute, o domains (attivita' fisica, ruolo e salute fisica, dolore fisico, salute in generale, vitalita', attivita' sociali, ruolo e stato emotivo, salute mentale, cambiamento dello stato di salute). E' importante sottolineare la presenza, tra i parametri esaminati, di aspetti psicologici; cio' differenzia in maniera sostanziale i questionari sulla Qualita' della Vita da quelli patologia-specifici. Infatti, questi ultimi non considerano alcun aspetto psicologico ne' emotivo che, non di rado, influenzano in maniera determinante la valutazione dello stato di salute e i risultati ottenuti con un qualsiasi trattamento. I questionari patologia specifici rispondono all'esigenza di misurare la sintomatologia relativa ad una singola patologia con criteri di scientificita', rilevando un giudizio del paziente completamente svincolato da quello del medico. Vari studi hanno mostrato che i questionari patologia-specifici riescono a misurare meglio le variazioni soggettive funzionali e sintomatologiche della patologia. Sono quindi molto utili, ad esempio, per comparare terapie diverse in una stessa patologia.
I questionari distrettuali sono caratterizzati dal fatto che invece di indagare una specifica patologia o la Qualita' della Vita in generale, prendono in esame le prestazioni funzionali e la sintomatologia di un distretto corporeo (ad esempio, arto superiore, arto inferiore, rachide). Spesso tali questionari sono associati a questionari di salute generale. Questo genere di questionari rappresenta, dunque, una sorta di compromesso tra le due precedenti categorie (generici e patologia-specifici), con il fine di ovviare ai difetti dell'una e dell'altra tipologia di strumento.
Appare, quindi, evidente come i questionari patologia specifici dimostrino una maggiore sensibilit� rispetto a quelli generici nel valutare la sintomatologia di una determinata patologia, d'altro canto pero' non permettono una valutazione complessiva che prende in considerazione l'eventuale concomitanza di morbilita' e morbidita', frequente soprattutto nei soggetti anziani. Questi questionari, inoltre, risultano essere carenti in caso di necessit� di confronto tra differenti patologie, cosi' come non sono in grado di indagare in alcun modo gli aspetti psicologici.
D'altro canto, la valutazione effettuata solo con questionari generici puo' essere influenzata da condizioni indipendenti dalla patologia-specifica che si sta studiando. I questionari settoriali spesso rappresentano un compromesso valido tra i questionari patologia-specifici e quelli di salute generale.
Riguardo alle misure di Qualita' della Vita nelle polineuropatie, non esiste un questionario patologia-specifico ma sono stati utilizzati frequentemente questionari di salute generale, e soprattutto il questionario SF-36 e questionari distrettuali quali il DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) per l'arto superiore e NASS (North American Spine Society) per l'arto inferiore. Questi ultimi due questionari sono nati per valutare patologie ortopediche, ma si sono dimostrati affidabili anche nelle polineuropatie. Spesso strettamente correlata alla Qualita' della Vita risulta essere la disabilita'. Quest'ultimo concetto e' un altro elemento fondamentale nella valutazione globale degli effetti della patologia sul paziente. Nelle polineuropatie le misure di disabilita' che teoricamente possono essere utili o che sono state utilizzate sono riportate qui di seguito. Tra le misure di disabilit� generiche viene utilizzato il Barthel Index che valuta la capacita' del paziente di svolgere azioni di cura personale nella vita quotidiana, il FIM che fornisce dati sulla funzione. Tra le misure di disabilita' che sono state utilizzate nelle polineuropatie possiamo citare la scala ODDS (Overall disability sum score), recentemente pubblicata, che prende in considerazione il grado di disabilita' delle braccia e delle gambe. L'ODDS comprende una descrizione funzionale dell'utilizzo delle braccia e delle gambe, indaga le attivita' giornaliere dell'arto superiore e inferiore, i risultati vengono poi riuniti in una scala comune. Un'altra scala a disposizione � la Hughes' functional grading scale (f score) in grado di valutare l'attivit� funzionale del paziente dando molta importanza alla funzione motoria.
Particolarmente utile nelle polineuropatie risulta il Deambulation Index che, ovviamente, valuta un aspetto quotidiano spesso coinvolto nelle polineuropatie: la deambulazione. In conclusione, gli strumenti riportati possono e devono essere strumenti complementari alle valutazioni biologiche e cliniche tradizionali per valutare i vari aspetti di Qualita' della Vita delle polineuropatie nei trial clinici. Ulteriori sviluppi sono auspicabili ed in particolare lo sviluppo di un questionario patologia-specifico per le polineuropatie per valutare il deterioramento della Qualita' della Vita nei pazienti affetti da tali patologie.

Sonno e malattie neurologiche (F. Cioli, M. Pizzorno). 

Complesso ma di estremo interesse e' stato il simposio incentrato sulle relazioni tra il sonno e le malattie neurologiche tenutosi questo pomeriggio presso la sala Libeccio-Scirocco.
In particolare riportiamo quanto discusso sulle crisi epilettiche ed anomalie epilettiformi nel sonno (R.Manni, Universita' di Pavia). E'noto, dagli studi dell'epilettologia sperimentale e dagli studi clinici ed elettroencefalografici nell'uomo, che i fenomeni elettro-clinici dell'epilessia sono fortemente modulati dal sonno (in termini generali, il sonno NREM e' "attivante" delle anomalie epilettiformi intercritiche (AEI), mentre il sonno REM ne rappresenta una condizione inibente). Il substrato anatomo-funzionale di tale fenomeno e' rappresentato dalla condivisione di circuiti neuronali (tra cui, in particolare, il loop talamo-corticale) da parte dei meccanismi di regolazione del ciclo sonno-veglia e di quelli dell'epilettogenesi.
Oltre che speculativamente interessante, lo studio dei rapporti tra sonno e fenomeni elettro-clinici epilettici ha interesse di ordine pratico, per l'utilizzo a fini diagnostici dell'attivazione di AEI in sonno e per possibili implicazione terapeutiche. Lo studio del sonno in termini microstrutturali (in particolare con l'approccio del cycling alternatine pattern) e di analisi EEG (elettroencefalogramma) spettrale, ha documentato le strette relazioni tra i fenomeni della sincronizzazione neuronale e i fenomeni elettroclinici epilettici, confermando preliminari o parallele osservazioni nei modelli di epilessia sperimentale animale.
Nell'EEG in sonno di un soggetto con epilessia, possono comparire anomalie epilettiformi de novo o "attivarsi" anomalie gia' presenti nel tracciato basale in veglia, con aumento della loro frequenza di comparsa o modifiche della distribuzione spazio-temporale. L'attivazione de novo o di anomalie pre-esistenti risulta rilevante ai fini diagnostici nella maggior parte dei casi e varia percentualmente soprattutto in relazione al tipo di epilessia e all'eta' del soggetto, risultando generalmente pi� elevata nelle forme infanto-giovanili di epilessia. Nelle forme di epilessia generalizzata idiopatica, l'attivazione di AEI varia a seconda dei sottogruppi sindromici.
Nelle forme con crisi tonico-cloniche legate al sonno, le AEI (punte e punte-onda) si attivano in addormentamento e fase 2 NREM, mentre sono piu' erratiche e talora con tendenza alla lateralizzazione nelle fasi 3-4 NREM (compaiono anche polipunte-onda); nel "grande male del risveglio", in particolare, si verifica netta attivazione al risveglio dal sonno. Nell'epilessia mioclonica giovanile le AEI (punte-onda e polipunte, a 4-6 Hz, diffuse) si attivano all'addormentamento e al risveglio; possono essere presenti polipunte in sonno 3-4 NREM.
Nell'epilessia "piccolo male", le punte-onda a 3 Hz, si attivano in fase di addormentamento e in sonno 2 NREM; in questa fase, come pure in fase 3-4 NREM i burst di punte-onda diventano piu' irregolari, possono comparire polipunte e vi puo' essere una frequenza di scarica minore di 3 Hz. Scariche di punte-onda a 3 Hz, molto simili a quelle osservabili in veglia, possono occorrere in sonno REM.
Nelle forme di epilessia generalizzata sintomatica, il pattern di AEI in sonno rispetto alla veglia e' soprattutto caratterizzato da cambiamenti di tipo qualitativo (distribuzione spazio-temporale). In particolare nella sindrome di West dal quadro tipico "caotico" dell'"ipsaritmia" si passa a un pattern con burst sincroni di punte e polipunte-onda, con alternanza di soppressione del tracciato. Nella sindrome di Lennox Gastaut, oltre alla netta attivazione di complessi polipunta-onda, si possono osservare sequenze di punta-polipunta rapide, associate o meno a crisi toniche.
In tutte le forme di epilessia parziale le AEI a focolaio incrementano in sonno NREM, principalmente nelle fasi 3-4 (in particolare nelle forme di epilessia temporale), e tendono a diffondere omo- e controlateralmente. In fase REM, si puo' assistere a una netta inibizione o a una riduzione della frequenza di comparsa e dell'ampiezza dei potenziali epilettiformi. Tale maggior circoscrizione del focolaio puo' costituire indicazione localizzatoria. Nel caso particolare dell'epilessia rolandica, l'attivazione delle anomalie epilettiformi focali e' di grado elevato con comparsa di anomalie bifocali sincrone e asincrone. L'encefalopatia con stato epilettico elettrico nel sonno a onde lente � una sindrome elettroclinica caratterizzata da deterioramento/regressione cognitivo-motoria, possibili crisi focali o generalizzate e punte-onda pressoche' continue durante il sonno NREM (per l'85% o piu' di questo tipo di sonno), tale per cui le varie fasi di sonno NREM non sono riconoscibili; le AEI si attenuano o sono totalmente inibite in sonno REM.
L'attivazione globale di AEI nel sonno, in soggetti con epilessia probabile o certa, varia dal 50% all'85%, l'incremento relativo a tracciati di veglia varia dal 25% al 45%. L'EEG dopo privazione di sonno (EEG-PS), come procedura per aumentare la probabilit� di cogliere AEI, fonda il suo razionale su studi di epilettologia sperimentale animale (abbassamento della soglia epilettogena dopo privazione di sonno), su osservazioni nell'uomo e, ultimamente, su studi di stimolazione magnetica transcranica (aumento dell'eccitabilit� corticale dopo privazione di sonno). Nonostante l'EEG-PS sia codificata in guideline ufficiali, dati recenti della letteratura indicano consistenti difformita' nella modalita' di richiesta ed esecuzione dell'EEG-PS, che molto probabilmente incidono sul suo grado di efficacia. Con tali limiti, sono riportati in letteratura tassi globali di positivita' per AEI fino al 65%, comparsa di AEI del 20-60% rispetto a tracciati basali di veglia negativi o "incerti" e del 10-30% rispetto a tracciati EEG con sonno spontaneo.
L'attivazione di AEI rilevabile nei tracciati di EEG dopo privazione di sonno e' fortemente, anche se non esclusivamente, legata all'occorrenza di sonno, in particolare di fasi 1-2 NREM, soprattutto se con frequenti arousal. Essa e' inoltre abbastanza specifica, risultando i tassi di attivazione sostanzialmente trascurabili in patologie non epilettiche.
L'indicazione primaria della registrazione del ciclo sonno-veglia con EEG dinamico ambulatoriale e' il monitoraggio EEG di eventi critici epilettici e della loro distribuzione nel ciclo sonno-veglia, secondariamente quello della valutazione di AEI con una forte dipendenza dal ciclo sonno/veglia (quali quelle osservabili nel "grande male del risveglio", nell'epilessia di Janz, nell'epilessia rolandica, nel CSWSS) e in cui la valutazione dell'andamento delle AEI nell'arco delle 24 ore puo' avere implicazioni diagnostiche. Non si dovrebbe invece ricorrere a queste metodiche quando l'obiettivo e' una semplice ricerca di AEI a scopo di prima diagnosi di episodi epilettici. Studi della letteratura che hanno confrontato in modo sistematico EEG-PS e EEG dinamico 24 h hanno rilevato tassi di attivazione di AEI sostanzialmente simili nei due tipi di registrazione. 

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