LA PSICHIATRIA PER BENE
Dialoghi sulle buone pratiche in Psichiatria
di Gerardo Favaretto

FRANCO VELTRO: per definire interventi e procedure basate sull’evidenza

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20 novembre, 2019 - 07:26
di Gerardo Favaretto
Lo scenario culturale e scientifico che ha contraddistinto il lavoro dei Servizi per la Salute mentale in Italia , lo abbiamo ripetuto molte volte, è stato segnato profondamente dalla convinzione che la legge per la riforma della assistenza psichiatrica  avrebbe aperto scenari di un lavoro qualificato e migliore ed occasioni per le persone, che ne avevano la necessità, di ricevere trattamenti e assistenza adeguati, in contesti di comunità . Come se fosse sufficiente essere fuori dei manicomi perché la psichiatria si scoprisse utile ed efficace.
Questa idea peraltro è andata evolvendo nel tempo e si è dovuta confrontare , non sempre in modo tale da produrre evidenti risultati o evoluzioni , con quanto accadeva nei diversi ambiti del sapere psichiatrico , con le evoluzioni normative  e i progetti nazionali e regionali , con la sempre più evidente difficoltà di risorse,   con i cambiamento della tipologia di bisogni e con la necessità di fornire trattamenti efficaci ed efficienti.
La scarsa disponibilità di risorse , su cui molto è stato detto e scritto , ovvero che gli investimenti sulle persone , sulla loro formazione e sulle loro competenze professionali , più che su strutture e luoghi , sia uno dei problemi che hanno reso ancora più urgente e necessaria  la trasparenza sulle scelte terapeutico riabilitative è uno degli elementi spesso ripetuti e analizzati e ai quali si associano modelli organizzativi del DSM che abbiamo già avuto occasione di affrontare nella rubrica

Relativamente alla evoluzione delle conoscenze , tema questo molto dibattuto e che riguarda la stessa identità scientifica della psichiatria , è necessario  tenere in considerazione l’importante dibattito sulla identità della professione dello psichiatra , della crisi che attraversa questa identità , degli elementi interni alle conoscenze che stanno sostanziatemene mettendo in discussione lo statuto di una dispiana che nasce in un contesto, quello ottocentesco , indiscutibilmente diverso da quello di oggi.
Fra tutte le affermazioni credo che la meno condivisibile sia quella di considerare il lavoro psichiatrico come una “specialità medica” come le altre.  Se da alcuni punti di vista è così per molti altri invece è indispensabile ricordare che temi come la relazione, l’organizzazione e i suoi principi , la visone della persona e del suo contesto di vita sono  aspetti determinanti in tutti gli ambiti sanitari e socio sanitari , in psichiatria sono ancor di più e importanti al punto che non si può fare una buona psichiatria  se non vi sono solide fondamenta alle competenze e alle conoscenze anche in questi ambiti.
Sviluppare queste  competenze, ovvero realizzare interventi di provata evidenza in un contesto organizzativo adeguato con forti aspetti dinamici , con valori e visione sulla persona e sulla comunità ben definiti, è un lavoro difficile , spesso ostacolato da una parte da ideologismi autoreferenziali e dall’altra da riduzionismi a loro volta poco basati su chiare evidenze e conoscenze dimostrate.
Abbiamo già affrontato i questa rubrica con una intervista a Mauro Percudani la questione del contesto sociale e del suo rapporto con i servizi, e con Paola Carrozza alcuni temi concernenti la riabilitazione psicosociale  e la sua necessità di fondarsi su  evidenze scientifiche . http://www.psychiatryonline.it/node/8059. Riprenderemo in parte questi temi dialogando con Franco Veltro sulla  sua esperienza.
Franco Veltro lavora a Campobasso  e, da tempo, ha operato  per definire interventi e procedure basate sull’evidenza in una cornice di attenzione e empowerment del paziente. I risultati del suo lavoro a Campobasso sono stati importanti e significativi al punto che è molto impegnato nella formazione in diverse parti d’Italia relativamente alle metodologie e agli strumenti utilizzati. Il suo lavoro si colloca in quell’area di ricerca, applicazione e coerenza ai bisogni delle persone che è il principio di fondo della psichiatria di comunità per come si è evoluta in Italia. Ha scritto diversi lavori di cui segnalo in particolare alcuni manuali che illustrano in modo preciso e dettagliato le metodologie che l’hanno portato a definire i suoi interventi e che li qualificano :

L'intervento psicoeducativo multifamiliare basato sul problem-solving Alpes Editore

Manuale per l’intervento psicoeducativo di gruppo per il raggiungimento degli obbiettivi  ( INTE.G.R.O) Alpes Editore

L’intervento cognitivo comportamentale di gruppo nel servizio psichiatrico di diagnosi e cura Edi Ermes editore

Gerardo Favaretto :  Ci descrivi il servizio dove lavori? Quali sono i principi organizzativi? quali sono  i percorsi per le persone in carico?
Franco Veltro: Il Servizio da me diretto è stato organizzato sui principi generali di sanità pubblica e di “clinical governance” Del primo principio soprattutto l’enfasi è sulla metodologia Epidemiologica e della Promozione della Salute dove l’attenzione si sposta alla Persona e quindi alla Salutogenesi (ovviamente in una dialettica vs Patogenesi). Del secondo principio soprattutto si enfatizza quello della “Team Effectiveness” con responsabilità condivise e distribuite e con particolare predilezione per gli interventi biopsicosociali e delle “buone pratiche”.
 La nostra Unità Operativa Complessa dispone di un CSM, un SPDC di 5 posti letto, 1 DH, 15 posti per un Centro Diurno, 60 posti di residenzialità di cui 40 stimati come bisogno di assistenza intensiva, estensiva e socio-terapeutico-riabilitativo, 10 di “psicogeriatria” e 10 di “disabilità intellettiva e sintomi psicotici”. Negli oltre 15 anni di lavoro abbiamo diminuito mobilità passiva ospedaliera passando da 15 posti letto ai 5 attuali, i TSO dell’80%, la residenzialità di 45 posti, riconvertendo le risorse in parte per il Centro Diurno e in parte per un CSM con una sede territoriale “dignitosa” ottenuta solo nel 2011! Le risorse assegnate sono intorno al 2.5% del budget del Fondo Sanitario Regionale. Per i percorsi di cura fondamentale è stata l’adozione di un Documento Clinico Sociale concepito per favorire la Pianificazione del trattamento dei Disturbi Gravi (come da PANSM) attraverso l’elenco di item, conosciuti come fattori predittivi, relativi a risorse e ostacoli dell’ambiente e della persona Il Programma di Cura una volta elaborato viene poi sintetizzato su un Modulo dove sono presenti quattro Aree di intervento relative a Bisogni Attuali e Futuribili:

1) gestione puramente clinica;
2) trattamenti biopsicosociali;
3) inclusione sociale;
4) diritti di cittadinanza.

Sul Modulo sono indicati i professionisti coinvolti nelle varie Aree, il periodo di attivazione dell’intervento per Area, quale area è prioritaria tra le Attuali, chi è il Responsabile del Percorso di cura e chi dell’intero Programma,  nella logica delle 5W e appunto dell’efficacia del lavoro di equipe (con le dovute resistenze culturali e anagrafiche!). Questo approccio molto pragmatico, che contiene principi di Salutogenesi (come I determinanti del benessere) viene attuato solo per i “pazienti in carico”, non per quelli in Assunzione di Cura o per quelli di “consulenza” con altri servizi o enti. Credo che questo approccio, semplice, chiaro, sia stato di successo perché favorisce in modo pragmatico il lavoro di equipe, il monitoraggio continuo e la continuità di lavoro che parte anche in SPDC. Iniziare dalla crisi in reparto è fondamentale soprattutto se ci si approccia con i principi Salutogenetici o di item conosciuti come fattori predittivi relativi a risorse e ostacoli dell’ambiente e della persona.

G.Favaretto: Quali sono i riferimenti che hai utilizzato per la definizione degli interventi che poi hai manualizzato e che si stanno così positivamente diffondendo in molti servizi di salute mentale?
Franco Veltro: In termini tecnico-professionale mi riferisco al “Senso di Coerenza”, alla componente della “significativita’ in Salutogenesi, laddove gli eventi avversi sono occasione di crescita, challenges da cogliere per diventare più forti. Si coniuga perfettamente con il concetto di Slade di crescita personale post-traumatica, in quanto dare un senso, un significato, alla crisi è un’opportunità per crescere. Non considero, a differenza di Slade questo approccio quasi come un’alternativa a quello classico e più diffuso di approccio bio-psico-sociale. Anzi, si integrano bene perché Salutogenesi e azione psicoeducativa sono per molti aspetti sovrapponibili. Nel nostro servizio l’èquipe ha abbracciato con passione e raziocinio gli interventi biopsicosociali sostenuti da una azione Psicoeducativa diffusa (qui dovremmo aprire una parentesi davvero grossa per la confusione esistente tra psicoeducativa e psicodidattica). Tra l’altro la Psicoeducativa oggi, se posso usare termini forti, è un obbligo di legge! Infatti questi intervenenti non sono argomenti di cui discutere sulla base delle “preferenze” del Direttore; si devono fare, possibilmente con “fidelity” perché sono previsti dalle Linee-Guida. A Campobasso, diversamente dal servizio di Benevento, dove nei primi anni ’90, anche grazie alla collaborazione con l’Università di Napoli (Prof Maj) e dell’Istituto Superiore di Sanità (Prof Morosini) ho effettuato gli interventi psicoeducativi sul territorio, abbiamo iniziato a lavorare in reparto con un intervento elaborato da due psicologi, ci tengo a sottolinearlo, insieme ai ricoverati, al San Filippo Neri di Roma più di 20 anni fa. Nel 1999 lessi un articolo di effectiveness e mi colpì l’efficacia pratica di questo intervento su un set di indicatori, alcuni di processo (atmosfera di reparto), alcuni di risultato (soddisfazione) tra cui le contenzioni drasticamente ridotte, altri di esito (riduzione significativa di riammissioni volontarie o in TSO). Chiesi dunque la formazione dei due psicologi, Bazzoni e Rosicarelli, per tutti i nostri professionisti. Nell’iniziare a effettuare l’approccio di gruppo fummo piacevolmente sorpresi degli effetti che si osservavano inizialmente soprattutto per l’atmosfera di reparto. Così alcuni colleghi tra i quali mi piace citare Vendittelli, Oricchio e Scinto si entusiasmarono insieme agli infermieri e dopo costante applicazione e monitoraggio proponemmo alcune evoluzioni che ci hanno portato a collaborare sempre più con altri reparti italiani da dove riceviamo suggerimenti preziosi. A tal proposito fammi citare gli Spdc Veneti, tra i quali Verona, Mestre, Dolo, Chioggia, Mestre-Venezia e Treviso. Proprio in quest’ultimo gli operatori hanno elaborato una modalità innovativa di lavoro tra utenti e familiari sui Segni Precoci, adottando l’idea “vincente” che l’azione Psicoeducativa debba iniziare in reparto con specifici moduli.
Se il riferimento è l’azione Psicoeducativa diffusa, sulla base di un modello bio-psicosociale e di salutogenesi, essa deve essere adattata alla tipologia di disturbo e soprattutto al contesto. Quindi per la singola famiglia in accordo con Falloon, ma anche multifamiliare, o in gruppo, per I disturbi di personalità sul modello Gunderson, per sostenere il Recovery, con il manuale InteGRO o in reparto per le crisi. Sono da considerare anche altri interventi riabilitativi come ad es., la Cognitive Remediation, la Terapia Nueorocognitiva Integrata, il Problem Solving in Gruppo, come proposto dal gruppo di Legnago in Veneto, ecc, con particolare attenzione per interventi innovativi promettenti se pur ancora privi di robuste “evidenze” quali quelli basati sulla realtà virtuale o la stimolazione trans-magnetica per la Depressione Maggiore. Insomma si è sempre più orientati a interventi, trattamenti e pratiche Evidence Based.

G.Favaretto: Quale la tua visione di efficacia e di interventi basati sull’efficacia e il suo rapporto con il lavoro “nel mondo reale” ?
Franco Veltro: Sono molto legato al concetto di Effectiveness come definito dalla Epidemiologia Clinica, e dal capostipite Cochrane per differenziarlo dalla Efficacy. Il primo concetto come noto misura il grado con cui le azioni, gli interventi, gli approcci, i trattamenti, le procedure, le pratiche raggiungono ciò che si intende raggiungere non sotto condizioni sperimentali o ideali (efficacy) ma in situazioni di routine. Sono questi appunto gli interventi che i professionisti dovrebbero preferire che rispondono ad una concezione di efficacia che però appare meno “clinica” solo perché più rispondente agli studi di metanalisi che all”esperienza sul campo del singolo medico. Infatti, come noto, questo concetto di efficacia stenta a farsi strada nei servizi soprattutto per quanto riguarda le pratiche, mentre trova più larga applicazione per i trattamenti farmacologici e per alcuni singoli interventi non-farmacologici.
Dobbiamo prendere atto che, come riportato su “Clinical Evidence” anni fa, poco più del 10% degli interventi che eroghiamo sono di dimostrata efficacia, mentre 1/4 sono "probabilmente efficaci" quindi noi clinici agiamo sulla base di una percentuale superiore al 50% con interventi che sono "di efficacia non dimostrata" e su una percentuale di poco superiore al 10% con trattamenti che sono addirittura “dannosi”. La trasferibilità nella pratica di trattamenti che paradossalmente sono stati “validati” proprio come “efficaci nella pratica” affligge il mondo medico. In psichiatria sappiamo bene che il problema è più grave e devo necessariamente aprire una ampia parentesi perché “questo problema” non viene affrontato, anzi, al contrario, diventa una giustificazione per non trattare i pazienti con interventi di dimostrata efficacia e all’interno di procedure strutturate. Della serie: se non si seguono le linee-Guida è perché non sono pienamente rispondenti alla realtà e quindi facciamo altro, o qualcosa di simile, ma non proprio quello che viene raccomandato. Ciò alimenta quella auto-referenzialità dei singoli professionisti, a volte delle singole categorie professionali, che sfocia sovente in un “libertinismo” psichiatrico spesso caratterizzato da venature “edonistiche”, che è la radice del problema stesso. Le ragioni sono diverse, che abbiamo attribuito in Italia alla storica contrapposizione tra i cosiddetti “mondo accademico”, il mondo del sapere e del tecnicismo, e “movimenti post-basagliani” che sono più rappresentati ed incisivi presso mass-media, associazionismo e settori del mondo “politico”. Si associa quindi anche la forte contrapposizione, divisione, tra mondo dei servizi e mondo universitario, con una difficoltà enorme di dialogo, dialogo invece che potrebbe essere necessario per trovare la soluzione al problema dell’autoreferenzialità come primo ostacolo alla trasferibilîta delle “evidenze”.

G.Favaretto :Consideri il rapporto con l’università adeguato? quale formazione non solo gli psichiatri ma le figure che lavorano dei servizi dovrebbero ricevere e che a tuo avviso è carente?
F.Veltro: Le  due storiche ed oggettive contrapposizioni, ovvero quella fra mondo accademico del sapere e atteggiamento “antistituzionale”  e quella fra Servizi e Università ha determinato anche il rigetto dell’identità “professionale”, soprattutto nelle nostre generazioni, sostituendola con un ruolo di “operatore”, cioè di un umile e affannato lavoratore di servizio con la facoltà di prescrizione farmacologica. Ciò è stato un grande errore: siamo l’unica branca per la quale le riforme passano nelle commissioni Affari sociali, nelle commissioni giustizia, in luoghi eterogenei dove i professionisti e le società che li rappresentano sono al massimo interpellati ma mai inseriti organicamente in un percorso strutturato. Chi mi può dare torto, se si prende atto di come sia avvenuto quel capolavoro in negativo della recente riforma, a mio avviso sostenuta da un conservatorismo intellettuale, del superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, che sta paralizzando i servizi (a meno che non fosse la reale intenzione) e producendo stigma? Oppure per le diverse proposte giacenti nelle commissioni parlamentari di superamento della legge 180 elaborate, come lucidamente evidenziato dal collega Angelozzi in un articolo su Psicoterapia e Scienze Umane, “Senza scienza e conoscenza”?
Credo dunque che in psichiatria il primo passo sia quello di dismettere i panni dell’affannato e umile operatore, ma anche quello dei colti narratori o filosofi sofisti, e indossare oggi invece i panni di un “Professional”,  che vedo molto appropriato in salute mentale laddove i servizi hanno una missione non solo di cura, ma soprattutto di Tutela e ancor più di Promozione della Salute Mentale. Quindi con il termine “Professional” intendo non solo la persona competente per la propria specialità ma anche colui che ha competenze di “Public Health” in senso lato, come ad esempio una formazione solida in epidemiologia di comunità, in ricerche di salute pubblica, di educazione e promozione di stili comportamentali salutari e soprattutto di monitoraggio di standards di salute e di programmazione con adozione di criteri e indicatori di valutazione, di conoscenze di metodologie (Risk-Management, Audit, Clinical Effectiveness, ecc.) della Clinical Governance come strategia cardine per il Miglioramento Continuo della Qualità. Non siamo messi molto bene su questo punto perché gli specialisti hanno conoscenze del proprio lavoro ma non hanno la chiarezza di un Piano di Cura orientato alla multidimensionalità degli esiti, della presa in carico da parte di un Team, del farsi carico degli aspetti di integrazione socio-sanitaria, e soprattutto del confronto con procedure, protocolli, PDTA, ecc, con l’elaborazione di questi, che stanno diventando sempre più la base del nostro operare. Prendiamo uno degli aspetti di Governo Clinico per sottolineare la nostra distanza da questa cultura, quello del concetto di efficacia clinica. Esso è ancora simile al primo concetto evolutivo di efficacia nella storia della medicina, come di un concetto basato sul “trattamento necessario”, sul trattamento che si è dimostrato utile. Noi operiamo sulla base di quel concetto, come facevano i colleghi medici in Italia anni fa o in America, che ha valenza puramente “clinica” nel senso di esperienza maturata sul campo che prova, ne legittimità la validità. La medicina di “necessità” è caratterizzata quindi da interventi che appaiono molto ragionevoli per determinate condizioni la cui reiterata applicazione si basa su “standard” clinici validati dall’esperienza, spesso condivisa dai colleghi della stessa equipe. I ragionamenti sono basati sui successi (e mai sugli insuccessi) immediati o a breve-medio termine di una processualità (spesso sulla remissione sintomatologica) piuttosto che sugli esiti, che invece sono quelli desiderati da utenti e familiari, come il pieno benessere della persona. Come mi si può contraddire se pur il concetto di Recovery oggi viene sostenuto e piegato alle precarie condizioni degli utenti di servizio che se pur malconci ricevono però “best practices recovery-oriented”?
Mentre il concetto di efficacia in Medicina ha avuto una sua evoluzione passando per i movimenti degli stakeholder del Wisely choosing fino
alla consacrazione “critica” della EBM e delle Linee-Guida. Le campagne di Wisely Choosing sono orientate a identificare le procedure, i trattamenti, i percorsi che possono essere considerate non necessarie, improduttive, con benefici minimi e/o irrilevanti per specifiche condizioni.  Noi siamo fermi a mio avviso ancora al primo step e invece avremmo giovato tanto di un confronto meno ideologico, più sereno e critico. Cosa fare allora? Iniziare a spogliarci della nostra diversità che arriva a proporre leggi speciali per la nostra materia, del nostro criptico sapere e linguaggio che porta frange di professionisti ancora a negare termini come Disturbo Psichiatrico a favore di “disagio”, giusto per creare confusioni, di dibattere su fenomeni a forte impatto mediatico (le contenzioni o il TSO ad esempio) come se fossero il nostro operare di routine e di massa, e invece vestire i panni di un “Professional”, tra l’altro antitetico ad una cultura accademica ottocentesca.

G.Favaretto:Su quali elementi dovrebbe qualificarsi l’attività dei Servizi di salute mentale per essere migliorata in modo coerente alla loro efficacia e coerenza ai bisogni ?
F.Veltro: In primo luogo occorre proporre una forte alleanza con movimenti associativi, non di quelli ideologici o di movimentismo assembleare post-sessantottino, ma interessati alla tematica e al confronto di “choosing wisely”, di cosa è davvero efficace o dannoso anche sulla base di una letteratura “evidence-based”. Insomma fare percorsi di “Scegliere con Saggezza” pratiche “sostenibili” ed efficaci per tipologia di disturbi enfatizzando, al tempo stesso, quel concetto di “disabilità psicosociale” come emerge dalla Convenzione dei diritti dell’Unicef. In questo percorso è da prevedere un confronto con i magistrati perché se si inizia a ragionare su binari “Professional” emergono tematiche che possono essere affrontate dialetticamente e risolutive di situazioni paradossali quali quelli della autodeterminazione dei trattamenti e dell’obbligo al trattamento senza consenso che troverebbe spazio in questi percorsi. Si potrebbe affrontare dunque tutta la problematica della equivoca e fuorviante “posizione di garanzia” che responsabilizzerebbe maggiormente gli utenti anche tramite le associazioni e ci farebbe operare con più serenità offrendo anche una immagine diversa della psichiatria!
In secondo luogo ragionare “Professional” significa avvicinare noi all’Università, ma anche quest’ultima ai servizi per ricerche “meno di stampo accademico” e più vicini ad una logica di Health Research services. Con questo filone si potrebbero “produrre nuove evidenze” in una serie di aree di grandi incertezze. Si potrebbero sostenere studi più rigorosi delle condizioni che non permettono ad esempio di applicare linee-guide o precise prescrizioni o interventi manualizzati, ecc. Prendo come esempio la polifarmacoterapia. La praticano molti psichiatri sulla base del concetto di “medicina di necessità” e diventa così uno dei migliori anticorpi per la cultura della effectiveness. Si dovrebbe invece valutare quali sono i casi che realmente la possono giustificare. Solo sulla base di studi “comparativi” anche di stili prescrittivi possiamo sapere se qualcosa funziona e porta benefici oppure no. Fare questi studi sarà possibile solo relazionandoci ad una Università che scende sul campo per fare soprattutto questo. Oggi sappiamo che la polifarmacoterapia è “tossica” negli esordi e nessun clinico la prescrive, ma in quali casi invece trova giustificazione? Se facessimo investigazioni potremmo definire caratteristiche che la possano giustificare e quindi ne verrebbero delle raccomandazioni? Sarebbe utile studiare gli stili prescrittivi di contenzione non solo per conoscere quante volte sia davvero inappropriato, ma valutare gli effetti indesiderati del non uso o dell’uso del coma farmacologico in campioni di controllo (negli ultimi anni ci sono stati tre morti da coma farmacologico o da sedazione profonda). Si potrebbe iniziare a valutare anche gli effetti collaterali delle psicoterapie e anche se trattamenti di dimostrata efficacia in condizioni sperimentali (quindi più vicino come concetto alla efficacy) lo siano realmente per l’utenza dei nostri servizi. Per esempio, una critica di “second hand” che sento rivolgere agli interventi cognitivo-comportamentali è che sia efficace a breve termine, mentre non produce vantaggi a lungo termine come la psicoanalisi (dove sono in questo campo gli studi di follow-up a 5 anni?!). La critica, che faccio io, è quanto sia efficace nel real world e per quale tipologia di disturbo e per quali caratteristiche e specifiche condizioni. Siccome di servizi ne conosco, non ricavo l’impressione che all’enorme numero di professionisti formati in TCC si possano associare performance di esito soddisfacenti in Italia. Se non studiamo bene le indicazioni per la TCC, nel servizio pubblico,  avremo un effetto boomerang.
In terzo luogo abbiamo bisogno in Italia di iniziare a confrontarci, come è stato fatto per il Pansm, per produrre raccomandazioni per un “sintesi delle evidenze”, perché spesso i colleghi sono confusi dal proliferare di Linee-Guida internazionali e dalle “raccomandazioni” nostrane che diventano a loro volta “Linee-Guida”. Anche questo può essere un momento di confronto con la magistratura per sancire che per esempio la sintesi delle evidenze per Disturbi Antisociali conclude che non ci sono interventi di “probabile efficacia” e che solo nell’adolescenza occorre un intervento di sistema olistico che coinvolge il piano sanitario e sociale, e l’assenza di uno ne invalida le probabilità di successo. Nella sintesi delle evidenze vanno trattati tutti i casi oggi in realtà prevalenti di multi-morbidità. Evidenzio che il NICE  nel proporre un esempio di multi-morbidity cita proprio “schizofrenia e diabete”. Quindi ritengo utile  un gruppo interregionale in conferenza unificata per approcciare questo capitolo.
In quarto luogo credo che sia importante creare una Associazione dei Direttori di Dipartimento che possa confrontarsi e lavorare per una Definizione delle Priorità in tema di salute mentale attraverso la elaborazione dei dati del Sistema Informativo nazionale e della tempistica di realizzazione delle stesse.
In ultimo ma non meno importante per qualificare la nostra azione di Professional credo possa essere utile standardizzare operativamente il nostro approccio nella ri-formulazione diagnostica perché si pensa ancora che la Diagnosi sia l’etichettamento basato sulla mera descrizione psicopatologica. Questo genera tra l’altro automatismi mentali che non ci aiutano a dare il miglior trattamento per una determinata persona e in certe circostanze. Sulla logica della credenza che in psichiatria la Diagnosi sia quella della cornice psicopatologica, dove anche il funzionamento diventa sintomo, se hai certi sintomi sei sicuramente ad es., un Disturbo Borderline di Personalità e quindi necessiti della terapia dialettica-comportamentale. Poi verifichiamo che il paziente non aderisce, non è eleggibile per le caratteristiche della famiglia, culturali, di storia di malattia di uso di sostanza, per abitudini comportamentali e non di rado, anzi frequentemente, “colpevolizziamo” (bonariamente!) il paziente che non aderisce! E allora io penso che quella persona non ha una Diagnosi di Disturbo Borderline, ma una Sindrome X, tutta ancora da descrivere con caratteristiche simili casomai ad altre persone che etichettiamo con “Diagnosi” diverse (caso mai N.A.S., oppure istrioniche, dipendenti, ecc). La Diagnosi deve essere la sintesi di tutte le conoscenze per permetterci un trattamento. La Diagnosi deve basarsi su un approccio olistico che necessariamente debba prendere in considerazione tutte le caratteristiche del soggetto, ma proprio tutte. Suggerirei una rifondazione diagnostica con migliore fortuna però del termine rifondazione. Dovremmo seguire e standardizzare nei servizi, con l’ausilio di un Documento Clinico ben fatto, l’approccio che possiamo racchiudere nell’acronimo HELP propedeutico alle pratiche da pianificare. Il professionista dovrebbe valutare in modo approfondito e in ordine crescente tutte le variabili relativi alla Health (Salute Fisica), Environment (Ambiente con i suoi fattori ostacolanti e facilitanti), Life (la storia Personale, con i determinanti di benessere, la resilienza, ma allo stesso modo i traumi) e alla fine in modo certosino la Psicopatologia che include il funzionamento mentale. Le Università potrebbero collaborare per predisporre strumenti nuovi (come si sta facendo in USA con i criteri di ricerca operativi) per ridisegnare in modo diverso le entità dei Disturbi, davvero in modo dimensionale, non utilizzando la dimensionalita solo per la presenza (senza tipizzarne neanche l’intensità) dei sintomi. Personalmente l’unica persona che trovo molto avanti su questo tema è il Professor Mario Maj.


 

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