Il simposio si apre con l'intervento di R. Warner dal titolo "Lavoro, empowerment e guarigione nelle persone con gravi malattie mentali: cosa e' realistico?"
Il relatore sottolinea che il lavoro rinforza le persone con gravi malattie mentali rafforzando i loro ruoli sociali ed il senso di appartenenza. Facendo cosi', li si aiuta a recuperare dalla malattia. Viene mostrata un'analisi condotta nei paesi sviluppati relativa ai tassi di sostanziale recupero dalla schizofrenia nel corso dell'intero ventesimo secolo. Studi a lungo termine hanno confermato che l'esito e' migliore ancora nei paesi in via di sviluppo.
Un modello recentemente sviluppato di riabilitazione e di lavoro protetto si e' dimostrato efficace negli Stati Uniti ed in Europa nel far ritornare un gran numero di persone affette da gravi patologie mentali.a lavorare. Dalla stessa ricerca si evince che il fatto di lavorare e' correlato all'inclusione sociale, al rinforzo delle proprie capacita' ed alla guarigione, e che disincentivare al lavoro nei sistemi di supporto alla disabilita' moderni rappresenta un grave impedimento al miglioramento del paziente. Diventa estremamente utile porsi delle domande su come dovremmo aprire nuove strade al miglioramento e su come far fronte agli ostacoli.
I servizi di salute mentale di comunita'. Strategie organizzative, formazione, ricerca e pratica. Una sfida sostenibile.
M. Tansella(Verona)
I servizi di salute mentale si sono dovuti riorganizzare in segiuto allo spostamento del centro dell' assistenza psichiatrica dall' ospedale al territorio. Sono state quindi messe in pratica diverse strategie che devono basarsi su direttive generali suddivise tre categorie: i principi etici, le evidenze scientifiche e le esperienze. Il modello piu' adatto e' quello di "stepped care" bilanciato con componenti territoriali e ospedaliere integrate. Naturalmente per sviluppare un modello di questo tipo sono necessarie risorse sufficienti, competenze ed esperienze tecnico-scient�fiche aggiornate. E poiche' queste strategie richiedono anche controlli degli assetti organizzativi basati anche sull' esito delle cure e dei trattamenti, coloro che le mettono in atto devono anche conoscere le tecniche di valutazione degli interventi e dei servizi di salute mentale e saper interpretare in maniera critica i dati della letteratura.
Quindi le strategie organizzative hanno un ruolo fondamentale, ma le tecniche terapeutiche, gli strumenti e gli interventi utilizzati rivestono tutt' ora un ruolo decisivo e devono essere guidati da principi etici, evidenze scentifiche ed esperienza clinica.
Il relatore durante l' intervento riporta dati ed esempi trsatti bda esperienze e ricerche effettuate presso la Clinica Psichiatrica e il Servizio Psichiatrico Territoriale dell' Universita' di Verona negli ultimi trent' anni.
Lo psichiatra nella comunita' tra evidenze, esperienze e responsabilita'.
L. Ferranini
Il relatore sottolinea come vi sia la necessita' di riscoprire il senso della psichiatria, soprattutto in un momento come questo nel quale domina la contraddizione delle pratiche, dell' immagine sociale della disciplina e dei professionisti. Si puo' infatti affermare che la psichiatria, con le sue istituzioni e pratiche, sia un prodotto della cultura, dell' etica e del tempo i cui si manifesta. 
Tutto cio' senza dimenticare che il compito della psichiatria e' quello di permette l' esistenza della diversita' e della differenza, e di interrogarsi sulle domande e sui problemi emergenti.

A cura di Monica Fenocchio e Davide Prestia

Il Subjective Well-being(SWN) come indicatore di esito di trattamenti psicofarmacologici nelle psicosi croniche

C.A. Altamura, E. Cattaneo(Milano)

Il relatore presenta una revisione dal 1995 ad oggi della letteratura per cio’ che riguarda il SWN come fattore di rischio dei trattamenti psicofarmacologici in pazienti con diagnosi di schizofrenia.

Il Subjective Well-being (SWB) indica uno stato psicologico ed emozionale che si differenzia da un piu’ ampio concetto di Qualita’ della Vita(QoL) che include aspetti somatici, cognitivi e funzionali.

I risultati di questa revisione sono che il SWN risulta piu’ elevato nei pazienti in terapia con antipsicotici atipici rispetto a neurolettici tipici; e, confrontando i diversi atipici, i pazienti trattati con olanzapina risultano quelli col SWB maggiore. Inoltre un alto SWN sembra correlato con una buona compliance farmacologica. Infine il SWB viene indicato come fattore predittivo positivo di un positivo out come clinico.

Il relatore conclude che il SWN rappresenta un valido indicatore di esito del trattamento psicofarmacologico in pazienti affetti da psicosi croniche. Ne deriva quindi l’ utilita’ clinica, anche in altre patologie psichiatriche come il disturbo bipolare.

Subjective well-being nella schizofrenia: analisi della capacita’ predittiva sull’ out come clinica e psicosociale

L. Ferranini, M. Vaggi(Genova)

Negli ultimi anni l’ attenzione dei ricercatori si e’ spostata da misurazioni oggettive di efficacy e tollerabilita’ effettuate dai clinici a valutazioni che tengano in considerazione il vissuto soggettivo e le opinioni dei pazienti. Da Naber e’ stata infatti creata una scala di valutazione specifica, la Subjective Well-being(SWN).

Tutto cio’ perche’ le opinioni dei pazienti ed il loro livello di satisfaction riguardanti l’ impatto dei trattamenti sulla propria qualita’ di vita sono stati collegati alla adesione dei trattamenti ed al rischio di recidiva.

Il relatore afferma che quanto sopra detto e’ confermato anche da uno studio in cui e’ stata messa in correlazione la valutazione soggettiva del trattamento in un campione rappresentativo di pazienti schizofrenici in cura con antipsicotici e l’ out come clinico e psicosociale. Pertanto un buon impatto del trattamento sul benessere del paziente e’ uno degli elementi che si correlano maggiormente a lungo temine con l’ effectiveness e l’ esito del trattamento stesso.

Insight nel disturbo bipolare

L. Dell’ Osso

La relatrice sottolinea come la mancanza o la riduzione dell’ insight sia presente non solo nella schizofrenia, ma anche nei disturbi dell’ umore ed in particolare nel disturbo bipolare. Infatti scardi livelli di insight sono stati descritti come caratteristici in pazienti con disturbo bipolare soprattutto in fase acuta, mentre la consapevolezza di malattia sembra aumentare solo parzialmente con il miglioramento clinico.

Inoltre l’ insight costituisce un elemento discriminante tra il disturbo bipolare I e II: i pazienti con disturbo bipolare II riportano livelli significativamente minori.

A questo punto la relatrice riporta uno studio il cui scopo era quello di confrontare i livelli di insight tra pazienti bipolari con sintomi psicotici e pazienti con depressione unipolare e sintomi psicotici. Il campione era composto da pazienti ricoverati presso il Dipartimento di Psichiatria dell’ Universita’ di Pisa con diagnosi di disturbi dell’ umore(disturbo bipolare e depressione unipolare entrambi con sintomi psicotici). L’ intero campione e’ stato valutato nella settimana precedente la dimissione con la SCID, la BPRS e la SUMD.

L’ insight e’ risultato significativamente correlato alla polarita’ del disturbo: infatti i pazienti con mania hanno riportato un insight minore rispetto a quelli con stato misto, depressione bipolare e depressione unipolare. E un’analisi di regressione lineare, che ha avuto come variabile dipendente i punteggi della SUMD e come variabile indipendente il numero totale di sintomi maniacali, ha dimostrato che sintomi maniacali specifici non sono correlati ai livelli di insight.

La relatrice conclude che i risultati dello studio confermano che il disturbo bipolare e’ caratterizzato da bassi livelli di insight, che per di piu’ differiscono a nelle diverse fasi di malattia, con un peggioramento in fase maniacale.

Subjectivewell-being e insight nei pazienti con disturbi bipolari: modificazioni durante il ricovero e correlazioni con le variabili cliniche e soggettive al follow-up

C. Bressi(Milano)

La relatrice presenta uno studio in cui sono stati valutati l’ insight e il subjective well-being in un gruppo di pazienti con diagnosi di disturbo bipolare I e II in trattamento con antipsicotici atipici ricoverati presso l’ SPDC dell’ Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. Sono state utilizzate le seguenti scale psicometriche: SUMD, SWN, BPRS, Mania Ratina Scale, Hamilton, CGI-BP; tali scale sono state somministrate all’ ingresso in SPDC e alla dimissione.

Come risultati lo studio ha evidenziato una correlazione inversa tra numero di ricoveri pregressi e punteggio nella sottoscala controllo emotivo del SWN. Inoltre lo studio di associazione tra variabili sintomatologiche alla dimissione e le sottoscale SWN e SUMD ha sottolineato associazioni statisticamente significative tra le sottoscale funzioni fisiche del SWN e consapevolezza attuale del SUMD ed il punteggio CGI-BP alla dimissione.

La relatrice conclude che l’ associazione inversa tra il controllo emotivo e il numero di ricoveri conferma l’ influenza negative delle recidive sul benessere soggettivo dei pazienti con disturbo bipolare. Inoltre i risultati della regressione lineare suggeriscono il valore predittivo della consapevolezza e del benessere soggettivo rispetto alla gravita’ sintomatologica alla dimissione.

A cura di Davide Prestia

CLINICA PSICHIATRICA ED ABUSO DI SOSTANZE

Il Dott. M. Grandolfo, Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Novara, interviene sul tema dei riflessi giudiziari dell'abuso di sostanze in ambito penale.

Viene evidenziato, in particolare, come presenti evidenti contraddizioni la norma giuridica attualmente in vigore, secondo cui il consumatore di sostanza d'abuso e' ritenuto non punibile penalmente; se, da un lato, sanzionare il tossicodipendente anziche' assisterlo dal punto di vista terapeutico potrebbe rivelarsi fuori luogo, dall'altro appare evidente come anche la richiesta di stupefacenti, cosI' come l'offerta, sia un comportamento criminogeno.

Un tossicodipendente diventa in ogni caso imputabile quando commette un reato, non potendosi considerare in alcun modo attenuante il fatto di aver assunto una sostanza d'abuso. Si considera anzi un aggravante l'aver utilizzato una sostanza stupefacente in modo premeditato a fine autodisinibente per commettere un reato.

Nella societa' contemporanea stiamo assistendo ad una progressiva estensione delle posizioni sociali dei consumatori: se negli anni '80 esisteva lo stereotipo del tossicodipendente emarginato e intento a procurarsi la droga con ogni mezzo, attualmente sono sempre piu' numerosi i consumatori benestanti ed integrati nella societa', che sembrano attratti da un uso ludico e ricreativo di sostanze d'abuso come la cocaina (inizialmente saltuario, ad esempio nel weekend, e in seguito sempre più costante).

Tale constatazione, secondo Grandolfo, dovrebbe indurre i legislatori ad attuare una revisione dell'attuale legge, al fine di responsabilizzare maggiormente gli attuali consumatori (pur essendo molto problematico suggerire il tipo di sanzione da adottare).

Un'altra questione molto controversa, che coinvolge direttamente la sfera psichiatrica, riguarda la non punibilità del tossicodipendente affetto da intossicazione cronica, quando sia dimostrabile una condizione permanente ed irreversibile, equiparabile al vizio di mente. In base a quali criteri si puo' provare l'irreversibilita' di una tossicodipendenza? Anche in questo caso e' molto arduo fornire una risposta risolutrice.

La Dott.ssa R. Siliquini pone al centro del suo intervento le questioni relative all'epidemiologia delle dipendenze nel contesto europeo.

Si nota, in particolare, come negli ultimi anni stia aumentando significativamente il consumo di cocaina e di cannabis, mentre sia in diminuzione quello di eroina; viene confermato, inoltre, quanto riferito nel precedente intervento a proposito del consumo di cocaina, che sembra in aumento soprattutto tra le persone piu' benestanti: in media piu' e' alto il PIL di un paese europeo, piu' aumentano le condotte di abuso di cocaina nella fascia di eta' compresa tra 15 e i 34 anni.

Numerosi studi evidenziano inoltre come l'eta' iniziale in cui gli adolescenti iniziano a fare uso di cannabis e' di circa 13-14 anni (in Italia il 15-16% dei ragazzi di 15 anni ha gia' provato tale sostanza, mentre a 17-18 anni il trend non aumenterebbe piu' di tanto). Tali dati suggeriscono come sia necessario iniziare precocemente efficaci campagne di prevenzione.

Il Dott. L. Varetto affronta alcuni dei problemi di interesse medico-legale connessi all'abuso di sostanze, come ad esempio quelli legati all'idoneita' a guidare veicoli; pur essendo le tecniche di rilevazione attualmente molto avanzate (come ad esempio l'analisi del capello), non e' possibile tuttavia garantire alla collettivita' una tutela completa dai potenziali pericoli provenienti da tossicodipendenti alla guida. La continua sintesi di nuove sostanze impedisce inoltre una sicura rilevazione dei consumatori di sostanza d'abuso. A questo proposito, il mercato delle droghe sta diventando sempre piu' vasto ed eterogeneo, coinvolgendo persone di ogni estrazione sociale. Il consumatore della societa' attuale e' spesso una persona ben inserita socialmente, che non ha bisogno di delinquere per procurarsi la sostanza d'abuso e tende a sfuggire alle rilevazioni epidemiologiche e alle sanzioni giudiziarie.

A causa dell'occasionalita' delle assunzioni e della scarsa dimestichezza verso le sostanze di abuso, tale tipologia di consumatore e' particolarmente a rischio di andare incontro a gravi pericoli per l'incolumita' fisica (ultimamente si sta diffondendo anche la cosiddetta "supercannabis", apparentemente poco nociva ma in realta' particolarmente tossica per la sua altissima concentrazione di tetraidrocannabinolo).

La Dott.ssa S. Brunelleschi dedica il suo intervento ai possibili approcci farmacologici della dipendenza, in base ai meccanismi patogenetici delle sostanze d'abuso.

Tutte le forme di dipendenza da sostanze d'abuso sono riconducibili ad un'alterata regolazione del sistema dopaminergico, la cui attivazione si associa a tutte le esperienze gratificanti (sono coinvolti, in particolare, l'area tegmentale ventrale, il nucleo accumbens e la corteccia prefrontale).

La complessita' del sistema dopaminergico rende tuttavia molto problematica l'impostazione di una terapia farmacologica che agisca unicamente sui recettori di questo neurotrasmettitore; le attuali ricerche in corso di sviluppo sono dirette anche allo studio dei meccanismi molecolari regolati da fattori di trascrizione, quali ad esempio CREB e FOS-B.

CREB, in particolare, e' coinvolto nello sviluppo della tolleranza e della dipendenza da sostanze; questo fattore di trascrizione sembra modulare l'attivazione dei geni per la dinorfina, che, agendo sui recettori GABA-ergici, svolge un ruolo centrale nei meccanismi biologici della dipendenza.

FOS-B, invece, sembra una delle molecole piu' importanti nel mediare la sensibilizzazione da sostanze d'abuso, agendo come rinforzo positivo nella ricerca delle droghe: e' un fattore di trascrizione che tende ad accumularsi nel sistema nervoso centrale; studi su animali che sovraesprimono tale fattore di trascrizione dimostrano che essi hanno maggiore tendenza a ricercare sostanze d'abuso come la cocaina.

Altre ricerche, ancora allo stadio iniziale ma piuttosto promettenti, focalizzano la loro attenzione su altri modulatori endogeni coinvolti nei meccanismi di dipendenza, quali il TNF-alfa, le metalloproteasi e i fattori che regolano i geni che intervengono nel metabolismo alcolico.

A cura di Gabriele Giacomini