LA MUSICOTERAPIA RECETTIVA. SOMMINISTRAZIONE DI UN TEST MUSICALE A PAZIENTI SCHIZOFRENICI

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12 ottobre, 2012 - 13:51

RIASSUNTO: 

L'ascolto musicale all'interno di un intervento musicoterapeutico permette di stimolare capacita' di evocazione emotiva nei pazienti. Al fine di valutare la recettivita' di ascolto di pazienti proposti per il trattamento musicoterapeutico e' stato codificato un test musicale. I pazienti descrivono pensieri ed emozioni stimolati dall'ascolto di 6 brani musicali. Sono state sottoposte a questo test 13 pazienti schizofreniche, delle quali vengono analizzati i verbali di ascolto. Queste pazienti hanno mostrato capacita' di modulare le proprie emozioni e di utilizzare strumenti difensivi, se pur sottolineati con eccessiva rigidita'.

SUMMARY: 

Emotions can be elicited in patients through listening to music during a single musico-therapeutic experience. A musical test was made to estimate the patients receptiveness to listening within a group of patients who were chosen for music therapy. The patients describe their thoughts and emotions when stimulated by listening to six musical pieces. Thirteen schizophrenic female patients were tested. The reports of their listening were validated.These patients proved to be able to single out their own emotions and to use various defensive mechanisms.

 

In ambito musicoterapico l'ascolto musicale e' connotato essenzialmente da valenze comunicative e relazionali; il "musicale" diviene in effetti una sorta di "oggetto intermediario", mediatore di una potenziale relazione psicoterapica; tali aspetti sollevano alcune questioni teorico-metodologiche che descriveremo sinteticamente.
La fruizione di brani musicali all'interno di questa cornice, che privilegia una successiva elaborazione verbale delle impressioni sollecitate, implica un preciso limite ad ogni manifestazione motoria. Questo aspetto metodologico puo' facilitare una attivita' rappresentativa legata al corpo fisiologico ed al corpo libidico e puo' inoltre evocare ricordi infantili (ad esempio i giochi ritmici e di movimento della propria infanzia). La limitazione della motricita', sotto l'effetto induttore della musica, puo' quindi attivare rappresentazioni e simbolizzazioni corporee.
Questo aspetto, vale a dire la mentalizzazione di un "eccitamento corporeo", costituisce una importante finalita' dell'intervento recettivo, finalita' che lo distingue dalle tecniche di musicoterapia attiva dove invece prevalgono obiettivi espressivi e creativi.
La procedura metodologica di un intervento recettivo presuppone inoltre la proposta di specifiche audizioni, preliminari al trattamento, volte a definire le peciliari caratteristiche delle individuali modalita' di fruizione musicale.
Appare pero' evidente come tale prassi, che possiede aspetti direttivi e potenzialmente "indagatori", possa sollecitare in alcuni pazienti fantasmi intrusivi e persecutori, compromettendo la successiva fase di trattamento. Alcuni Autori, fra cui Edith Lecourt, non utilizzano quindi tale procedura, ma si preoccupano di creare inizialmente uno spazio sonoro/musicale rassicurante, un bagno sufficientemente cullante con l'ausilio di musiche familiari al paziente. Queste considerazioni, che sottendono la necessita' di costruire una "alleanza terapeutica" attraverso un momento regressivo, richiedono ulteriori precisazioni cliniche. Secondo Michel Escande e Mireille De Langhe (1994), la musica riveste un ruolo essenziale nella creazione di un'alleanza terapeutica in quanto apporta all'interno di una relazione "...un bagno di calore, di dolcezza e di nutrimento...apporta la pienezza e la solidita' dell'holding...". 
La musica inoltre, facendo sperimentare affetti differenziati e sfumati, permette al paziente di pre-figurare e pre-rappresentare un oggetto primordiale preoccupato del suo benessere, delle sue tensioni, della sua tranquillita' e dei suoi ritmi. Saranno quindi i soggetti sofferenti per problematiche narcisistiche, associate a difficolta' e carenze nei processi di mentalizzazione e di espressione simbolica, quelli che possono usufruire maggiormente di tale approccio. Tali pazienti, quale che sia l'espressione clinica della loro sofferenza, sperimentano il vuoto, la mancanza, il freddo. Sono individui in attesa di una relazione oggettuale nutriente, calda, cullante, rassicurante, e che spesso non tollerano il grado di frustrazione implicito in una relazione psicoterapeutica.
Per questi pazienti l'ascolto musicale puo' creare e sviluppare le condizioni affettive necessarie ad instaurare un'alleanza terapeutica ed un processo di elaborazione psichica. L'iniziale proposta di musiche familiari puo' pertanto essere funzionale a tale obiettivo.In alcuni casi questi ascolti possono pero' evocare ricordi inelaborabili (legati ad esempio a gravi deprivazioni affettive) e rinforzare indirettamente un meccanismo difensivo finalizzato alla repressione del proprio mondo affettivo; con tali pazienti potra' allora essere utile proporre brani maggiormente neutri.
Il successivo articolarsi dell'intervento e la conseguente selezione musicale saranno poi determinati dall'obiettivo terapeutico, il quale, a seconda dei casi, potra' limitarsi alla soddisfazione della aspettativa di una relazione oggettuale rassicurante e nutriente, o viceversa potra' promuovere un lavoro di elaborazione psichica, che, come sappiamo, nasce solo dal confronto con "lo sconosciuto", "la frustrazione", "il silenzio". 
Un'ultima riflessione puo' essere posta rispetto al ruolo del musicoterapeuta all'interno della seduta. Appare evidente come questi non possa attenersi che con difficolta' ad un atteggiamento di neutrale osservazione e descrizione della scena rappresentata all'interno del setting. Fin da subito e' implicato piu' come protagonista che come osservatore:la musica da lui proposta lo compromette e condiziona i possibili movimenti transferali del paziente.

Definizione di una sequenza standard

Allo scopo di definire una sequenza musicale da utilizzare come strumento di valutazione della recettivita' d'ascolto di pazienti proposti per un trattamento musicoterapico, e' stata elaborata una serie di brani, di durata complessiva non superiore ai 30 minuti, ipotizzando che tale tempo di somministrazione potesse essere compatibile con esigenze istituzionali e costituisse una richiesta prestazionale adeguata alle potenzialita' dei nostri pazienti.
Si e' formulata l'ipotesi di programmare un percorso di ascolto articolato tra tematiche "depressogene" e tematiche "regressogene". Ognuno di tali ambiti e' espresso da due brani che presentano livelli diversi di connotazione. Il primo e' caratterizzato da tratti indefiniti ed ambigui (sollecitando quindi un'attivita' proiettiva); il secondo appare piu' connotato e definito, proponendo all'ascoltatore un confronto diretto con il tema proposto.
I due ambiti sono separati da un brano musicale che conclude in senso "riparativo" l'esperienza potenzialmente depressogena che lo precede. Il ciclo e' concluso da un sesto brano che dovrebbe anch'esso svolgere una funzione riparativa e strutturante.
Tale progetto, desunto e "validato" dai dati di una precedente esperienza di ascolto, ha permesso di individuare una sequenza cosi' articolata:
E.Satie, "Gymnopedie I", versione orchestrale di C.Debussy
J.S.Bach, "Capriccio sopra la lontananza del fratello dilettissimo", Adagiosissimo.
W.A.Mozart, "Serenata in Sol Maggiore K 525", Romanza, Andante
J.Cage, "She is asleep" (estratto, primi 5 minuti).
S.Micus, "Twilightsield", part 5 (estratto, primi 5 minuti).
E.Satie, "Gymnopedie I", versione originale per pianoforte.
I due brani riferiti al contesto affettivo e depressogeno sono separati da quelli meno strutturati e riferiti ad un contesto arcaico e regressogeno della Serenata in Sol Maggiore K 525, Romanza, Andante, di Mozart. Tale brano sembra possedere caratteristiche contenitive e tonificanti, rappresenta il conosciuto, il consueto anche se tale prevedibilita' in alcuni soggetti puo' apparire scontata ed inibente.
La sequenza di ascolto si apre con Gymnopedie I di E.Satie, nella versione orchestrata da C.Debussy.questo brano come abbiamo gia' visto possiede alcune caratteristiche (la "melodiosita'", la chiara strutturazione, la ricchezza timbrica, il ritmo ternario) facilitanti l'accesso ad una esperienza di ascolto introduttiva ad ascolti piu' impegnativi. 
La sequenza dei diversi brani e' conclusa dalla riproposta del brano di E.Satie, eseguito pero' nell'originale versione pianistica. Diversi sono i significati che tale proposta puo' sollecitare: esiste il ritrovamento di una musica gia' incontrata e quindi la conclusione di un ciclo; tale oggetto ritrovato e' pero' privo di un qualcosa (si passa dalla versione orchestrale a quella pianistica) ed e' calato in un'atmosfera intima e tesa (per via di un andamento ritmico non rilassato ed ondeggiante come nella versioneorchestrale, ma sospeso ed incerto). Quindi la rassicurazione, la sicurezza sollecitata dal ritrovare il conosciuto appare commista ad aspetti originali che a seconda dei casi potranno essere fonte di smarrimento o di interesse.

Una esperienza clinica

A questo test sono stati sottoposti pazienti ricoverati presso la Clinica Psichiatrica; tra questi sono stati inseriti anche pazienti schizofrenici. Questi, in numero di 13, erano tutti di sesso femminile e di età compresa tra i 25 ed i 40 anni. Indipendentemente dalle cause che avevano determinato il ricovero, erano tutte comunque uscite dalla fase piu acuta della sintomatologia, risultando in grado di affrontare con sufficiente lucidità le sollecitazioni del test. 
Il test prevedeva l'ascolto dei 6 brani musicali : al termine di ogni brano la paziente veniva invitata a scrivere pensieri, emozioni, ricordi, stati d'animo, fantasie suscitati dal brano stesso. Questi verbali sono stati quindi analizzati sia in una valutazione globale (traendone indicazioni generiche sui tratti piu' specifici della struttura di personalita' della paziente ) sia in una indagine statistica della frequenza di comparsa delle singole voci. 
Tra queste ultime selezioniamo alcune risposte e le correlazioni che sono state istituite. Alcune pazienti mostravano nelle loro risposte una evidente ed esagerata attenzione a particolari sostanzialmente marginali del brano, selezionandoli e scorporandoli dal contesto del brano stesso. Questa attenzione denotava una chiara finalita' difensiva; permetteva infatti di sfuggire all' aspetto emotivo indotto dalla musica, rifugiandosi in una sorta di settorializzazione della percezione, che assumeva toni emotivamente piu' neutri.
Le percentuali maggiori di questo tipo di risposta si presentano all'ascolto del 4 e del 5 brano, che sono appunto quelli che assumono i toni piu' disturbanti a causa della loro mancanza di struttura e di armonia. Quindi quanto piu' angosciante risulta il brano, tanto piu' intensa e frequente diviene l'attenzione ai particolari. Essa compare con percentuali del 46% nel 4 brano e del 38% nel 5, rispettando inoltre il dato che il 4 risulta piu' angosciante del 5.
Possiamo inoltre osservare che le risposte fornite dai pazienti schizofrenici risultano grossolanamente sovrapponibili a quelle dei pazienti depressi endogeni. Questi dati suggeriscono l'ipotesi di un ascolto sostanzialmente adeguato da parte dei pazienti schizofrenici, che mettono in atto in maniera congrua meccanismi difensivi.
Altra voce nelle risposte fornite dalle singole pazienti era rappresentata dal riferimento o dal richiamo a personaggi. Abbiamo, per comodita'di lettura e di sintesi, raccolto questi personaggi in tre gruppi: personaggi appartenenti alla nostra cultura, seppur trasposti temporalmente in altre epoche storiche; personaggi esotici, appartenenti cioe' ad ambiti culturali e geografici differenti; ed infine familiari della paziente stessa. 
I personaggi del primo gruppo, pur disponendosi nei vari brani, si presentavano con una percentuale significativamente alta nel 3 e 6 brano. questi brani sono i piu' "orecchiabili", i piu' conosciuti (soprattutto il 3, spesso utilizzato come accompagnamento musicale di films e di brani pubblicitari), ed anche i piu' semplici emotivamente: il richiamo a questi personaggi risente anche di elementi di ordine culturale.
Discorso praticamente opposto puo' essere fatto per i personaggi "esotici". Questi infatti si dispongono esclusivamente nel 4 e 5 brano, che, come gia' abbiamo avuto modo di vedere, sono quelli piu' disturbanti ed angoscianti. Riteniamo che il richiamo a personaggi totalmente fuori della nostra cultura permetta di difendersi dall'aspetto piu' scompaginante dei brani stessi, che divengono piu' accettabili se inseriti in una dimensione esistenziale non confrontabile con la nostra.
Le percentuali di queste due prime voci coincidono con quelle fornite dai depressi endogeni; se ne differenziano nella 3 (presenza di familiari) che e' quasi totalmente assente nei depressi, mentre si dispone uniformemente nei vari brani dei pazienti schizofrenici con una netta accentuazione nel 1 brano. Questo dato starebbe ad indicare una maggior disinvoltura nel rivolgersi a figure significative nella loro vita, sottraendosi forse alla invalidante malinconia che contamina i pazienti depressi. Il 1 brano d'altro canto, con le sue ambivalenti caratteristiche nostalgiche, induce alla rievocazione di personaggi familiari. 
Concludiamo con la valutazione delle sensazioni che compaiono nelle risposte delle pazienti schizofreniche, citando solo le piu' significative. Sensazione di rilassamento viene riferita (46%) soprattutto al 1 ed al 6 brano, in maniera congrua alla struttura dei brani stessi. La gioia compare nel 1 e nel 3. Il dolore e' ampiamente presente nel 2 brano (77%), ma compare in alta percentuale anche nel 4 (46%) e nel 1 (54%). Vorremmo richiamare l'attenzione sulla coesistenza nelle risposte al 1 brano di sensazioni cosi' diverse: rilassamento, gioia e dolore.
Questa caratteristica si collega senz'altro alla struttura ambivalente del brano stesso. Essa permette tuttavia di riconoscere come le pazienti schizofreniche siano in grado di sperimentare sensazioni ambivalenti, modulando tratti della propria emotivita' ed affettivita'. Il richiamo alla morte compare in pratica solo nel 5 brano (23%): l'aspetto angosciante del brano, associato tuttavia ad elementi culturalmente gia' conosciuti , permette di entrare in contatto con una realta' cosi' angosciante quale quella della morte. Nei depressi endogeni il richiamo alla morte compare in frequenza molto piu' ridotta e confinato quasi esclusivamente nel 2 brano.
Dall'insieme di questi dati emerge la figura del paziente schizofrenico di fronte alla stimolazione musicale come sufficientemente libera ed adeguata affettivamente, capace di modulare le emozioni, discretamente abile ad utilizzare strumenti difensivi (anche se non siamo in grado di conoscere con quale efficacia), capace infine di ricorrere a richiami autobiografici. Gli strumenti di difesa utilizzati risultano sostanzialmente simili a quelli degli altri pazienti, se pur sottolineati con maggior rigidita'.
L'incontro con la musica quindi per il paziente schizofrenico, se pur puo' caricarsi di note angoscianti e disturbanti, pare rimanere integrato in una dimensione ancora strutturata e difesa.

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