Terza giornata - Venerdì 11 maggio

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24 novembre, 2012 - 12:38

 

V SESSIONE

Inizia l'ultima giornata del Congresso nella sempre splendida sede del Palazzo dei Capitani che tradizionalmente ne ospita da sempre i lavori.
Primo relatore della mattinata è Maurizio De Vanna dell'Università di Trieste.
La relazionasi incentra su un'overview dei meccanismi biologici che sottostanno alla patologia depressiva.
Si tratta di meccanismi complessi che coinvolgono molti distretti cerebrali. Gli eventi stressanti stimolano circuiti neuronali specifici, vi è una predisposizione genetica verso una particolare reattività che può portare al disturbo depressivo.
Il coinvolgimento è sottocorticale e subito dopo corticale.
L'ambiente può modificare l'assetto genico attraverso una diversa regolazione che può portare alla modifica del fenotipo senza modificare il genotipo.
Un ruolo centrale sembrano avere le cure materne che proteggono dall' stress, modificando positivamente il fenotipo.
Nel depresso vi è una alterazione del sistema neurocronobiologico di regolazione.
La depressione è connessa anche al sistema immunitario: si notano modificazioni non solo dopo ma anche prima della comparsa dei disturbi.
Nella genesi della depressione un ruolo importante sembrano avere le Citokine endogene, la loro stimolazione è fattore predisponente lo sviluppo del sintomo depressivo.
Grandi speranze sono riposte nella genetica molecolare per comprendere a fondo le basi biologiche del disturbo affettivo.

E' ora il turno di Mariano Bassi, Presidente della SIP e Direttore del DSM di Bologna.
Il tema della sua relazione è l'invecchiamento della popolazione e degli utenti dei Servizi Psichiatrici. Chi sono i pazienti psichiatrici “invecchiati”?
Gli ex degenti degli OPP.
Gli utenti dei servizi con patologia cronicizzate o con problematiche di accadimento parentale o di autosufficienza.
Sono pazienti al di fuori di un realistico circuito riabilitativo, più adatti a pazienti giovani ed acuti. Le percentuali di anziani seguiti tendono ad aumentare e i livelli di “solitudine” sono sempre più alti, con tendenza ad una aumento dell'incidenza percentuale nei prossimi anni.
I servizi dovrebbero organizzarsi ANCHE attorno a questa problematica di assistenza; a Bologna non vi sono programmi specifici per essendo l'incidenza degli over 65 che accedono alle cure superiore al 20%. Le patologia più frequenti sono i DISTURBI AFFETTIVI, la SCHIZOFRENIA e i DISTURBI DI PERSONALITA' ( dove l'età attenua i “sintomi” ma la vita vissuta incide come un marchio indelebile). L'espressività clinica è specifica:
le depressioni hanno connotazioni più psicotiche;
vi è una compromissione marcata delle performances nella vita di tutti i giorni;
vi è una significativa incidenza dei disturbi paranoidi, con idee di riferimento focalizzate sugli effetti personali e l'ambiente di vita;
vi è il timore di perdere la salute e la proprietà.
I dipartimenti di Salute Mentale sono attrezzati per assistere gli anziani?
Occorre un rapporto continuativo più che intensivo, in stretto rapporto con i Servizi Sociali Comunali, in una logica di interventoINTEGRATO SOCIOSANITARIO, che diventa a volte difficile per la patologia psichiatrica sottostante.
Si finisce per privilegiare il ricovero residenziale rispetto all'assistenza domiciliare per le difficoltà di cui sopra, con il rischio di uno sradicamento dall'humus di origine.
Si rischiano “ PARAMANICOMIALIZZAZIONI” dell'assistenza.
Le strutture residenziali psichiatriche non sono adatte a questi pazienti, l'alternativa è la casa di riposo con i problemi indicati prima.
Il nucleo del problema è la delega delle famiglie all'assistenza pubblica anche per necessità e questo porta ad una tendenza verso la ricerca poco terapeutica di un ricovero prolungato.

Il prof. Scapicchio prende quindi la parola con un intervento dal titolo 'Tempo e spazio nella solitudine dell'anziano'.
Il relatore introduce il discorso del rapporto tra condizione senile e condizione depressiva raccontando un episodio di cronaca che gli è stato riportato dal prof. Marco Trabucchi. 
Si tratta della storia di un anziano psicotico che, in seguito alla morte della madre, non potendo sopportare di vivere da solo, si è suicidato. Al suo funerale, in una chiesetta di periferia, l'omelia è stata recitata dal vescovo della zona che evidentemente ha voluto lanciare un messaggio alla comunità riguardo alla necessità di non abbandonare l'anziano.
Il prof. Scapicchio ci parla poi di due articoli pubblicati recentemente su prestigiose riviste internazionali che l'hanno colpito particolarmente.
Il primo articolo è 'Loneliness and risk of Alzheimer Disease' di Wilson RS et al, pubblicato dall'Archives of General Psychiatry. I ricercatori hanno raccolto dati su quasi mille anziani che riferivano il vissuto dell'isolamento (non necessariamente corrispondente ad un isolamento sociale) e hanno osservato una duplicazione del rischio di ammalarsi di Alzheimer nei soggetti positivi a questo vissuto di solitudine. Evidentemente questa osservazione va oltre rispetto alla relazione ben nota tra stimolo intellettuale e insorgenza di Alzheimer.
Il secondo articolo citato è 'Correlates of late-life major depression: a comparison of urban and rural primary care patients' di Friedman B et al, pubblicato dall'American Journal of geriatric Psychiatry. Secondo gli autori la riduzione di relazioni sociali più frequente nelle zone rurali aumenta il rischio di queste popolazioni allo sviluppo di depressione.
A questo punto il relatore analizza la definizione di solitudine data da Galimberti.
Si tratta di una condizione psicologica che nasce dalla mancanza di relazioni umane o dalla discrepanza tra le relazioni desiderate e quelle reali. Tali relazioni possono essere insoddisfacenti per loro natura (una badante non può sostituire la presenza di un parente), per il loro numero, oppure per l'incapacità del soggetto a instaurarle e mantenerle.
La solitudine dell'anziano non ha niente a che vedere con la 'beata solitudo sola beatitudo' dell'eremita consapevole, infatti egli desidera delle relazioni.
Secondo Agamben il desiderio è l'idea di un'inappropriabilità ed inesauribilità dell'esperienza che nasce dalla fantasia, non dal bisogno legato alla realtà corporea misurabile e teoricamente soddisfacibile.
Viene quindi citato il prof. Callieri a proposito della coartazione di spazio e tempo nella condizione depressiva. Vivere è far buon uso del tempo cioè esperire il tempo vissuto in funzione del tempo da vivere. Allo stesso modo la spazialità fisiologica dovrebbe essere aperta alla comunicazione e all'altro.
Il tempo e lo spazio della depressione, dice il prof. Scapicchio, corrispondono a quelli della solitudine, in entrambi i casi c'è un'assenza del divenire.
C'è poi la corrispondenza tra vecchiaia e solitudine sancita dalla presenza della solitudine in quanto separazione del soggetto dagli altri.
Il relatore si sofferma quindi sulla nozione comunemente diffusa dell'inevitabilità del legame tra vecchiaia e depressione.
Anche se gli operatori del settore, in particolare gli psicogeriatri, sanno bene che non è così, anzi esistono molte vecchiaie di successo per dirla all'americana, l'opinione pubblica dà per scontata la triade vecchiaia-solitudine-depressione.
Esistono in effetti dei fattori di rischio psicosociali piuttosto ineliminabili: decadimento fisico, diminuzione della produttività, perdita del lavoro, maggiore vulnerabilità al dolore fisico e psichico, perdita dell'appetibilità personale e sociale.
Il filosofo fiorentino Sergio Moravia ne 'L'esistenza ferita' dedica un intero capitolo alla solitudine che egli suddivide in tre sottocapitoli: la solitudine come abbandono, come destino e come malattia. La solitudine come abbandono non viene neanche affrontata dall'autore perché si tratta di un'esperienza talmente comune che non vale la pena concentrarsi su di essa.
Quale dev'essere quindi la posizione degli operatori e in generale della società civile di fronte a questo fenomeno?
La responsabilità dell'individuo di fronte all'anziano può essere paragonabile a quella di Caino nei confronti di Abele. Nella Bibbia, quando Dio chiede a Caino che fine abbia fatto il fratello, la risposta che ottiene è la seguente 'sono forse io il custode di mio fratello?
A questo proposito Lévinas scrive che quella rabbiosa risposta di Caino è all'origine di ogni immoralità. Baumann spiega ulteriormente questo concetto parlando della progressiva individualizzazione della società contemporanea, perché una società di individui è una società di solitudini. Egli va oltre considerando Caino comunque colpevole, anche se non avesse avuto il coraggio di uccidere materialmente il fratello, dal momento che si rifiuta di esserne il suo custode. E' il disinteresse nei confronti dell'altro che costituisce l'origine di ogni immoralità di cui parla Lévinas.
Stanley Cohen ne 'Gli stati di negazione' elenca quelle forme comportamentali che la società contemporanea ha adottato in tutte le culture del mondo per esprimere disinteresse di fronte alle disgrazie altrui. Sono gesti semplici come chiudere gli occhi, abbassare lo sguardo, voltarsi dall'altra parte, alzare le spalle, far finta di niente.
Bisogna stare attenti a non far scadere l'esigenza morale nel moralismo, quindi come è meglio comportarsi? Cohen parla di altruismo in una forma del tutto particolare.
Egli definisce l'altruismo come un'anomalia della teoria della scelta razionale, si tratta di un'ottica cognitiva che vede il sé come parte di una collettività vivente ed è alla base di qualunque sistema di welfare.
Tuttavia, conclude Cohen, il singolo individuo non ha nessuna buona ragione per essere custode di suo fratello e tuttavia è ciò che dovrebbe e in certi casi desidera fare.
Il relatore cita ancora il prof. Callieri a partire dal suo recente 'Corpo, esistenze, mondi. Per una psicopatologia antropologica'. Callieri introduce un concetto fondamentale: non esiste la solitudine senza l'altro. Ciò significa che la solitudine e la comunicazione sono due momenti dello stesso fenomeno. Avvertire in modo penoso e doloroso l'assenza dell'altro anche in sua presenza costituisce propriamente la solitudine.
Il relatore conclude il suo intervento citando prima il prof. Callieri, quando dice che il passato ed il futuro sono presenti nell'orizzonte della storia come narrazione, e infine citando Lacan, che a sua volta riprende Hegel: 'il desiderio dell'uomo trova il senso nel desiderio dell'altro'.

La prof.ssa Sassaroli prende quindi la parola con un intervento dal titolo 'Accettazione del tempo vissuto e guarigione'.
Innanzitutto la relatrice passa in rassegna le lezioni filosofiche fondamentali per affrontare il tema del tempo vissuto.
Da Aristotele che nel trattato 'Sull'anima' evidenzia per primo la differenza tra un tempo oggettivo, su cui focalizza maggiormente l'attenzione, ed un tempo soggettivo; a S.Agostino che intuisce l'intreccio indissolubile tra i tre tempi del passato, del presente e del futuro; a Bergson in cui la durata è il tempo vissuto in cui si svolge la realtà della nostra coscienza; a Porust che chiama 'intermittenze del cuore' le lancette mentali del nostro tempo interiorizzato; a Minkowski che introduce in psichiatria la nozione di tempo vissuto, attraversato dall'esperienza emotiva del soggetto, non corrispondente a quello di tempo spazializzato.
Nei disturbi d'ansia, i primi ad essere stati affrontati dalle scienze cognitive, si perde la dimensione del passato. Le caratteristiche principali sono: l'intolleranza dell'incertezza, dell'ignoranza e del controllo del futuro, la certezza di un danno incombente, la sensazione di essere troppo debole per affrontare un danno anche lieve e infine il rimuginio, in cui prevale il pensiero verbale negativo.
Il paziente grave non riesce a vivere nel presente in un modo per lui emotivamente accettabile; inoltre alla fine della terapia, quando sono stati sciolti i nodi sintomatici, deve accettare il tempo passato, le scelte errate che ha compiuto, le rinunce e i vicoli ciechi esistenziali in cui si è lasciato scivolare.
Per far ritornare il paziente nella dimensione del presente alcuni psicoterapeuti hanno provato a prendere in prestito una tecnica orientale chiamata 'mindfullness'.
Si tratta di un rilassamento profondo di origine buddhista che mira a trasformare il flusso di pensieri in un semplice flusso del tempo attraverso sé stessi.
In questa meditazione la storia passata e la progettualità futura, a cui tanto è legata la cultura occidentale, vengono annullate in favore di un'esperienza positiva del presente.
La relatrice conclude esprimendo il suo dubbio critico riguardo la possibilità che una forma di meditazione così distante da quella battagliera tipica del pensiero occidentale possa essere importata con successo nella cura dei disturbi mentali.
(Silvia Guida)

La sessione pomeridiana del convegno ha inizio con l'intervento del dott. Giuseppe Di Iorio che presenta un lavoro, realizzato insieme al prof. Massimo Di Giannantonio, dal titolo: “L'incontro con l'altro nel cyberspazio”.
L'universo telematico determina un profondo sconvolgimento delle dimensioni spazio-temporali e i rischi psicopatologici legati all'addiction di rete sono notevoli; oggetto dello studio è valutare la possibiltà e i rischi dell'incontro con l'altro nel cyberspazio. 
Quali sono i rischi di credere all'incontro in rete?
Il cyberspazio non presenta una dimensione reale ma costituisce un universo-sé in espansione continua; i luoghi virtuali sono come una terra estrema in cui i limiti geografici sono metafore dei limiti del sé. 
Il desiderio è come un confine spazio-temporale del cyberspazio con il rischio però di una regressione a fasi infantili.
La rete è un luogo immaginario di aggregazione a partire dalle comunità virtuali, le chat, i forum e le newsletter; in questi contesti si perdono le connotazioni abituali spazio-temporali. 
Internet è al tempo stesso un universo desertico e popolatissimo.
Le comunità virtuali sono espressione della volontà dell'uomo di aggregarsi, in quella che viene chiamata illusione gruppale.
La temporalità è intesa come contemporaneità (come accade nelle chat), la spazialità invece come aspazialità; la comunicazione è una metacomunicazione. 
Nel 1996 Roversi parlava di sperimentazione dell'identità e di rapporto con altro sé fittizio; oggi esiste un sito www.secondlife.com dove è possibile ricostruire un'identità parallela del tutto nuova, senza seguire le regole convenzionali. 
Dagli spazi interattivi si passa a luoghi simulati, veri e propri mondi digitali tridimensionali on-line. L'interazione avviene tramite avatar che rappresentano immagini idealizzate di come si vorrebbe essere; nella religione induista avatar è l'assunzione da parte della divinità di un corpo fisico. Di Iorio pone una serie di domande aperte: in che misura è possibile che ci sia una componente sensibile dell'esperienza in questa realtà virtuale? 
L'avatar costituisce un'identità decorporeizzata ma ipersensibilizzata in una nuova esperienza percettiva. 
In che misura lo spazio virtuale si dispiega come spazio dell'incontro? 
Per rispondere a questa domanda sono da considerare sia il carattere globale dell'incontro con l'altro sia il luogo del corpo all'interno del cyberspazio.
Forse la reale dimensione dell'incontro tra cyberavatar si colloca fra una sorta di teatro dei burattini comandati dall'esterno e l'incontro di uomini che si muovono come cybermacchine.
Non bisogna dimenticare, conclude Di Iorio, che il corpo vissuto è il luogo della comunicazione e della relazione con l'altro. 

La parola passa al prof. Vittorio Volterra che parla delle dimensioni spazio-temporali della depressione: “Il tempo si è fermato: la depressione”.
Volterra sceglie le parole di Agostino: “Quid est tempus? Si nemo ex me quaerat, scio, si quaeret explicare velim, nescio” e di Kant “Il tempo determina il rapporto delle rappresentazioni con il nostro stato interno” per introdurre questa tematica centrale nel vissuto depressivo.
Da sempre è noto il diverso scorrere del tempo a seconda del tono dell'umore, tuttavia è necessario soffermarsi a valutare il tempo dell'attesa e della speranza nella depressione.
Il tempo viene inteso come termime e scadenza, l'attesa come desiderio di un evento; l'attesa è ansia, inquetudine e perplessità legata ad un avvenimento che si sa che accadrà. L'attesa, che può essere realizzata o delusa è dunque passiva. 
La speranza invece è attiva, ci spinge verso il tempo da occupare e impiegare attivamente perché l'evento desiderato possa realizzarsi. 
Il depresso ha perso qualsiasi speranza, anzi la mancanza di speranza di guarigione è un sintomo patognomonico della depressione; sono invece presenti attese catastrofiche. 
Non c'è alcuna ricerca di rassicurazione e lo sguardo è spento. 
Volterra riporta il caso di un paziente che, depresso per il timore di essere gravemente malato, quando scopre di esserlo veramente abbandona la paura e ritrova la speranza e la forza di lottare. È avvenuto in questo caso un passaggio, un percorso dalla penosa reazione al cambiamento alla percezione realistica del cambiamento e infine al dominio positivo sul cambiamento. La mancanza della capacità di sviluppare questo tipo di percorso è alla base delle depressioni post-partum e da successo.
La speranza nel depresso è completamente persa: non c'è più futuro, il futuro è disabitato dalla speranza, si verifica l'arresto di ogni motus spei.
Ciò che resta è il passato, desertificato da amori e ricordi e abitato solo dalla colpa e dalla vergogna per ciò che è accaduto; tutti questi elementi spingono verso il suicidio perché le prospettive dell'avvenire sono chiuse. 
Il depresso non si sente più in grado di affronatre la vita e il mondo circostante, si sfocia così nell'intenzionalità distruttiva con il cosiddetto suicidio altruistico che coinvolge proprio le persone amate di più che devono essere sottratte alla crudeltà del mondo.
Un altro aspetto da considerare è il passato destoricizzato, che ha perso significato, monotono e temibile.
È impedita ogni rincorsa verso l'avvenire e la realtà è cristallizzata in un momento che dura in eterno, una tortura senza fine in cui, citando Binswanger, “essere vivi o morti è indifferente”.
Il terapeuta deve affrontare il dolore e l'impotenza del paziente di fronte ai cambiamenti del mondo esterno percepito come lontano e la sua mancanza di consapevolezza critica. 
L'obiettivo è risincronizzare l'orologio interno del paziente con il tempo del mondo, in una sorta di “Ritorno al futuro”.
(Isabella D'Orta)

Segue l'intervento di Giancarlo Nivoli come sempre molto brillante e come sempre purtroppo brillantemente vuoto di significati che non siano una spettacolarizzazione da talk show della psichiatria e come tale non meritevole di alcun commento da parte delle redazione della rivista.

Prende quindi la parola il prof. Casacchia per l'intervento dal titolo 'Le scienze cognitive e la consapevolezza del tempo'.

A proposito della percezione del tempo il relatore afferma che l'unico tempo che riusciamo davvero a percepire è il presente, il passato è affidato alla memoria mentre il futuro all'immaginazione. Passato e futuro sono rappresentazioni derivate per analogia e sempre in connessione con il presente; non possiamo immaginare un futuro completamente diverso dal presente e non possiamo raffigurarci il passato in maniera aderente ai fatti realmente accaduti senza ricoprirlo di ricordi creati in base alla nostra condizione presente.

La percezione del tempo varia a seconda dell'età.

A 5 anni il bambino distingue il mattino dalla sera, a 7 distingue ieri da domani, a 8 capisce l'idea di stagione e infine a 10 anni realizza che il passato è irrecuperabile.

Per l'adolescente il tempo scorre troppo lentamente, perché è in attesa di raggiungere la maturità, mentre per l'adulto il tempo scorre in fretta, sempre troppo poco tempo lo separa dalla morte e quindi dall'impossibilità di realizzare i suoi progetti.

Dal punto di vista linguistico possiamo distinguere un linguaggio temporale tensionale (ad es: oggi a Roma piove) e un linguaggio temporale a-tensionale (l'11 maggio 2007 a Roma piove).

Nel primo caso l'affermazione contiene un'aggiuntiva informazione esistenziale, prende una connotazione soggettiva, è più intuitiva e fenomenologicamente elaborata in prima persona.

Nel secondo caso la verità non dipende dal momento dell'enunciazione, si tratta della dimensione 'in terza persona' vissuta in alcune patologie dove la flessibilità e le sfumature vengono perse, come nella schizofrenia.

L'esperienza del tempo è una componente essenziale della consapevolezza umana.

La consapevolezza non è statica, ma si svela nel tempo, implica un fattore temporale.

Anche la percezione sensoriale richiede una continuità temporale come condizione necessaria.

Quale lezione ci dà il disturbo della consapevolezza del tempo?

Le scienze cognitive si sono sempre interessate allo studio del tempo e alla sua consapevolezza.

L'intuizione delle scienze cognitive è stata quella di studiare la consapevolezza come fenomeno complesso, in particolare di non cercare un'area cerebrale della coscienza bensì formulare un modello che preveda un'ampia distribuzione neurale di attivazione.

Vediamo alcuni aspetti di questo modello che coinvolge diverse aree del SNC.

La corteccia prefrontale è cruciale nella costituzione neurale del concetto tripartito di tempo.

Il passato è collegabile alla funzione della working memory o memoria di lavoro, che registra gli eventi accaduti negli ultimi 5 minuti.

Il presente è collegabile al controllo delle interferenze, intese come 'rumore di fondo' della percezione.

Il futuro è collegabile al set preparatorio delle azioni future.

Un deficit della working memory è facilmente misurabile, e ciò avviene già in diversi servizi con i pazienti schizofrenici. Per questi pazienti niente diventa mai familiare, ogni esperienza accade sempre per la prima volta, con tutto il carico di angoscia che questo può comportare.

La schizofrenia è stata interpretata come una dismetria cognitiva, cioè una disconnessione di un circuito cortico-cerebello-talamo-corticale.

Questo deficit provoca disturbi del linguaggio, delle funzioni esecutive del comportamento, delle azioni che presuppongono capacità cognitive fondate sul concetto di fluidità e sincronia, induce un disturbo nella componente sequenziale delle attività mentali.

La depressione comporta invece una perdita della dimensione del futuro. Citando Borgna: 'nella dissolvenza del futuro si inabissa la speranza e l'orizzonte temporale precipita in uno scenario di tenebra a cui viene meno ogni scheggia di luce'.

Nelle psicosi il passato è dominato da falsi ricordi, la persona non è in grado di far tesoro della propria esperienza, il presente è confuso da interferenze interne ed esterne per un deficit del meccanismo inibitorio degli stimoli distraesti, il futuro manca di intenzionalità e progettualità a causa del disturbo del set preparatorio.

Prendono quindi la parola la dott.ssa Faiella e la dott.ssa Squillacioti del DSM di Ascoli Piceno per una relazione dal titolo 'perché il mio tempo e il mio spazio sono diversi dai tuoi? L'attimo: esperienze di vissuto di persone che frequentano il DSM'.

L'intervento conclusivo è affidato a due giovani operatrici del DSM che ha organizzato il convegno. Si tratta di una relazione piuttosto 'informale' rispetto alle lezioni canoniche che l'hanno preceduta. Le due dottoresse ci illustrano, attraverso le foto del loro centro, la vita vissuta, negli spazi e nei tempi del dipartimento, del loro gruppo di pazienti e operatori.

Purtroppo questa presentazione è resa poco fruibile dalle didascalie numerose e di difficile lettura. Non è evidenziabile un filo conduttore preciso, tuttavia l'uditorio viene trascinato in una serie di suggestioni sugli attimi della vita di queste persone.

Attraverso le foto delle partite di calcio, pazienti e operatori insieme, delle gite all'estero, dove i pazienti si sentono liberi dallo stigma perchè in terra straniera, del giardino dove si svolgono le feste, in una specie di territorio fisico e mentale di confine tra il centro e il mondo esterno, emerge il concetto fondamentale della cura come momento di relazione piuttosto che di inquadramento diagnostico.

Infine vengono invitati due 'ospiti' del centro a leggere le loro personali riflessioni sul tempo vissuto nel dipartimento.

Dopo una breve discussione sui contenuti del pomeriggio prende la parola il dott. Mariani che ringrazia i relatori, i partecipanti e i suoi collaboratori che hanno permesso anche quest'anno la realizzazione delle Giornate Psichiatriche Ascolane.

Saluta quindi i presenti, presentando un breve filmato prodotto dagli operatori e da alcuni pazienti. E' la storia di una giornata in biblioteca che si trasforma, nella mente di due ragazzi, in un sogno ad occhi aperti ambientato al tempo dei Romani.

Una simpatica parabola, raccontata con grande ironia e leggerezza, sull'impossibilità di ridurre il tempo e lo spazio vissuti alle categorie spazio-temporali della fisica.

(Silvia Guida)

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