PREMESSA di Edoardo Balduzzi

L'articolo che POL.it pubblica e che raccomando alla riflessione anche come segno di una mia antica gratitudine è tratto dalla monograflia dello psichiatra statunitense M.A.Woodbury, intitolata' "L'ÉQUIPE THÉRAPEUTIQUE" e comparsa nel dicembre 1966 sul n. 10 della rivista "L'information psychiatrique' (p. 1035-1142). Il merito della pubblicazione va riconosciuto a P.C. Racamier e ad H. Vermorel, i due psichiatri francesi che per sei anni avevano un po' fatto da padrini, in Europa, al collega americano.

Il primo dei due ne aveva ammirato l'attività alla clinica di Chestnut Lodge, convincendolo poi a venire in Europa per cooperare inizialmente due anni con la casa di cura svizzera "Les rives de Prangins" e in seguito con l'esperimento parigino del "XIII arrondissement", dove W., dopo avervi "inventato" l'ospedalizzazione a domicilio, rimase sino al 1970, quando finì con l'abbandonare l'Europa; da allora non ebbi più notizie di lui.

In tutta la monografia il capitolo dei "Frênes", rafforzato da un singolare talento letterario, è di gran lunga il più significativo. Esso rappresenta un po' il cuore, il centro trofico della filosofia biopsicosociologica dell'Autore, così come si era a mano a mano dipanata in un reparto agitati dell'ospedale psichiatrico di Washington. Il tutto si condensa in una riflessione antropologica che conserva, dopo quasi cinquant'anni, la chiave di una verità in grado di farci sentire personalmente all'interno del problema. Mi si perdoni la battuta: è come se avessimo a che fare con una favola psichiatrica costruita su un rigore scientifico ineccepibile.

W., infatti, non rifiuta nulla: dal rivisitare, in chiave sociologica, la semeiotica tradizionale, all'opportunità dei ricorsi psicoanalitici, a una lungimiranza politica profondamente centrata sulle risorse umane e convinta di una loro dinamica costantemente produttiva, sino al punto dell'autoriconoscimento nella reciprocità.

Aggiungo solo che l'esempio di W. ha rappresentato una luce costante nei momenti più bui dell'esperienza antimanicomiale degli ultimi trent'anni. Invito il lettore a rendersene immediatamente conto.

31 ottobre 1999

L'ospedale psichiatrico federale di St-Elizabeth è una vera e propria piccola città e ha giusto sede a Washington, a qualche chilometro dalla Casa Bianca. Ci stanno 8000 malati, oltre a qualche migliaio di addetti. Vi si trova anche un ospedale (medico chirurgico) di 200 letti nonché la più importante lavanderia di Washington; il "settore" (ossia la zona di riferimento) è la stessa città di Washington, con i suoi circa 800.000 abitanti. Inoltre, nella sua qualità di struttura federale, St-Elizabeth riceveva, sino a pochi anni prima, gli indiani, gli esquimesi, gli antillesi che avevano bisogno di cure psichiatriche. Al momento attuale il numero dei pazienti bianchi è quasi eguale a quello dei pazienti di colore.

Il sevizio dell'Ovest, ove lavoravo, comprendeva ammalati di sesso maschile, in maggioranza neri (la politica anti segregazione era ancora alle prime armi) e quattro psichiatri per "curarli"; contavamo dalle quattro alle cinquecento ammissioni all'anno. In tale situazione era evidentemente impossibile affrontare i malati a livello individuale e neppure il sistema di cura a piccoli gruppi poteva aiutarci a riscrivere il problema. Quanto ai neurolettici, essi fecero la loro comparsa solo verso la fine del periodo di cui parlo. Per abbozzare un programma di cura l'unità naturale, pratica, era evidentemente il padiglione, e noi ne avevamo venti, vale a dire cinque a testa, con un totale di duecento malati per psichiatra. Dopo lunghe discussioni coi colleghi decidemmo che io avrei cominciato un programma pilota di ricerca nel "peggiore" di tali padiglioni: quello dei "Frênes", che ospitava gli agitati cronici più difficili.

La cosa rappresentava un grosso problema morale per gli infermieri, che rimproveravano ai medici di occuparsi unicamente dei reparti di ammissione, trascurando gli altri. Fu così che nacque il "progetto dei Frênes", che doveva assorbire tutta la mia attenzione dal 1953 al 1955. Il padiglione era composto da un dormitorio, un refettorio e, soprattutto, da un grande atrio ove i pazienti trascorrevano 15/16 ore al giorno. L'atrio consisteva in una sala dal soffitto assai elevato, con delle finestre collocate molto in alto e rientranti, protette da inferriate, cosa che non impediva ai malati di rompere i vetri, procurandosi frammenti che servivano per tagliuzzarsi l'un l'altro. Infatti, uno dei rari motivi delle visite mediche era proprio dovuto alla necessità di curare e suturare le ferite che i degenti si infliggevano. Quanto ai mobili dell'atrio, questi si limitavano a dei banconi disposti lungo i muri e troppo pesanti per potere essere utilizzati come arma. Durante il giorno due infermieri sorvegliavano i pazienti dentro a un gabbiotto, situato all'esterno dell'atrio e non intervenivano se non in occasione di gravi alterchi, spesso con l'aiuto di colleghi dei padiglioni vicini.

Dopo aver deciso di occuparmi dei "Frênes" feci dei piani che cominciai a discutere, a più riprese e in termini sempre più precisi, con i miei colleghi. Dicevo loro, ad esempio, che avevo l'intenzione di trascorrere otto giorni e otto notti nel padiglione, per arrivare a comprenderne la struttura. Dopo un po' di tempo mi venne fatto osservare che io parlavo molto dei "Frênes", ma che ci andavo troppo poco. Mi resi allora conto di avere una paura considerevole, e questo mi fece comprendere per qual ragione molti di noi preferiscono le sedute individuali o l'attività di laboratorio al contatto diretto con i malati, nel loro habitat.

A questo punto reagii a tale constatazione in maniera tipicamente controfobica, recandomi nel padiglione nel momento in cui gli infermieri erano andati a mangiare. Aprii la porta dell'atrio e andai a sedermi sulla panca posta di fronte all'ingresso principale.

Alla mia vista nella sala si fece immediatamente un grande silenzio. Per mio conto, mi sentivo come paralizzato e in preda a un timore primitivo, come se fossi in una giungla, circondato da nemici o da animali che intendevano divorarmi; tutto ciò si tradusse in un profondo stato di panico. Ma di colpo, in mezzo a quel silenzio gravido di minacce, intesi un rumore facilmente riconoscibile: un ebefrenico si orinava addosso, a tutta forza. Ne conseguì una risata generale. Sentivo chiaramente che ci si stava burlando di me. Continuai a non muovermi, mentre il grande brusio e la vita attorno a me man mano riprendevano. Allora la paura cominciò a diminuire e così cominciai a osservare il va e vieni, apparentemente senza senso, dei pazienti attorno a me. Alcuni venivano a provocarmi, ridendo o mostrandomi i pugni, mentre la maggior parte andava e veniva, come al solito, senza occuparsi di me. A mia volta sentivo che se fossi rimasto perfettamente immobile nessuno mi avrebbe toccato.

Retrospettivamente ricordo la cerimonia: una sorta di iniziazione, un battesimo, ove l'acqua, in questo caso l'orina, ha una parte considerevole. L'esperienza mi fece comprendere quale deve essere il ruolo del nuovo nella comunità dei Frênes. Se non vuole avere noie deve comportarsi in una maniera che verrebbe descritta come catatonica, dai punto di vista clinico.

Dopo l'iniziazione, la seconda osservazione che feci riguardò lospazio vissuto. Il solo luogo ove mi trovavo bene al mio posto era il bancone ove mi ero seduto la prima volta che nero entrato. Quello era divenuto il mio territorio. Sentivo che non era il caso che mi muovessi a dritta o a manca senza che qualcosa di sgradevole potesse accadermi. Scopersi in me tale sentimento prima di conoscerne la ragione. Questo tabù dello spazio vissuto mi fornì una delle chiavi per comprendere l'organizzazione che si nascondeva dietro il disordine e il continuo vociare. Notai, infatti, che i malati potevano suddividersi in molte categorie: quelli che si muovono e quelli che stanno fermi; quelli che gridano e quelli che non gridano; quelli che si picchiano e quelli che non si picchiano; quelli che fumano e quelli che non fumano; quelli che vanno al gabinetto e quelli che non ci vanno; quelli che sputano e quelli che non sputano.

Erano effettivamente le stesse persone che, giorno dopo giorno, si collocavano in questi ruoli reciproci. La mia esperienza, così come l'osservazione sul comportamento e le reazioni dei vecchi verso il nuovo venuto (e viceversa), mi dimostrarono che in effetti bisognava scoprire l'organizzazione nascosta, le gerarchia della comunità, per potervi trovare uno spazio effettivo.

Un'osservazione ancor più approfondita mi rivelò, in prima istanza, che il grande atrio era suddiviso in territori, chiaramente delimitati agli occhi degli iniziati, quantunque non vi fosse alcun limite visibile. Ad esempio, per andare da un determinato punto ai gabinetti bisognava fare tutta una serie di giri e di svolte, per evitare di essere attaccati dai proprietari dei territori di cui veniva violata la frontiera.

I gabinetti erano appunto il luogo più tabù, forse il più sacro, tant'è vero che durante tutto il mese passato nell'atrio non potei accedervi che una o due volte. Là, infatti, si effettuavano le attività sessuali, lungi dagli occhi degli altri pazienti e degli stessi infermieri. Dopo essermi reso conto che l'atrio era diviso in territori difesi aspramente dai loro titolari, rilevai l'esistenza di una gerarchia fra i malati, che ricordava l'ordine di beccata descritto dagli etologi. In effetti, nel punto più basso della scala sociale vi era il malato che passava tutta la giornata sul suo bancone, con il capo girato verso il muro. Quello era il suo posto ed egli non aveva il diritto di usurparne un altro; ad esempio, non gli era permesso di andare al gabinetto, dunque era un incontinente, un sudicio. Ad esempio, facemmo l'esperimento di trasferire un sudicio da un reparto a un altro e constatammo che una buona metà dei soggetti non erano più tali nel nuovo ambiente; cosa che dimostrava, fra l'altro, che i sintomi non erano causati solo da problemi personali ma anche dalla struttura sociale nella quale erano costretti. Era come se dei feudi di differente ampiezza fossero ritagliati nell'atrio. E così, fra i proprietari dei territori vigeva il sistema vassallo/signore. A un certo punto notai che uno dei pazienti attraversava, di tanto in tanto, tutto l'atrio, cioè tutti i territori in lungo e in largo, senza essere disturbato. Tale personaggio era il Gran Capo, il re incontrastato di tutto il dominio. Si trattava di uno dei personaggi più straordinari che avessi mai conosciuto, che si esprimeva con un gergo incomprensibile e che deteneva un'enorme autorità su tutto il padiglione, curati e curanti inclusi.

Questa facoltà di percepire lo spazio vissuto, così necessaria per la sopravvivenza ai "Frênes", è certamente presente, anche se in maniera inconscia, in ciascuno di noi .Per esempio, in uno degli ospedali dove ho lavorato, i servizi amministrativi e quelli medici occupavano ciascuno la metà di un piano. Dopo un certo tempo notai che evitavo di imboccare le scale dal lato amministrativo. Quando ne parlai ai colleghi e agli impiegati, con i quali avevamo peraltro un ottimo rapporto, ci accorgemmo di condividere tutti lo stesso sentimento: da una parte si era in casa propria, dall'altra in terra straniera.

Oltre allo spazio scopersi un altro dei valori "economici" della comunità, e cioè il rumore, il baccano che vi si poteva fare. In effetti, il gran capo urlava sempre, mentre i vassalli avevano il diritto di fare più o meno rumore. Evidentemente i catatonici sui banconi restavano muti.

Era dunque assai complicato il sistema dei territori, dei valori, dei privilegi e delle caste. Ad esempio, era un privilegio molto ambito poter andare al gabinetto (attività uroanali e sessuali), come anche poter sputare in alcuni dei tre o quattro punti di scarico dell'atrio. I territori e i privilegi venivano sempre difesi con grande tenacia: cosa che scatenava dispute o battaglie. Quanto al gran capo, che doveva difendere la propria sovranità e il proprio harem, si batteva scarsamente di persona; piuttosto mandava i suoi "gorilla" a pestare i vassalli reticenti.

In tal modo, le posizioni politiche e sociali (come quelle del feudatario, dei vassalli e dei paria) erano chiaramente suddivise nella comunità. Ho già ricordato il pisciaiolo, che aveva una funzione iniziatica, simile a quella di un gran sacerdote, e aveva anche il potere di ridurre la tensione generale, col suo mettersi a orinare in maniera scrosciante, e ridendo; il padiglione aveva poi il suo straccivendolo, che raccoglieva tutte le carte e i giornali,senza tollerare concorrenze. Facemmo anche l'esperimento di trasferire uno straccivendolo in un altro reparto, ove tale ruolo era già occupato; si ingaggiò subito una gran lotta fra i due, sinché uno riuscì a vincere, divenendo lui lo straccivendolo "ufficiale" del padiglione. Poi vi era il veterano, decorato da ogni sorta di bizzarre insegne, e che non voleva che nessun altro lo imitasse; quanto aiprostituti, essi causavano spesso delle lotte fra i capi dei vari territori. Un ruolo importante era poi quello dell'ambasciatore reporter, che era il solo paziente che potesse uscire liberamente dal padiglione e che riferiva le novità dell'esterno. Un altro paziente faceva il buffone, il clown: quando i medici e gli infermieri transitavano per il padiglione li segnava col dito, inseguendoli e facendo lazzi e piroette con un riso maligno. Vi erano altresì imercanti, che scambiavano sigarette o pezzi di cioccolato contro privilegi.

Fu così che dopo un adeguato periodo di osservazione, si rivelò una struttura sociale, economica e politica di una comunità che sulle prime mi aveva dato l'impressione di non averne. La vita, nel padiglione dei "Frênes", in luogo di essere caotica e insensata come l'avevo percepita all'inizio, era estremamente organizzata e piena di fascino. In effetti, andare al gabinetto, sputare, attraversare l'atrio, fare rumore, ottenere una soddisfazione sessuale e fumare rappresentavano delle vere e proprie avventure. La struttura del reparto era dunque dinamica e in costante movimento. In ogni momento bisognava attaccare il territorio altrui o difendere i propri privilegi, e tutto questo obbligava la maggior parte dei partecipanti a un'attività continua. Tutti i malati erano nutriti, forniti di un letto, vestiti e alloggiati in maniera uniforme, e un sistema di valori basato su ciò che mancava, come lo spazio, si era sviluppato e motivava una vita sociale molto intensa.

Ciò spiegava in parte la lunghezza dell'ospedalizzazione dei 60 pazienti che avevano trascorso ai "Frênes", in media, dodici anni. A loro volta, le cartelle cliniche dimostravano che le maggior parte di questi "cronici" avevano avuto una bouffée delirante acuta, responsabile di una breve ospedalizzazione, con uno sventurato ritorno nell'ambiente familiare e sociale, seguito da un altroepisodio psicotico, dopodiché i pazienti avevano finito con l'installarsi in ospedale, apparentemente per tutto il resto della vita, senza alcun desiderio di far ritorno nel mondo civile. Era chiaro dunque che i pazienti avevano fatto una specie di scelta riguardante la vita all'esterno, ove si erano trovati isolati e male integrati; una scelta, dunque, a favore del padiglione, forse penosa in determinate circostanze, ma animata, interessante e fortemente organizzata in senso sociale.

In quanto al programma terapeutico che pensai di iniziare, non feci che basarmi sullo studio sociologico che ho cercato di tratteggiare. Cioè: lo spazio, il rumore, gli oggetti, i movimenti, i contatti fisici e sessuali rappresentavano gli elementi capaci di creare conflitti. Allora, come primo provvedimento, si dotò il padiglione di un grande cortile che consentì di ristrutturare l'utilizzazione dello spazio.

Tale ristrutturazione si realizzò dapprima nello spazio di nuova acquisizione, appunto nel cortile. I pazienti, giocando a palla o dedicandosi a varie attività sportive, tornarono a realizzare l'idea che lo spazio non è solo un territorio che si può possedere personalmente, ma anche uno sfondo sul quale si possonoorganizzare attività o stabilire scambi sociali. Tale prospettiva venne trasferita nell'atrio che, a sua volta, venne suddiviso in territori socialmente significativi: il posto dove si gioca a carte, quello dove si legge, quello del ping pong, eccetera. Per quanto poi concerne la risocializzazione dei rumori, cioè dei suoni vocali, un infermiere organizzò una corale (vocalizzazione in gruppo) che ebbe molto successo; uno specialista in psicodramma si unì poi alla nostra équipe e ci iniziò alle tecniche di gruppo, che consentirono la socializzazione dell'espressione e delle parole (cioè la verbalizzazione ). L'introduzione della ginnastica, degli sport, dei giochi attivi e della terapia della danza rese possibile la risocializzazione dei movimenti e dei contatti fisici. Vennero anche modificate le modalità della relazione con gli oggetti, introducendo mobili, tappeti, portacenere, quadri e altri motivi di decorazione, che i pazienti vennero invitati a realizzare loro stessi, in ergoterapia. Vennero finalmente reintrodotti i contatti eterosessuali, quando si permise alle degenti dei padiglioni femminili di venire ai "Frênes" per dei tè e delle serate da ballo, ed anche per altre attività sociali. Fu così che attraverso la ristrutturazione dello spazio, del movimento e dei contatti fisici e dei suoni vocali si creò una risocializzazione dei contatti interpersonali e una reintegrazione intrapersonale per un buon numero di malati, cosa che finì per trasformare del tutto il padiglione.

Si utilizzò la politica preesistente dopo avere ottenuto sempre e in primo luogo l'approvazione e la partecipazione dei capi a ogni tipo di novità terapeutica. Erano proprio loro a far partecipare gli altri degenti. E il tutto avvenne con l'approvazione del gran capo, anche se mai con la sua partecipazione diretta. Egli ci sorvegliava da lontano, di tanto in tanto veniva a ispezionare qualche nuovo oggetto, come un pallone o un posacenere, che poi riponeva subito dove lo aveva trovato. Nell'occasione ci sgridava, sempre nel suo gergo incomprensibile, quando facevamo qualche sbaglio. E i ruoli dei malati, di cui ho parlato dinanzi, seguirono passo passo l'evoluzione della comunità. Lo straccivendolo divenne il guardiano degli articoli sportivi del padiglione. L'ambasciatore reporter, che all'inizio riusciva difficilmente a farsi capire, si socializzò a tal punto da diventare il giornalista, così da scrivere molti articoli sul giornale dell'ospedale a proposito delle personalità mediche e amministrative che era arrivato a intervistare, con molto talento. Il suo ruolo nella comunità dei "Frênes" era dunque lo stesso, prima e dopo il progetto terapeutico, ma mostrava di aver seguito la trasformazione e il progresso della società nella quale viveva.

Uno dei fattori più importanti nello sviluppo del programma fu senza dubbio l'influsso che tale progetto ebbe sul morale dei curanti, che divennero un'équipe, con la solidarietà, l'entusiasmo e la motivazione di "far andare avanti le cose", che tutto ciò comporta. E così, un modello di integrazione interpersonale e sociale fra i curanti venne presentato ai pazienti che lo interiorizzarono a livello individuale e comunitario. Inoltre, organizzammo dei seminari con le équipe degli altri padiglioni, che a loro volta iniziarono dei progetti simili al nostro.

Tale provvedimento impedì ai "Frênes" di diventare il padiglione "speciale", con tutto ciò di nefasto che tale termine comporta.

La lezione che ho ricavato da tale esperienza è che ogni padiglione è una comunità con una propria struttura, che è necessario scoprire e utilizzare a fini terapeutici. La comunità cresce ed evolve nel suo assieme, e non è affatto proficuo imporle dei costumi e dei valori che le sono estranei. La situazione è identica alla colonizzazione di un popolo che ha una propria struttura sociale. Si può aiutare questa società a evolvere più rapidamente quando si sia conosciuta la sua cultura, ma se si cerca di imporre quella della potenza coloniale si disorganizza la società, senza migliorarla. Per quanto mi riguarda, ho incontrato in ospedali pubblici a Portorico, in Italia e in Egitto dei padiglioni col medesimo tipo di struttura dei "Frênes"; cosa che suggerisce l'universalità di tale sistema sociale, quando le condizioni di vita sono identiche.

La nostra esperienza ci suggerisce anche che molti dei sintomi dei malati ospedalizzati provengono dalla struttura sociale del padiglione e dell'ospedale dove egli vive, e non solo dai suoi conflitti intrapersonali. Inoltre, sembra proprio possibile che molti pazienti preferiscano la vita collettiva molto intensa del padiglione dei cronici allo stato di isolamento e incomprensione nel quale si trovavano e che hanno paura di ritrovare all'esterno.

L'esperienza dei "Frênes" ci consentì un esempio di applicazione di uno dei principi fondamentali dell'Équipe terapeutica: "Fare il meglio che si può con quello che si ha". Lo sforzo massimo di un psichiatra isolato si riversò sul padiglione più disperato, sinché un sistema di seminari permise l'integrazione e la partecipazione attiva degli altri padiglioni alle nuove modalità di cura, all'interno di una Divisione ove quattro psichiatri dovevano occuparsi di mille malati.

Questa indagine ha anche la funzione di illustrare i concetti presentati all'inizio: la posizione del nuovo, l'iniziazione, l'analisi delle gerarchie, lo spazio sociale e un esempio di studio socioculturale di un padiglione, che ha fornito la base per un programma terapeutico.