IL ROMANZO DELLA PSICHIATRIA
Dalla Letteratura a Internet 2.0
Ancora sui Trattamenti Senza Consenso (TSO e dintorni)
Nel novembre del 2018 è apparso sul sito LINKIESTA questo articolo a firma di Laura Antonella Carli
Titolo e sottotitolo recitano così :
Morire di trattamento sanitario obbligatorio: in Italia succede, e lo Stato non fa nulla : Il Tso è un trattamento che sospende la libertà della persona. Non è chiaro chi debba somministrarlo, non sono chiare le modalità. E soprattutto si prende per una misura per limitare la pericolosità dell’individuo. Il risultato? Diverse morti sospette
L’articolo cita alcune tragedie accadute nel nostro paese, in questi ultimi anni nelle quali , con dinamiche drammatiche, alcune persone sottoposte a Trattamento sanitario obbligatorio hanno perso la vita. Alcuni occhielli dell’articolo stesso riprendono concetti quali per esempio : Si tratta di un provvedimento delicato, che sospende la libertà della persona. Esistono inoltre molte zone grigie nel procedimento: non è chiaro per esempio chi debba far eseguire materialmente l’ordinanza del sindaco: se la polizia, i carabinieri o i vigili
L’articolo, è di qualche mese fa, ma merita di essere discusso a causa dei grossolani sottintesi presenti, nel titolo più che nel testo, che sono un esempio, a mio avviso di come non si debba trattare temi così delicati, specie se si pensa alle posizioni assolutamente difformi e contrapposte che ci sono su questo tema. Che poi è solo in parte il TSO ma , sullo sfondo, la questione della pericolosità sociale di chi ha un disturbo mentale e quanto questa sia stata o meno superata , di fatto con la legge 180 o meglio 833/1978.
Peraltro mi ero già occupato del tema 3 anni fa circa http://www.psychiatryonline.it/node/6361 ma credo che si opportuno aggiornare e ritornare su quelle riflessioni .
Non credo si possano superare luoghi comuni e semplificazioni, come quelle contenute nell’articolo, se non si comincia a considerare che il TSO è la disposizione che permette un trattamento senza il consenso della persona, che viene effettuato in una condizione, che deve essere certificata, di necessità di cure e di una perdita di competenza rispetto alla possibilità di decidere. E che la legge prevede chiare procedure e livelli di garanzia per la persona sottoposta al provvedimento.
Si tratta davvero di un atto difficile e delicato che, come dice la legge , ma anche come sanno la stragrande maggioranza degli operatori per la salute mentale, dovrebbe rappresentare l’ultima possibilità , un rimedio alla impossibilità ad addivenire ad un accordo ( e anche questo deve essere certificato) in una condizione temporanea che dovrebbe essere preliminare a definire un progetto di cura condiviso .
Definito così il TSO non è la stessa cosa della sua attuazione ovvero della procedura che viene messa in atto affinchè lo stesso sia realizzato. Dire che la legge è poco chiara , insomma, è una affermazione fuorviante che , paradossalmente, non fa che alimentare interpretazioni e legittimare posizioni che , sostanzialmente, ignorano quegli stessi principi che così chiaramente la legge definisce.
La realizzazione dei trattamenti sanitari obbligatori comporta delle procedure che Prefetture , Regioni Aziende Sanitarie Locali, Comuni , di concerto dovrebbero ( e dico dovrebbero perché non ho i dati) aver definito. Nel momento dell’accompagnamento in ospedale la persona deve ricevere una assistenza , a cura del personale sanitario e la notifica di un obbligo a recarsi in ospedale, che viene messo in atto dalle forze di polizia locale , laddove queste siano presenti in un numero adeguato, ovvero dalle forze di polizia in generale, laddove i vigili , come nel caso dei piccoli comuni, siano presenti o non lo siano in numero sufficiente ad affrontare la situazione.
Qui sta una delle prime questioni , molto pratica ed operativa ovvero quanto sono preparate le forze di polizia a eseguire i trattamenti sanitari obbligatori (che correttamente non equivalgono ad un arresto).
A togliere ogni dubbio sul dato che il TSO NON è un intervento di polizia ci sta il fatto che, indipendentemente dal provvedimento sanitario, in una situazione di pericolosità e di rischio della vita di una persona o di concreta possibilità che avvenga un reato le forze dell’ordine devono intervenire per dovere istituzionale. E non solo, esiste anche una condizione , lo stato di necessità notoriamente definito dall’articolo 54 del codice penale italiano che recita
«Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo.» che fa sì che, a fronte di una emergenza non serva nessun TSO ma un agire concordato ed efficace di chiunque sia presente.
In ogni caso, relativamente ai dati 2016 ( ultimi disponibili a livello nazionale ) elaborati dalla Società italiana di epidemiologia psichiatrica, sono state registrate dagli SPDC (Servzizi Pishciatrici di Diagnosi e Cura), unico luogo dove legittimamente è possibile accogliere una persona in trattamento sanitario obbligatorio , 108.847 dimissioni in regime ordinario da reparti di psichiatria (214,9 / 100.000 ab.) di queste Il numero di Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO) è stato 7.963 (16 / 100.000 ab.) ovvero circa il 7,3 % di tutti i ricoveri. E questo numero , secondo le stesse considerazioni della SIEP è in diminuzione costante almeno dal 2010 pur in modo difforme in tutta Italia. Ricoveri senza consenso in SPDC non accreditati risultano essere illegittimi.
Ora dire che questa cornice normativa è confusa appare almeno azzardato e rischia di fare il gioco di posizioni molto lontane dalla pratica e dai bisogni di cura delle persone e dal principio etico che se una persona ha la dimostrata necessità di essere curata questo diritto alla cura gli va garantito. Prendendosene la responsabilità .
Le proposte presenti attualmente in Parlamento di riforma della legge della assistenza psichiatrica vertono più meno tutte sulla conservazione o cambiamento di questo principio ovvero i trattamenti senza consenso. Tutte hanno a che fare con la questione o meno del controllo sociale o meglio del controllo che si attua attraverso la psichiatria di comportaneamenti anomali e conflittuali. E questo , paradossalmente è un tema che, non solo non si è risolto, ma si è accentuato, dopo la normativa che nel 2015 ha portato alla chiusura del OPG. Chiusura necessaria , doverosa ma avvenuta in un contesto che non si è evoluto parallelamente (specie in ambito giuridico) nel quale, di fatto, la figura della persona con disturbo mentale oggi viene, ancora più di ieri valutato, dalla magistratura e dalle forze dell’ordine con la lente della pericolosità. Ciò di cui si pensava di essersi liberati oggi sta riapparendo in modo strisciante ma determinato. Fra le proposte di legge , da una parte c’è, dunque, chi si schiera per una chiara riammissione del concetto di pericolosità nella normativa. Altre pèroposte, invece, sembrano colpevolizzare la questione dei Trattamenti senza consenso, affermando in modo dissociato diritti che poi non sono di fatto esigibili nel momento in cui in pratica quello ceh succede ogni giorno è esattamente l'inverso ovvero l'aumento delle richieste da parte di chiunque di TSO. Il risultato poi è quello di colpevolizzare e mortificare il lavoro degli operatori. Come fa un poi l’articolo da cui ho preso spunto che non distingue dentro gli episodi le responsabilità specifiche individuali e ne fa una questione generica della normativa ritenuta responsabile di episodi gravi e inamissibili.
E' decisamente miope la visone di chi continua a scambiare la questione della contenzione fisica (questione prioritaria nella psichiatria manicomiale, ma che da sempre ha visto posizioni quasi unanimi favorevoli a sistemi non restrittivi ) con la questione, ben più rilevante e problematica, dell’uso improprio e impositivo di trattamenti richiesti magari a gran voce da un contesto sociale ( dalle forze dell’ordine agli amministratori di condomini) , o anche sanitario ( di fronte a fenomeni di agitazione non sempre vi è un attento e consapevole esame diagnostico ) per comportamenti “anormali” di cui non se ne vuole più sapere. Magari giustificando atteggiamenti violenti e dannosi per le persone con un presunto disturbo mentale delegando la psichiatria ad attività di controllo sociale. Non chiedendo più competenza e professionalità ma, sostanzialmente , di contenere . Ecco il fatto è che l’atteggiamento di comprensione, condivisone , mediazione non si può prescrivere per legge . Lo si deve sostenere con una pratica attiva e con una formazione che ha a che fare con una cultura della comprensione , del confronto e della condivisione. E soprattutto con una competenza professionale elevata cui le persone con malattia mentale hanno diritto come ogni altro malato. Non basta “non fare contenzione” per definirsi una buona pratica , efficace e utile a che ne ha bisogno.
Lo scenario dei soggetti interessati alla salute mentale è ampio e non riguarda solo le persone ammalate o i loro familiari o gli operatori sanitari.
La questione dei Trattamenti senza Consenso riguarda l’assetto sociale e le regole di civiltà . Ed è importante come se ne parla , in che modo le informazioni vengono date, su una materia sulla quale la maggior parte delle persone sono poco informate . Si rischia di confondere cattive pratiche , tendenze involutive con difetti della normativa che, probabilmente dovrà essere migliorata ed affinata, anche in relazione al cambiamento delle forme stesse del disagio mentale . Probabilmente andrà ridefinito, nei trattamenti senza consenso, il ruolo del giudice garante, ma queste regole hanno 40 anni e fino ad ora nessuno ha saputo fare di meglio.
Commenti
Allora per quanto attiene il trattamento sanitario obbligatorio e so di fatto costituisce un vero e proprio spauracchio per la stragrande maggioranza di pazienti in particolare per quelli psicotici evidentemente e è talvolta utilizzato in maniera un po' troppo così un po' un po' troppo larga ad esempio il paziente dal punto di vista clinico compensato che rifiuta di fare il depot in quel momento non è malato quindi ci sono delle pratiche che prevedono che si rechi direttamente al servizio sanitario con forze dell'ordine a fare queste queste fiiale e questa è una pratica diciamo così abbastanza utilizzata un altro problema è che non esistono garanzie cioè nel senso è la garanzia data fatto che c'è un medico comune che propone al SPDC a degli specialisti di trattare a prescindere dal consenso quindi anche non solo se non c'è alcun conenso ma se contraria alla volontà del paziente perché il paziente non si rende conto ha bisogno di cure eccetera eccetera se è da notare che può confermare comunque la convalida del tso non so il medico psichiatra del SPDC ma anche un qualunque medico purché dipendente dell'ASL Ecco quindi vuoi essere ricoverato in psichiatria una persona che è stata segnalata per esempio dalla guardia medica come diciamo così proposto come proposta tso e poi avere un TSo diciamo così contro convalidato dal medico che fa di specializzazione tutt'altro che lo psichiatra Ecco questo è già un problema un altro problema è il numero di questi TS o è come dicevo la loro messa in pratica perché il TS o è un procedimento che ha delle diciamo di massaggi garantistici Io sono il sindaco ma il sindaco in genere firma quasi nella totalità dei casi provvedimento e quindi manca un'analisi sì come capo della sanità ma il sindaco comunque un politico quindi dovrebbe analizzare pure le ragioni politiche se vogliamo che sia veramente di garanzia e fine se magistrato di sorveglianza e magistrato di magistrato e giudice tutelare che convalida o meno questo TS o in base in base alla legge in base alle motivazioni che sono state scritte come sono state scritte e in base anche quanto si fida dell'operato dei psichiatri quindi un potere discrezionale ma tutti questi passi vengono annullati nel momento in cui si fa il cosiddetto TS u cioè prima contengo passo tutte le carte per il p.so e poi quando lascia la persona è ricoverata e ha subito delle terapie arriva il provvedimento di firmato la giudice tutelare che convalidati s o c'è una finestra in cui non sempre vale l'articolo 54 del codice penale e però è prassi consolidata far partire il p.so immediatamente non dando di fatto alla persona la possibilità di far valere le sue ragioni 0
Allora per quanto attiene il trattamento sanitario obbligatorio e so di fatto costituisce un vero e proprio spauracchio per la stragrande maggioranza di pazienti in particolare per quelli psicotici evidentemente e è talvolta utilizzato in maniera un po' troppo così un po' un po' troppo larga ad esempio il paziente dal punto di vista clinico compensato che rifiuta di fare il depot in quel momento non è malato quindi ci sono delle pratiche che prevedono che si rechi direttamente al servizio sanitario con forze dell'ordine a fare queste queste fiiale e questa è una pratica diciamo così abbastanza utilizzata un altro problema è che non esistono garanzie cioè nel senso è la garanzia data fatto che c'è un medico comune che propone al SPDC a degli specialisti di trattare a prescindere dal consenso quindi anche non solo se non c'è alcun conenso ma se contraria alla volontà del paziente perché il paziente non si rende conto ha bisogno di cure eccetera eccetera se è da notare che può confermare comunque la convalida del tso non so il medico psichiatra del SPDC ma anche un qualunque medico purché dipendente dell'ASL Ecco quindi vuoi essere ricoverato in psichiatria una persona che è stata segnalata per esempio dalla guardia medica come diciamo così proposto come proposta tso e poi avere un TSo diciamo così contro convalidato dal medico che fa di specializzazione tutt'altro che lo psichiatra Ecco questo è già un problema un altro problema è il numero di questi TS o è come dicevo la loro messa in pratica perché il TS o è un procedimento che ha delle diciamo di massaggi garantistici Io sono il sindaco ma il sindaco in genere firma quasi nella totalità dei casi provvedimento e quindi manca un'analisi sì come capo della sanità ma il sindaco comunque un politico quindi dovrebbe analizzare pure le ragioni politiche se vogliamo che sia veramente di garanzia e fine se magistrato di sorveglianza e magistrato di magistrato e giudice tutelare che convalida o meno questo TS o in base in base alla legge in base alle motivazioni che sono state scritte come sono state scritte e in base anche quanto si fida dell'operato dei psichiatri quindi un potere discrezionale ma tutti questi passi vengono annullati nel momento in cui si fa il cosiddetto TS u cioè prima contengo passo tutte le carte per il p.so e poi quando lascia la persona è ricoverata e ha subito delle terapie arriva il provvedimento di firmato la giudice tutelare che convalidati s o c'è una finestra in cui non sempre vale l'articolo 54 del codice penale e però è prassi consolidata far partire il p.so immediatamente non dando di fatto alla persona la possibilità di far valere le sue ragioni 0