Fattori terapeutici e modelli antiterapeutici

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20 gennaio, 2013 - 20:04

di Ignazio Caltagirone - Marina Smargiassi ( Comunità Terapeutica “Majeusis” Roma)
Relazione presentata al workshop “La Comunità Terapeutica per giovani psicotici adulti”, svoltosi durante il Convegno: ”La Comunità Terapeutica fra Mito e Realtà”, il 7 / 8 Giugno 1996, a Milano.

Alcuni autori suggeriscono di esaminare la funzione terapeutica delle Comunità in base al modo in cui esse svolgono la Funzione Paterna, la Funzione Materna e la Funzione dell'Io. Prendiamo anche noi in esame queste tre variabili; in particolare:
a) - il Setting e la Funzione Paterna;
b) - la regressione terapeutica e la Funzione Materna;
c) - la Riabilitazione e la reintegrazione dell'Io. 
Esamineremo l'importanza di questi tre fattori di terapia ed esamineremo altresì come possano darsi modelli antiterapeutici di Comunità, quando le funzioni suddette siano assenti o svolte in modo patologico.
L'analisi critica avrà per oggetto le Comunità con finalità terapeutico-riabilitative per giovani pazienti psicotici e non le strutture con finalità sociali, come le case famiglia o le Comunità alloggio.

 

Il Setting e la Funzione Paterna

Noi consideriamo la Comunità Terapeutica come un unico grande setting, in cui si svolgono numerose attività, individuali e gruppali, terapeutiche o riabilitative, strutturate a loro volta come sotto-settings, ognuno con precisi confini spazio-temporali e metodologici: luoghi, orari, regole, programmi e metodi di lavoro.
La vita comunitaria è estremamente complessa e rischia di essere caotica se non si strutturano tempi, modi, e metodiche delle varie attività che vi si svolgono.
Ogni attività ( cura personale, lavori di autogestione della casa, momenti conviviali e ludici, gruppi espressivi, spazi autonomi, attività psicoterapeutiche ) ha una specifica finalità che definisce sia il compito che deve svolgere il paziente, sia il lavoro dell'operatore che lo segue.
Un setting strutturato dà ordine, riferimenti precisi e prevedibilità agli eventi; ognuno sa quello che deve fare e ciò è molto rassicurante per tutti: operatori e assistiti.
I programmi e le attività servono ad impegnare costruttivamente le loro energie, a canalizzare l'aggressività e le azioni dei pazienti su obbiettivi concreti, da portare avanti quotidianamente.
I confini esterni aiutano il paziente a trovare dei confini interni, ad autodisciplinarsi, a strutturare in modo più sano il tempo, a contenere l'ansia del vuoto, tanto comune tra i nostri pazienti.
Il setting è protettivo anche per l'operatore che può così evitare di essere divorato dalle continue richieste del paziente, di essere trascinato in giochi di potere e in bracci di ferro che rischiano di compromettere la relazione col suo assistito.
A questo modello della Comunità come setting che realizza alcune funzioni tipicamente paterne, se ne contrappongono altri che si possono raggruppare in due tipi.
-Il primo modello, tipico delle strutture manicomiali ( ma non solo ), che potremmo definire Autoritario, è quello di un'organizzazione e di un potere che non è funzionale alla riabilitazione dei pazienti, ma al loro controllo, in funzione dei bisogni di psichiatri, infermieri, amministrativi, familiari e del contesto sociale.
La struttura, anche quando si chiama Comunità, è in effetti un'Istituzione in cui il ruolo dei pazienti è marginale; cosa per altro facile a verificarsi data la loro tendenza a isolarsi e a negare, con la malattia, anche i propri diritti.
-Il secondo modello, nato come reazione all'autoritarismo della struttura ospedaliera, consiste in una relativa mancanza di organizzazione delle attività, di definizione dei ruoli e del lavoro; alcune Comunità pretendono di creare una struttura “democratica” e partecipata con finalità socioterapeutiche; altre invece, radialmente ispirate ad una cultura gruppo-analitica, prevedono la massima libertà d'azione, nell'illusione che il paziente abbia così maggiori opportunità di espressione e che, se aiutato a divenire consapevole delle sue dinamiche, divenga il miglior medico di sé stesso e attivi spontaneamente un processo terapeutico; altre Comunità infine, rigidamente orientate verso la terapia analitica individuale intensiva, divengono semplicemente lo spazio dove i pazienti ristagnano tra una seduta e l'altra. Questi tipi di Comunità, che non hanno un setting ben definito sono, secondo noi, anti-terapeutiche; le definiremmo “comunità pascolo”, perché in esse i pazienti stazionano, ognuno per proprio conto, senza scopi precisi. La mancanza di programmi provoca ansia, precarietà e senso di vuoto e spinge i partecipanti ad evitare i rapporti, a fuggire da se stessi e ad allontanarsi dalla struttura.
Questa malintesa libertà non porta ad una vera spontaneità, ad un senso di responsabilità e neanche all'espressione dei propri bisogni, ma all'espressione della propria negatività, alla sola “libertà” di delirare e di restare nell'impotenza e nella disperazione.
La mancanza di programmi non porta nemmeno ad una maggiore elaborazione dei fantasmi interiori; al contrario porta ad una maggiore negazione della malattia e della realtà e di fatto collude con la tendenza del paziente a negare la realtà e il confronto necessario alla presa di coscienza dei propri fantasmi.
Bisogna distinguere una struttura autoritaria e patriarcale da una struttura paterna, funzionale alla comunicazione, al sostegno dei pazienti e allo sviluppo delle loro capacità lavorative, relazionali e introspettive.
Infatti, contrariamente a quanto si potrebbe ritenere, il setting non frammenta né ingessa i rapporti, ma può facilitare la circolarità della comunicazione e l'espressione dei vissuti. Per esempio, regole quali quella della sospensione del giudizio, che caratterizzano i setting dei gruppi terapeutici e dei gruppi espressivi, possono rassicurare i partecipanti contro il timore di rappresaglie, derisioni e giudizi negativi, e creare uno spazio protetto dove è possibile ricontattare parti di sé nascoste e spaventate.
Un effetto simile all'assenza di funzione paterna è quello rappresentato da una Comunità ipoteticamente strutturata e definita, ma dove in pratica gli assistiti non rispettano le regole e i programmi e dove gli operatori non rispettano i metodi di lavoro e sono invece tolleranti e permissivi con sé stessi prima che con gli assistiti. Quì la funzione paterna è prevista ma viene negata per attaccare il ruolo del padre e i principi che rappresenta: il principio della realtà, della responsabilità, del rispetto di sé e degli altri. In questo modello antiterapeutico di Comunità gli operatori oscillano da un atteggiamento colpevolizzante e rigido verso le regole, identificandosi con un SuperIo autoritario, ad un atteggiamento permissivo e collusivo con l'onnipotenza del paziente, per esempio facendo eccezioni e particolarismi. 
Essere fermi sul rispetto delle regole, senza essere superegoici, è uno dei compiti fondamentali del lavoro dell'operatore, non solo per la salvaguardia del setting, che è uno strumento di lavoro, ma anche per il processo terapeutico dei pazienti che, sconfinando, agiscono la tendenza a negare la realtà e la resistenza ad elaborare i fantasmi. 
In conclusione le Comunità che non prevedono un programma di attività entro precisi confini spazio-temporali e metodologici, a nostro parere, finiscono facilmente per divenire antiterapeutiche; e lo sono ancor di più le Comunità falsamente democratiche, dove gli operatori per primi non rispettano il setting e, per paura dei pazienti o per seduttività nei loro confronti, hanno un atteggiamento permissivo e collusivo verso gli sconfinamenti, incoraggiando così l'onnipotenza e la distruttività dei pazienti.

 

La regressione terapeutica e la funzione materna

Un ambiente è terapeutico se consente ai pazienti di esprimere le parti infantili e regredite, se consente loro di abbandonare gradualmente le difese del falso Sé adulto per cominciare a contattare un Sé regredito ma vero, cioè una parte bisognosa spaventata e ostile che tenta, anche se in modo ambivalente, di affidarsi alle cure del suo operatore.
Infatti una parte consistente della personalità del paziente è scissa e regredita ai primi anni di vita a causa del fatto che egli ha introiettato un ambiente “segretamente” negante la sua esistenza o alcuni diritti necessari alla sua crescita ( diritto al bisogno, diritto al rispetto, diritto al sostegno, alla autonomia, etc. ); per tale ragione egli inconsciamente continua a negare e odiare il suo Io regredito, così mantenendo la scissione.
Allora è importante riuscire a creare un ambiente terapeutico, una funzione materna che, contenendo la negazione ostile e autodistruttiva continuamente agita dal paziente, sia capace di accogliere e di proteggere il suo Io regredito, spaventato e sofferente ( anche quando nega il malessere ) e di rispondere al suo bisogno di attenzioni e di cure materne ( anche quando si mostra autarchico o attacca il legame con l'operatore ).
Alcuni gruppi espressivi, come quelli di Contatto o di Danza Terapia, possono incoraggiare la relazione madre-bambino tra operatore e assistito e facilitare l'acquisizione di un'adeguata cultura terapeutica. Anche la divisione della Comunità in piccoli gruppi-famiglia, con piccole equipes in grado di assicurare la continuità terapeutica, possono offrire ai pazienti dei rapporti maggiormente protetti e privati, dove rivivere, modificare e riparare l'ambiente primario introiettato. Ma la funzione materna della Comunità, passa soprattutto attraverso il lavoro dell'operatore che consiste:
* nel Maternage, cioè nel contatto e nelle cure materne ( la cura del corpo,delle sue cose, della sua stanza, etc. )
* nel saper ascoltare il paziente e comprendere il linguaggio primario con il quale spesso si esprime;
* nel saper recuperare la fiducia dopo gli attacchi al legame, i tradimenti al rapporto, il disconoscimento del bisogno e la negazione della dipendenza. 
Affinchè la Comunità svolga questa fondamentale funzione materna, è necessario creare e mantenere il clima familiare ed affettivo di una casa, tutt'altro che facile da realizzare data la distruttività che sovente caratterizza la malattia mentale. Gli operatori devono fare molta attenzione a preservare il setting, cioè la funzione paterna della Comunità, perché serve a contenere l'onnipotenza e la distruttività. 
Quando gli operatori sono eccessivamente permissivi, non rispetto ai bisogni dei pazienti, ma alla loro onnipotenza, o quando essi stessi la agiscono non rispettando i confini, l'ambiente familiare e affettivo, necessario alla terapia, si deteriora rapidamente; la casa diventa un'istituzione manicomiale, un ambiente freddo e persecutorio, che spinge tutti i partecipanti a isolarsi, a fuggire da ogni relazione, a rifugiarsi in una regressione patologica che può sfociare in una o più crisi psicotiche.
Bisogna infatti distinguere tra una regressione benigna, durante la quale il paziente incontra, per così dire, una “madre buona, cosa estremamente terapeutica perché consente al paziente di contattare il suo vero Sé e una regressione distruttiva o psicotica, in cui sperimenta una “madre cattiva” e l'odio che ha per lei; ciò lo spinge a distruggere ulteriormente il suo mondo interno.
Poiché, come s'è detto, la madre cattiva e odiata è stata introiettata dal paziente, egli tende a riviverla ed a proiettarla inconsciamente. Pertanto la regressione terapeutica è un processo che può richiedere un lungo lavoro di preparazione, prima che il paziente riesca a superare la paura, la diffidenza, la persecuzione.
A questo modello di Comunità come luogo di regressione terapeutica, capace di svolgere funzioni tipicamente materne, si contrappongono due modelli, secondo noi, patologici.
-Il primo modello è quello che non prevede una funzione materna; i suoi fautori sostengono in sostanza che la regressione non è mai terapeutica, che un ambiente familiare e la continuità terapeutica generano dipendenza nel paziente; che la Comunità non deve essere un' “isola felice” perché ciò lo aiuterebbe ad isolarsi; che il ricovero deve durare al massimo sei mesi, per evitare che il paziente appunto regredisca e si cronicizzi.
Questo modo di pensare, che nasconde proprio la paura della madre cattiva e della dipendenza da lei, propone in sostanza un modello patologico di Comunità dove è negata l'importanza della funzione materna, dove i pazienti sono confermati nel loro falso Sé conformista e ignorati nel vero Sé regredito, dove devono fingersi adulti e forti per negare la dipendenza e i bisogni, essere un po' maniacali e onnipotenti, magari accanirsi contro la parte debole di sé e dei compagni, come in caserma; così che le regressioni, benchè negate, si verificheranno lo stesso, e non essendo accettate dallo staff, saranno solo di natura psicotica e autodistruttiva.
-Un secondo modello patologico di Comunità è, a nostro parere, quello in cui viene apparentemente ammessa la regressione, ma si fa confusione tra diverse e opposte esperienze, nella convinzione illusoria che anche le regressioni psicotiche e distruttive abbiano, dialetticamente, una funzione terapeutica. Esse perciò non perevedono delle condizioni ambientali favorevoli ad una regressione benigna; non prevedono operatori con adeguata conoscenza ed esperienza analitica, in grado di accogliere il sé regredito dei pazienti, né un lavoro preliminare di contenimento dell'onnipotenza e di costruzione del legame e della fiducia. Questi teorici della regressione psicotica, sono di fatto promotori della distruzione del mondo interno del paziente, che invece di incontrare una madre buona incontra una madre cattiva e il proprio odio scisso e persecutorio.
Alcuni autori ritengono che la democrazia, la libertà e il permissivismo facciano parte della funzione materna della Comunità e che questa sia necessariamente in conflitto con la funzione paterna delle regole e della autorità; ritengono anzi che questo conflitto consenta lo sviluppo dell'Io e sia pertanto terapeutico. La nostra esperienza ci fa ritenere il contrario. Secondo noi la funzione materna consiste nell'accogliere i bisogni negati del paziente, non quella di lasciarlo soltanto delirare “liberamente” e razzolare in Comunità o per il quartiere.
Può essere svolta solo se è forte la funzione paterna, perché solo se è contenuta l'ansia, l'onnipotenza e la distruttività, si può accedere al Sé infantile, bisognoso, sofferente e negato del paziente; d'altro canto è possibile conservare la funzione paterna della Comunità solo se l'operatore ha stabilito un legame affettivo con il paziente, perché solo così egli è disposto a seguirlo, a rispettare il setting ed a partecipare ai programmi della Comunità. A conferma di quanto sopra, nella Comunità Majeusis si registra una partecipazione quasi totale ( in media del 90% ) degli assistiti a tutte le attività di programma, anche nei gruppi allargati ( 25 persone ), espressivi e analitici.

 

La riabilitazione e la reintegrazione dell'Io

Un modello di Comunità che svolgesse solo funzioni materne e paterne in cui il paziente fosse solo figlio, sarebbe non-teraprutica perché avrebbe l'effetto di deresponsabilizzarlo mantenendolo in uno stato di dipendenza. Un risultato simile lo ottengono quelle Comunità che svolgono attività prevalentemente assistenziale, ludico o intrattenitivo.
E' dunque necessario che una Comunità che pretenda di essere terapeutica, svolga una funzione riabilitativa e preveda un processo di reintegrazione dell'Io. Tale processo necessita anzitutto della collaborazione del paziente, anzi egli ne è protagonista. Ciò vuol dire che prima ancora di entrare in Comunità, il paziente deve essere aiutato a riconoscere il suo malessere e a maturare la decisione di farsi aiutare.
Se si anticipano i tempi di ingresso, scavalcando la sua volontà per colludere con le pressanti richieste dei familiari, del Servizio o della amministrazione, si rischia di far naufragare il processo terapeutico appena iniziato. Forzare la volontà del paziente affinchè si faccia curare è purtroppo una pratica antiterapeutica molto diffusa. La Comunità diventa allora una struttura cronicizzante e custodialistica, spesso con la complicità del paziente, che in tal modo si sente autotizzato a non collaborare, anzi a tenere un comportamento irresponsabile, che rischia di inquinare anche l'ambiente comunitario.
L'inserimento residenziale dovrebbe aver luogo solo dopo l'accettazione di un “contratto” in cui l'assistito chiede in sostanza di partecipare al programma della Comunità, esplicita i suoi obbiettivi, si impegna a rispettare le regole, dichiara di avere piena fiducia nel suo operatore e pertanto gli dà il potere di occuparsi di lui, per un tempo stabilito. Con l'ingresso in Comunità, il processo di reintegrazione dell'Io è sollecitato anche dal fatto che non ci sono solo figure genitoriali ma anche fratelli, verso i quali non può accampare pretese. La Comunità è infatti anche una piccola società di persone adulte, che ha una sua realtà e che non è solo un luogo di elaborazione fantasmatica; ci sono problemi di convivenza, di vita quotidiana e di gestione della casa, che vengono discussi in assemblea. Non è bene, secondo noi, affidare la gestione della casa esclusivamente a personale di servizio, perché questi lavori servono a responsabilizzare il paziente e a ricordargli che esistono anche gli altri, i fratelli, con le loro esigenze e i loro diritti.
Le diverse aree di attività della Comunità Terapeutica hanno una funzione riabilitativa: rappresentano diversi aspetti o dimensioni della persona nel rapporto con la realtà e servono a promuovere lo sviluppo delle capacità espressive, lavorative, relazionali e introspettive del paziente. Esse costituiscono per lui un'opportunità per fare, esprimersi, confrontarsi con operatori e compagni, e scoprire una diversa immagine di sé, aldilà del ruolo di malato o di figlio.
La precisa definizione del setting, la periodicità giornaliera e settimanale di tutte le attività, costituisce una griglia di riferimento, un sistema che, tramite indicatori, consente di misurare il grado e la qualità della partecipazione dei pazienti alle diverse attività riabilitative, e di misurare i loro progressi durante il soggiorno in Comunità.
Il setting fa da specchio ai limiti del paziente che, grazie alle attività espressive, sociali, psicoterapiche e di autogestione della casa, può verificare le proprie capacità e confrontarsi con le proprie difficoltà espressive, relazionali, lavorative, introspettive. Allora l'operatore può supportare le carenti funzioni dell'Io dell'assistito, dapprima sostituendolo nello svolgimento dei suoi compiti, poi sostenendolo in maniera decrescente nel suo processo di autonomia. Insomma, il setting può fungere da sostituto esterno delle carenti strutture interne del paziente. Questo molto in sintesi, è la natura dell'intervento riabilitativo. Riteniamo tuttavia che tale tipo di intervento sia insufficiente se non accompagnato e integrato con quello psicoterapico.
La riabilitazione mira a far recuperare al paziente competenze che egli possedeva prima della malattia e che la psicosi sembra aver distrutto. Sembra; perché in realtà tali competenze sono per lo più inibite o dimenticate per motivi dinamici, per controllare l'angoscia e la distruttività. Infatti, in un momento di entusiasmo, temporaneamente libero dalle sue paure, accade spesso che il paziente ritrovi inaspettatamente le sue capacità e che dopo l'exploit egli si senta di nuovo e violentemente assalito dall'angoscia, per cui sia tentato di abbandonare la terapia o di compiere gravi atti autolesivi. L'intervento riabilitativo sarebbe sufficiente se le forze che hanno determinato il breack-down non fossero ancora attive nella psiche del paziente. I sostenitori della riabilitazione pura e semplice ritengono semplicisticamente che la malattia mentale sia solo la conseguenza della mancanza di adeguate esperienze, di un deficit nello sviluppo delle funzioni dell'Io. Nella nostra limitata ma significativa esperienza, noi abbiamo constatato che la schizofrenia è quasi sempre accompagnata da qualche forma di autodistruttività e poiché le azioni, più che le parole, rivelano le intenzioni, anche se inconsce, delle persone, la distruttività dei pazienti non può che essere la conseguenza di un odio rimosso, che sempre incontriamo con l'avanzare dell'analisi: un odio rivolto contro sé stesso e le persone che ama e che lo spinge a distruggere il proprio mondo interno.
Se le cose stanno così, come a noi sembra di constatare, allora tutti i progressi che il paziente compie nelle attività riabilitative si dimostreranno provvisorie e precarie, se non sono accompagnati e preceduti da un'elaborazione delle cause che stanno alla base dell'odio, se il paziente non riesce ad essere riparativo, piuttosto che vendicativo e autopunitivo.
Ciò che vogliamo sostenere insomma è che la riabilitazione e la psicoterapia hanno una funzione sinergica e complementare, per la salute mentale. La sola psicoterapia, che dovrebbe lavorare sulle cause della malattia, cioè sull'odio e la negazione dei diritti, è impotente di fronte alla confusione, alla negazione, alla disperazione e ai bisogni intensi del paziente che, essendo scisso, spesso comunica solo agendo i suoi vissuti. D'altra parte, la riabilitazione senza attenzione e sensibilità ai significati degli atti e delle parole e che ignori le cause della malattia ancora attive nel paziente, rischia di provocare un' “irruzione del rimosso” o di spingere il paziente verso un adattamento passivo all'ambiente. E' opportuno dunque che tra psicoterapia e riabilitazione vi sia un rapporto dialettico di questo tipo:
* l'operatore sollecita moderatamente il paziente ad attivarsi e a rispettare i confini del setting;
* il paziente si confronta con la realtà e con il suo operatore; sperimenta difficoltà, disagio e angoscia che può manifestare in vario modo, spesso con actings distruttivi; l'operatore, se è attento ai vissuti, avverte anch'egli un disagio di controtransfert ( ostilità, vuoto, confusione, preoccupazione, angoscia, disperazione, etc. );
* l'elaborazione analitica dei vissuti sottostanti, permette in qualche misura di accettare e riappropriarsi di parti di sé scisse, rimosse e odiate;
* ciò libera nuove energie nel paziente che può così riprendere il suo percorso riabilitativo, con minori angosce di prima; ciò porterà a nuove verifiche e a sperimentare nuove difficoltà che, a loro volta, stimoleranno nuove elaborazioni e così via di seguito.
Nella Comunità Majeusis sono previste attività psicoterapiche che hanno appunto la finalità prevalente di facilitare il processo terapeutico-riabilitativo degli assistiti, attraverso la elaborazione delle difficoltà relazionali, lavorative ed espressive, da essi incontrate durante la settimana e attraverso la comprensione e restituzione dei loro agiti, che sono spesso l'unico modo di comunicare dei nostri pazienti. Questa alternanza, questo rapporto dialettico tra riabilitazione e psicoterapia, è ciò che , secondo la nostra esperienza, può determinare un processo di reintegrazione e di effettiva riabilitazione del paziente. 
Da quanto detto si deduce che possono esistere diversi modelli di Comunità non terapeutiche:
* il primo, esclusivamente riabilitativo, può addestrare il paziente in attività di tipo lavorativo, ma non riuscirà ad aiutarlo a stare in pace con se stesso, a risvegliare in lui l'interesse per il mondo e la motivazione ad affrontare le difficoltà della vita;
* il secondo, esclusivamente terapeutico, dove l'aspetto riabilitativo e il confronto attivo con i propri limiti è trascurato, con il rischio di alimentare l'onnipotenza dei pazienti e la negazione della realtà;
* il terzo modello è quello in cui psicoterapia e riabilitazione sono mantenute scisse, senza alcun rapporto dinamico tra loro, spesso con analisti esterni alla Comunità, per cui il paziente può tranquillamente tenere separate queste due realtà o triangolarle.
Per concludere, vogliamo ricordare un ultimo modello di Comunità non-terapeutico: quello che, fin dall'ingresso, tacitamente non prevede la dimissione del paziente e non lavora per la conclusione di un percorso terapeutico e che per tanto non riconosce al paziente alcuna possibilità di autonomia e di reinserimento sociale, che invece è il fine ultimo del nostro lavoro.

 

 

L. Forti L'altra pazzia. Mappa antologica della psichiatria alternativa.
( Ed. Feltrinelli, 1975 )
N. Lang Strutture intermedie in psichiatria
( Ed. Cortina, 1982 )
P. Montinari Il buco nella rete
( Ed. ECIG, 1990 )
R. Macario Attraverso lo specchio: un viaggio nelle Comunità Terapeutiche inglesi 
( Centro Studi “Psichiatria e Territorio”, 1990 )

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