Report supervisione clinica con Carlo Viganò

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10 giugno, 2019 - 18:07

INTRODUZIONE

Dr. Viganò:

Il caso di oggi mette decisamente alla prova il riferimento al lavoro istituzionale: si vedrà che il rapporto tra clinica e istituzione non è oggi impostabile in maniera puristica, nel senso che l'istituzione sia un puro contenitore dove più la clinica è ben formalizzata e più i casi vengono affrontati bene. L'istituzione non è un puro contenitore di una clinica che abbia una sua dinamica specifica. Proprio il punto di vista psicodinamico mostra come l'istituzione entri nel creare il dinamismo, contribuendo al dinamismo della cura. Quindi, non è pensabile che una equipe di bravi clinici funzioni bene in qualunque istituzione, se non ha sottoposto all'azione del discorso clinico le relazioni istituzionali. Per istituzione intendiamo la rete delle collaborazioni, le influenze politico-amministrative, il clima culturale con cui la psichiatria si è inserita in un territorio e le agenzie sociali esistenti. In particolare questo sarà visibile nel caso di oggi a partire da quello che è uno degli elementi messo a tema quest'anno, cioè l'obiettivo di una cura o di una riabilitazione psichiatrica, come la clinica psicodinamica organizza il suo percorso affinché non sia qualcosa di fuori processo. Il punto terminale sarà proprio in relazione con la difficoltà incontrata nel costruire una anamnesi, non in senso strettamente clinico, centrato sul soggetto, ma quella che noi cominciamo a chiamare una anamnesi istituzionale, una ricostruzione storica degli interventi curativi e riabilitativi che sono stati organizzati nel corso del tempo. Nei soggetti psichiatrici è frequente che si debba ricostruire la serialità dei progetti istituzionali di rete che hanno accompagnato la storia del soggetto. Quasi sempre, in mancanza di documenti o di testimonianze storiche, l'unico depositario della storia degli interventi è il malato stesso che ha dovuto fare la clinica integrata dei progetti che sono stati a lui applicati. Con questo propongo quasi una nuova categoria nella costruzione clinica, quella di anamnesi istituzionale o delle progettualità cliniche. In medicina c'è una possibilità di ricostruzione, c'è una certa continuità e obiettività che si possono leggere anche nel tempo. Negli ultimi venti anni la medicina non ha fatto salti tali da rendere non costruibile la storia clinica di un soggetto. In psichiatria, invece, costruire la storia di 20-25 anni di un soggetto è veramente molto difficile.

Do la parola al dr. Iraci che è responsabile dell'SPDC dell'ospedale di Menaggio.

 

PRESENTAZIONE DEL CASO

 

Dr. Iraci

 

Tutto è cominciato nel luglio del '99 quando il collega e il gruppo degli operatori del CRT, dopo l'ennesimo ricovero della paziente, mi hanno chiesto aiuto, non sapendo più cosa fare per lei. Era, infatti, stata ricoverata molte volte quell'anno. Sfruttando l'occasione del fatto che sarei dovuto andare a coprire per 15 giorni il CRT, venendo a mancare il responsabile che era in ferie, ho deciso di iniziare a fare un lavoro su questa paziente che vedevo da qualche anno, per cercare di capire cosa stesse succedendo. Per prima cosa ho incontrato gli operatori del CRT; mi sono reso conto che, nonostante la paziente fosse inserita lì dal '95, c'erano grossi buchi nella sua storia clinica. Pertanto, la decisione è stata quella di effettuare un recupero della storia attraverso incontri con i familiari.

Lorena è nata nel '61 da una coppia di genitori che si era sposata quello stesso anno. E' nata prematura, prima di tre figli; i fratelli sono nati, uno nel '64 e l'altro nel '68. Attualmente il padre ha 70 anni, la madre 69. Il padre è un emigrato, arriva dall'Abruzzo; è un uomo che si è fatto da solo, uomo molto forte. Il titolo di studio è per entrambi i genitori la quinta elementare. La madre ha sempre fatto la casalinga e ai colloqui si presenta con un atteggiamento profondamente insicuro, incerto. Fa ogni affermazione guardando prima il marito con un atteggiamento molto ansioso. La madre racconta della gravidanza vissuta con ansia , con mille preoccupazioni. Lory mostra dei segni prodigiosi nel senso che a 9 mesi già camminava e parlava. E' stata presa come simbolo di perfezione in tutto il contesto allargato della famiglia, considerata sempre la più brava, la più saggia. Riusciva sempre a proteggere i fratelli dalle situazioni di pericolo, in assenza dei genitori.

Frequenta le scuole medie; c'è qualcosa di non chiaro in questa parte della ricostruzione, nel senso che il padre afferma che non è riuscita a diplomarsi a causa dei problemi che aveva, inerenti al rapporto con l'insegnante, iscrivendosi poi ad una scuola professionale di disegno per tessuti. Non si capisce, però, come abbia potuto iscriversi senza aver conseguito la licenza media. La questione è rimasta oscura. Alla scuola di disegno è bravissima; è una delle migliori, tanto da essere segnalata prima della fine della scuola come una delle due ragazze già pronte per andare a lavorare. Siamo nell'aprile del 1977; iniziano ad esserci alcuni segnali riconosciuti dai genitori. Qualche mese più tardi, in agosto, la madre nota un fatto strano, cioè che Lory nasconde la propria biancheria intima tra le gonne della mamma per paura che qualcuno possa sporcarla. Nell'ottobre emergono altri problemi: per timore che qualcuno possa sporcare i suoi disegni, li mette sul letto mentre lei dorme sotto. Questa viene considerata una condotta un po' bizzarra ma qualche giorno dopo la situazione diventa ancora più eclatante in quanto Lory non riesce più a toccare le maniglie per paura di essere contaminata dalla loro sporcizia. Allora i familiari decidono di portarla da uno psichiatra che fa un colloquio con la ragazza, le prescrive una terapia e rassicura moltissimo i genitori. Questa terapia viene sospesa due mesi più tardi da Lory perché il farmacista la convince a non prendere più i farmaci; lei si arrabbia con i genitori accusandoli di volerla drogare. La situazione peggiora e si ha un primo ricovero in SPDC a Como, della durata di un mese, al termine del quale viene trasferita in una casa di cura privata, dove permane per 40 giorni. Quando viene dimessa, i genitori decidono di andare al mare con lei ma le cose non vanno bene, prendono un appuntamento col medico anticipando il rientro. La terapia viene aggiustata e Lory viene mandata di nuovo a casa dove, dopo aver salutato tutti, si butta dal quinto piano; finisce su di una cascina costruita dal padre qualche tempo prima, riportando solo una frattura del bacino e qualche lesione alla milza. Viene ricoverata in medicina e poi nuovamente in SPDC. I genitori segnalano che Lory continua ad avere le sue ossessioni, oltre a sentirsi perseguitata e ad avere idee di suicidio. Inizia un periodo di tre anni di andirivieni dal reparto psichiatrico, richiedendo spesso lei stessa i ricoveri. Poco si è riuscito a ricostruire della storia di questi brevi ricoveri, essendo passati 20 anni. I ricoveri avvengono in varie parti d'Italia (Genova, Bologna) e i genitori tentano anche in Svizzera; Lory viene vista da moltissime persone, riceve molte proposte di terapia (persino da un mago). In Svizzera la dottoressa inizia a fare quella che i genitori definiscono una psicoterapia familiare che durerà 9 anni, tre volte alla settimana (in genere la scansione temporale di una terapia familiare è diversa). I genitori ricavano da ciò una riduzione dei loro sensi di colpa nei confronti di Lorena; lei non riesce a partecipare alle sedute, fermandosi per poco tempo. Questo periodo in Svizzera finisce nell'89 su richiesta esplicita di Lorena. Qualche anno prima, nel '79 il padre era stato uno dei fondatori di una associazione di famiglie di schizofrenici, diventando poi presidente, con un grosso potere contrattuale in riferimento al rapporto con la psichiatria. Lorena inizia a frequentare il CPS e inizia a stare bene, potendo ridere, scherzare, fare gite, senza più avere idee suicidarie e persecutorie, socializzando con le altre persone. Questo periodo di benessere dura 7 mesi, alla fine dei quali Lory ha una crisi importante per cui viene ricoverata per 4 anni e mezzo nell'SPDC di Como. Negli ultimi due anni viene contenuta al letto. Era una paziente che trascorreva buona parte della giornata gridando, se veniva slegata sbatteva contro la parete, contro le finestre; aveva dispercezioni uditive e visive molto angoscianti. Quando la dimettevano, riusciva a stare a casa solo per un giorno, poi tentava il suicidio. Si crea quindi un clima di difficile gestione, di impasse completo. L'intervento farmacologico era sempre più massiccio. Una delle prime terapie che noi a Menaggio abbiamo dovuto affrontare comprendeva: Aldol (150 mg ogni 28 gg), Entumin (200 mg al giorno), En (6 mg al giorno). Nonostante questa terapia, la paziente richiedeva altri farmaci, urlando, aggredendo gli altri, sbattendosi contro la parete. Nel 1994 il primario dell'U.O. di Como va in pensione insieme ad altri anziani della zona e prende il suo posto il primario di Menaggio. Il caso Lory coinvolge un po' tutti i sistemi psichiatrici della zona; si apre il CRT di Ossuccio e arriva l'indicazione da parte del primario di Como di valutare il trasferimento di Lorena dall'SPDC al CRT, una struttura quindi con un più basso grado di protezione. Lorena inizia a uscire dal reparto, attuando un inserimento graduale al CRT, assistita dai genitori finché poi un giorno viene lasciata al CRT. Anche i genitori decidono di tornare a casa propria. L'inserimento procede benissimo; Lorena inizia a partecipare a corsi di atelier e di disegno, ritorna ad essere una ragazza che si relaziona, socializza, si innamora di un altro paziente. Rientra qualche volta a casa accompagnata da una operatrice che rimane con lei la notte; durante tutta la giornata l'operatrice segnala che Lory l'ha sempre chiamata per nome. Al momento di andarsene però viene chiamata "cosa" come se Lorena avesse sentito in modo non piacevole questo distacco.

La continua richiesta di acqua, di bere è una caratteristica del suo star male, insieme all'iperfagia e alle grandi passeggiate nei corridoi durante i brevi ricoveri in SPDC; poi però tornava volentieri al CRT. I suoi erano ricoveri brevi e rari. Nel '97 si realizza la riconversione dell'ospedale psichiatrico; si ha la dimissione dei pazienti dell'OP e una parte viene distribuita nelle strutture territoriali. Il CRT di Ossuccio ne ospita 5 o 6 di questi pazienti con qualche elemento di disturbo; Lorena percepisce di non essere più al centro dell'attenzione. I ricoveri diventano più frequenti con esplosioni eteroaggressive o di tipo pantoclastico; appena però viene chiamata l'ambulanza, tutto cessa e lei manifesta contentezza per il fatto di essere ricoverata, anche se per pochi giorni. Il CRT, nel frattempo, si libera; i pazienti ricoverati vengono inviati in strutture più idonee; si ha però un grosso turnover di operatori. La situazione non muta ma peggiora diventando sempre più frequente il revolving-door dal reparto. Lory nel '98 fa 7 ricoveri brevi ed è in quel periodo che si decide di razionalizzare la terapia farmacologica riducendo tutti quei farmaci e lasciando 40 mg di Entumin, 8 mg di Serenase e 6 mg di En. La diagnosi fatta è quella di psicosi cronica.

Nel '99 i ricoveri diventano sempre più frequenti con un ricovero importante all'inizio dell'anno e poi nel mese di luglio. Quello di gennaio è un brutto ricovero; Lory rimane chiusa nella stanza tutto il giorno sotto le coperte, non vorrebbe andare a mangiare, continua a bere e a vomitare, passeggia nervosamente, parla come se ci fossero delle presenze, dichiara che ci sono persone che la picchiano. Si tentano altre strade terapeutiche; si prova con il Leponex che le viene somministrato fino a 200 mg ma non c'è nessun tipo di risultato sulle dispercezioni e sulla angoscia; si è tentato anche con lo Ziprexa ma senza alcun effetto. Poi la situazione è rientrata; Lory si è ricompensata e le terapie sono state somministrate alla solita maniera (Entumin, Serenase, En). A luglio si decide di sospendere ogni terapia farmacologica, considerata l'assenza di risultati; Lory quindi rimane senza terapia; di tanto in tanto è lei a chiederla per curare il suo senso di schizofrenia. Inoltre, visto che spesso chiede di essere contenuta, si è iniziato a dirle che non è più possibile farlo per legge. Questo messaggio, in qualche modo, è passato e Lory non ha più richiesto la contenzione; anche le altre richieste si sono notevolmente ridotte con un recupero della socialità ( è tornata a tavola con gli altri pazienti). Viene quindi proposto un reinserimento graduale al CRT; viene segnalato il caso agli operatori insieme al fatto che non assume più farmaci. L'inserimento avviene più rapidamente del previsto; nel giro di 15 giorni le cose peggiorano, vengono somministrati di nuovo i farmaci fino ad un nuovo ricovero. Viene in questo periodo stabilita una supervisione istituzionale; ad una prima supervisione viene suggerito che probabilmente l'SPDC ha lavorato male con la terapia farmacologica; la seconda supervisione, invece, incentra il discorso su una sorta di atteggiamento difensivo, come se il gruppo degli operatori del CRT dovesse giustificare il fatto di non poter far nulla per la paziente con la scusa che si era già tentato tutto il possibile. Mi sono reso conto allora di aver commesso un errore, di aver cioè fatto un lavoro troppo staccato con gli operatori del CRT; tutto il percorso, infatti, doveva essere svolto insieme, rispetto alla decisione di togliere la terapia. Si stabilì allora che qualsiasi decisione su Lorena sarebbe stata presa in gruppo. Lorena è ancora ricoverata. Il programma attualmente prevede tre rientri al CRT nell'arco della settimana. Sta accettando favorevolmente questa cosa; continua ad avere delle amiche virtuali con le quali discute ma nel complesso sta abbastanza bene. E' da notare che 15 giorni dopo averle tolto i farmaci i suoi disegni subiscono un cambiamento; prima infatti era solita disegnare dei fiorellini monocromatici con cui riempiva il foglio, oppure ne disegnava uno più grande, molto stilizzato. Successivamente i disegni sono diventati più ricchi e policromatici, pur trattandosi sempre dello stesso soggetto, i fiori.

Prima di presentare questo caso ne ho parlato con il Prof. Freni e il Dr. Viganò; è interessante notare come il giorno dopo Lorena è entrata nel mio studio in ospedale ( cosa che non aveva mai fatto prima) e ha detto che aveva fatto un sogno in cui un sacco di persone le dicevano di non parlare, di stare zitta e tra queste c'era anche uno psichiatra.

Altra cosa da segnalare è che è stato fatto un colloquio con tutta la famiglia, con Lorena presente per un'ora e mezza; il colloquio era incentrato sugli scenari futuri di Lorena con lei che affermava che "non poteva continuare a stare qui a fare la scema, a chiedere le 800 lire per la CocaCola, a continuare a bere". All'ipotesi di un rientro a casa o di trovare un appartamento Lory risponde che sarebbe molto bello.

Gli operatori del CRT hanno recuperato un senso nel loro lavoro, tornando ad essere un gruppo creativo; nell'ultimo incontro sono anche emerse delle proposte. E' certamente sulla base di questa creatività, di questo non pensare più ad un discorso di cronicità, che noi andremo avanti.

 

 

DISCUSSIONE SUL CASO

Dr. Viganò

Lasciamo subito a voi la parola, sia per porre delle domande di precisazione, sia per fare commenti. Rilancerei l'ultima affermazione fatta dal dr.Iraci sulla creatività per allargarla non solo alla equipe curante ma al soggetto stesso. Questo soggetto, infatti, in modo molto didattico, andrebbe messo su tutti i manuali per far capire come l'individuo, a certe condizioni, è creativo e, a certe altre, si destruttura in modo radicale fino ad intaccare il proprio corpo. Va interrogato che cosa può permettere al soggetto di costruirsi anche solo dei sintomi positivi e che cosa invece lo mette nella condizione di regressione totale.

Vorrei ora aprire un dibattito che è un po' particolare, non solo per il tipo di storia, ma anche per come il dr. Iraci l'ha posta. E' estremamente facile intervenire al livello clinico abituale, di diagnosi-terapia. Le osservazioni che io chiederei interrogano proprio la struttura del soggetto che parla, produce, disegna, fa qualcosa. Che cosa sono tutte queste cose che fa nel periodo di benessere? Non sono evidentemente delle stabilizzazioni perché è sensibile come al primo soffio di vento; se le condizioni ambientali mutano si verifica, infatti, questa ricaduta in una regressione che presenta certe sue caratteristiche ( l'iperattività, la tipsomania, ecc.)

Saccorelli

Questo racconto, io lo intendo così: ad una condizione patologica di questa paziente si sovrappone, in questo lungo percorso, una patologia iatrogena. Nel momento in cui le cure vengono sospese, interrotte, ecco che riaffiora, si manifesta questa creatività, sia nel gruppo dei curanti, sia nella paziente. Il dibattito sulla patologia della paziente è piuttosto problematico perché non si sa che dire; quello che sembra più interessante e del quale si hanno maggiori dati è infatti proprio la patologia dei curanti, dell'istituzione, non della paziente.

Anna Barracco

Vorrei ringraziare il collega per questo caso, secondo me, straordinario. Ne abbiamo visti tantissimi di questi pazienti che espongono più o meno chiaramente lo scacco, l'impasse, la cronicità. Quando abbiamo preparato il caso era venuto fuori più di quello che è stato detto oggi e cioè la sua prospettiva, il suo punto di vista del conflitto tra SPDC e CRT in un momento di grandi problematiche sovrastrutturali, cioè la riorganizzazione delle USSL. E' quello che succede spesso in questi casi; cioè, laddove il soggetto viene a mancare (mi colpiva il fatto che il collega abbia utilizzato moltissimo il significante "recuperare"), c'è il segno del voler recuperare questo soggetto, al di là di tutte le altre soggettività che poi si sovrappongono, come conflittualità, come decisione di chi deve farsi carico, di chi ha ragione. Un altro dato che è mancato è quello dove si diceva che il CRT alla fine si sovrapponeva alla famiglia, nel volerla proteggere (con le inferriate alle finestre, ad esempio). Noi l'anno scorso abbiamo redatto un volumetto per le scuole in cui si insegna che non si devono mai usare due farmaci dello stesso gruppo; oppure che l'SPDC deve essere un luogo dove anche la contenzione dovrebbe tendenzialmente scomparire. Qui ci troviamo di fronte a una persona che è stata contenuta per due anni. Quindi rovesciamo la questione: io credo che anche il collega, se si fosse trovato dall'altra parte, quando si è parlato del caso di quella paziente ricoverata 100 volte, con la madre con i sassi in tasca� Che cosa fa sì che ad un certo punto vacillino?

Si creano davvero dei buchi per cui alla fine essere veramente soggettivi, voler recuperare un filo, diventa una fatica e un impegno tali, che alla fine si collude con questa follia. Bisogna trovare quali sono i processi di questa psicotizzazione, di questa incapacità di comunicare anche tra di noi.

Dr. Iraci

Vorrei aggiungere due cose; per quanto riguarda l'aspetto farmacologico, l'escalation farmacologica fa sicuramente parte di un processo delirante terapeutico, tanto più quando la paziente, nonostante la terapia, chiede la flebo e la contenzione. Forse la domanda da porsi riguarda la possibilità di tentare altre strade terapeutiche.

Sul discorso degli aspetti di conflittualità, questo è un problema molto spesso presente fra le istituzioni (non a caso io dovevo muovermi a casa d'altri, al CRT, dovendo mediare i conflitti tra infermieri delle due istituzioni, ad esempio). Non ha senso porsi in modo simmetrico, è bene cercare sempre una mediazione.

Donatini

Vorrei tentare di spostare il discorso verso una interpretazione clinica rispetto a quello che sta succedendo a questa ragazza. Questa è una paziente che conosco; più volte è stato detto della richiesta di contenimento che ricordo molto bene, evidente anche nel fatto che Lorena si senta meglio in reparto che non in una struttura aperta come il CRT. Pensavo se per analogia fosse possibile associare questo alla funzione di contenimento che può avere una norma, mi viene in mente l'esempio del bambino che sta meglio quando qualcosa gli viene imposto senza avere la possibilità di scegliere. Questo bisogno di Lorena di essere contenuta fisicamente, in quanto è più difficile raggiungere il piano simbolico, può essere pensato come quel contenimento di cui necessitiamo tutti sotto forma di leggi, come funzione paterna. Si ritorna tangenzialmente al discorso che si faceva dell'SPDC e del CRT, della differenza tra questi due luoghi: i luoghi ad alta protezione sono in un certo senso più rassicuranti, i pazienti si tranquillizzano quando arriva la polizia o quando vengono portati in reparto.

Dr. Viganò

Ci sono due assi della discussione di questo caso:

  • quello fino ad ora più trattato e cioè quello iatrogeno o della patologia dell'istituzione;
  • l'altro è quello che stava evidenziando Donatini.

L'asse clinico è evidenziabile sicuramente nell'esordio. Vorrei provare ad insistere un po' sulla linea di Donatini, dando almeno un abbozzo di costruzione dell'asse clinico per vedere poi se l'istituzione viene ad embricarsi con la clinica

C'è modo e modo di intendere la contenzione: quella dell'infermiere che contiene o quella dell'ambulanza sono l'unica possibilità di una legge, di un Padre? o c'è qualcosa di più interiorizzabile da un soggetto, per quanto psicotico esso sia? L'inizio è stato ricostruito per iniziativa di Iraci qualche mese fa; per venti e più anni nessuno ha mai saputo, per esempio, del suo delirio di contaminazione. Se si parte da lì si vede che c'è una invasione di questo soggetto prima nella propria intimità sessuale, poi nella creatività artistica e lavorativa, che vengono contaminati da qualcosa, da un Altro cattivo e maligno, fino a che tutto diventa nemico. A questo si aggiunge un particolare di questo ambiente familiare, tutto sommato normale, che è dato da un tratto paterno; il padre, infatti, nel pieno della regressione della figlia, fonda una associazione di parenti che assume sul territorio molto potere, in senso violentemente anti-istituzionale (attraverso denunce alla USSl, per esempio).

In quel periodo il padre stesso chiede e ottiene di tenere chiusa e legata per quattro anni e mezzo la figlia nell'SPDC, nonostante la lotta condotta nel territorio. C'è quindi una manicomializzazione di una struttura non manicomiale attraverso l'aspetto contentivo e il livello di regressione raggiunto. Si tratta di un padre che militava un po' ambivalentemente contro il fatto che i manicomi fossero stati chiusi, senza che ci fossero le strutture adeguate, intendendo evidentemenete quelle che c'erano prima.

Il secondo aspetto non detto è sempre relativo al padre che da vent'anni tiene un diario in cui osserva dettagliatamente tutte le modificazioni quotidiane di sua figlia (ricorda il modo in cui Kraepelin studiava i casi per scoprirne la processualità specifica a partire da una serie di modificazioni di indici fenomenologici stabiliti). Non si conosce il motivo di questa osservazione minuziosa, né quale ne sia l'obiettivo. C'è stata una vera e propria manicomializzazione che ha azzerato certi aspetti della creatività del soggetto che si è risvegliato dalla fase manicomiale, nel CRT, con questo trattamento umanitario, proprio delle comunità attuali (socializzazione, amicizia con il personale, gite, ecc.), con una specularità tra la conflittualità all'interno del gruppo curante e quella che si risveglia a livello immaginario nel soggetto, che diventa una sorta di barometro del benessere della equipe. La riabilitazione attuale si è costruita sulla tabula rasa circa l'esordio, la persecutorietà, dando un prodotto che rimane così dipendente dalla equipe, oppure la riabilitazione può andare a riprendere qualcosa di più della struttura originaria del soggetto, della sua persecutorietà e quindi anche della creatività originaria, non come risposta speculare? Questa è una grossa questione.

Pilutti

Sono d'accordo innanzitutto con quanto si è detto circa la difficoltà di curare le persone all'interno dell'istituzione. Varie volte si è parlato di psicoterapia familiare (9 anni con tre sedute settimanali) in Svizzera. Presumo fosse una psicoterapia psicanalitica, viste le scadenze, non sistemica. Volevo chiedere se anche i due fratelli erano presenti a queste sedute o meno, che ruolo avevano, se hanno avuto in passato qualche ruolo all'esordio della patologia e, ultima cosa e più importante, cosa hanno compreso i due genitori della patologia e sofferenza della figlia, in nove anni di terapia.

Dr. Iraci

I fratelli sono presenti; uno, il fratello maggiore (che è il secondo, perché è lei la primogenita), viene considerato lo psicologo, quello che dà tutte le spiegazioni. Massimo, infatti, di tanto in tanto in alcune sedute di gruppo al CRT, si sedeva vicino alla psicologa e le spiegava quello che faceva Lorena e il motivo. Era estremamente interpretativo su tutto quello che accadeva. L'altro, nei confronti del quale Lorena ha da sempre avuto un atteggiamento molto materno, è l'unico che è riuscito ad uscire da quella casa, si è sposato, ha la sua famiglia; sembra quello meno coinvolto dalla questione. Sul discorso della terapia della famiglia, la mia formazione è di tipo sistemico e io non ho mai visto tre volte alla settimana una famiglia; che si tratti di una psicoterapia di tipo psicodinamico, di orientamento psicanalitico, faccio fatica a crederlo nel senso che se il risultato è questo, dando fiducia al tipo di intervento, allora chissà cosa dovevano essere prima questi genitori! Il padre molto spesso esordiva gli incontri che aveva con me domandando di spiegargli cosa avesse sua figlia. Il rapporto tra questi due genitori è molto particolare: lei è una donna portatrice di emozioni, sempre inquieta, insicura; lui è la parte complementare, razionale, preciso, ossessivo. Ha già avuto peraltro due o tre infarti, segno che da qualche parte paga questa sua estrema lucidità.

Intervento

Vorrei porre questa domanda così aperta, se cioè questa è una paziente simpatica o no. Mi interrogavo sul discorso del controtransfert negativo che ho la sensazione che questa paziente abbia abbondantemente passato, tanto da diventare una di quelle pazienti incurabili, croniche. Il mio interrogativo è spostato su che terribili cose ha dentro di sé Lorena, tanto da non poter ottenere uno spazio relazionale con qualcuno, con un operatore specialista. Il sogno raccontato è in fondo un sogno emblematico perché la paziente affermava di aver sognato uno psichiatra che le diceva di stare zitta, oltre alle altre persone presenti. La paziente porta qui il fatto che le hanno detto tutti di non parlare mai. "Di che cosa?", mi chiedo.

Dr. Viganò

Noi per la prima volta la facciamo parlare in questa occasione. Comunque, questo intervento è molto importante.

Intervento

Ascoltando questi ultimi interventi, penso che non sia esatto parlare di patologia dei curanti o iatrogena, perché mi sembra che tutti questi elementi suggeriscano un quadro diverso; si sta facendo un discorso clinico sulla paziente, non si sta parlando di un'altra patologia di altri soggetti. E' la storia di un tentativo di curare una paziente laddove il soggetto malato non è tanto lei, quanto il nucleo familiare intero, sulla base di un fraintendimento, e cioè che i curanti prendono per buone la diagnosi e le terapie che il padre propone. Questo è ciò che porta ad assistere poi a delle misure terapeutiche che fanno pensare ad una patologia dei curanti.

Dr.Viganò

Sono d'accordo con lei.

Intervento

Vorrei esprimere una mia perplessità senza criticare nessuno. Questo è un caso emblematico dove abbiamo una diagnosi correttissima del padre, di ambivalenza paterna. L'unica osservazione che non abbiamo è quella della paziente; allora io mi domando come mai siamo però capaci di diagnosticare il padre e le istituzioni. Qui il problema mi sembra che consista nel fatto che non parliamo la stessa lingua, noi psichiatri per primi. Chi ha avuto in carico questa paziente fin dall'inizio ha fatto tutto tranne che dare una osservazione di Lorena. Abbiamo una matrice teoretica comune sulla quale discutere, creare un progetto, concepire la riabilitazione. Non esiste un registro comune sulla base del quale fare un progetto; come possiamo pretendere che quelli del CRT siano d'accordo con noi se non siamo d'accordo sulla base? Noi siamo bravissimi a trovare il problema nella famiglia o nelle istituzioni o nei farmaci, senza considerare che si hanno tutta una serie di indicazioni e controindicazioni per i farmaci stessi, ma non sappiamo nulla di quello che provocano a lungo termine perché le uniche conoscenze che abbiamo provengono dalle industrie farmaceutiche. Sull'osservazione fenomenologica, almeno, bisognerebbe avere un modus operandi comune, al di là dei diversi punti di vista che ognuno può avere. Noi stiamo dimostrando che in realtà ci allontaniamo dalla malattia mentale, dando le colpe alle istituzioni, ai farmaci, ecc. Potrebbe essere che in questo caso il padre abbia avvertito anche questo aspetto. Però diciamo che lui è ambivalente�.

Dr. Viganò

Sono completamente d'accordo con quello che dice; le chiedo perché parla di mancanza di un registro comune quando mi sembra che questo caso dimostri che manca un registro di osservazione sufficientemente dettagliato e approfondito. Che il padre abbia sostituito questa osservazione che nessun altro faceva, mi sembra un'ipotesi interessante. Vorrei sapere se lei sarebbe d'accordo nel dire, non tanto che c'è conflitto, che non c'è un comune linguaggio tra le osservazioni, ma che non c'è linguaggio.

(Lo stesso) �.Leggevo a proposito della fenomenologia della psicopatologia, concetti come quello di empatia per entrare nella malattia mentale, come atto indispensabile per descriverla e poter andare avanti. Non è l'unica cosa da fare, ma costituisce la base; poi si possono fare progetti, adottare altre chiavi di lettura, si può rendere comunicabile la paziente. Manca completamente l'osservazione che secondo me è il primo atto indispensabile per fare un discorso di integrazione, di progetti personalizzati.

Prof. Freni

Avevamo visto proprio due settimane fa un caso molto simile; devo dire che questi casi, quasi tutti i servizi ce li hanno, e devo anche dire che mi preoccupano molto di più quei casi silenti di pazienti che si presentano una volta al mese e poi se ne vanno, non visti, perché, probabilmente, lì la collusione con queste procedure è molto più efficace, mentre questi, in qualche modo, conservano una vitalità, una protesta che proviene da qualche parte e che li fa diventare poi il caso della equipe. Però, se vogliamo fare un discorso di integrazione dobbiamo stare attenti. Innanzitutto, questa è una storia di 20 anni. Vent'anni fa questi discorsi non correvano molto; la pratica psichiatrica era abbastanza banalmente poggiata sulla terapia farmacologica. E' stata la fase in cui i vari paradigmi erano in guerra tra di loro; di integrazione qualcuno cominciava a parlarne, ma ancora non era ben intesa. Non che oggi lo sia molto di più, perché tutti oggi parlano di integrazione, crediamo di sapere cosa sia ma invece è un concetto complesso, una pratica che richiederebbe un'alta competenza professionale, molta umiltà e una capacità di rispetto, non solo dei pazienti ma tra colleghi e partecipanti al sistema della cura. Cosa dire? Quello che abbiamo detto nelle settimane scorse per quell'altro caso, cioè che siamo davanti ad una situazione di una paziente che non è che non sia stata vista o iatrogenizzata dall'istituzione, ma è stata vista con un'ottica via via diversa. E' vero che fino ad una decina di anni fa si davano tre o quattro neurolettici; è da poco che si dice che non va bene. Quindi, ricontestualizziamo il discorso: dobbiamo ripristinare le coordinate spazio-temporali, relazionali e fare gli epistemologi della situazione. Il problema è cosa noi, nell'attualità, possiamo fare di questa paziente, grazie all'esperienza passata e a quella che oggi sappiamo e siamo disposti a sapere. Allora è qui, mi pare, il problema: quando noi vediamo una paziente del genere, come la concettualizziamo, ciascuno di quelli che la vedono? E' stato detto "psicosi cronica"; siamo convinti che si tratti di una cronica, che significa che pensiamo che non possa essere messo in atto un processo di restituzione, di guarigione, ma, tutt'al più, possiamo pensare ad un adattamento, ad una prevenzione terziaria, affinché la cronicità non produca ulteriori danni? Allora, a questo punto, che senso hanno i vari passi che andiamo a fare? Col senno di poi, questi casi ci aiutano ad affrontare i nuovi casi. Oggi, per fare una buona psichiatria, è opportuno, sulla base di quello che ci insegnano questi casi, non fare come è stato fatto da vent'anni a questa parte con questa paziente. Quindi va considerato il piano fenomenologico come piano osservazionale comune; su questa base possiamo cominciare a ragionare in termini di integrazione. Ma che cosa integriamo? Se c'è uno psichiatra che pensa al sintomo nei termini di un disturbo di una struttura biologica che va restaurata (quindi il farmaco come elemento di correzione di una alterazione metabolica, ripristinata la quale il soggetto guarisce), come può integrarsi con un altro psichiatra che pensa che il sintomo abbia un significato, una sua logica interna che va compresa ed interpretata? Il primo psichiatra, infatti, spegnerà il sintomo e con esso anche il discorso che può trascinare il sintomo stesso. Quindi il linguaggio comune presupporrebbe una concezione del disturbo abbastanza condivisa, cosa che non è.Anche all'interno dello stesso paradigma, per esempio quello degli psichiatri biologisti, non c'è una condivisione comune dell'interpretazione del modello da applicare. Anche all'interno di una stessa scuola di pensiero non ci sono dei modelli condivisi su come intendere un determinato disturbo. L'unico piano su cui possiamo tentare di realizzare l'integrazione è quello pratico, che ci costringe ad abbandonare i pregiudizi personali, di scuola, delle ideologie, stando sul piano dell'evidenza clinica, come unico criterio e su quello della verifica delle ipotesi. Se un'ipotesi non funziona, infatti, bisogna cambiare. L'integrazione teorica non esiste, è impossibile allo stato attuale, ma è assurdo pensare di curare una persona senza la possibilità di una integrazione, almeno sul piano pratico, che ci viene richiesta dalla complessità della psicosi. Quel poco che si sa va verificato passo dopo passo; la prima cosa, quando vediamo un paziente, è che idea, che teoria di lui ci costruiamo e sulla base di questa, per tentativi ed errori, verifichiamo le varie ipotesi che emergono. Per esempio, ci possiamo chiedere se questi due genitori sono genitori che possono tollerare eventuali sentimenti di colpa relativi al fatto che la patologia della figlia possa essere derivata da una cattiva educazione. Questo giudizio serve a verificare se possiamo contare su di loro come alleati o se, invece, saboteranno qualsiasi piano di cura. Personalmente ritengo che questi genitori non tollerano la colpa, soprattutto il padre. Allora bisogna pensare a come neutralizzare il sabotaggio che metteranno in atto, perché essi devono poter dimostrare che nessuno può fare ciò che non hanno saputo fare loro. Un altro punto consiste nel pensare sulla base della valutazione psicopatologica se ci siano probabilità di guarigione; se pensiamo di sì, che tipo di farmacoterapia può funzionare in questa prospettiva, quale approccio psicoterapeutico? La prima cosa che si richiede è la competenza, molto ampia, poi la libertà da pregiudizi e infine una grande umiltà (cosa che noi psichiatri non abbiamo, perché siamo molto presuntuosi).

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