Prima giornata - Mercoledì 12 maggio

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23 novembre, 2012 - 12:50

 

Scrupolo, dubbio, ossessione. Il pensiero irrisolto come paradigma del non Essere - Pier Luigi Scapicchio.

Dopo il saluto del Professor Mariani e delle Autorità, il Professor Scapicchio apre le XI Giornate Psichiatriche Ascolane.
Come sempre i temi del congresso vengono in maniera sviluppati attraverso relazioni coordinate che rappresentano il fascino e l'unicità di questi Congressi nel panorama italiano psichiatrico.
Il relatore introduce il suo intervento, sottolinenado il problema della personalità ossessiva.Riporta quindi un' affermazione del professor Pancheri del 2001 rigurdante la personalità ossessiva: “Da un punto di vista strettamente psicopatologico i tratti ed i comportamenti della personalitàossessiva non hanno i caratteri tipici né delle ossessioni né dei comportamenti compulsivi”. Infatti, in base ai dati di letteratura, non vi è un rapporto significativo tra il DOC o il suo spettro e la presenza di un Disturbo di Personalità Ossessivo-Compulsivo.

Detto ciò, ci poniamo 4 domande:

  1. Esiste un continuum che lega lo scrupolo, il dubbio e l'ossessione all' esprimersi della funzione cognitiva?
  2. Il pensiero non è necessariamente teleologico. Quando lo è, quale relazione lega il suo finalismo alla cognizione?
  3. La cognizione è legata ad una sequenza compiuta del pensiero?
  4. Se, come afferma Gadamer, l'Essere è linguaggio e come tale può venire esperito e compreso, si può configurare un'ermeneutica dell'Essere in assenza di una sua dicibilità?

Lo scrupolo è l' esitazione ad agire per un'incerta valutazione della situazione, ad es. perché non si sa se l'azione progettata sia corretta o meno. La scrupolosità è l'atteggiamento di chi suscita a se stesso scrupolo al fine di eseguire meglio un lavoro o svolgere più accuratamente un'attività qualsiasi.
Invece il dubbio, per il malato di DOC come per il sano, come per il filosofo o lo scienziato, ha una sola funzione: la ricerca e l'acquisizione della verità.
Nel mondo moderno il dubbio è circoscritto ad una situazione determinata. Con Peirce consideriamo il dubbio come pausa dell'azione, non come la sua continua ripetizione. Quando si parla di ossessione, passiamo dalla psicologia alla psicopatologia. 
Il termine ossessione deriva dal latino obsidere, che significa assediare, bloccare, occupare, stare addosso a qualcuno. Si sottolineano così le caratteristiche del sintomo ossessione, cioè l' incoercibilità, l' estraneità, l'invasività e la compulsività. 
Inoltre J.P.Fabret diede, nel 1866, una bellissima definizione di ossessione: “ Follia del dubbio”.
Mentre il dubbio è costitutivo dell' essere, l' ossessione non lo è mai, anzi non lo è mai stata. Non è quindi più accettabile come parte dell' essere, e per questo si avvicina molto ad una condizione psicotica.
Galimberti (1992) dice che per difendersene il soggetto organizza dei controrituali che complicano ulteriormente la sua vita irrigidendola in un cerimoniale che limita, fino ad opprimerla, la sua libertà e la sua autonomia.
I rituali possono avere una funzione cognitiva, infatti smascherano, rivelano, rendono pubblico ciò che è privato, nascosto; senza peraltro offrire il codice che permette di interpretarli correttamente (ossia chiaramente ed universalmente). 
A questo punto, il relatore parla del pensiero compiuto e del pensiero irrisolto.
Il pensiero irrisolto, espresso dall'iterazione rituale non chiaramente ed universalmente interpretabile, perde in tal modo la sua funzione cognitiva e l'Essere non è più esperibile né comprensibile.
Se, come afferma Gadamer, l'Essere è linguaggio e come tale può venire esperito e compreso, si può configurare un'ermeneutica dell'Essere in assenza di una sua dicibilità?
Secondo E Tugendhat (1976), la questione di Heidegger riguardante la comprensione dell'Essere può ricevere un senso concreto e realizzabile solo attraverso l'esperienza. Il pensiero irrisolto è così paradigma della dimensione psicopatologica del non Essere.
L'Essere è, ermeneuticamente, prospettato come trasmissione (Überlieferung) e invio (Geschik).
Nel pensiero irrisolto ciò si perde in modo ineluttabile ed il soggetto declina nel mondo psicotico dove si configura un'ontologia, per dirla con Vattimo, depotenziata. 
Il professor Scapicchio termina la relazione, riportando una poesia che ben descrive i sintomi ossessivi:
Folle rigurgitano 
pensieri tautologici.
Ricomincia il rombo
e assordante il frastuono
confuso, agitato,
del pensiero irrisolto.
Circolare si rifà il moto,
di nuovo genuflesso il corpo
e verso dentro lo sguardo
ripiega ancora l'intenzione.
M Faella, Dove sei padre, 2005

 

 

La difficile navigazione dell' anancastico fra insicurezza e desiderio - Bruno Callieri

Prende quindi la parola il Professor Callieri, che ha incantato la platea con le sue riflessioni. Vista la ricchezza e la bellezza, riporto l' intero intervento.
Non sono pochi i motivi che ci spingono a riaprire il confronto con la secolare riflessione sulla ricerca della stabilità e della sicurezza, della critica e della certezza, sul desiderio di espandersi e di prevalere, sulla speranza del paradiso o dell' utopia; alla ricerca di quel che resta del paradiso: sono modelli strategici che mantengono ancora un forte potere di suggestione razionale, lungi dalla resa all' emozionale, con un innegabile potenziale psicoterapeutico.
E' per questo continuo farsi discorso bidirezionale che mi è sembrato opportuno parlarne qui, prospettando riflessioni anche azzardate, su cui si potrà discutere ad abundantiam, per inserirsi nel continuo processo dialettico della formazione di idee e della chiarezza di scelte.
Si può dire che oggi, smarrito quasi total mente lo sforzo romantico di un desiderio infinito (si pensi a Lacan e al suo desiderare il desiderio), il duetto traditio-renovatio viene a perdere la sua antica centralità, filosofica, come la disputa sulla felicità, di senecana memoria; resta forse un ritorno ad Epicureo, a democrito, a Lucrezio e alla decostruzione dell' ideale ascetico, nonché alle dispute tra antichi e moderni, del primo illuminismo o del tramontante barocco, come ci evidenzia il vago neo-paganesimo di Salvatore natole ,ancora in gestazione, il prossimo DSM V.
Ne Il Disagio della Civiltà Freud parla di “barattare un poò di felicità per un po' di sicurezza”, nel gioco fra tradizione e rinnovamento; e ci convince tuttora. Come è a tutti noto, egli propone opzioni fondamentali per la ricerca e per il raggiungimento della stabilità interiore:

  1. Il dominio sui bisogni ( di innegabile matrice stoica);
  2. Lo spostamento della libido verso mete più alte in nostro potere; ad esempio la sublimazione ambiziosa, ad alto rendimento sociale, che ci rende paghi di essere noi stessi, anche se inquieti e vulnerabili;
  3. L' appagamento fantastico, come strategia di evasione, direi sussidiario, con aperture ai territori dell' interpretazione;
  4. L' amore come investimento emotivo concentrato su una sola persona (ad alto rischio di delusione e di sofferenza) o dissipato in un ventaglio di pseudo-scelte, appaganti ma presto appassite.

Per Freud queste opzioni rappresentano il sogno più naturale di felicità positiva, di fusione per stabilità da tradizione e mobilità di spinta in avanti. Va aggiunto che egli sovrappone al desiderio specifico l' esperienza sessuale del massimo piacere; così si arricchisce verso i valori della sublimazione, ma entra in una dialettica interminabile (Jerushalmi).
Fin dal suo breve scritto del 1913 sui tipi libidici c' è un abbozzo di teoria dei tipi, anche riferibili a questa dialettica. Tutto è legatola percorso costruttivo dell' Io; e gli attuali sentimenti oceanici (da Roman Rolland ai fondamentalismi della tradizione e alla New Age dei rinnovamenti, e che sempre più invadono e inquinano l' età adolescenziale) ci aiutano a comprendere come e perché si sia giunti da una generale regressione sui circuiti bassi del principio di piacere in entrambe le regioni: quella dell'hic manebimus optime e quella del dantesco dei remi ala al folle volo, con l' ambizioso progetto di “costruirsi felicità”. Ecco allora i nuovi paradisi dei grandi magazzini, dove ogni innovazione sembra essere obbligata a passare per un mercato, con quel grande imbonitore e suscitatore di bisogni e di appagamenti che è la pubblicità: dal mondo delle merci quello dei valori, con un trapassare senza confini. E tutto questo dsi compie ancora più massicciamente e sempre meno avvertitamene quanto più avviene sotto occhi infelici ( fame, deprivazione, violenza, legati al nostro onnivoro modello di benessere) in eclissi pressoché totale del volto dell' altro. La necessità di creare un nuovo sistema di relazioni, per le nostre tribù globali (Amini Maalouf, Un mondo senza regole. Bompiani, 2009): ci pensi bene ogni psichiatra.
Si può trovare e abitare il proprio giardino epicureo solo eidimensionando le due strategie forti di ormeggio e di disarcionaggio, senza ripetere l' errore di Orfeo e forse sostituendo con Kant al bello e al sublime “un buon pranzo in compagnia” e il culto di ogni finezza.
Tutto qui.
Tutto qui? Non credo. Perché il desiderio partecipa dello stato di natura dell' uomo, ne è proprio parte costitutiva, per usare le parole di Hobbes nel cap X del Leviathano (1951), come “desiderio perpetuo e senza tregua di acquistare potere e sempre più potere”.
Comunque, accanto al desiderio come pulsione basica di natura emozionale, vincolata al registro del piacere e del dolore,si pone la versione sartriana del desiderio, che ne contesta la dimensione psicologizzante di “stato psichico”. Il desiderio concerne l' appello alla trascendenza, che lo sorpassa anzi lo fonda. Sartre vuole porre il desiderio come categoria fondamentale dell' essere, che si coglie come coscienza della mancanza che esso è. E allora- sono parole a pag 130 di L' etre e la Neant- va ben riconosciuto il fatto “que la rèalitè hunaine soit manque, l existence du dèsir fait humain suffirait à l' èprouver”. E' qui che mi pare poter scorgere la spinta vittoriosa dell' Innovatio, come rivoluzione, di Eraclico su Parmenide, anche in ogni nascere alla psicosi.
E' dunque tramite Sartre che dal desiderio freudianamente inteso, quasi come bisogno, si scorge il suo viraggio verso ls concezione della psicologia lacaniana.
E' qui che il desiderio, inteso come desiderio del desiderio dell' altro, resta un problema perennemente aperto, che ci inquieta, che investe i campi più diversi, dal Bios al Logos, dall' antropologia alla religione, dalla follia alla mistica, dall' eros all' epitimia (cioè dall' amore all' isteria), la cui etica viene fondata dall' esperienza del dubbio, della non certezza (Ilya Prigogione: La fin des certitudes. Jacob, Paris, 1996). E allora il desiderio nasconde sempre il vasto territorio dell' infelicità. Kierkegaardiana, e viene sfidata ogni gestione di questa infelicità nella stanza della psicoterapia.
Certo la dialettica del desiderio, la dinamica dell' innovazione, non mette mai capo completamente al riconoscimento dell' altro come soggetto, anche se il desiderio in quanto tale può apparire come momento costitutivo della relazione all' altro, e quindi illuminante per ogni spinta innovativa: da l' altèritè dans le Dèsir (Hyppolote) all' alterità della rerum Novarum (Leone XIII, enciclica promulgata il 15 maggio 1891).
Come accennavo sopra, le modalità del desiderio sono molteplici, anche se fondate sull' insicurezza, sempre in bilico fra essere e avere; e ciò vale sia per l' isterico, che si crea perennemente un desiderio insoddisfatto, una insaziabile bramosia di novità-sia per l' ossessivo, che si carica di un desiderio impossibile, incollato ai ritmi ripetitivi, in cerca di rassicurazione- sia per il melanconico, per il quale si può propriamente parlare di atopia del desiderio (Maggini, Melanconia d' amore) dove traditio e innovatio confluiscono nel non-luogo.
Per sfuggire a questa radicale, ferrea ambiguità cui sembrano consegnati ogni modo e ogni prospettiva di essere appagati (felici?), mi piacerebbe poter dire con sicurezza che il desiderio mira solo a se stesso, tendendo a perpetuarsi in sé, e non a soddisfasi nell' oggetto. In tal senso farei mio il merito di proporvi un atto formativo, pur se temerario: sposta il desiderio dal piano pulsionale a quello esistenziale- osando dichiarare che niente è più intollerabile di un' esistenza “sostenuta dall' abolizione del desiderio”.
In accordo con heidegger, invero, il desiderio va connesso con la natura progettuale dell' uomo, natura progettuale la cui realizzazione non è mai realmente attinta o attesa (Sein und Zeit). Va tenuto presente, però, che al termine del desiderio inerisce un' abbondanza semantica. Questa è riscontrabile anche in Freud, che si distingue tra bisogno(conscio) e sìdesiderio( inconscio), tra soddisfazione e realizzazione , e che si serve di parole come Wunsch(augurio), Lust (piacre, gioia), Begierde(curiosità del soddisfacimento); né va dimenticato che è proprio Freud a prospettarci non tanto il desiderio attuale quanto un desiderio antico, direi paleozoico, che è zoccolo duro che fornisce carica, intensità e tensione al desiderio attuale , alla dubbiosità, consentendogli però solo una realizzazione differita, sempre differita perché legata alla domanda inesausta di conoscere, di possedere, di cogliere la domanda di senso, implicita nel binomio fides e ratio, di Joseph Ratzinger con la scommessa e il rischio di Pascal, che vedo come mio capo cordata.
Viene in mente la macchina desiderante, nell' antiedipo di Deleuze e Guattari, anche la dialettica heegeliana servo-padrone, che si profila nell' implicazione tra bisogno, desiderio, domanda e che porta alla nota asserzione lacaniana secondo la quale ciò che l' uomo desidera è che l' altro lo desideri, sia nella terra ferma sia nella corrente del fiume. ( Parmenide , Eraclito).
Qui forse si profila nella sua consistenza ontologica(R.D.Laing, L' Io diviso, pag.50) la dimensione della sicurezza , come difesa e protezione contro le minacce del proprio fondo pulsionale o dell' ambiente, con le apertura innegabili alla psicodinamica della socializzazione- penso alla Horney e a sullivan_ che porta al superamento della pulsione di morte. E allora, una volta ammessa la consistenza ontologica del desiderio, non possiamo non acconsentire alla asserzione, ben nota ed altamente suggestiva, dello storico Jaean Dèlumeau secondo cui si può pervenire alla speranza degli appagamenti e della felicità solo partendo dal sentimento di sicurezza, sentimento che ci proviene dal fermo sostare (sta come torre ferma, Dante). Questo io indicherei come sicurezza autonoma, sempre però nel circuito relazione, nell' inter-esse, nell'a appartenenza, nella reciprocità e, con termine non molto recente, nell' intercorpreità (Merleau-Ponty).
Se questo orizzonte di sicurezza con un sentore di appagamento apre alla felicità, non possiamo tuttavia evitare l' apertura perturbante nell' accostarsi ai molteplici livelli situazionali di esperienza: la felicità espansiva, quella estatica , quella narcisistica, sostenuta da un Sé grandioso (Kohut), quella isterica, quella perversa (sadomasochistica); e ancora, secondo me, l' ambiguo senso di felicità, sostenuto dalla precaria identità tecnologica nell' era di internet, nell' inquieto “desiderare il desiderio”, in una estinguibile sete pulsionale, mai sazia, nell' ombra del dubbio e nelle crisi dell' identità.
All' uomo che cresce all' ombra della dubbiosità è impossibile metabolizzare l' alterità mediante gli enzimi del linguaggio, per cui ogni altro diviene per lui potenzialmente fagocitante. E l' incontro che ne risulta, se non mortifero, non può comunque in alcun modo essere fertile.

IL DUBBIO E LA REALTA': FRA OSSESSIONE ERIVELAZIONE Arnaldo Ballerini

Il Relatore ha iniziato la sua presentazione focalizzando l'attenzione sul rapporto tra oggetto in sè e coscienza dell'oggetto. Allontanandosi dalla teoria secondo la quale la verità rappresenta un adeguamento della coscienza alla realtà, per cui esisterebbe un'unica verità, il Relatore ha sostenuto come ogni oggetto porti in se diversi significati, possibilità sfumate, tratti fisiognomici più o meno intravisti, in un'atmosfera di sospetto che vi sia qualcos'altro nel mondo percepito. La coscienza non esiste cioè come “coscienza in sé”, ma come “coscienza di”, ovvero ogni stato cosciente trasporta in se il suo contenuto, il quale è appunto molteplice. Inoltre, come sostenuto da Husserl, “ogni cogito, in quanto coscienza, è significazione della cosa che considera, ma questa significazione sorpassa ad ogni istante ciò che, nell'istante stesso, è dato come esplicitamente considerato”, conseguenza del movimento della realtà. Ogni stato di coscienza trasporta quindi in se un orizzonte dinamico, mettendo in luce di continuo ciò che è in ombra. L'allargamento dell'orizzonte dei significati è molto vicino alla creatività, che può però sfociare nel delirio. L'”abitualità sana” reprime continuamente il possibile traboccare di impressioni, filtrando quelle che superano le individuali possibilità e permettendo così la padronanza categoriale, intersoggettiva, di ciò che è incontrato. Qui emerge come in ogni percezione c'è un soggetto che esperisce, ovvero “ogni ego cogito è un cogito me cogitare”. Il mutare dei rapporti tra soggetto ed oggetto - che sul piano antropologico è coglibile nelle vicissitudini della proporzione tra il prendere e l'esser presi dal mondo (mondanizzati) - è stato analizzato dal punto di vista della coscienza di attività dell'Io e della direzionalità dei significati esperiti, e cioè del luogo che il soggetto vive come origine di tali significati.
Per K.Schneider (1950) i disturbi della meità costituiscono uno spartiacque esplicito tra i pensieri coatti e le esperienze deliranti. In comune tra delirio e ossessività è il fenomeno dell'emergenza dei significati fisiognomici. Ciò sembra rappresentare il tratto saliente che distingue questi due modi di essere dall'esperienza quotidiana, in modo parziale perché ciò che conta è infine la pervasività, la forza assunta dal fisiognomico. E anche la certezza che accompagna il significato delirante può subire oscillazioni, così che non sempre e non a tutti i deliranti è negata la possibilità del dubbio. Sembra quindi emergere come piano privilegiato di lettura fenomenologica del rapporto ossessione-delirio la oscillazione fra coscienza di attività e passività e che la transizione possa avvenire lungo il gradiente della coscienza di attività nella costituzione dei significati degli oggetti mondani. Infine lo svanire insieme della coscienza di attività, di essere l'autore dei propri pensieri, e della coscienza di passività, la passività potendo essere delineata dall'osservatore ma non come esperienza del delirante, coincidono con l'ingresso nel mondo del delirio.

LA SCHIZOTIPIA: IL CONVITATO DI PIETRA
Alessandro Rossi

Il Relatore ha esplorato nel corso della sua presentazione le relazioni intercorrenti tra personalità schizotipica e personalità ossessiva, tra ossessioni e deliri e infine tra questi elementi e l'insight. Per quanto riguarda le comorbidità in asse II, il Relatore ha mostrato come il disturbo ossessivo compulsivo di personalità presenti un'associazione significativa con il disturbo schizotipico di personalità, mentre non presenti significative relazioni con altri disturbi della personalità, anche con quelli del cluster ansioso nel quale è inserito. Inoltre è stato evidenziato come la dimensione schizotipica discrimini la schizofrenia e disturbi bipolari dalla depressione maggiore, ma non dai disturbi ossessivi compulsivi. Un ruolo importante nelle relazioni tra OCD e schizotipia viene rivestito dal temperamento e dal carattere. Nell'OCD, come nel disturbo schizotipico di personalità, vi è bassa “autodirezionalità” ed elevata “autotrascendenza”. Bisogna comunque distinguere tra il concetto di comorbidità life time e quello di passaggio tra ossessioni e deliri. Al riguardo vi sono opinioni discordanti. Se da un lato i disturbi ossessivi compulsivi e i disturbi dello spettro psicotico sembrano nettamente separati, dall'altro altri autori evidenziano come nell'OCD le ossessioni possano presentarsi in un continuum tra elevato insight e intensità delirante (con possibilità di oscillazione tra i due poli). Lo stesso DSM-IV utilizza questo approccio, dove, benché all'interno dell'OCD sia presente la specificazione con alto o con basso insight, i disturbi sono nettamente separati, anche sulla base del trattamento farmacologico, che prevede l'utilizzo degli SSRI nel disturbo ossessivo (eventualmente potenziato con antipsicotici atipici nella variante con basso insight e nei casi resistenti) e degli antipsicotici nei disturbi deliranti e dello spettro psicotico. Per approfondire ulteriormente le relazioni intercorrenti tra ossessioni e deliri sono state prese in considerazione la presenza di tratti della personalità schizotipica nella sindrome di Gilles de la Tourette (inserita nello spettro ossessivo, come proposto per il DSM-V) e le difficoltà incontrate nella diagnosi differenziale tra i disturbi ossessivi compulsivi, il disturbo schizoide di personalità e la sindrome di Asperger (nella quale sono presenti anche patterns di comportamento ripetitivo e stereotipato). Infine l'attenzione è stata indirizzata ai bias cognitivi nei disturbi psicotici e nell'OCD. La modalità di pensiero probabilistico sembra essere alterata in modo differente in questi due tipi di disturbi. In questi studi è stato utilizzato il modello sperimentale del “jumping to conclusions” (JTC), ovvero la modalità di pensiero che salta alle conclusioni pur avendo a disposizione pochi elementi da elaborare. In particolare, viene estratta una pallina alla volta da un contenitore in maniera predeterminata dal valutatore da due contenitori, ognuno con 100 palline (rapporto 85/15 e 15/85 verdi e viola), viene chiesto quando il soggetto è in grado di stabilire da quale contenitore proviene e si calcolano il numero di palline estratte prima della decisione. Il paziente schizofrenico tende a rispondere dopo pochissime estrazioni (uno o due) rispetto ai controlli. Si pensa che il paziente ossessivo tenda invece a rispondere dopo un numero di estrazioni maggiore rispetto ai controlli, anche se non vi sono ancora specifiche evidenze al riguardo. Ciò è stato però recentemente studiato in un caso di un paziente schizofrenico con sintomi ossessivi compulsivi, il quale ha risposto inaspettatamente dopo un numero molto elevato di estrazioni. In conclusione il modello del JTC si è dimostrato uno strumento interessante per lo studio sperimentale delle relazioni intercorrenti tra ossessioni e deliri. 
 

L'OMBRA DEL DUBBIO, IL DUBBIO DELL'OMBRA- Mario Rossi Monti

Il principale merito di ogni approccio clinico è quello di fissare le idee ed avere un effetto chiarificatore e liberatorio dalla confusione. Mentre il principale difetto è quello di avere idee fissate, rigide, stereotipate, che hanno perso la loro vitalità.
Per ciò che riguarda il delirio, quali idee abbiamo fissato? Per Scharfetter (1992) il delirio viene esperito come certezza, e la certezza delirante non viene mai scalfita nè dall'esperienza attuale nè da argomentazioni contrarie ben fondate; non è quindi ammesso nessun dubbio. Perciò il delirio appare come certezza granitica, impermeabile alla critica. E tale fissità svolge una funzione di sistema anticrisi (Crisi e Paranoia-Racamier, 1992).
Il delirio e la paranoia possono esser viste come mappa del mondo volta a fugare ogni dubbio, conoscenza totale che satura ogni beanza frutto di un “lavoro del delirio”, analogo a quello della scoperta scientifica
Come c' è un lavoro del sogno, così esiste un lavoro del delirio. Il relatore sviluppa un' analogia tra il lavoro del sogno ed il lavoro della scoperta scientifica. Ma come funziona la scoperta scientifica? Secondo Fleck(1935) ha diverse caratteristiche:
-Una contraddizione al sistema appare impensabile. 
-Ciò che non si accorda col sistema rimane inosservato
-Oppure, se è noto, viene taciuto, o con notevoli sforzi si spiega in termini che non contraddicano il sistema
-A dispetto dei diritti legittimi che hanno concezioni alternative, si tende a vedere, descrivere o spiegare solo quelle che corroborano le concezioni dominanti.

Popper chiamò tutto questo “accomodamenti scientifici”.
Quindi se un processo paranoico è parte dell'impressa scientifica, allo stesso tempo la creazione delirante è una specie di scoperta, è almeno il parto di una teoria che soddisfa l'intenzione e sembra risolvere problemi che vengono sollevati dallo stato di sensibilità morale (Cotard,1801).
Questa è un' analogia imperfetta ma puo' svolgere un ruolo nella nostra mente clinica: puo' rimettere in discussione le nostre idee “fisse” sul delirio....a non contrapporre alle idee fisse del delirio altre idee fisse sul delirio, a riammettere l'ombra del dubbio. L' analogia “imperfetta” promuove una immagine del delirio molto diversa da quella che la psichiatria clinica tramanda; il delirio non può più essere pensato come entità statica o fissa che scaturisce come athena armata di tutto punto dalla testa di giove, non è una entità compatta e monolitica, rispetto alla quale prendere posizione annotandone la presenza o viceversa la assenza. in questa chiave di lettura il delirio è piuttosto una entità viva, in trasformazione, la cui presenza e manifestazione è frutto di un percorso e di un lavoro inapparente, una neoformazione che ha alle spalle un lungo lavoro e che soprattutto svolge una funzione.
Ogni progetto terapeutico non può prescindere dal fatto che questa funzione risponde ad un bisogno fondamentale del soggetto. Non è possibile pensare al delirio come ad un edificio da abbattere o a una siepe da potare per ripristinare uno stato pre-esistente.
Il delirio inoltre lo possiamo vedere come un particolare modo del credere.
Vi è la coesistenza di due contesti significativi: nuovo set di significati e significati condivisi. Questo è ciò che Jaspers chiamava “doppio orientamento verso la realtà” di alcune o della maggior parte delle psicosi, statuto particolare della credenza delirante. Il paradosso degli ossimori tra dubbi ontologici e vita quotidiana.
Il paradosso è che nel delirante vi sono 2 aspetti contraddittori, cioè l' atteggiamento delirante verso la realtà e la modalità normale dei rapporti. Secondo Sass (1994) ,ciò che sembra caratteristico di questi pazienti è la strana tendenza ad accordare grande importanza ai loro deliri mentre nondimeno sembrano esperire questi stessi deliri come, in qualche senso, irrilevanti o irreali.
Mentre da un lato il delirio si pone al centro della vita della persona e si concretizza in credenze che vengono a forza riaffermate, dall'altro sembra che il soggetto sia in grado di trattare queste credenze come credenze diverse da quelle abituali: esperienze e credenze che hanno uno statuto particolare. I paradossi del delirio (David, 1995) sono almeno due: il delirante in qualche misura sa che il suo delirio è implausibile (o anche impossibile) ma, al tempo stesso vi crede; anche il più delirante dei deliranti non delira su tutto. La incorreggibilità del delirio non sussiste in ogni caso e soprattutto in ogni stadio del disturbo ; la possibilità del dubbio è data a molti schizofrenici, anche ,in stadi tardivi (Schneider e Huber 1975). Nel 2001 Miin-Germeys, Nicolson e Delespaul della Maastricht University hanno notato che funzionamento del paziente delirante nella vita quotidiana ha un andamento oscillante del delirio influenzato da fattori ambientali e relazionali (attività riabilitative, presenza di persone, etc.).
Nel “Mèmoires d' un nèvropathe” Daniel Paul Shreber dice: “non posso neppure affermare ... che tutto sia per me una certezza incrollabile: diverse cose rimangono anche per me solo supposizioni e verisimiglianza ...solo questo è per me al di fuori di ogni dubbio: l'essere io giunto infinitamente più vicino alla verità di tutti gli altri uomini cui non sono toccate in sorte rivelazioni divine ...
Sono importanti quindi 3 punti:
-Delirio come fenomeno vivente
-Pulsazioni in rapporto con l'ambiente
-Macchina antidubbio che funziona sempre sull'orlo di essere travolta ... dal dubbio

Il relatore conclude con una poesia:
ALLORA E ORA
“Era lieto il mattino ai giorni di giovinezza;
e la sera era pianto. Ora sono più vecchio:
apro il giorno nel dubbio
ma il suo finire mi è sereno e sacro”

Holderlin, Le liriche, Adelphi, p.215

OSSESSIONE E DELIRIO: DUE MOMENTI DI UNA CRISI DELLA IDENTITA' DELL'IO
C. Moscatello; P. Scudellari

Come già Minkowsi aveva osservato a proposito del delirio “le degradazioni della struttura psichica sembrano seguire delle tracce preformate, sempre le stesse”. Il mutamento di senso, che investe in un tutto indissolubile ideazione e esistenza, la perplessità angosciosa e la significatività minacciosa introdotte nel cuore stesso dell'esistere che emergono sia nelle severe ossessioni che nel delirio denunciano un dissestamento acuto della stabilità e delle costanti strutturali del sistema psichico. Il precipitare dell'ideazione verso stereotipi tematici obbligati che hanno la fissità anonima di archetipi ricorda la degenerazione entropia di un sistema che, attraverso una progressiva anarchia strutturale, raggiunge uno stato di massima probabilità, una condizione che in fisica si definirebbe “morte entropia”. Sia nel percorso iterante, dubbioso e interrogativo dell'anancastico che nell'apparente “incrollabile” certezza del delirante sembra entrare in crisi qualcosa che ha piuttosto a che fare con l'esistenza tout court, con la sua consistenza ontologica, con la stessa “certezza di esistere”. Tutto ciò niente ha a che vedere col torto o la ragione, il valore o il disvalore, con la verità o l'errore nelle loro abituali accezioni morali o cognitive. In realtà ciò che va incrinandosi nelle gravi sindromi psicopatologiche che vanno dall'ossessione al delirio è una entità strutturale fondante, che possiamo definire anche nei termini di esperienza soggettiva della propria identità, o “coscienza dell'Io”. In questo senso il permanere dell'individualità nel tempo e la continuità dell'individuo con se stesso appaiono esperienza cardine di qualunque struttura vivente integra. L'identità di un organismo si può considerare fenomenologicamente soprattutto un'esperienza: l'esperienza diretta irriducibile della propria identità soggettiva (ipseità) a cui corrisponde, come correlato, ciò che, con Blankemburg (1971), definiremo l'ovvietà della “evidenza naturale” delle cose del mondo. Va qui ricordato, che la pienezza della soggettività, la sicurezza di vivere come individualità psico-fisica stabile poggiano sui parametri o qualità formali così riassunti da Jaspers:
1) coscienza di essere il protagonista, il proprietario dei propri atti e dei propri vissuti; 
2) coscienza di essere identici a se stessi nel corso del tempo; 
3) coscienza di esistere come entità psico-fisica unitaria e delimitata rispetto al mondo esterno, vale a dire coscienza dei propri confini psico-fisici.
E' sempre la “sgrammaticatura” di questa “coscienza di identità” a connotare ogni severa esperienza psicopatologica, dalle gravi forme fobico-ossessive alle sindromi deliranti. Sembra che le due figure psicopatologiche, rappresentate dalla dubbiosità anacastica e dalla “certezza” delirante possano essere riconducibili a un unico modello di comportamento patologico: quello che assume un sistema organizzato quando venga intaccato nella sua stabilità e nella sua coesione strutturale. In queste situazioni particolari l'analisi psicopatologica ci segnala l'alterarsi dell'esperienza anonima e silenziosa di esistere come unità psico-fisica identica a se stessa, una identità che fluisce nella continuità del proprio tempo biologico e storico. La relazione tra incertezza e certezza, ossessione e delirio conducono a prendere in considerazione una sorta di fenomenologia dissolutiva che coinvolge i parametri ontologici della identità dell'Io secondo un modello di degradazione di tipo antropico, vale a dire perdita della forma, perdita di specificità formale. Questo modello “dissolutivo” dell'organizzazione psichica colloca l'ossessione e il delirio in un continuum che tende a convergere verso un massimo di prevedibilità tematica, rappresentata da un mondo persecutorio. L'emergenza anarchica di singole attività ideomotorie che si decontestualizzano dall'insieme e sfuggono al controllo sintattico dello psichismo esprime un deragliamento globale della logica quotidiana, secondo schemi di pensiero costanti e tipicamente orientati verso abnormi esperienze di significato.
Nell'ideazione ossessiva possiamo isolare nella sua originaria purezza e inderivabilità il primo cristallo del delirio: esso è caratterizzato dalla neoformazione di significati abnormi organizzati in Gestalt lesive e minacciose, che dimostrano una singolare uniformità tematica. Nel decomporre il flusso ideativo in singoli ritmi stereotipi e ripetitivi l'anacasmo introduce una battuta di arresto nel fluire operativo del pensiero e pertanto anche un arresto più o meno momentaneo del suo divenire e del suo progettare, ovvero della continuità storica e “intenzionale” dell'Io. Emergono nel pensiero ossessivo modalità obbligate di porre in relazione gli eventi, affacciandosi principi di causalità magica. I nessi causali si fanno rigidi e vincolanti. Nella realtà quotidiana dell'anancastico affiorano continuamente misteriose corrispondenze, simmetrie e antitesi altamente significative, ovvero affiora un mondo che pullula di segnali sempre al limite della ipersignificazione delirante. In ciò si può intravedere la continuità e la profonda affinità del mondo anancastico con quello degradato del delirante persecutorio. Un tema centrale che sembra costituire un elemento di continuità fra patologia ossessiva e molte patologie deliranti è orientato sull'angoscia dell'impurità e sui rituali ad essa connessi. 
Una miriade di varianti tematiche della psicosi hanno tutte a che vedere con l'angoscia del contagio, categoria a cui afferisce tanto la gamma dei vissuti di colpa quanto quella dei vissuti di persecuzione. Nell'angoscia dell'impurità si adombra infatti l'universo rovesciato “al negativo” dello psicotico, un universo che naufraga nella perdita di ogni valore antropologicamente fondato, un universo che si potrebbe definire disvalore ontologico. Si attua perciò nello psicotico il naufragio della soggettività in quanto valore. Attraverso la categoria dell'angoscia del contagio si evidenzia la grave incrinatura che subisce uno dei fondamentali parametri che sorreggono l'identità dell'Io: la coscienza di esistere come entità psico-fisica unitaria provvista di inviolabili confini psicofisici, immuni da confusioni, da contaminazioni, da infettanti contagi da parte del mondo esterno. Per concludere: ossessione e delirio rimandano ambedue ad una sgrammaticatura, temporanea o irreversibile, di quel tessuto biopsichico che è l'esperienza inderivabile di esistere come individualità soggettiva. Si tratta di un vulnus che colpisce remote funzioni neurobiologiche ancora inesplorate che garantiscono ad ogni organismo biologico vivente la sopravvivenza, la stabilità e l'integrità come individualità soggettiva inviolabile nel flusso multiforme ed aleatorio della vita.

COLPA E TIMORE DI COLPA NEL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO - ANTONIO SEMERARI

I 3 principali filoni di ricerca sulla patogenesi di ossessioni e compulsioni sono: 
1-behavioral models
2-neuropsychology and information processing
3-cognitive appraisal theories
Esistono prove cliniche che l' ossessivo non ha sensi di colpa, ma anzi mette in atto comportamenti ripetitivi per evitare appunto i sensi di colpa; nell' ossessivo c'è il timore della colpa. Ma quale minaccia è alla base della attività ossessiva?
Ve ne sono di 2 tipi:
-la minaccia di colpa
-la minaccia di contaminazione da parte di sostanze disgustose
Ma quale colpa temono gli ossessivi?
E che relazione esiste tra il timore di colpa e il timore della contaminazione disgustosa?
La tesi è che esiste la colpa deontologica e non quella altruistica: ciò spiega l'elevata sensibilità al disgusto.
Esistono prove del ruolo del timore di colpa nel determinare la attività ossessiva, che possono essere classificate in 3 classi: 
a)cliniche;
b)correlazionali;
c)sperimentali;
Come prova clinica, il relatore riporta appunto un caso clinico:
“Maria un giorno dovette cambiar casa. Si affidò, per il trasloco, ad una ditta che le fece trovare tutti gli oggetti della vecchia casa nella nuova. Quando Maria mise piede nel nuovo appartamento fu assalita dal panico. Tutto, ma proprio tutto, mobili, vestiti, suppellettili, utensili da cucina, biancheria era stato toccato dai trasportatori. Tutto, dunque, poteva essere stato contaminato ed essere a sua volta fonte di contagio. Nell'arco di pochi istanti realizzò che la possibile diffusione della contaminazione era talmente vasta da rendere praticamente inutile e superfluo qualunque tentativo di decontaminazione. A seguito di questa considerazione Maria si tranquillizzò completamente. Nel momento in cui si rese conto che la possibilità del contagio non dipendeva da lei allora non se ne sentì più responsabile e dunque l'ansia scomparve.” Come prove correlazionali si può dire che I pazienti DOC e i non-pazienti DOC con sintomi ossessivi tendono a riportare punteggi più alti alle scale di responsabilità e colpa (Freeston, Ladouceur, Gagnon, & Thibodeau, 1993; Freeston, Ladouceur, Thibodeau, & Gagnon, 1992; Frost, Steketee, Cohn, & Griess, 1994; Menzies, Harris, Cumming, & Einstein, 2000; Rheaume, Ladouceur, Freeston, & Letarte, 1994; Rheaume, Freeston, Dugas, Letarte, & Ladouceur, 1995; Salkovskis et al., 2000; Shafran, Watkins, & Charman, 1996; Steketee, Frost, & Cohen, 1998; Wilson & Chambless, 1999; Ladouceur et al., 1995; Rachman, Thordarson, Shafran & Woody, 1995; Mancini, Dolimpio e D'Ercole, 2002)
Questa associazione sembra essere specifica per i DOC, e in particolare per i checkers, ma non è specifica per i disturbi di ansia in generale (Foa, Amir, Bogert, Molnar & Przeworski, 2001; Foa, Sacks, Tolin, Prezworski, & Amir, 2002; Salkovskis et al., 2000).
Infine esistono prove sperimantali: nel DOC, se diminuisce responsabilità allora diminuiscono le compulsioni (Lopatka & Rachman, 1995; Shafran, 1997). Invece nel non DOC, se c' è induzione di responsabilità e di timore di colpa, allora compaiono compulsioni di controllo e stati d'animo ossessivi (Bouchard, Rheaume, & Ladouceur, 1999; Ladouceur et al., 1995; Ladouceur, Rheaume, & Aublet, 1997; Mancini, D'Olimpio, & Cieri, 2004). Quindi nel DOC, se si induce la responsabilità e il timore di colpa in domini non sintomatici, allora compaiono compulsioni di controllo e stati d'animo ossessivi, anche in pazienti non checkers (Arntz et al., 2007). Il relatore riporta l' esempio delle compulsioni di lavaggio per disgusto e non per timore di malattia (Tallis, 1996).
Berle e Phillips (2006) concludono una rassegna della ormai vasta letteratura, cioè:
-il disgusto è associato ai sintomi ossessivi, in particolare con quelli legati alla contaminazione - focus su temi religiosi
-vi sono risultati con neuroimaging: associazione tra contaminazione -DOC e corteccia dell'insula, implicata nel disgusto
- esistono anche dati di neuroimaging funzionale: aree del cervello rilevanti per il disgusto, in particularte l'insula, più facilmente attivate in pazienti DOC che in altri.
Vi sono, dunque, due timori alla base della attività ossessiva:
1) il timore di una colpa
2) il timore di contaminazione da parte di sostanze disgustose.
Ma il timore di colpa merita alcune considerazioni:
- se gli ossessivi sono deresponsabilizzati, allora la preoccupazione per eventuali vittime diminuisce drasticamente (Lopatcka e Rachman, 1995; Shafran, 1997)
- gli ossessivi si preoccupano più di performance irreprensibili che del risultato
- gli ossessivi temono di poter commettere peccati sessuali, di essere blasfemi, perversi
- chi presenta ossessioni e compulsioni tende ad essere più scrupoloso: timoroso di peccati religiosi e della punizione divina(Olatunji et al., 2007).
A questo punto ci chiediamo quale sia dunque la colpa temuta dagli ossessivi? Tale domanda presuppone l'esistenza di due sensi di colpa: 
1) “senso di colpa deontologico”
2) “senso di colpa altruistico”.
Come esempio di colpa altruistica il relatore riporta 2 casi clinici:
“Ho sofferto di gravi sintomi e sono stato ricoverato in un ospedale. Durante questo periodo ho condiviso una stanza con un'altra persona e siamo diventati amici. Dopo dieci giorni il dottore mi ha informato che stavo bene e che potevo tornare a casa. Mentre preparavo le valigie il mio amico è entrato nella stanza. Era molto demoralizzato: il dottore gli aveva diagnosticato un cancro. Ancora oggi non posso togliermi l'idea che stavo per riprendere la mia vita e lui, invece, stava per affrontare un'esperienza terribile. Mi sentivo in colpa per non aver condiviso il suo fato” (Castelfranchi, 1994).
Ed ancora:
“Mi trovavo di guardia nel mio reparto ospedaliero quando mi hanno chiamato da un altro reparto dove era ricoverata mia nonna. Appena arrivata mi resi conto che la nonna era entrata in coma e stava per morire. Tornai di corsa nel mio reparto per avvertire un paziente che non avrei potuto parlarci quel giorno. Ritornai da mia nonna e vidi che nel frattempo era morta. A distanza ormai di diversi giorni mi sento ancora molto in colpa per non esserle stata accanto, lo so che non sarebbe servito a niente neanche a consolarla visto che era già in coma, mi ripeto anche che mi sono allontanata per una buona ragione e che non pensavo proprio che mia nonna sarebbe morta così rapidamente, tuttavia mi sento in colpa per non esserle stata vicino in quel momento, per non averle tenuto la mano mentre moriva”.
Da questi due esempi caratteristici, capiamo che per provare senso di colpa altruistico è necessario che vi sia una vittima, ma non è necessario che vi sia la assunzione di aver trasgredito una norma morale. Inoltre le espressioni rivelano sollecitudine verso la vittima, e la disposizione all'azione è sollevare la vittima a discapito del proprio benessere e evitare il ripetersi di peccati simili incrementando la tendenza ad essere altruisti. Ben diversa è la colpa deontologica:
“Ero appena laureato in medicina, e avevo iniziato da poco le guardie in una clinica. Una sera, montando di guardia, trovo che un paziente era entrato in coma a causa di un cancro dell'intestino ormai all'ultimo stadio, anche nel sopore del coma il paziente si lamentava per i dolori. Il primario mi disse di somministrare forti dosi di morfina che avrebbero ridotto i dolori e avrebbero accelerato la morte. Mi accingevo a iniettare la morfina ma un pensiero mi traversò la mente “chi sono io per poter decidere della vita e della morte di questa persona? Chi mi da l'autorità di compiere un tale gesto e sostituirmi a Dio?”. Sfilai l'ago, altrimenti mi sarei sentito troppo in colpa”.
“Julie e Mark sono fratello e sorella. Stanno facendo un viaggio insieme in Francia durante le vacanze estive. Una notte trovano da soli in una cabina sulla spiaggia. Decidono di comune accordo che potrebbe essere intrigante provare a fare l'amore assieme. Alla fine si tratterebbe per entambi di una esperienza completamente nuova.. Julie già prendeva la pillola anticoncezionale, ma Mark, proprio per essere sicuro, usa anche il preservativo.” (Haidt, Bjorklund and Murphy, 2000).
Quindi per provare senso di colpa deontologico è necessario che si assuma di aver trasgredito una norma, ma non è necessario che vi sia una vittima. L'espressioni rivelano disprezzo per se stessi, e la disposizione alla azione è l'auto punizione che implica umiliazione.
I pazienti ossessivi rispetto ad altri pazienti con disturbi d'ansia e dell'umore e a soggetti non clinici provano il senso di colpa deontologico.

ANTISOCIALITA' E PSICOPATIA. NUOVE PROSPETTIVE DIAGNOSTICHE DEL COMPORTAMENTO VIOLENTO - VINCENZO CARETTI

Il relatore introduce la relazione dicendo che parlerà delle differenze esistenti tra il Disturbo Antisociale e la Psicopatia.
Per prima cosa definisce chi sono gli psicopatici, in quanto i costrutti psicologici hanno bisogno di definizioni chiare per essere sicuri che: a) si parli della stessa cosa, b) ci si concentri sugli aspetti centrali del fenomeno esplorato, e c) si misuri un campione adeguato di variabili cognitive, emozionali e comportamentali connesse al costrutto.
Secondo Hare (1991, 1993) e Cleckley (1976), lo psicopatico è un individuo che non solo mostra uno stile di vita parassitario o comportamenti antisociali, ma è anche centrato su sé stesso, insensibile e privo di rimorsi, privo di empatia e non ha la capacità di formare relazioni emotive calorose con gli altri.
Quindi la psicopatia va distinta dal disturbo antisociale di personalità (ASPD): gli psicopatici come gli antisociali sembrano mancare di legami emotivi genuini con gli altri, ma nella psicopatia i comportamenti della freddezza emotiva, combinati a quelli manipolatori, predatori, malvagi e violenti, costituiscono l'esito peculiare di questo deficit affettivo ed interpersonale comune. Ma quali sono le caratteristiche che ci permettono di distinguere la psicopatia e il disturbo antisociale?
Il Disturbo Antisociale è caratterizzato dal fallimento nel conformarsi alle norme sociali, la tendenza alla manipolazione, l'impulsività, la mancanza di pianificazione, una forte irritabilità e aggressività manifesta, il disinteresse per la propria sicurezza e quella altrui, la totale irresponsabilità, la mancanza di rimorso dopo aver danneggiato altre persone, i frequenti problemi con la legge, l'incapacità di creare e gestire relazioni interpersonali. 
Invece la Psicopatia è caratterizzata da fascino superficiale, grandioso senso del valore personale, grande intelligenza, assenza di segni di pensiero irrazionale o di sofferenza psichica, egocentrismo patologico, incapacità di provare amore o affetto, bisogno di stimolazioni e ricerca compulsiva di sensazioni nuove, uso patologico di menzogne e manipolazione, mancanza di rimorso e senso di colpa, insensibilità e mancanza di empatia e di insight, ipercontrollo personale e interpersonale, mancanza di obiettivi realistici, deficit del controllo degli impulsi, irresponsabilità, relazioni sentimentali brevi, tendenza alla criminalità. Robert D. Hare (La Psicopatia,1998, Astrolabio 2009) propone una tipologia basata sulla sua vasta ricerca sugli psicopatici, che consiste in tre categorie:
1- La prima è quella degli psicopatici primari, considerati dall'autore i veri psicopatici. Normalmente essi non sono né violenti né estremamente distruttivi, ma socievoli, affascinanti e verbalmente esperti. Si presentano dunque come individui calmi e padroni di se stessi; essi però sono di fatto crudeli, manipolativi, egoisti e menzogneri (Levenson, Kiehl, Fitzpatrick, 1995). Sono ottimi attori e riescono a suscitare emozioni nei loro interlocutori, senza però provarne alcuna nei loro riguardi (Bartol, 1995).
2- Gli psicopatici secondari hanno invece severi problemi emozionali; la loro delinquenza viene attribuita all'isolamento sociale che li caratterizza (Bartol, 1995). Sebbene lo psicopatico primario sia il vero psicopatico, sono gli psicopatici secondari a venire più frequentemente in contatto con la legge. 
3- Infine, gli psicopatici dissociali mostrano comportamenti aggressivi e antisociali che hanno appreso nell'ambito del loro ambiente evolutivo. In particolare sono caratterizzati da una tendenza maggiore ad essere impulsivi, marcatamente arrabbiati

REPORT A CURA DI MATTEO MARTINO & DAVIDE PRESTIA

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