CUORE DI TENEBRA
Viaggio al termine della psichiatria
di Gilberto Di Petta

KADDISH. POVERA E NUDA VAI, PSICHIATRIA…

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4 marzo, 2018 - 00:06
di Gilberto Di Petta
Ho visto le migliori menti della mia generazione
distrutte dalla pazzia, affamate, nude e isteriche,
trascinarsi per strade di negri all’alba in cerca di droga rabbiosa,
 hipster dal capo d’angelo ardenti per l’antico contatto celeste
 con la dinamo stellata nel macchinario della notte[…]
Allen Ginsberg
Invece di comprendere i pazienti,
la psichiatria si è trasformata in un esercizio di compilazione delle checklist
Mc Hugh, Slavney
Invece di una scienza della follia, abbiamo documentato una scienza folle
Kirk, Gomory, Cohen
-Povera e nuda vai, Filosofia- dice la turba al vil guadagno intesa
Petrarca
 
 
 
Non scrivo di pazienti, questa volta, non scrivo di incontri notturni. Scrivo di noi. Vi scrivo. Sono reduce dalle plenarie e dai simposi dell’annuale pomposo appuntamento romano, per un breve tratto milanese, ora tornato a ripercorrere in salita i “fasti” dell’ “impero” che fu. Ho parlato, per la prima volta nella mia vita, per mezzora, in una plenaria assembrata di colleghi, non li ho contati, ma non meno di cinquecento. L’applauso di quelle mille mani è stato, per me, portier de nuit avvezzo all’indifferenza e alla rabbia, alle colluttazioni e agli sputi, indimenticabile. Dopo, mentre risalivo per intrufolarmi nella navetta, era tutto una stretta di mani, di pacche sulle spalle, di consulenze al volo, di ringraziamenti. Anche nella imperiale toilette, tra uno sciacquone e una guardata allo specchio, tra un’asciugata di mani e un cellulare che trillava, sconosciuti mi sorridevamo e mi dicevano :”Complimenti, complimenti, complimenti”. Per quei corridoi, quelle scale, quei saloni che mi stringevano il cuore, con la loro atmosfera elegante, solenne, drappeggiata, mi aspettavo di veder spuntare ancora, un'altra volta ancora, Bruno Callieri, curvo con la sua sciarpina al collo, o Arnaldo Ballerini, con il suo aplomb british; e mi rivedevo, giovane psichiatra, nella plenaria trattenere il respiro, scandendo i battiti del cuore sulle parole scolpite di Romolo Rossi. Gli stand delle case farmaceutiche, rispetto al tempo che fu, apparivano piuttosto dimessi, i banchi dei librai appena sfiorati dalla fiumana psy.
Mi sono imbattuto, invece, nella sagoma di Filippo Maria Ferro, ultimo decano di una psichiatria d’antan, che si profilava di tanto in tanto, sola, come il viandante sul mare di nebbia di Friedrich, inseguendo i propri pensieri.
Quasi assenti, tra  gli speaker, esponenti della psichiatria territoriale e ospedaliera. L’intera struttura convegnistica polarizzata su universitari e specializzandi. Specializzande. Eleganti, tirate, con tacchi. Tutte, ai miei occhi, bellissime. Anche tra i maschi, diversi giovani aitanti, convinti. Sguardi limpidi e sereni, barbe corte e curate. Di chi sente di stare nel giusto. Tutto politically correct. Tutto nel verso della mainstream psychiatry, nello stile di un piccola EPA o WPA. In un rispecchiamento narcisistico esponenziale. Dove erano gli occhialuti, scapigliati dei miei tempi, melanconici e sognanti? E le ragazze di allora, arrabbiate più di noi, eterna sigaretta tra le labbra, discussioni sociali e politiche senza fine. Ci confrontavamo sui casi clinici tagliati socondo le diverse, spesso inconciliabili prospettive, senza mai venirne a capo.
Dov’è finita la mia generazione?  Eravamo i fratelli più piccoli dei Sessantottini. Non avevamo, certo, buttato a terra i manicomi, volevamo però fare una buona psichiatria clinica, sociale e psicodinamica. Sentivamo di aver perso, anagraficamente per pochi anni, la nostra occasione storica. La nostra guerra. Siamo entrati nei Servizi tra la fine deli anni Ottanta e linizio degli anni Novanta del Novecento, quando, secondo Sassolas, è cominciata la parabola discendente della psichiatria, la fase che egli definisce “del lungo rimpianto”.
Ovvero : riduzione delle risorse, dittatura del consenso, esaurimento dello slancio e della sperimentazione, totalizzazione del paradigma neopositvista biologico-molecolare. Allora il “Cavalieri-Waldorf-Astoria” si chiamava, semplicemente, “Hilton”. Il buon Pancheri, “padre della patria”, era la scusa comunque per vederci ogni anno e provare a riformulare il mondo. Mi rispecchiavo poco, invece, adesso, vagando con le mie memorie, in un mondo intorno così cambiato che sentivo non appartenermi quasi più. Non li ho ritrovati più, quelle compagne e quei compagni di strada di allora. Che fine hanno fatto? Hanno smesso di crederci? Sbarcano il lunario? Aspettano la pensione?
Nessuno di noi, in effetti, ha fatto carriera da nessuna parte. Troppo giovani per arrivare a diventare Direttori di Dipartimento, con tutta la coalescenza dei Dipartimenti in macroaree, ma adesso anche troppo vecchi per continuare a stare in trincea senza ricambio. Eppure, per ironia della storia, siamo noi, gli ultimi baby boomer, paradossalmente, ancora la quota “più giovane” dei Servizi invecchiati, l’ultima leva dopo il draconiano blocco del turn-over. Siamo noi quelli che abbiamo solo obbedito, e quelli che non hanno nessuno a cui firmare ordini di servizio. Dietro di noi abbiamo un rincalzo di giovani psichiatri funamboli, che passano da un avviso all’altro, da un Servizio all’altro, davanti a noi gli ultimi dinosauri che, memori della favola di Esopo, hanno fatto proprio il motto del leone : “Ego primam tollo, quia nominor leo”.  
Però quell’applauso..quel silenzio..In fondo di chi ho parlato, di cosa ho parlato? Tutti quegli sconosciuti perché erano in quella plenaria a sentire quelle cose?  Perché tutto questo consenso? Quanto mi sono ridiventati familiari quegli sguardi, che mi sembravano invece così lontani, quando mi si sono avvicinati? Ho rivisto, in quegli sguardi, gli sguardi di allora, occhi lucidi e non opachi, la curiosità, la voglia di scambiarsi le opinioni, quasi che le opinioni e l’esperienza avessero avuto di nuovo, almeno una volta, diritto di cittadinanza.
Le cose che ho detto, le cose che hanno scatenato quell’applauso, io le ho capite non certo attraverso quella psichiatria che veniva passata nelle plenarie e nei simposi, che rappresentavano la psichiatria didattica, o accademica, fatta tutta di  istogrammi, di curve, di diagrammi, di schemi, di review, di meta-analisi.
Le ho capite on the road, a bottega dai maestri, dai vecchi infermieri, molti ex manicomiali, dai pazienti, assistendo i tossici nelle fabbriche di amianto, con le cartucce di narcan nella custodia dei sigari. Parlando, stando in silenzio, consumando le ore delle notti di guardia triturato dall’ansia, somministrando farmaci importanti e incrociando le dita, osservando il respiro dei pazienti, come fanno le madri di notte con i loro neonati, per vedere se ancora sono vivi, entrando in case inondate dalla spazzatura, bevendo caffè immondi solo per stabilire un contatto. Ritornando sempre sugli stessi libri, a leggere le cose del passato, per capire cosa è cambiato.
Cosa non avevano visto Esquirol, Chiarugi, Kraepelin, Jaspers, Bleuler, de Clerambault? Si parla di questi Autori nelle scuole di specializzazione? Cosa avevano visto e cosa io non avevo capito di quello che avevano visto gli antichi maestri?  Prima di salire in macchina un collega del Veneto mi sussurra, con voce sommessa: “Bravo….Perché si vede quando uno ha esperienza di pazienti…Si sente subito”. Che significa questo? Che spesso si sente parlare gente che non vede pazienti? E cosa la ascoltiamo a fare la gente che non vede pazienti e che pretende di dirci cosa dobbiamo fare con i pazienti? Il paziente dove è finito? La clinica dov’è finita? La psicopatologia dove è finita?
La mia generazione, quella che sta portando silenziosamente sulle spalle la croce della psichiatria sul Golgota, dove è finita? In nessun simposio, salvo rarissime eccezioni, si sono raccontate storie cliniche. Siamo al quarantesimo compleanno della 180, nessun simposio è stato dedicato a celebrare questo evento.
Il nome “Legge 180” non è comparso in nessuna delle 20-30.000 slide proiettate. Una gigantesca rimozione? O un contraccolpo della psichiatria accademica che è rimasta in tutti questi decenni compostamente a latere dei sommovimenti sociali? Per parlare ho dovuto ringraziare una casa farmaceutica che vuole discutere la possibilità di impiego efficace di farmaci LAI-II nella doppia diagnosi.
Ovvero sono entrato nella fortezza, ho avuto un microfono e un podio, pur non avendo un adeguato CV, che significa DOC, POST-DOC, affiliazioni accademiche, scuderie varie; sono entrato come Ulisse, da libero battitore, da cane sciolto della psichiatria, nella fortezza vuota, dove si celebra una psichiatria nuda, poiché vestita di nulla. Povera, perché adornata di bigiotteria e paccottiglia.
Perché hanno dato a me il tema che ho svolto? Perchè su tematiche poco categorializzate, e poco operazionalizzabili, in fondo può parlare chiunque. Anche un cane sciolto. Ma in quell’applauso c’era di più…come c’era di più in tutti quelli che mi hanno fermato per i corridoi e mi hanno detto : “Grazie per i tuoi diari della notte su Psy-on line. Li leggiamo tutti. Ci fanno capire due cose, una che c’è un modo di pensare che si coniuga con la pratica clinica, che non si chiude nella turris eburnea della contemplazione, l’altra che anche per noi c’è speranza..” “Speranza? Di cosa?” “Di fare gli psichiatri attingendo a quello che sentiamo, che pensiamo, che viviamo”.
Mi sovviene, ogni volta che sconosciuti mi dicono queste parole, la scena di un film di Scorsese, quella in cui sul frontone del manicomio di Shutter Island appare, inquadrata per un’istante, una scritta: “Ricordatevi di noi, perché anche noi abbiamo vissuto, amato e sorriso.”  Un’intera generazione, la mia, che ha vissuto, amato e sorriso, è sparita nel nulla. Nello zaino, in treno, estraendo a caso uno dei libri che avevo comprato, mi colpisce al volto come un pugno il titolo : “Psichiatria letale e negazione organizzata”, di un certo Peter Gotzche. Il sottotitolo è “Cosa resta dei miti della psichiatria biologica dopo un riesame attento della letteratura scientifica?”. Potrebbe sembrare uno slogan dell’ultima antipsichiatria dei miei tempi. Ma l’Autore ha un curriculum scientifico di primordine, pubblicazioni su riviste impattate, ed è stato cofondatore della Cochrane. Quello che voglio dirvi è che sento, adesso chiaro come non mai, che c’è una divaricazione quasi incolmabile, tra la psichiatria patinata dei convegni e quello che facciamo tutti i giorni. Io sento che anche per questo siamo in sofferenza. Sento che questo divario mostruoso tra psichiatria virtuale e psichiatria reale ha ingoiato tutta la mia generazione, lasciandola in un deserto del senso. Sento che questa nostra sofferenza non si palpa nelle slide perfette, nei conti che tornano sempre, e che anche se non tornano nessuno muore, come nei videogames quando si perde.
La realtà, il real world o, quello che in fenomenologia Husserl chiavama il mondo-della-vita, è diverso. In quell’applauso che ancora mi percorre come un brivido la schiena io ho sentito una liberazione. Ho proiettato in mezzora 72 slide senza mai un istogramma o una metanalisi, raccontando l’esperienza di autointossicazione con la mescalina del giovane Morselli, degli anni Trenta. Oppure raccontando le storie dei pazienti, i loro scritti. Pochi squarci, lampi nella notte. Ma questo è il nostro lavoro. Se non me lo chiedi lo so e se me lo chiedi non lo so. Non voglio dire che solo così si fa la psichiatria.
Ma voglio dire che la narrativa per noi è un via di accesso al mondo del paziente straordinaria. Ieri in PS ho visto un paziente psicotico “neocronico”, che vive in un micro manicomio territorializzato, al secondo accesso in PS pochi giorni. Lamentava delle gambe “di legno”, o “di piombo”. Era un delirio a focalizzazione somatica? Un disturbo somatoforme? Al primo accesso, pochi giorni fa, era stato visto, tranquillizzato e rimandato in struttura. Al secondo accesso incontra me, che sono stato chiamato reperibile su una domenica pomeriggio. Sguardo vitreo. Facies ipomimica. “Che terapia fa?”. Bene per il paliperidone palmitato mensile. Ma l’occhio cade su 15 mg per os/die di aloperidolo????. Perché? Qualcuno gli ha prescritto anche del dantrolene, e non ha pensato di scalare l’aloperidolo. Qualcuno gli ha prescritto qualcosa per evitare una enuresi notturna. E nessuno ha pensato a scalargli l’inutile aloperidolo. Il ragazzo, 32enne, mi segue in reparto docile. Perliamo una mezzora, mentre un fiala di delorazepam e una di biperidene gli sciolgono la gambe di piombo. Di cosa parliamo? Gli mancavano 6 esami alla laurea in fisica, quando è avvenuta la catastrofe psicotica. Mi snocciola l’equazione di Schroedinger, il principio di indeterminatezza di Heisenberg, il I e il II principio della termodinamica con l’entropia, Pauli e via dicendo. “Ma come tutto questo ha a che fare con te?” “Perché, dottore, l’universo è nel cervello”.  Poi viene Enzo, l’infermiere, il ragazzo consegna il suo orologio di acciaio e il suo accendino, e va via. Che senso hanno quei 15 mg di aloperidolo? Quando si capirà che la cura della psicosi non è l’eradicazione totale dei contenuti deliranti? Che un filo di identità rimane dentro i contenuti. Che un deliroide non è un delirio e che non risponde all’add on di un altro antipsicotico? Che importante è tenere bassa l’intensità della salience. Perché nella salience c’è l’ultimo significato acceso, quello che evita il precipizio nel vulcano spento della desertificazione. Perché non si parla di questo nei simposi e nei convegni? Perchè non si parla semplicemente di come curare i pazienti? Di come la psicopatologia si ingrana nella clinica? Di come possiamo far lavorare la nostra intuizione? Di quali sono i contesti sociali, affettivi, relazionai del nostri pazienti?  Allora, che stiamo facendo? Il mio non è un appello al romanticismo, perché la psicopatologia e la psichiatria clinica non sono romantiche, né al buonismo, né alla poesia. E’ un urlo. Il mio è un urlo, più uguale a quello di Ginsberg che a quello di Munch. Oppure è, piuttosto, un Kaddish, un lamento funebre ebraico, e insieme una preghiera, per questa psichiatria che lentamente muore. Che muore in quella prescrizione insensata di 15 mg di aloperidolo. Che muore in ogni prescrizione farmacologica senza senso. In ogni incontro mancato. In ogni cartella clinica vuota. In ogni storia che non scriviamo più.
Mi piacerebbe che si discutesse seriamente di quello che Mario Maj da un po’ di tempo, rifacendosi all’epistemologo Thomas Kuhn, va predicando : che la psichiatria, fallito il paradigma kraepeliniano, dico “fallito”, si trova in una fase post-paradigmatica, ovvero di scienza rivoluzionaria. Fallito il paradigma kraepeliniano significa fallita la possibilità di legare una precisa costellazione sindromica ad una configurazione anatomopatologica. Dunque fallito il paradigma krepeliniano e griesingeriano che le malattie mentali sono ipso facto malattie del cervello, e fallito il paradigma anatomo-clinico di Morgagni, la psichiatria non si può ritenere sic et simpliciter una specialità medica senza complessità peculiari e senza problematizzazioni. Perché questo continua ad emergere dalla convegnistica e dalle specialità universitarie. Solo questo. Il lucido discorso di Maj non mi pare viene recepito.
Eppure Maj riscuote sempre grandi applausi. Eppure questo lo dice il past president della WPA, non lo dice un portier de nuit come me. Girando per plenarie e simposi non ho avuto affatto la sensazione che venisse rappresentata una scienza post-paradigmatica. Piuttosto una (pseudo)scienza tronfia delle proprie magnifiche sorti e progressive. Una psichiatria che è tutta una fake new.
Guardando la meglio gioventù patinata non ho avuto l’impressione di donne e uomini consapevoli di star vivendo una fase post-paradigmatica della loro specialità. Ecco perché temo che questa generazione di psichiatri faccia tra poco la stessa fine della mia generazione. Come i bambini allevati a doppio legame (di Bateson) dalle madri schizofrenogene. Riusciremo mai ad ottenere uno spazio congressuale dove ci si possa confrontare su quello che accade quotidianamente? Anche senza lasciarci andare al lamento istituzionale.
Ferme restando le carenze che ci affliggono, noi, come angeli tra le macerie, ci muoviamo ancora, casa per casa, siamo nei pronto soccorsi, negli ambulatori, nelle REMS, nelle carceri, nei nostri studi. Perché tutto questo real world non emerge? Perché chi fa non parla e chi non fa insegna? Non deriva anche da questo il senso di frustrazione che ci pervade? Il senso di inanità, di inutilità, di impotenza?
La burocratizzazione, la medicina difensiva, il tempo che si perde nelle riunioni spesso inutili, a definire protocolli spesso inattuati. Il nostro compito è stare con i pazienti. Senza i pazienti noi non esistiamo. La psichiatria si dà ogni volta che un medico ed un paziente si incontrano. Fuori da questo incontro la psichiatria non esiste. Nell’incontro, nella relazione, si dànno le dimensioni del corpo, dell’emotività, del sociale, del culturale, del tutto. Fuori dal contatto con il paziente diventiamo evanescenti, la psichiatria perde il suo corpo. Diventa tutto ridicolo, noioso, frustrante, svuotato di senso. Sembra di inseguire un chimera. Dove stiamo noi? Da quale parte? Che immagine stiamo dando ai media? E’ così impossibile riappropriarci della nostra complessità? Far capire che ci muoviamo in area di confine? Smettere di dare le certezze che non abbiamo? Perché non è possibile dire più:”Io sento questo, di questo paziente. Io percepisco questo…”. Tutto ciò sembra non più degno di considerazione. Tutto ciò che non passa per una scala non ha valore.
Nessuno di noi più sembra essere titolato per dire quello che prova. Tutto questo copre una grande menzogna. Tutte le diagnosi, anche quelle più categoriali, non si fanno forse, nel nostro campo, per intuizione, per penetrazione, per risonanza emotiva, per affettività-contatto, per controtransfert? Nessuno, neanche i profeti della psichiatria-fake-new nella pratica quotidiana fa una diagnosi con le scale. E le coorti di pazienti selezionati con le scale per gli studi spesso hanno diagnosi forzate. Perché le nostre diagnosi hanno un alto grado di variabilità, un basso grado di affidabilità. Spesso sono atmosferiche. Perché non si fanno simposi su questo? Perché non si educano e non si formano gli specializzandi ad utilizzare  il proprio sé per la diagnosi? Stiamo allevando una generazione con l’illusione di una diagnosi convenzionalmente attendibile. Si ritroveranno nel caos. Fuori dalle scuole di specializzazione è il caos.
Chi è cresciuto formato in un clima di post-truth, quando si trova al cospetto dell’enigma della sfinge, si acceca, si perde, muore. Sembrano le accademie militari, le nostre specializzazioni CEE, usciti dalle quali giovani ufficiali saranno inviati al fronte, dove non capiranno più nulla, e dove dovranno inventarsi daccapo il proprio lavoro, affidandosi solo al buon senso che gli rimane.
Chiudo, con le parole di Naomi Ginsberg al figlio Allen, nel suo struggente Kaddish : “Non avere paura di me perché torno a casa dall’ospedale psichiatrico. Io sono tua madre.”
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Commenti

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Qui solo un ringraziamento al drDi Petta per aver ricordato ciò che siamo stati: quando si cercava di dare un senso nuovo alla psichiatria. Quando la trincea psichiatrica poneva interrogativi al mondo dei normali. Quando la "cultura" tutta impregnava il sapere medico.

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