di Andrea Mazzeo e Valeria Pace

ABSTRACT

In the present work authors offers an overview about erotic delusion.

In the first part of the work, infact, the disease will be discussed from an historical perspective referring to Valerio Massimo’s, Plutarch’s, Galen’s and Aretaeus’s of Cappadocia perspective. This section will be directed to highlight the passing of erotic delusion from a concept linked to a literary topos to a recognized disease thanks to the work carried on by Arabic medicians (Razhes, Avicenna) and it’s integration into western medicine followed to the works of Arnaldus da Villanova, Jacques Ferrand and Robert Burton, till modern perspectives about erotomania due to Boissier de Sauvage, Esquirol, Ball and then to De Clérambault works, taking into account the psychoanalytic, both Freudian and Lacanian, thought.
In the second part of the work a single case study will be presented. A Caucasian 41 years women presenting erotic delusion symptoms toward a psychiatrist who treated her will be presented. The case will be described concerning the dynamics of its recent evolving, the absence of awareness about the disease, the low compliance towards treatments, the unsatisfactory reactions to neuroleptics (haloperidol, zuclopenthixol) and to new generation antipsychotic (risperidone) administred as long-acting.
Finally, an exhaustive review referring of contemporary Italian, French, Spanish, Portuguese Deutch and English literature. Show that erotomanic syndrome is not culturally dependent being described also in Africans, Arabics and Asian countries.
In the conclusion authors wish for a growing of interest toward erotic syndrome or erotic traits in several psychiatric syndromes, which often lead to pharmacologic resistance increasing the poor therapeutic outcome. 
In appendix a semi-structured interview able to facilitate the spotting of erotic traits will be presented.

Keywords: erotic delusion; erotomanic syndrome; De Clerambault’s syndrome; psychatric history.
Correspondence: a.mazzeo@tin.it; vale.pace@hotmail.it

mon nom est Folie
Je suis celle qui te fay grand,
et abaisse à mon plaisir.
Tu lasches l'arc, et gettes les flesches en l'air:
mais je les assois aus coeurs que je veus (1). 
(mio nome è Follia
Io sono colei che ti fa grande,
e ti sminuisce a mio piacimento.
Tu tendi l’arco e scagli le frecce nell’aria:
ma io le assesto ai cuori che voglio).
Louise Labé, 1555

To love is to find your own soul
Through the soul of the beloved one (2)
(Amare è ritrovare la propria anima
Attraverso l’anima dell’amato)
Edgar Lee Master, 1915

INTRODUZIONE

Le délire érotomaniaque est un syndrome passionnel morbide. Ce n’est pas un délire interprétatif. Il y a lieu de réunir ce syndrome aux délires de revendication et aux délires de jalousie, sous la rubrique délires passionnels morbides (3).
(Il delirio erotomanico è una sindrome passionale morbosa. Non è un delirio interpretativo. È opportuno riunire questa sindrome ai deliri di rivendicazione e ai deliri di gelosia, sotto la categoria deliri passionali morbosi).
Con queste parole il Dr Gaëtan Gatian De Clérambault (1872-1934) aprì la sua conferenza alla Société Clinique de Médecine Mentale de Paris nel febbraio del 1921, identificando e descrivendo il delirio erotomanico (3).
Questo peculiare quadro clinico era già familiare alla psichiatria francese se Boissier de Sauvage (1706-1767), nella sua classificazione generale delle malattie, del 1731, (Traité des classes des maladies) elencava sotto la Classe XXV (Maladie Morales), un Délire causé par une passion de l’âme (4).
In epoca remota scrittori come Valerio Massimo e Plutarco fecero riferimento a casi oggi classificabili come "malattia d’amore".
Valerio Massimo (I sec. aC) narra che Stratonice, figlia di uno dei tiranni di Atene, Demetrio, venne data in sposa ancora ragazzina a Seleuco, Re di Siria. Il figlio di Seleuco, Antioco, s’innamorò perdutamente della matrigna e, costretto a celare il proprio amore, si ammalò rapidamente. La causa di questo "mal d’amore" fu scoperta dal medico di corte, Erasistrato, che lo diagnosticò palpando il polso di Seleuco ed osservando che le pulsazioni acceleravano quando nella stanza entrava Stratonice, o anche al solo pronunciare il suo nome. Erasistrato ne parlò a Seleuco e questi cedette la moglie al figlio che, in tal modo, guarì (5). 
Plutarco (46 dC-127 dC) arricchisce l’episodio non soffermandosi al solo battito del polso come unico elemento "diagnostico" ma aggiungendo altri segni della "malattia" di Antioco, (5,6).
In epoca medievale l’episodio fu ripreso dal Petrarca nei Trionfi (7):

Io Seleuco son, questi è Antïoco
mio figlio, che gran guerra ebbe con voi;
ma ragion contra forza non ha loco.
Questa, mia in prima, sua donna fu poi,
ché per scamparlo d’amorosa morte
gliel diedi, e ’l don fu lecito tra noi.
Stratonica è ’l suo nome, e nostra sorte,
come vedi, indivisa; e per tal segno
si vede il nostro amor tenace e forte,
ch’è contenta costei lasciarme il regno,
io il mio diletto, e questi la sua vita,
per far, vie più che sé, l’un l’altro degno.

In questi scritti, ed in altri risalenti all’antichità classica (Medea e Giasone nelle Argonautiche di Apollonio Rodio, Eco e Narciso nelle Metamorfosi di Ovidio), la "malattia" d’amore" è riportata come figura letteraria, quasi un topos, più che quadro patologico con una sua caratterizzazione medico-scientifica. 
Celso (14 aC-37 dC), nel suo De Medicina, non ne fa cenno elencando, al capitolo XVIII del Libro Terzo, solo tre specie di pazzia: "frenesia, tristezza … cagionata dall’atrabile e(sulla terza specie) alcuni sono alterati per allucinazioni … altri perdono affatto la ragione" (8).
Con Galeno (129 dC-216 dC), che diagnosticò il "mal d’amore" alla moglie del senatore Giusto che si stava consumando di passione per il danzatore Pilade, rilevando i medesimi sintomi descritti da Erasistrato (9,10), la "malattia d’amore" comincia ad acquistare una maggiore caratterizzazione medica.
Areteo di Cappadocia (I-II sec. dC), come del resto lo stesso Galeno, mettono però in guardia dalla confusione tra passione amorosa e vera e propria malattia (11). È nel corso dei secoli successivi che le manifestazioni rilevate dagli autori antichi nelle persone colpite da passione amorosa (accelerazione del battito del polso, perdita dell’appetito, del sonno e dell’interesse alla vita), estrapolate dal loro contesto, sono gradualmente diventate sintomi di una malattia, ribattezzata "malattia d’amore", sintomi di melancolia divenuta "melancolia erotica" (11).
Questo spostamento del focus, da topos letterario a patologia d’interesse medico, si sarebbe verificato per opera dei medici arabi.
Ciavolella (5) riporta che fu Razhes (850-923, o 932), il "più illustre e prolifico medico dell’islamismo", ad identificare "la malattia d’amore con la più acuta forma di malinconia, la licantropia". Questa impostazione di Razhes si consolida con i medici islamici successivi, Alì Abbas e soprattutto Avicenna, che ne descrive con ricchezza di particolari il quadro clinico aggiungendo altri sintomi a quelli classici, già descritti da Erasistrato e Galeno. La cura della malattia d’amore è l’unione sessuale con l’oggetto d’amore; se non è possibile vengono proposti metodi tradizionali (bagni, ascolto di musica, salassi, denigrazione dell’oggetto amato, unione sessuale con schiave reclutate all’uopo, ecc. - 5).

Nella storia della medicina occidentale, il testo di Arnaldo da Villanova (1238?-1311), detto il Catalano, medico, teologo ed alchimista, professore di Medicina e poi Rettore all’Università di Montpellier, medico alla corte dei Papi e dei Re Aragonesi, rappresenta il punto di partenza di una interpretazione del mal d’amore ormai consegnata alla medicina. Nel suo trattato, De amore heroico, Arnaldo da Villanova consacra l’uso del termine hereos per indicare questa particolare forma di "amore patologico" (12). 
Per Arnaldo da Villanova:

Un tale amore — detto hereos — è una cogitazione intensa e permanente sull’oggetto del desiderio, unita alla ferma speranza di trarne il godimento immaginato (12).

Ed in Ciavolella:

… viene chiamato eroico come per dire signorile, non solo perché colpisce i signori, ma anche perché esso governa soggiogando l’anima, e regge i cuori degli uomini, o perché le azioni di questi innamorati verso gli oggetti dei loro desideri sono simili alle azioni dei soggetti nei confronti dei loro padroni (13).

Accenni alla "malattia d’amore" compaiono ancora in scritti letterari; ne citiamo solo alcuni.
Giovanni Boccaccio (1313-1375) nella novella ottava della seconda giornata del Decameron parla della malattia d’amore di Giachetto per Giannetta e di come il medico riuscì a diagnosticarla, cioè palpando il polso del ragazzo, che accelerava appena vedeva la sua amata. Il tema è ripreso dal Boccaccio anche in altre novelle del Decameron (14). 
Ludovico Ariosto (1474-1533) nell’Orlando Furioso narra della pazzia di Orlando, che si scatena quando l’eroe viene a sapere del matrimonio di Angelica con Medoro e, convinto invece che Angelica sia innamorata di lui, perde il senno (15).
Miguel de Cervantes (1547-1616) trasforma l’amore non corrisposto di un hidalgo per una contadinotta, Aldonza Lorenzo, in romanzo amoroso cavalleresco nel quale Don Chisciotte (il nome che l’hidalgo si dà una volta fattosi cavaliere errante) dedica le sue gesta alla

... señora de sus pensamientos ... una moza labradora de muy buen parecer, de quien él un tiempo anduvo enamorado, aunque, según se entiende, ella jamás lo supo ni le dio cata dello (16).
(... signora dei suoi pensieri ... una giovanotta contadina di bell'aspetto ... della quale egli era stato già amante senza ch'ella il sapesse, né se ne fosse avvista giammai - 16).

Si deve arrivare al 1600 perché le osservazioni aneddotiche sul mal d’amore vengano raccolte in maniera sistematica dando luogo al primo trattato dell’epoca moderna sulla "malattia d’amore", scritto da Jacques Ferrand.
Tra l’opera di Arnaldo da Villanova e quella di Ferrand si colloca, nella Francia del 1500, un’opera letteraria, un poemetto in prosa, il Débat de Folie et d’Amour, della poetessa di Lione Louise Labé (1524-1566), detta la Belle Cordière (1).
Il poema si apre con la convocazione di tutti gli dei per una festa promossa da Giove; Amore e Follia giungono mentre la porta dell’Olimpo si chiude e Follia, vedendo che Amore sta per entrare, lo spinge via ed entra per prima. Il dio Amore, furibondo, le scaglia una freccia, ma Follia si rende invisibile per non essere colpita e si vendica di Amore strappandogli gli occhi e rendendolo cieco. Ne consegue una disputa tra gli dei, con Venere che piange per suo figlio accecato ed implora Giove di punire Follia, Apollo che si fa accusatore di Follia e Mercurio suo difensore. L’Olimpo è diviso tra, potremmo dire, "colpevolisti e innocentisti" verso la dea Follia ed allora Giove così conclude la disputa:

Pour la dificulté et importance de vos diferens, et diversité d'opinions, nous vons remis votre afaire d'ici à trois fois, sept fois, neuf siècles. Et ce pendant vous commandons vivre amaiblement ensemble, sans vous outrager l'un l'autre. Et guidera Folie l'aveugle Amour, et le conduira par tout où bon lui sembler. Et sur la restitucion de ses yeus, apres en avoir parlé aus Parques, en sera ordonné (17).
(Per la difficoltà ed importanza della vostra controversia, e per la diversità d’opinioni, noi riesamineremo il vostro problema da qui a tre volte, sette volte, nove secoli. E in questo lasso di tempo vi ordiniamo di vivere insieme amabilmente, senza oltraggiarvi l’un l’altro. E guiderà Follia il cieco Amore, e lo condurrà per tutto ciò che di buono gli sembrerà. E sulla restituzione dei suoi occhi, dopo averne parlato con le Parche, ne sarà ordinato.)

Nel 1610, come già detto, vide la luce un’esauriente monografia dal titolo De la Maladie d'amour ou mélancolie érotique, pubblicata a Tolosa dal medico Jacques Ferrand; il trattato venne censurato dell’inquisizione francese e ritirato dal commercio, insieme alle opere di Giulio Cesare Vanini; fu poi ristampato a Parigi nel 1623 (18). Ferrand, attingendo alla sua vastissima erudizione classica, riporta i casi e le osservazioni sul tema sin da Ippocrate e Platone (discorso di Pausania sui due tipi di Eros nel Simposio, dialogo tra Ermogene e Socrate nel Cratilo), poi Galeno, Areteo di Cappadocia, Avicenna, ecc. giungendo a concettualizzare un preciso quadro clinico e dei suggerimenti terapeutici specifici (19).
Coevo a quello di Ferrand è il monumentale trattato di un singolare, enciclopedico scrittore inglese che si firma Democritus Junior; si tratta del The Anatomy of Melancholy di Robert Burton (1577-1640), pubblicato nel 1621, nel quale l’A descrive, nella terza parte, una love-melancholy (20), assimilabile alla maladie d’amour di Ferrand. È alquanto problematico orientarsi nella mole di pletoriche citazioni riportate da Burton. Ci è sembrato di intravedere una definizione della love melancholy in questo passo a pag 203:

I come at last to that heroical love wich is proper to man and women, is a frequent cause of melancholy, and deserve much rater to be called lust, than by burning lust, than by such an honourable title (20).
(Arrivo infine all’amore eroico che è proprio dell’uomo e della donna, è una causa frequente di malinconia, e merita molto di essere chiamato desiderio, dalla lussuria che brucia, tanto quanto un tale onorato titolo).

In un testo del 1681, compare per la prima volta il termine "erotomania"; si tratta del libro Erotomaniae seu amor insanus, di T. Kunadus (21). In questo trattato il termine è usato come sinonimo della ninfomania e della satiriasi.

Come già detto in apertura, François Boissier de Sauvage de Lacroix, botanico e medico, detto l’Ippocrate del 1700, cattedratico di medicina a Montpellier, nel suo trattato del 1731 ricomprese la sindrome del delirio d’amore nella classe XXV della sua nosologia (4):

CLASSE XXV
MALADIES MORALES

Morbi Morales

....

Tremblement occasionné par une passion de l’âme

...

Frisson causé par une passion de l’âme

...

Défaillance causée par une passion de l’âme

...
Chlorose amoureuse

...

Asthénie causée par une passion de l’âme 
Assoupissement carotique produit par une passion de l’âme

...

Lassitude causée par une passion de l’âme 
Accouchement rendu difficile par une passion de l’âme

...

Bévue occasionnée par une passion de l’âme

...

Délire causé par une passion de l’âme

...

Manie occasionnée par une passion de l’âme 
Oubli occasionné par une passion de l’âme 
Larmoiement causé par une passion de l’âme 
Insomnie causée par une passion de l’âme

L’aver riportato il "delirio causato da una passione dell’anima" tra una serie di "malattie" aventi la medesima causa, fa pensare che la medicina francese del 1700 avesse già chiara la distinzione tra le varie "malattie d’amore" e questa peculiare forma delirante.
Dopo circa 30 anni Boissier de Sauvage ristampò il suo trattato riducendo le classi di malattie a 10, comprendendovi 295 generi e circa 2.400 specie di malattie (22). 
L’erotomania, chiamata anche (in latino) Melancholia amatoria o Amor insanus e (in francese) Erotomanie o Folie amoureuse, venne ricompresa nella Classe VIII (Folies), Ordine III (Délires), Genere XIX (Mélancolie).
Boissier De Sauvage pone dei criteri diagnostici ben precisi per questa condizione; egli scrive, infatti (secondo libro):

Cette espèce diffère du satyrase et de la fureur utérine, en ce que ceux qui en son atteints, ne désirent point d’avoir commerce avec l’objet qu’ils aiment, mais le vénèrent comme un Dieu, lui sont entièrement dévouée, passent leur vie à admirer ses perfections, s’affligent de son absence, son transporter de joie lorsqu’il est présent, perdent l’appétit e le sommeil, e négligent entièrement leur affaire (22).
(Questa specie differisce dalla satiriasi e dal furore uterino, per il fatto che coloro che ne sono affetti, non desiderano affatto avere rapporti con l’oggetto che essi amano, ma lo venerano come un Dio, gli sono interamente devote, passano la loro vita ad ammirare le sue perfezioni, si affliggono per la sua assenza, sono portate alla gioia quando lui è presente, perdono l’appetito e il sonno, e trascurano completamente i loro affari).

Nell’opera di Boissier De Sauvage la sindrome è ormai delineata nelle sue caratteristiche essenziali.

Esquirol (1772 - 1840), allievo di Pinel e fondatore della clinica psichiatrica, classifica l’erotomania tra quelle che lui chiama "monomanie". Scrive Esquirol (23):

Aprés avoir exposé les caractère de la lypémanie (mélancolie avec délire), je dois fait connaître cette forme du délire partiel, à laquelle j’ai donné le nom de monomanie … La monomanie et la lypémanie sont des affection cérébrales chronique, sans fièvre, caractérisée par une lésion partielle de l’intelligence, des affections ou de la volonté. Tantôt le désordre intellectuel est concentré sur un seul objet ou sur une série d’objet circonscrits; les malades partent de un principe faux, dont ils suivent sans dévier les raisonnement logiques et dont ils tirent des conséquences légitimes qui modifient leurs affections et les actes de leur volonté; hors de ce délire partiel, ils sentent, raisonnent, agissent comme tout le monde (23).
(Dopo aver esposto le caratteristiche della lipemania (melancolia con delirio), devo far conoscere questa forma di delirio parziale, alla quale ho dato il nome di monomania ... La lipemania e la monomania sono affezioni cerebrali croniche, senza febbre, caratterizzate da una lesione parziale dell’intelligenza, degli affetti o della volontà. Talvolta il disordine intellettuale è concentrato su un solo oggetto o su una serie di oggetti circoscritti; i malati partono da un principio falso, dal quale seguono senza deviare i ragionamenti logici e traggono conseguenze legittime che modificano i loro affetti e le azioni della loro volontà; al di fuori di questo delirio parziale essi sentono, ragionano e agiscono come tutti).

L’erotomania (Monomanie érotique) è così definita da Esquirol (24):

L’érotomanie, est du ressort de la médecine, c’est une affection cérébrale, chronique, caractérisée par un amour excessif, tantôt pour un objet connu, tantôt pour un objet imaginaire; dans cette maladie, l’imagination seule est lésée; il y a erreur de l’entendement. C’est une affection mentale, dans laquelle les idées amoureuse sont fixes et dominantes comme les idées religieuse sont fixes et dominante dans la théomanie ou dans la lypémanie religieuse (24).
(L’erotomania, è di competenza della medicina, è un’affezione cerebrale cronica caratterizzata da un amore eccessivo, a volte per un oggetto conosciuto, altre per un oggetto immaginario; in questa malattia, soltanto l’immaginazione è danneggiata; c’è un errore del sentimento. Essa è un’affezione mentale, in cui le idee amorose sono fisse e dominanti come le idee religiose sono fisse e dominanti nella teomania o nella lipemania religiosa).

Esquirol correda il suo trattato con numerosi casi clinici, tra cui quello di un giovane uomo di 23 anni e di una donna di 80 anni.

Benjamin Ball (1833-1893), professore di Medicina a Parigi, pubblicò nel 1888 una monografia dal titolo La folie érotique nella quale, rifacendosi ad una sua classificazione, definisce l’erotomania come "La folie de l’amour caste" (25).

Folie érotique

1° Érotomanie ou folie de l’amour chaste 

1. Forme hallucinatoire.
2. - aphrodisiaque.
2° Excitation sexuelle 3. - obscène.
4. Nymphomanie.
5. Satyriasis. 

1. Sanguinaires.
3° Perversion sexuelle 2. Nécrophiles.
3. Pédérastes.
4. Invertis.

Follia erotica

1° Erotomania o follia dell’amore casto 

1. Forma allucinatoria.
2. - afrodisiaca.
2° Eccitazione sessuale 3. - oscena.
4. Nimfomania.
5. Satiriasi. 

1. Sanguinari.
3° Perversioni sessuali 2. Necrofili.
3. Pederasti.
4. Invertiti.

Ball riporta nella sua monografia alcuni casi di erotomania maschile, ritenuta abbastanza rara; Ball così definisce l’erotomania (25):

... par ce mot, créé par Esquirol, on entend une affection mentale d’origine essentiellement cérébrale et dans laquelle les idées amoureuses exercent une influence prépondérante et se portent tantôt sur un être imaginaire, tantôt sur un objet réel, tantôt sur plusieurs individus la fois.
La folie chaste, véritable type de l’érotomanie, ne paraît inspirer que des sentiments purs, des pensées élevées, un culte exalté pour celui qui en est l’obje; elle frappe en général les sujets déjà faibles d’esprit, soit par vice héréditaire, soit par un état congénital (25).
(… con questa parola, coniata da Esquirol, s’intende un’affezione mentale di origine essenzialmente cerebrale e nella quale le idee amorose esercitano un’influenza preponderante e si fissano sia su un essere immaginario, sia su un oggetto reale, sia su più individui alla volta.
La follia casta, veritiero tipo dell’erotomania, non sembra ispirare che dei sentimenti puri, dei pensieri elevati, un culto esaltato per colui che ne è l’oggetto; essa colpisce in generale soggetti già deboli di spirito, sia per vizio ereditario, sia per uno stato congenito).

Ball mette in evidenza come spesso l’erotomania si complichi per la comparsa di allucinazioni, prevalentemente uditive; altri elementi sottolineati dal clinico francese sono la cattiva prognosi del disturbo e soprattutto la preoccupazione, di natura medico-legale, della corretta distinzione tra l’erotomania ed uno stato di intenso innamoramento; egli così scrive (25):

Comment distinguer la folie érotique du délire des amoureux? Il faut s’entourer de toutes les circonstances qui ont marqué la vie de l’individu, il faut ensuite apprécier les conditions de l’acte en lui-même ; et quand vous verrez un homme poursuivre depuis longtemps un rêve insensé, par des moyens absurdes, vous pourrez, par la forme même de ces manifestations, déclarer qu’il s’agit d’un érotomane et non d’un simple amoureux (25).
(Come distinguere la follia erotica dal delirio degli amanti? Bisogna interessarsi di tutte le circostanze che hanno segnato la vita dell’individuo, bisogna in seguito apprezzare le condizioni dell’atto in se stesso; e quando vedrete un uomo perseguire dopo molto tempo un sogno insensato, con mezzi assurdi, potrete, per la forma stessa di queste manifestazioni, dichiarare che si tratta di un erotomane e non di un semplice innamorato).

Nel 1893 fu pubblicata una seconda edizione della monografia di Ball nella quale non compaiono sostanziali differenze concettuali rispetto alla precedente (26).

Freud (1856-1939) si è occupato dell’erotomania nell’analisi del libro di Wilhelm Jensen, "Gradiva, una fantasia pompeiana"; nello scritto "Deliri e sogni nella Gradiva di Jensen", del 1907 (27), Freud dimostra che il delirio del protagonista, Norbert Hanold, avente per oggetto una statuetta di marmo rappresentante una ragazza romana mentre cammina, e da lui battezzata come Gradiva (colei che avanza — trasposizione al femminile di un epiteto del dio Marte, il "dio gradivo"), viene costruito intorno alla rimozione del suo amore per la compagna di giochi infantili, Zoe. Freud mostra come agiscono i meccanismi dell’inconscio nelle costruzioni deliranti: ad es. il nome Gradiva, dato da Hanold alla donna rappresentata nella statuetta di marmo, è l’analogo latino del cognome della sua compagna di giochi, Bertgang (colei che risplende nel camminare).
Scrive Freud che anche il "metodo" utilizzato dall’autore per far guarire il protagonista dal suo delirio, applicato dalla Bertgang ad Hanold, presenta molte analogie con il metodo "catartico" di Breuer.
Sul delirio Freud così si esprime:

In primo luogo, il delirio fa parte del gruppo degli stati patologici che non hanno effetto diretto sul corpo, ma che si manifestano solo con segni mentali. In secondo luogo, è caratterizzato dal fatto che in loro le ‘fantasie’ hanno la prevalenza, trasformandosi in credenza e passando ad influenzare le azioni (27).

E ancora:

Accade che esiste una porzione di verità occulta in ciascun delirio, un elemento degno di fede, che è all’origine della convinzione del paziente, e che, pertanto, sino ad un certo punto é giustificata. Questo elemento di verità, però, è stato oggetto di repressione da molto tempo. Se, in forma distorta riesce a giungere alla coscienza, si ha una intensificazione della convinzione collegata, come una specie di compensazione, che si lega al sostituto distorto della verità repressa, proteggendolo da qualsiasi attacco critico. È come se la convinzione si dislocasse dalla verità cosciente verso l’errore incosciente a lei legato, fissandosene giustamente in conseguenza di questo dislocamento (27).

In un lavoro successivo Freud fornisce l’interpretazione psicanalitica del delirio; nell’analisi del caso Schreber (1910) riporta lo schema interpretativo delle condizioni deliranti, applicabile anche al delirio erotico. Scrive Freud (28):

Molti casi di erotomania potrebbero dare l’impressione di essere - e senza bisogno di fondarsi su null’altro - effetto di fissazioni eterosessuali esagerate o distorte, se la nostra attenzione non fosse attratta dal fatto che tutti questi innamoramenti hanno inizio non con la percezione interna di amare, bensì con la percezione proveniente dall’esterno di essere amati (28).

Pertanto la classica formula freudiana sui meccanismi psichici alla base della paranoia, nel caso dell’erotomania, sarebbe la seguente:

Percezione dell’omosessualità: Io amo lui 
(io amo lei — nel caso della donna)
Negazione: Non è lui che io amo, io amo lei 
(non è lei che amo, amo lui)
Proiezione: Non sono io che amo è lei che mi ama 
(… è lui che mi ama)

Così conclude Freud il paragrafo sull’erotomania:

… la proposizione che viene sostituita mediante proiezione "Lei mi ama" (lui mi ama) può tornare a convertirsi nella proposizione della "lingua fondamentale": "io amo lei" (io amo lui) (28).

Spetta a De Clérambault il merito di avere isolato, descritto e caratterizzato il delirio erotomanico così com’è oggi conosciuto. Egli così prosegue la sua esposizione del 1921 (3):

Les délires interprétatifs ont pour base le caractère paranoïaque, autrement dit un sentiment de méfiance. Ils se développent en tous sens, la personnalité globale du sujet est en jeu, le sujet n’est pas excité ; les concepts sont multiples, changeants et progressifs, l’extension se fait par irradiation circulaire, l’époque de début ne peut être déterminée, etc.
Les syndromes passionnels se caractérisent par leur pathogénie, leurs composantes soit communes, soit spéciales, leurs mécanismes idéatifs, leur extension polarisée, leur hypersthénie allant quelquefois jusqu’à l’allure hypomaniaque, la mise en jeu initiale de la volonté, la notion de but, le concept directeur unique, la véhémence, les conceptions complètes d’emblée, une allure revendicatrice commune, etc (3).
(I deliri interpretativi hanno per base il carattere paranoico, cioè un sentimento di sfiducia. Essi si sviluppano in ogni senso, la personalità globale del soggetto è in gioco, il soggetto non è eccitato; i concetti sono multipli, cangianti e progressivi, l’estensione avviene per irradiazione circolare, l’epoca di esordio non può essere determinata, ecc.
Le sindromi passionali si caratterizzano per la loro patogenesi, le loro componenti sia comuni, sia speciali, i loro meccanismi ideativi, la loro estensione polarizzata, la loro iperstenia qualche volta giunge all’apparenza ipomaniacale, la messa in gioco iniziale della volontà, la nozione di obiettivo, il concetto direttivo unico, la veemenza, le concezioni complete improvvise, un andamento rivendicativo comune, ecc.)

De Clérambault riassume nel concetto di erotomania quello di passionalità. La rilevanza del suo pensiero sta in due assunti esposti nei suoi scritti: in primo luogo egli afferma che l'erotomania è "un syndrome à base affectif" e null'altro che ciò (29). Tale definizione va letta alla luce del panorama culturale e scientifico in cui si è inscritto il pensiero di De Clérambault, che attribuiva alle malattie mentali una causalità organica. In un secondo luogo, si passa dal concetto clinico di erotomania come sindrome a quello di condizione o stato psicologico attraverso il quale il soggetto "si difende contro situazioni ambientali particolarmente vessanti" (29).

Per De Clérambault nelle forme classiche l’inizio è improvviso ed esplosivo: l’avvio è dato da quello che egli definisce "noeud idéo-affectif initial" (l’elemento affettivo è un’emozione vivida e profonda che si sviluppa e non si arresta nel corso del tempo e che utilizza tutte le risorse cognitive del soggetto nell’atto in cui inizia), ovvero nucleo ideo-affettivo iniziale, nel quale risiede "l’embrione logico" dell’ideazione patologica. In altre parole, De Clérambault afferma che nel nucleo affettivo iniziale, poiché caratterizzato da un’intesa attivazione emozionale, vi siano già i prodromi della condizione delirante, che egli definisce come Postulato, ovvero serie di concetti, connessi in maniera coerente e che si riproducono in forme stereotipate, nelle quali è contenuto il nucleo della verità espressa. La definizione di Postulato Fondamentale fa riferimento alla "convinzione del soggetto di essere in relazione affettiva con un soggetto di status elevato che è il primo ad investire affettivamente ed il primo a fare le avances.

Per De Clérambault (3):

Le délire érotomaniaque se développe en trois stades: stade d’espoir, stade de dépit, stade de rancune (3).
(Il delirio erotomanico si sviluppa in tre stadi: stadio di speranza, stadio di dispetto, stadio di rancore).

e attraverso i seguenti postulati (3):

Postulat fondamental:
C’est l’Objet qui a commencé et qui aime le plus ou qui aime seul.
(N.B. – Objet ordinairement élevé, notion classique.)

Thèmes dérivés et regardés comme évidents:
L’Objet ne peut avoir de bonheur sans le soupirant.
L’Objet ne peut avoir une valeur complète sans le soupirant.
L’Objet est libre. Son mariage n’est pas valable.

Thèmes dérivés et qui se démontrent:
Vigilance continuelle de l’Objet.
Protection continuelle de l’Objet.
Travaux d’approche de la part de l’Objet. 
Conversations indirectes avec l’Objet.
Ressources phénoménales dont dispose l’Objet.
Sympathie presque universelle que suscite le roman en cours.
Conduite paradoxale et contradictoire de l’Objet (3).

(Postulato fondamentale:
È l’Oggetto che ha cominciato e che ama maggiormente 
o è soltanto lui ad amare.
(N.B. – Oggetto ordinariamente di condizione elevata, nozione classica.)

Temi derivati e considerati come evidenti:
L’Oggetto non può essere felice senza lo spasimante.
L’Oggetto non può avere un valore completo senza lo spasimante.
L’Oggetto è libero. Il suo matrimonio non è valido.

Temi derivati e che si dimostrano:
Vigilanza continua dell’Oggetto.
Protezione continua dell’Oggetto.
Lavorio di avvicinamento verso l’Oggetto. 
Conversazioni indirette con l’Oggetto.
L’Oggetto dispone di risorse fenomenali.
Il romanzo in corso suscita simpatia quasi universale.
Condotta paradossale e contraddittoria dell’Oggetto.)

De Clérambault ritiene che questi assunti raramente sono compresenti, ma ci si può, tuttavia, trovare in condizioni di coesistenza di più aspetti. Inoltre nei suoi scritti, fa riferimento alla differenza clinica tra erotomania ed altre espressioni cliniche similari, secondarie, i cui punti di sviluppo sono rintracciabili su altri elementi psicopatologici. Ad esempio, mentre il deliro erotomanico è basato su emozioni ed idee, nella paranoia il deliro è basato su un funzionamento patologico di lettura degli eventi (delirio interpretativo), rispetto al quale non sono rintracciabili nella storia del paziente, a differenza del deliro passionale, elementi che possono essere connessi al meccanismo su cui si fondano i postulati, precedentemente esposti. 
Secondo De Clérambault l’esistenza del Postulato è la condizione essenziale per la diagnosi di erotomania. Nei suoi scritti afferma che la maturazione della personalità di un soggetto che può sviluppare un delirio passionale avviene mediante esperienze riconducibili e rinforzanti il nucleo ideo-affettivo. In altre parole, è intorno a questo nucleo che le esperienze del soggetto assumono notevole importanza e predispongono allo sviluppo di una potenziale psicosi passionale. In questa direzione, De Clérambault fornisce indicazioni significative per la diagnosi di tale sindrome: nella storia di vita del paziente si possono evidenziare gli indici del nucleo ideo-affettivo su cui si poggia l’alterazione cognitiva. La caratteristica principale di tale condizione, quando si presenta nella sua forma pura, sta nell’immutabilità dei suoi sintomi, che perdurano all’infinito, senza inficiare in alcun modo la linearità dei meccanismi formali del pensiero. De Clérambault ritiene che l’unico aspetto di possibile evoluzione è il sentimento: all’interno di un quadro statico e stabile nel tempo, il sentimento dominante rivolto sempre per la stessa persona può cambiare nella sua qualità emozionale, da amore ad odio.

De Clérambault descrive due forme di erotomania, una pura ed una associata o mista che egli così distingue (30):

Les Cas Purs sont exempts d’Hallucinations et restent fixes. Leur évolution est sommaire, leur extension éventuelle est polarisée. Ils n’aboutissent pas à la démence.
Les Cas Mixtes admettent des Hallucinations, un mode d’extension irradiant, une systématisation plus ou moins riche, un travail interprétatif ou imaginatif diffus, une persécution générale, une mégalomanie globale; ce sont eux qui admettent des variations dans le choix de l’objet, et parfois des Objets Simultanés Multiples; … En un mot les Cas Mixtes admettent tous les devenirs (30).
(I Casi Puri sono esenti da allucinazioni e restano fissi. La loro evoluzione è sommaria, la loro estensione eventuale è polarizzata. Essi non sfociano in una demenza.
I Casi Misti ammettono allucinazioni, un modo d’estensione irradiante, una sistematizzazione più o meno ricca, un lavoro interpretativo o immaginativo diffuso, una persecuzione generale, una megalomania globale; ammettono variazioni nella scelta dell’oggetto, e qualche volta Oggetti Simultanei Multipli; … In una parola i Casi Misti ammettono tutti gli sviluppi).

Un ulteriore contributo sull’erotomania e sulle psicosi passionali è rintracciabile nell’opera di Jacques Lacan, in particolare nel Seminario "Le Psicosi" (31). Lacan (1901-1981), allievo di De Clérambault, non si è occupato in maniera specifica del delirio erotico; fa, tuttavia, riferimento alla teoria di De Clérambault per trattare il concetto di psicosi. Infatti, le elaborazioni teoriche di De Clérambault, sviluppate nei successivi lavori sulle psicosi passionali, sull’automatismo mentale e, soprattutto, sull’erotomania influenzarono Lacan, che lo designerà esplicitamente come "unico maestro" in psichiatria. 
Lacan formatosi in Francia, negli anni in cui il fervore psichiatrico riecheggiava nei circoli culturali, nei suoi primi scritti pose l’accento proprio sulle psicosi. Uno dei suoi primi lavori, del 1931, prende infatti il titolo di "Structure des psychoses paranoïaques" (32), nel quale Lacan fa riferimento al suo maestro De Clérambault. La teoria di De Clérambault, in realtà, per Lacan diventerà uno spunto per elaborare la propria concezione di funzionamento mentale, superando la visione organicistica proposta dalla psichiatria di quegli anni ed in particolare da Clérambault. Tuttavia, dai concetti di erotomania e di automatismo mentale, Lacan parte per descrivere gli elementi chiave per comprendere l’inconscio, che lui intende strutturato come il linguaggio. 
Fatta questa premessa, ci soffermeremo brevemente sulle differenze concettuali dei due grandi maestri. Una prima differenza è l’approccio teorico di partenza: De Clérambault ha una visione organicistica; Lacan ha una visione psicopatologica. De Clérambault e Lacan, pur descrivendo due fenomeni differenti, (il primo parla di Automatismo mentale; il secondo parla di Fenomeno elementare), ritengono che tali quadri sintomatologici "si verificano quando un corpo estraneo perturba il soggetto"; entrambi riconoscono come primo momento di sviluppo dell’erotomania la sospensione del pensiero e non tanto l’allucinazione, la quale è la prima risposta che il soggetto utilizza per rappresentarsi simbolicamente l’elemento intrusivo. 
Per De Clérambault il delirio è una costruzione sana: il soggetto psicotico si trova in presenza di un Automatismo mentale ("un corpo estraneo all’interno del corpo") e ne è paralizzato. Di conseguenza, si sviluppa l’allucinazione e la scissione che rompendo l’equilibrio tra mondo esterno e mondo interno, facilitano l’assenza di logica. Inoltre per De Clérambault il delirio è una costruzione esplicativa che serve per comprendere ciò che non è comprensibile. 
Per Lacan il delirio è un fenomeno primario, poiché la sua logica è presente nel fenomeno elementare. Pertanto, Lacan pur parlando di meccanismi psicotici tipici della paranoia, che si riscontrano nella sindrome di De Clérambualt, come nel caso clinico di Aimée, supererà le concezione di De Clérambaul e proporrà la sua visione più generale sul funzionamento della psiche e sull’evoluzione della psicosi, come derivata dal meccanismo della forclusione di un significante chiave, quello del Nome del Padre, che, rigettato dall’universo simbolico del soggetto, tende a ritornare sotto forma di allucinazione.

SCOPO DEL LAVORO

Prendendo spunto da un caso clinico di recente diretta osservazione, ci proponiamo un riesame della letteratura in materia. Nostro obiettivo è quello di stimolare i colleghi a pubblicare i loro casi di delirio erotico per una maggiore conoscenza di questa peculiare forma delirante, spesso misconosciuta, che presenta una scarsa risposta sia alla terapia farmacologica sia alla psicoterapia, e che può essere causa di complicanze di natura medico-legale (molestie continue sino all’aggressione dell’oggetto d’amore o di chi, secondo il paziente, è di impedimento alla realizzazione del sogno amoroso).

 
 
MATERIALI E METODI

L’interesse suscitato dal caso clinico riportato, ci ha portati a consultare i lavori ed i testi reperiti sul delirio erotomanico, mediante ricerche nelle banche dati, ma anche utilizzando le risorse web di Google-books e Google-scholar. Materiale soprattutto a carattere storico è stato reperito nel sito della BIUM (Bibliothèque Interuniversitaire de Médecin et d’Odontologie de Paris) e della BNF (Bibliotèque Nationale de France).

 
Il caso clinico

DS, 41 aa, sesso femminile, nubile. Studentessa universitaria, ha interrotto gli studi per la comparsa dei primi disturbi psichici. Risalirebbe all’epoca degli studi universitari, svolti in un’altra città, un suo primo "innamoramento" nei confronti di un docente universitario; molto verosimilmente è a questo periodo che andrebbe fatto risalire l’esordio del disturbo.
Ritiratasi dagli studi è stata seguita privatamente da alcuni psichiatri, sviluppando verso uno di essi un classico delirio erotomanico.
Giunge alla nostra osservazione a maggio 2009, quando i genitori si rivolgono al CSM richiedendo un intervento perché da giorni la paziente è barricata in casa (protetta da cancelli e grate metalliche) e non apre a nessuno. Un precedente tentativo di un collega che si è presentato a casa della paziente insieme al suo medico curante, non ha sortito effetti.
Per il primo approccio con questa paziente si è utilizzato lo stratagemma (non molto etico in verità) di dirle che eravamo inviati dal collega da lei "amato"; l’alternativa sarebbe stata quella di una sorta di "assalto a forte apache", con intervento di polizia e vigili del fuoco per poter entrare in casa. Uno di noi le quindi ha telefonato fissando un appuntamento in casa sua. Sia pure con molta diffidenza ha accettato la visita.
Il quadro che si è presentato all’osservazione è stato quello di un delirio erotomanico cronico ben sistematizzato e organizzato con presenza di allucinazioni uditive e visive (ha parlato di "visite" che il suo "oggetto d’amore" le fa di notte, ha parlato di dialoghi con lui, ma su questo ci si è riservati di chiarire in seguito). Disturbata anche sul piano comportamentale; la casa si presentava in disordine, poco accudita in generale, con alcuni vetri rotti alle finestre; inoltre spesso gettava dalla finestra in strada vari oggetti.
Le si è proposta una terapia, sia farmacologica sia psicologica, ma ha risposto che avrebbe proseguito la terapia solo con il suo "oggetto d’amore", ed a tale proposito aveva predisposto in cucina due poltrone, una di fronte all’altra, per questa improbabile terapia da fare con il suo amato.
Si è dovuto purtroppo procedere ad un TSO; in SPDC è stata trattata con risperidone per os (8 mg/bid) e vista la buona risposta comportamentale si è proseguito con il risperidone long-acting (50 mg/14 gg) a causa dell’assenza assoluta di compliance; ha proseguito questa terapia sino a metà agosto, quando ha ripresentato uno scompenso, con fuga di due giorni nel corso dei quali non ha dato notizie di sé. Si è passati alla somministrazione di flufenazina decanoato, 25 mg/21 gg. La risposta al risperidone ormai cessava dopo la prima settimana dalla somministrazione; ha proseguito la terapia con la flufenazina decanoato 25 mg/15 gg, perché la risposta terapeutica si esauriva dopo un paio di settimane, con ricomparsa di comportamenti fortemente disturbanti sostenuti da allucinazioni ed idee deliranti. Nel corso del mese di ottobre, osservando la ricomparsa di comportamenti fortemente disorganizzati si è passati alla somministrazione di zuclopentixolo decanoato 200 mg/14 gg.
Dai frammentari elementi anamnestici raccolti direttamente dalla paziente, pare che l’attuale delirio erotico sia iniziato nel 1996, quando la paziente, per avere rotto il televisore di casa a causa delle "voci", fu visitata da questo psichiatra per la prima volta. Ci ha riferito che il pensiero che questo medico provasse qualcosa per lei le si sarebbe presentato nel corso della seconda visita, quando, durante il colloquio, il medico le avrebbe chiesto se lei si masturbasse.
In precedenza, quando studiava all’università, aveva sentito dei rumori in casa che, a suo dire, erano provocati da un’anziana signora che abitava in un appartamento di fronte al suo; circa il tipo di "rumore" riferisce che si trattava "come un rumore di forbici che tagliano il prato", e che l’avrebbe udito per l’intera notte, angosciandosi notevolmente.
Quali fattori psico-traumatizzanti, da lei stessa riportati, vi sarebbero alcune relazioni sentimentali fallite ed una interruzione di gravidanza, cui sarebbe stata "costretta" dai familiari.
Nel corso dei colloqui, effettuati sempre a domicilio poiché la paziente rifiutava di venire al CSM ritenendo di non avere problemi psichiatrici, sono emerse allucinazioni uditive (voci che la paziente sente in casa e provenienti dall’esterno, voci derisorie e minacciose) e visive (queste ultime riguardano il suo "oggetto d’amore" che la visiterebbe in casa). Ha inoltre la convinzione di essere incinta, di aspettare un figlio dal suo "oggetto d’amore", convinzione delirante che è persistita nonostante la negatività del test di gravidanza e la presenza del ciclo mestruale, ed una ecografia da lei effettuata, negativa per gravidanza in corso.
Nell’imminenza del suo compleanno ha preparato un pranzo per il suo "oggetto d’amore", aspettandosi che lui venisse a casa sua per festeggiarlo insieme a lei.
Ha tempestato di lettere, cartoline, ecc, il suo "oggetto d’amore", inviandogli anche pacchetti con regalini, chiavi di casa, sue fotografie, ecc. Con il collega abbiamo concordato che tutto quello che riceveva lo avrebbe consegnato al CSM e noi lo avremmo restituito alla paziente; questo per cercare di farle comprendere che le sue convinzioni amorose erano del tutto errate e soprattutto non corrisposte. In effetti questa strategia ha ottenuto qualche effetto, attenuando l’intensità dei sentimenti amorosi, ma senza eliminarli del tutto. La paziente di volta in volta escogitava delle scusanti che, secondo la sua logica, giustificavano il rifiuto delle sue lettere.
Ad agosto, per un paio di giorni, si è allontanata da casa senza dare notizie di sé. Ci ha poi riferito di essersi recata in una vicina località di villeggiatura, presso la casa estiva del collega, affermando di essere sua moglie e pretendendo di entrare in casa.
In quella occasione ha avuto la sensazione di un mutamento dell’ambiente intorno a sé ("…le strade erano cambiate, tutto era diverso da prima …") e poi la visione di una "eclissi", seguita dalla convinzione che si fossero verificati dei cambiamenti astronomici: aveva visto "due soli all’orizzonte", con la percezione dell’inversione dei poli terrestri.
Al ritorno a casa ha infatti disegnato quanto aveva visto, rappresentando i punti cardinali con il nord in basso e il sud in alto, ed affermando che "la stella polare non indica più il nord".
Da questo momento in poi ha avuto un’intensa produttività "scientifica"; ha infatti trascritto questi appunti astronomici giungendo ad effettuare "misurazioni astronomiche" notturne per trovare conferma alle sue ipotesi, ha sviluppato una sua "teoria" per "spiegare l’energia cinetica", ed altro. Ha poi consegnato questi appunti ad una copisteria nei pressi di casa sua perché fossero fotocopiati e venduti agli studenti o a chi fosse interessato alle sue teorie. 
Nel corso dei colloqui sono emersi ulteriori vissuti deliranti, sempre connessi al tema principale (una sorella avrebbe avuto una relazione con il suo oggetto d’amore dalla quale sarebbe nato un figlio, una zia la perseguiterebbe, parlando male di lei ai vicini di casa, per questioni di eredità), talvolta lasciando trasparire un movimento espansivo dell’umore (il nonno le avrebbe lasciato una cospicua eredità in denaro).
Alla proposta di iniziare una psicoterapia si è opposta decisamente affermando di odiare gli psicologi perché una sua cugina, poi divenuta psicologa, le avrebbe somministrato un test quando lei era piccola dicendole che sarebbe diventata lesbica; la paziente ci ha riferito che il test era il disegno della figura umana, che lei avrebbe disegnato senza braccia e senza gambe.
La paziente è stata sottoposta a valutazione psicodiagnostica nel corso del primo ricovero, a maggio 2009. In questa occasione le è stato somministrato un unico strumento psicodiagnostico, l’MMPI-2 (33), il test più utilizzato e più diffuso nell’assessment psicologico per la valutazione della personalità. 
Dall’analisi del protocollo emerge un quadro psicopatologico alquanto complesso, data la positività di alcune scale cliniche, quali la scale della Schizofrenia, dell’Ipomania e dell’Introversione sociale. Per quanto riguarda gli aspetti cognitivi, possiamo evidenziare che la paziente mostra un pensiero bizzarro, caratterizzato da alterazione delle senso-percezioni, che inficiano significativamente la capacità di giudizio e di critica e, quindi, alterano notevolmente l’esame di realtà. La sfera cognitiva è ulteriormente compromessa dalle caratteristiche della sfera emotiva. Infatti, gli aspetti di sospettosità che la paziente presenta e la tendenza ad agire impulsivamente, rendono disorganizzata l’attività ideativa. La paziente avendo a disposizione scarse risorse emotive, adeguate e mature, tende a perdere il controllo dei propri impulsi e, quindi, a perdere il contatto e l’esame di realtà. È evidente una certa labilità del tono dell’umore, tendente all’euforia, che si traduce in iperattività motoria e impulsività nei comportamenti. Vi è la tendenza a mostrare comportamenti infantili, in quanto siamo in presenza di immaturità affettiva e relazionale. La paziente sembra propendere verso il mantenimento di relazioni immature e, per lo più, fantastiche. La perdita del contatto con la realtà e la caduta delle funzioni di giudizio, critica e di pensiero, favoriscono il ritiro autistico in un mondo fantastico. Ciò determina la perdita dei confini tra mondo interno e mondo esterno, che è tipica dei quadri schizofrenici. Le situazioni di stress o ad elevato carico emotivo potenziano gli effetti di una condizione psicotica, caratterizzata da confusione, poiché i meccanismi di difesa appaiono immaturi e inadeguati a sostenere l’apparato psichico della paziente. La paziente non ha accettato di essere sottoposta ad ulteriore approfondimento psicodiagnostico. 
A dicembre si è nuovamente chiusa in casa rifiutando di farci entrare (ormai effettuavamo assistenza domiciliare 2-3 volte la settimana) per cui si è reso necessario un nuovo TSO; il progetto terapeutico-riabilitativo prevede l’inserimento in una struttura riabilitativa psichiatrica residenziale.
Attualmente la paziente è inserita in una struttura riabilitativa psichiatrica residenziale.

 
 
RASSEGNA DELLA LETTERATURA

Il primo lavoro nella letteratura psichiatrica di lingua italiana, da noi reperito, è quello di Balduzzi, Un caso di erotomania passionale pura secondo Clérambault, pubblicato nel 1956 dalla Rivista Sperimentale di Freniatria (34). In questo lavoro Balduzzi svolge una raffinata diagnostica psicopatologica differenziale tra schizofrenia paranoide, paranoia erotica e delirio passionale puro. Egli osserva, infatti, che: 

… il delirio paranoide non insorge di getto ma si districa via via, solitamente, da angosciose situazioni di incertezza, tanto più paurosamente vissute quanto maggiore è la ricchezza intellettuale del paziente; raggiunge i suoi obiettivi tematici dopo una serie di incalzanti meccanismi interpretativi (e solitamente sul contrappunto della attività psicosensoriale) la cui plateale artificiosità segnala man mano un progressivo sconvolgimento della stessa logica formale (34).

Al contrario (il deliro passionale), già al momento della insorgenza precostituisce, per così dire, le condizioni della sua futura esistenza: tutte le risorse dell’intelletto … saranno al suo servizio; l’obiettivo tematico è subito chiaro, sereno, addirittura quello sognato per tutta la vita. … E si tratta, a nostro avviso, di un meccanismo di tipo intuitivo più che non interpretativo stricto sensu, nato, cioè, contemporaneamente alla certezza amorosa della paziente e non elaborato in un secondo tempo sulla scorta di deduzioni scaturite da esperienze successivamente vissute (34).

Abbiamo classificato i riferimenti bibliografici secondo il contesto linguistico di provenienza.

LETTERATURA IN LINGUA ITALIANA

Dalla consultazione degli indici online di alcune riviste (per la Rivista di Psichiatria sono consultabili dal 2001, per la Rivista Sperimentale di Freniatria dal 2002) non abbiamo reperito lavori successivi a quello di Balduzzi, tranne uno del 2006; del 1997 è un articolo di Lorenzi pubblicato su Minerva Psichiatrica (35). Il Giornale Italiano di Psicopatologia riporta alcuni interessanti lavori, rispettivamente nel 2001, 2002 e 2004.

Galeazzi e Curci (36) nel loro lavoro, incentrato soprattutto sul più ampio fenomeno dello stalking, confermano che sono scarsi i contributi in lingua italiana. Riportano inoltre che l’erotomania, diagnosticata secondo i criteri del DSM-IV, è presente nel 9-15% dei casi di stalking.
Lorenzi e Pazzagli (37) focalizzano il loro lavoro sulla "Sindrome delle Molestie Assillanti" ed evidenziano come siano frequenti comportamenti di molestie assillanti in soggetti con delirio erotico.
Di taglio psicodinamico-fenomenologico è il bel lavoro di Domenichetti, in cui l’A così conclude:

(il) "delirio erotomanico … è la ricerca di una relazione con il mondo esterno allorché questa è irrimediabilmente fratturata. Il delirio, dunque, come possibile relazione all’interno di una dimensione narcisistica, il limite oltre il quale s’intravede la rabbia frantumante della psicosi. Punto d’incontro tra desiderio d’onnipotenza e processi mentali, per alcuni unica dimensione per esistere" (38).

Infine un recente lavoro, imperniato sul fenomeno dello stalking, è quello, già citato, di Carabellese e Candelli, del 2006 (39).

 
LETTERATURA IN LINGUA FRANCESE

Scorrendo la letteratura francese recente, da noi reperita, abbiamo trovato un lavoro del 1994 su di un caso di erotomania in una adolescente, nel quale gli AA sottolineano la necessità di una diagnosi precoce (40); del 1995 è uno studio canadese sulle molestie sessuali di erotomani maschi (41).
Del 2004 è un lavoro di Foilhoux e altri che esamina i fattori affettivi o cognitivi comuni all’erotomania ed alle molestie sessuali (42).
Interessante è un ampio articolo di Rémi Picard, psichiatra all’Unité des malades difficiles di Montfavet, presso Avignone (43). Vi vengono esposti due casi di delirio erotomanico, uno femminile ed uno maschile. La discussione di questi casi porta l’A ad accostarli ad una Organizzazione Limite della Personalità, secondo Bergeret, quella del Narcisismo abbandonico; scrive infatti:

Le positionnement érotomaniaque pourrait être consideré comme l’un des arrengements économiques (solide) pseudo-psychotique des troncs communs borderline.
Si on décrypte la sémeiologie en y cherchant les élements en faveurs d’une "carencisation" narcisique, cela permet de donner un sens different aux symptômes proposé (43).
(La posizione erotomanica potrebbe essere considerata come uno degli aggiustamenti economici - consolidato - pseudo-psicotico dei tronchi comuni borderline.
Se si decripta la semeiologia cercandovi gli elementi in favore di una "carenzializzazione" narcisistica, ciò permette di dare un senso differente ai sintomi presentati).

Sul piano terapeutico Picard nota che i neurolettici non sono sufficienti, non rappresentano il trattamento di scelta, e che l’associazione di antidepressivi migliora in maniera importante la depressione anaclitica.
Per l’approccio psicoterapeutico propone una terapia di "renarcissisation" ("ri-narcisizzazione"), ovvero, con una frase metaforica "il faut remplir mais aussi éviter les fuites" ("bisogna riempire ma anche evitare le fughe"). Come metodo ri-narcisizzante l’A propone tecniche psico-corporali, quali la PAC (Psicoterapia Analitico-Cognitiva), sport, arte-terapia, kinesiterapia psichiatrica individuale o collettiva. Solo al miglioramento della sintomatologia si potrebbe passare, se il paziente lo desidera, a terapie d’ispirazione psicanalitica (43).

LETTERATURA IN LINGUA SPAGNOLA

Rivolgendoci alla letteratura di lingua spagnola abbiamo trovato un primo lavoro di Arrojo e altri, del Dipartimento di Psichiatria di Oporto, pubblicato nel 2003; si tratta del report di un caso di delirio erotomanico trattato con neurolettici ed EST, con buona risposta terapeutica (44).
Un caso clinico di delirio erotomanico viene riportato nel 2004 da Gonzales a altri (45).
Un bel lavoro in lingua spagnola è quello dell’argentino Bellomo, pubblicato nel 2005; l’A riporta tre casi di delirio erotomanico, ed è singolare l’evoluzione del terzo caso, quello di una donna con delirio erotico verso un professore di Ostetricia, molto più anziano di lei. L’A riferisce che il delirio di questa donna si estese oltre la morte del suo "amato", con la pubblicazione di annunci funebri in questo tono: "¿Porqué te fuiste sin decirme adónde vas?" ("Perché sei scappato senza dirmi dove vai?"). Successivamente la donna iniziò a scrivere le memorie di questo amore impossibile, giungendo a negare la morte del suo "amato" (46).
Nella sua vasta rassegna bibliografica Bellomo cita casi di delirio erotico associato ad altre condizioni quali disturbo bipolare, sindrome di Capgras e di Fregoli, abuso di sostanze, danno cerebrale, esiti di emorragia subaracnoidea, AIDS, ritardo mentale, sindrome di Down, ovaio policistico (caso di erotomania bisessuale).
L’A conclude il suo lavoro chiedendosi:

Nos preguntamos seriamente si en el círculo timopático del delirio podría existir un brevísimo instante de reflexión crítica que determinara una entrega manifiesta y voluntaria a aceptar para siempre un amor ‘obligado’ como forma y modo, de continuar viviendo. Y ello entonces ... ¿porqué? ... El axioma ... "mejor delirar...que estar sólo"... sigue siendo un enigma... 
Al revés, en la erotomanía el enfermo se impone "amar" para "ser amado", felicidad fatua de un amor inexistente, pero que le obliga y sirve para "compartir" una vida ficticia. Al fin y al cabo "vive", aún cuando ésta Vida sea una ilusión delirante ...
Así considerado, el delirio erotomaníaco, resulta ser una relación cuasi mística del sujeto con el Objeto de su amor, creación psicopatológica absurda, pero apasionadamente ingenua y legítima, como expresión de un amor puro, ilusorio y pleno de esperanza. 
Extraña condición autoimpuesta para continuar viviendo (46).
  (Seriamente ci chiediamo se nel cerchio timopatico del delirio possa esistere un brevissimo istante di riflessione critica che determina un consegnarsi manifesto e volontario ad accettare per sempre un amore ‘coatto’ come forma e modo di continuare a vivere. E questo…perché?…L’assioma…meglio delirare…che restare solo…continua ad essere un enigma.
Al contrario, nell’erotomania l’infermo s’impone di "amare" per "essere amato", felicità fatua di un amore inesistente ma che costringe e serve per "condividere" una vita fittizia. Alla resa dei conti "vive", anche quando questa Vita sia una illusione delirante…
Così considerato il delirio erotomanico risulta essere una relazione quasi mistica del soggetto con l’Oggetto del suo amore, creazione psicopatologica assurda ma appassionatamente ingenua e legittima, come espressione di un amore puro, illusorio e pieno di speranza.
Strana condizione autoimposta per continuare a vivere).

 
LETTERATURA IN LINGUA PORTOGHESE

Per la letteratura in lingua portoghese i brasiliani Calil e Terra pubblicano nel 2005 un primo lavoro in cui riportano il secondo studio di lingua portoghese su un caso di delirio erotomanico (47) e nello stesso anno un’ampia rassegna bibliografica sulla sindrome di De Clérambault (48). In quest’ultimo lavoro gli AA concludono suggerendo maggiori ricerche nell’area della neuroimaging funzionale valutando il metabolismo cerebrale, e nell’area della genetica.
Sempre dalla scuola brasiliana provengono altri due lavori pubblicati nel 2007.
De Moraes Sampaio e coll riportano che l’incidenza dell’erotomania è dello 0,3%, e forse per questo motivo è considerata una patologia rara, che compare sia nelle culture occidentali sia in quelle orientali, che nelle casistiche cliniche prevalgono i casi femminili mentre in quelle forensi prevalgono i casi maschili; sottolineano infine che probabilmente la condizione è sotto-diagnosticata (49).
Un ultimo lavoro da noi reperito è quello di Coelho dos Santos e Sartori, di taglio psicanalitico lacaniano (50).

 
LETTERATURA IN LINGUA TEDESCA

Per ciò che concerne la letteratura in lingua tedesca abbiamo reperito un lavoro del 2001 e due del 2002.
Debbelt e Assion presentano un caso di erotomania pura e discutono la divisione della malattia in primaria e secondaria (51).
Brüggemann e coll riportano un caso di erotomania in comorbidità con la sindrome di Fregoli, trattato con psicoterapia e neurolettici, con discreti risultati (52).

Habermeyer e Hoff affrontano il comportamento di stalking all’interno del quale rientrano anche alcuni casi di erotomania (53).

 
LETTERATURA IN LINGUA INGLESE

Rivolgendoci alla letteratura in lingua inglese, va citato innanzitutto il capitolo dell’Arieti sugli stati paranoici, di Cameron:

"Vi sono deliri paranoidi in cui il paziente crede di essere amato sessualmente da un’altra persona che, per una ragione o per l’altra, non lo confessa direttamente ma fa conoscere il proprio amore in mille modi indirettamente". "L’amore in questione può essere l’amore di sé, negato o proiettato su un’altra persona, o una manovra difensiva che sostituisce un attaccamento sessuale delirante alle inconsce tendenze omoerotiche rifiutate" (54).

In un lavoro del 1975 Hollander e Callahan esaminano 5 casi di delirio erotico; nel loro lavoro riportano che dal 1942 erano stati citati in letteratura 15 casi di questa sindrome, in un caso associata alla sindrome di Capgras ed in un altro nell’ambito di una folie à deux (55). In questo lavoro entrambi gli autori riprendendo la teorizzazione di De Clérambault, sottolineano come in questa sindrome vi sia la componente di "pensiero deluso" che deriva dalla funzione di un Io debole, rafforzato, attraverso la costruzione delirante, da un’immagine grandiosa del Sé. In questi casi è evidente come la sindrome erotomanica sia associata spesso alla presenza di quadri paranoici o di schizofrenia paranoide.

Un lavoro che riesamina la sindrome sotto molteplici punti di vista è quello di Seeman del 1978. Nelle conclusioni la Seeman introduce una distinzione, dei suoi otto casi, in due gruppi, il primo con una sindrome detta da "amore fantasma" ed il secondo con "erotomania propriamente detta" (56). La differenza tra le due sindromi, secondo Seeman, risiede nel fatto che quella da "amore fantasma" è una forma di delusione d’amore che ha per oggetto di investimento una persona che non esiste; "l’erotomania" rientra sempre tra le forme di delusione d’amore, ma ha a che fare con la tendenza ricorrente a ritenere di essere l’oggetto pulsionale e l’investimento amoroso di un soggetto potente e di fama. 
In particolare, nella distinzione tra i due gruppi di pazienti, la Seeman mette in evidenza delle differenze. Il primo gruppo, quello della sindrome da "amore fantasma" è caratterizzato dalla presenza di donne con diagnosi di schizofrenia che hanno sperimentato per lungo tempo una delusione d’amore. Pertanto, queste pazienti sono dipendenti, timide e con scarse esperienze eterosessuali reali, scarsa autostima. La delusione d’amore ha la funzione di difendere e proteggersi da questa bassa autostima, dall’immaturità sessuale e dalla preoccupazione che l’altro possa essere distruttivo (paura dell’aggressione dell’oggetto). Il secondo gruppo quello della "erotomania" è composto da pazienti donne che mostrano una sessualità attiva ed un’attivazione pulsionale impulsiva e, talvolta, aggressiva. L’oggetto di investimento amoroso di queste pazienti è incentrato sulla scelta di partner potenti e noti, verso i quali rivolgo un’attenzione totale e persistente. La delusione in queste pazienti serve come difesa dal possibile riconoscimento della propria omosessualità e da sentimenti di competitività o risentimento. Anche in questo caso, le pazienti avendo una scarsa autostima ed un’immagine di sé scarsamente positiva, utilizzano l’oggetto d’amore per introiettare una visione di sé più positiva. In altre parole, l’erotomania servirebbe a mantenere dentro di sé l’immagine di un sé potente e di successo (56).

La consistenza nosologica della sindrome viene analizzata in un lavoro di Ellis e Mellsop del 1985 nel quale viene rivalutata la diagnosi dei 53 casi reperiti sino ad allora in letteratura concludendo che solo in nove sono soddisfatti i criteri diagnostici per l’erotomania mentre nella maggior parte di essi si trattava di altre patologie, in prevalenza di schizofrenia. Gli AA suggeriscono criteri opzionali per la diagnosi: inizio rapido dei deliri, convinzione della comunicazione amorosa, oggetto d’amore di posizione sociale rilevante che si sarebbe innamorato per primo e continuerebbe con approcci amorosi rivolti al soggetto in forme criptate, razionalizzazione da parte del paziente dei comportamenti paradossali messi in atto dall’oggetto d’amore, decorso cronico, assenza di allucinazioni; per gli AA la conservazione della denominazione di sindrome avrebbe più che altro un interesse storico (57).
Segal nel 1989, in una rassegna di natura storica riprende le teorizzazioni di Kraepelin e de Clérambault sia dal punto di vista dell’evoluzione concettuale sia da quello etiologico e del trattamento terapeutico. Egli conclude che la classificazione della sindrome nel DSM-III-R appare corretta ed adeguata a spiegare tale quadro sindromico. Le conclusioni di Segal sono le seguenti: esiste una specifica sindrome erotomanica nella quale non sono presenti elementi schizofrenici; le sindromi elaborate da Kraepelin e De Clérambault sono clinicamente identiche, pertanto non è necessario differenziarle; l’origine dell’erotomania è, da un punto di vista psicodinamico, legata ad un bisogno narcisistico; l’aspetto di delusione è persistente ma può diminuire nell’intensità attraverso lo spostamento su un nuovo oggetto; il trattamento con neurolettici e il rinforzo della separazione dall’oggetto sono l’unico trattamento possibile (58).
Nel 1990 Gillet ed altri, in uno studio su 11 casi di pazienti con "fenomenologia erotomanica", si propongono di validare la diagnosi secondo i criteri del DSM-III-R e di ridiscutere l’approccio alla sindrome di Ellis & Mellop e di Seeman, comparandolo con le categorie diagnostiche del DSM-III-R. Il risultato di questo studio ha messo in evidenza che il DSM-III R non fornisce precisi criteri per la diagnosi di erotomania. Gli autori suggeriscono che la diagnosi potrebbe essere fatta semplicemente sulla base della presenza di convinzioni deliranti sull’oggetto d’amore ed in base all’esclusione di altri disturbi psichiatrici o organici. Pertanto, gli AA mettono in discussione la visione esistente che considera la sindrome di Clérambault e l’erotomania come entità nosografiche autonome (59).
Murray e coll pubblicano nello stesso anno un caso di erotomania correlata al parto, con buona risposta al trattamento, seguito per 18 mesi senza ricadute (60).
Sempre nel 1990, a testimonianza dell’aumentato interesse dei ricercatori verso questa sindrome, il gruppo di Allen Frances, al fine di chiarire le questioni relative alla diagnosi del disturbo, pubblica un lavoro nel quale si confrontano 28 pazienti affetti da delirio erotico con 80 pazienti affetti da altre forme deliranti. Questo studio riporta che i sintomi dell’erotomania non sono predittivi o dipendenti da altre diagnosi. Tuttavia, poiché diversi casi di diagnosi di disturbi affettivi sono stati analizzati come appartenenti all’erotomania, gli AA suggeriscono ai clinici di tenere in considerazione questi sintomi sia per il trattamento sia per la diagnosi (61).
Ghaziuddin e Tsai pubblicano nel 1991 un lavoro su alcuni casi di erotomania in donne con disabilità mentale, affette da depressione (62).
Nel medesimo anno Collacott e Napier riportano il caso di una donna di 42 anni con sindrome di Down che ha sviluppato una sindrome Fregoli-like e un delirio erotico verso il suoBible instructor, dopo la morte di un fratello (63) e Staner in un case-report ha valutato la risposta al test di soppressione del desametazone di terapie somatiche in uno stato affettivo atipico con erotomania (64).
Sempre nel 1991 Signer ha pubblicato una review sulle "Psicosi Passionali" evidenziando come disturbi affettivi bipolari possono essere responsabili di un certo numero di casi di Sindrome di de Clérambault. Nella rassegna vengono proposti diversi casi clinici, riferiti dai quali si evince come alcune condizioni psicopatologiche e psichiatriche che fanno propendere per una diagnosi di disturbi affettivi, celano invece la presenza di tratti tipici delle psicosi passionali (65).
Nel 1992 Urbach e altri pubblicano un caso di erotomania omosessuale in un adolescente, considerando il possibile ruolo eziologico di traumi sessuali (66).
Nella prospettiva del trattamento si pongono due lavori pubblicati nel 1994; il primo di Dursun e coll riporta un caso di delirio erotico trattato con pimozide (67) e il secondo di McGuire e altri riporta il caso di una donna di 66 anni con disabilità mentale che ha sviluppato un delirio erotico con allucinazioni somatiche, trattata anch’essa con pimozide, con buoni risultati (68).
Nello stesso anno Remington e Jeffries pubblicano un lavoro su tre casi di erotomania trattati con terapia elettroconvulsivante; in due casi ci fu remissione completa del deliro, nel terzo un miglioramento transitorio (69).
Un ultimo lavoro del 1994, tra quelli da noi reperiti, è quello di Boast e Coid su di un caso di erotomania omosessuale in un paziente con infezione da virus HIV (70).
Wright e coll in un lavoro del 1995 analizzano la relazione tra erotomania e comportamento di stalking (71).
Di particolare interesse ci sembra un lavoro, sempre del 1995, di Menzies e coll, nel quale vengono esaminati i fattori predittivi di comportamento pericoloso nell’erotomania maschile, identificati nella presenza di oggetti deliranti multipli (p<0,0005) e di comportamenti antisociali correlati ai deliri (p<0,05) (72). 
In un lavoro del 1998, di Garland e McGennis, viene discussa l’utilità di mantenere la distinzione in erotomania primaria e secondaria (73).
Nello stesso anno McCann esamina differenze e analogie tra l’erotomania dell’adulto e quella dell’adolescente, suggerendo ulteriori studi (74).
I danesi Kamphuis ed Emmelkamp, nel 2000, analizzano il fenomeno dello stalking attraverso una rassegna della letteratura, concludendo sulla necessità di giungere ad unconsensus sulla tipologia dello stalker e sui criteri diagnostici associati (75).
Nello stesso anno Kelly e altri, dell’Università di Cambridge, riportano un caso di erotomania con buona risposta al risperidone e suggeriscono che gli antipsicotici di seconda generazione dovrebbero essere valutati nel trattamento della erotomania e di altri disordini "monodeliranti" (76).
Originalissimo è l’approccio di Martin Brüne che presenta nel 2001 una review di 246 casi pubblicati tra il 1900 e il 2000 valutandoli nella prospettiva evolutiva della Teoria delle Strategie Sessuali, di Buss e Schmitt. In questa prospettiva, secondo Brüne, l’erotomania può essere meglio compresa come variante patologica delle strategie di maternità a lungo termine (77).
Ancora nel 2001 Pollock illustra un caso di "attaccamento violento" in una relazione terapeuta-paziente (78), interpretato come pattern disfunzionale di attaccamento e trattato con la Cognitive Analytic Therapy (CAT). 
L’A esamina gli studi sull’attaccamento ed in particolare quelli che esplorano l’interdipendenza tra pattern di attaccamento e disturbi psichiatrici; tra questi le ricerche di Meloy (79) che propone una forma di erotomania pura identificata con il nome di "erotomania bordeline", che classifica quei pazienti che hanno un attaccamento insicuro, del tipo preoccupato o evitante, con esperienze disturbanti irrisolte, che incidono sulla modalità di costruire le relazioni. Questi soggetti, infatti, non essendo capaci di tollerare le distanze relazionali, in quanto relazioni immature, ricercano in maniera ossessiva e pressante il contatto con l’altro, che diviene oggetto di investimento totale. La paura dell’abbandono, l’incapacità di affrontare le frustrazioni, la paura del rifiuto, caratteristiche tipiche del pattern di attaccamento insicuro, intensificano la messa in atto di strategie di ricerca di contatto ed incrementano le fantasie di possesso dell’oggetto d’amore. Poiché la relazione terapeutica, è una relazione che attiva le stesse dinamiche comportamentali che il soggetto utilizza nella vita quotidiana, gli AA riferiscono che la terapia non può trascurare le caratteristiche dell’attaccamento dei pazienti con "erotomania bordeline". La terapia Analitica Comportamentale lavora tenendo conto di queste caratteristiche, al fine di rielaborare e riformulare le difficoltà relazionali, portando il soggetto a riconoscere gli aspetti disfunzionali dei modelli di relazione esperiti e che mette in atto. La riformulazione che la terapia propone come obiettivo terapeutico è realizzato attraverso il contatto terapeuta-paziente ed attraverso le rotture e le riparazioni del terapeuta, al fine di mantenere stabile l’alleanza di lavoro (78).
Il gruppo di Cambridge ritorna sull’erotomania con un lavoro del 2002 nel quale si propone di riesaminare i criteri per la diagnosi e la classificazione in primaria e secondaria, esaminando il decorso, l’outcome e l’impatto sulle vittime di erotomania (80). Dei quindici casi da loro esaminati vengono assegnati alla diagnosi, formulata secondo i criteri del DSM-IV, di Disturbo Monodelirante (3 casi), Schizofrenia (8 casi), Disturbo Schizoaffettivo (1 caso) e Disturbo affettivo bipolare (3 casi).
Nello stesso anno due ricercatori del medesimo gruppo, Berrios e Kennedy, pubblicano sulla rivista History of Psychiatry il lavoro Erotomania: a conceptual History. In questo lavoro, di ampio respiro, gli AA identificano, nella storia del disturbo, quattro definizioni e condizioni cliniche che afferiscono nella definizione teorica del termine "erotomania". Essi propongono una cronologia del concetto di erotomania. La prima definizione, quella classica dell’‘800, vede l’erotomania come "una malattia causata da un amore inquieto"; per la seconda l’erotomania è malattia da un "eccessivo amore fisico" (accostata quindi alla ninfomania); la terza definizione focalizza l’erotomania come una forma di disturbo mentale; l’ultima ed attuale, infine, vede l’erotomania come la convinzione delirante di essere l’oggetto d’amore e d’investimento pulsionale totalizzante da parte di un altro individuo, una sindrome tipicamente inquadrabile nei disturbi psichiatrici. Quest’analisi storica del concetto di erotomania, sottolinea come tale definizione sia un costrutto teorico di notevole interesse scientifico, che sintetizza e permette di spiegare in maniera complessa e completa le caratteristiche dei disturbi mentali passionali (81).
Interessante è il lavoro di Goldstein e Laskin, del 2002, nel quale gli AA presentano un caso clinico di delirio erotico in cui il rifiuto da parte del terapeuta delle avances del paziente ha avuto come conseguenza che il terapeuta è stato denunciato dal paziente per malpractice (82).
Martin Brüne ritorna nel 2006 con un corposo lavoro, riproponendo l’interpretazione dell’erotomania alla luce della teoria evolutiva. Nel lavoro l’A riporta anche una serie di condizioni organiche trovate associate all’erotomania e che vanno dal ritardo mentale alle demenze in genere, epilessia temporale, anomalie EEG, eventi cerebrovascolari, tumori cerebrali, idrocefalo ma anche psicosi indotte da cortisonici, terapia con contraccettivi orali, ovaio policistico, orchiectomia, sindromi del post-partum, HIV, dipendenza alcolica e allucinosi alcolica. Nella prospettiva evolutiva Brüne suggerisce che questa "uniforme costellazione di sintomi" rappresenta un aspetto del repertorio comportamentale umano profondamente radicato e rappresentato nel nostro cervello. Per l’autore l’erotomania è una sindrome che rientra nell’ampio spettro dei disturbi neuropsichiatrici. Sebbene la comprensione degli elementi psicopatologici sia ancora frammentaria, l’A. ritiene che si possa arrivare a comprendere la relazione tra aspetti emotivi e cognitivi che caratterizzano questa sindrome. Pertanto, la sindrome erotomanica va analizzata tendendo conto di entrambi questi aspetti ed alla luce di una comprensione integrata degli aspetti neuropsichiatrici e psicopatologici, poiché i primi riguardano i meccanismi che causano il disturbo; i secondi riguardano l’alterazione cognitiva-emotiva e comportamentale. Solo in questo modo, l’A sostiene si possa arrivare a comprendere in maniera esaustiva tale sindrome (83).
Un ultimo lavoro del 2006 è quello di Jordan e coll che riportano due casi di erotomania seguiti per oltre 30 anni e riferiscono che in entrambi i pazienti i sintomi psicotici ed erotomanici si sono mantenuti stabili. Entrambi i casi clinici presentati permettono agli AA di fornire una breve review del concetto di erotomania fornendo, allo stesso tempo, alcuni spunti di riflessione in merito agli assunti diagnostici e terapeutici della sindrome erotomanica. I casi presentati illustrano il quadro psichiatrico di due giovani donne, che sviluppano i sintomi psicotici tipicamente presenti nelle sindromi erotomaniche. Infatti, entrambe le pazienti presentano le caratteristiche della forma primaria di erotomania, come descritta da De Clérambault, che si aggiunge alle preesistenti forme psicotiche. Per quanto riguarda il trattamento, gli AA presentano i risultati di alcune proposte terapeutiche. Ad esempio il trattamento con dosi basse di neurolettici sembra avere un risultato terapeutico positivo per l’erotomania rispetto ad altri quadri psicopatologici; l’elettroshock sembra avere un effetto positivo temporaneo, specie nel primo caso clinico ad differenza del caso della seconda paziente che non ne trae alcun beneficio; un trattamento che prevede il supporto socio-ambientale sembra poter avere effetti positivi, seppure temporanei. Tuttavia, gli AA riferiscono che, nonostante ci siano evidenze che dimostrano l’utilità di alcuni tipi di trattamento rispetto ad altri, i benefici di questi sono per lo più temporanei e non permettono una risoluzione dei sintomi della sindrome erotomanica. Pertanto, gli AA suggeriscono di incrementare ricerche future, in grado di apportare dati interessanti sui trattamenti terapeutici efficaci su tali sindromi psichiatriche (84).

La sindrome sembra essere ubiquitaria, indipendente cioè da fattori culturali e socio-ambientali. Abbiamo reperito, infatti, numerosi lavori provenienti da paesi non occidentali.
Degli australiani Mullen e Pathe sono due lavori pubblicati nel 1994; nel primo presentano 14 pazienti che avevano dei comportamenti di stalking, provenienti dalla pratica forense degli AA (85); nel secondo i casi presentati salgono a 16 e gli AA notano che il disturbo è spesso misconosciuto, a detrimento della clinica (86). 
Nel 1997 Wijeratne e coll pubblicano il caso di un delirio erotico associato ad anormalità del lobo temporale (87) e nel 2002 il gruppo di Mullen pubblica un lavoro sul corretto management dei fenomeni di stalking verso i terapeuti (88).
Chiu pubblica nel 1994 un lavoro su 349 pazienti cinesi, ricoverati in Unità psicogeriatrica ad Hong Kong, per i quali è stata posta retrospettivamente la diagnosi di erotomania (89). Un successivo lavoro di Phillips e coll riporta 42 casi di pazienti cinesi schizofrenici con delirio erotico (90).
Dalla Thailandia proviene un lavoro di Kasantikul su 20 casi di erotomania (91) e dalla Malesia un lavoro di Kok e coll (92); in quest’ultimo gli AA riportano alcuni casi di erotomania che coinvolgono i medici curanti delle pazienti.
Citiamo infine singoli lavori provenienti rispettivamente dalla Russia, da Israele, da Dubai, dall’Uganda e dalle Isole Hawai.
Il lavoro russo, di Pinaeva, riporta dieci casi di erotomania che vengono analizzati nel loro decorso, personalità pre-morbosa ed evoluzione (93).
Gli israeliani Mazeh e coll riportano il caso di un delirio erotomanico conseguente ad un intervento di orchiectomia, per un seminoma, discutendone gli aspetti psicodinamici (94).
Zarrouk, dell’Ospedale di Dubai, pubblica un caso di coesistenza di sindrome di Capgras e delirio erotomanico (95).
Dell’ugandese Ovuga è un lavoro su alcuni casi osservati nel Dipartimento di Psichiatria di Kampala, in cui l’A discute le diverse opinioni esistenti in letteratura sulla natura del disturbo (96).
Dalle isole Hawai proviene, infine, un bel lavoro di Fujii e coll nel quale gli AA effettuano una valutazione neuropsicologica su due casi di erotomania (97).

 
 
DISCUSSIONE

L’erotomania, o delirio erotomanico, o sindrome di De Clérambault, è, secondo la definizione del Dizionario Larousse di Psicanalisi (98), una "posizione delirante che consiste nella convinzione di essere per l’altro un oggetto di interesse".
Dall’esame della letteratura psichiatrica, sia storica sia contemporanea, emerge che tale posizione delirante può strutturarsi autonomamente, prendendo le forme dell’erotomania pura secondo De Clérambault, quale tenace sistema delirante passionale ben organizzato, oppure può presentarsi in altre patologie psichiatriche, in prevalenza di tipo schizofrenico o bipolare, conferendo loro particolarità di decorso e di risposta terapeutica; può, infine, comparire in svariate condizioni morbose, sia cerebrali sia extra-cerebrali.
Il caso da noi riportato ci sembra possa essere inquadrato come erotomania mista, o associata, secondo De Clérambault.
Per la nosografia psichiatrica attuale il caso andrebbe classificato tra i Disturbi deliranti, sottotipo Erotomanico (DSM-IV - 99 - e DSM-IV-TR - 100); anche il draft del DSM-V segue la medesima classificazione del delirio erotomanico (101). L’ICD-10 ricalca sostanzialmente questa impostazione (102).
Nel nostro caso, le allucinazioni visive ed uditive, i deliri paranoidei, la disfunzione sociale, sposterebbero l’asse diagnostico verso l’area della schizofrenia (sembra soddisfatto il criterio A della schizofrenia); troviamo di difficile inquadramento i movimenti espansivi dell’umore da noi osservati (oltre alla presunta cospicua "eredità", la sua "produttività scientifica", la convinzione che i suoi "appunti" meritassero di venire pubblicati, ecc): disturbo schizoaffettivo, tipo bipolare?
Se collochiamo l’esordio della psicopatologia all’epoca universitaria (le prime allucinazioni uditive, l’innamoramento per un suo professore) ci si potrebbe orientare verso una schizofrenia (o disturbo schizoaffettivo, per via delle alterazioni dell’umore concomitanti) sulla quale si sarebbe poi innestato il delirio erotomanico, così come è nella forma attuale.
Qui torna particolarmente attuale un concetto di De Clérambault, per il quale "La nosografia classica viene considerata ... come una nosografia di esiti e non di veri disturbi psicopatologici" (103). La noxa psicopatogena, quindi, si manifesterebbe in epoca remota, passando inosservata ma lasciando le sue conseguenze nella psiche, osservabili poi come allucinazioni, deliri, ecc. Per De Clérambault ciò che definisce il quadro della psicosi passionale non è la persecuzione del Soggetto (come nelle psicosi paranoidee) ma la passione per l’Oggetto, la sua presenza, le sue qualità intrinseche.

Su di un altro registro interpretativo, particolarmente pregnanti ci sono sembrate, in merito a questo tipo di delirio, le parole di Remo Bodei che, riprendendo il Freud della Gradiva, osserva (104):

"il delirio è una formazione conflittuale di compromesso … tra un nucleo di verità soggettivamente intollerabile e un mondo interno o esterno avvertito come invivibile".
"La verità storica è un evento che ha effettivamente avuto luogo a livello psichico, … sebbene il soggetto non sia allora stato in grado di interpretarlo e di elaborarlo perché intollerabile. Tale verità riesce a manifestarsi "in forma travisata" solo a patto di cedere la propria garanzia di realtà, il proprio originario potere di convinzione, a un sostituto, alla costruzione delirante, appunto".
"… più il delirio avanza, più si abbandona la "verità inconscia" per aderire all’"errore cosciente" … il delirio è simile ad una valanga psichica formata dalla frana o dallo slittamento di frammenti di verità storica insopportabili, che nel loro rotolare si ingrossano sempre più di certezza, avvolgendo e nascondendo progressivamente il nucleo di verità".
"… (la) dislocazione mobile di certezza a spese della verità … non sovverte però - ammonisce Freud — le capacità logiche, giacché lo spostamento della convinzione dal nucleo di verità alla catena deduttiva o inferenziale del ragionamento delirante ne rafforza anzi la ‘cogenza’, allargando il concetto di false verosimiglianze" (104).

Il tema, pur ormai entrato nella sfera di competenza della medicina, non cessa di sedurre ancora poeti e scrittori; non mancano, infatti, accenni alla malattia d’amore nella letteratura recente - dall’immortale Goethe (l’amore di Werther per Lotte - 105) al Foscolo delle Ultime lettere di Jacopo Ortis (106) -, e contemporanea - da Gabriel Garcia Marquez (gli amori di Aureliano per Remedios e di Amaranta per Pietro Crespi, in Cent’anni di solitudine - 107) ad Umberto Eco che alla malattia d’amore dedica un intero capitolo, il 30°, deL’Isola del giorno prima, descrivendo così lo stato d’animo del protagonista, Roberto de la Grive, innamorato di Lilia (108):

Era certamente caduto vittima (ed è da non credere che se ne accorgesse solo allora) di quella che tutti chiamavano la Melanconia Erotica. Non aveva saputo spiegare quella sera da Arthénice che l'immagine della persona amata suscita l'amore insinuandosi come simulacro per il meato degli occhi, portieri e spie dell'anima? Ma, dopo, l'impressione amorosa si lascia lentamente scivolare per le vene e perviene al fegato, suscitando la concupiscenza, che muove tutto il corpo a sedizione, se ne va dritta a conquistar la cittadella del cuore, donde attacca le più nobili potenze del cervello e le fa schiave.
Come a dire che rende le sue vittime quasi fuori di senno, i sensi si smarriscono, l'intelletto s'intorbidisce, l'immaginativa ne è depravata, e il povero amoroso dimagra, si smunge, gli occhi gli si infossano, sospira, e si stempera di gelosia (108).

L’intensità del sentimento amoroso, sia pure francamente delirante, della nostra paziente, richiama quanto affermato da Callieri (109):

"È qui, nell'erotomania, che ho potuto cogliere gli accenti più vivi (e più autentici) di diletto e di tormento, di speranzosa certezza e di grottesca illusione, le elaborazioni più profonde di una capacità di amore esasperata ma totalmente mutilata, e pur continuamente nutrita, dell'oggetto fantasmatico" (109).

 
 
CONCLUSIONE

La gran mole di lavori consultati ci porta a considerare che occorre una maggiore attenzione, da parte della psichiatria, verso questa peculiare forma delirante; la sua comparsa in sindromi cliniche diverse (schizofrenie, disturbi schizoaffettivi, disturbi bipolari, disturbi di personalità) ci sembra, come già detto, possa modificarne il decorso e la risposta terapeutica. Riteniamo quindi importante approfondire il colloquio cercando di identificare precocemente sintomi di delirio erotomanico.
A tale proposito potrebbe anche essere utilizzata una breve intervista semistrutturata, da noi messa a punto basandoci sui postulati di De Clérambault. Si tratta dei due postulati fondamentali e dei primi tre temi derivati; i successivi sono ormai francamente patologici. Riteniamo che la positività di almeno tre dei cinque items possa già essere indice di una posizione erotomanica delirante, sia pure in nuce.

Appendice

 
IPOTESI PER UNA INTERVISTA SEMISTRUTTURATA
PER LA DIAGNOSI DI EROTOMANIA DELIRANTE

1. Il / la paziente ha la convinzione di essere amato/a

da un’altra persona, di rango elevato?
SÌ
NO

2) II / la paziente ha la convinzione che è l’altra persona 
che ha cominciato ad amarlo/a, che ama maggiormente,
o che è soltanto lui ad amare?
SÌ
NO

3) Il / la paziente è convinto/a che l’altra persona non può
essere felice senza il suo amore?
SÌ
NO

4) Il / la paziente è convinto/a che l’altra persona non può
avere un valore completo senza il suo amore?
SÌ
NO

5) Il / la paziente è convinto/a che l’altra persona è libera,
che il suo matrimonio non è valido?
SÌ
NO

 
 
 
RIASSUNTO

Con questo lavoro gli AA propongono una rivisitazione del delirio erotomanico.
Nella prima parte esaminano, sia pure sinteticamente, la concettualizzazione della malattia d’amore sin dalle prime testimonianze di Valerio Massimo, Plutarco, Galeno ed Areteo di Cappadocia; ne mostrano, quindi, la trasposizione da topos letterario a vera e propria patologia, avvenuta ad opera dei medici arabi (Razhes, Avicenna), poi tornata nella medicina occidentale con l’opera di Arnaldo da Villanova e successivamente Jacques Ferrand e Robert Burton. Giungono così alla sistematizzazione dell’erotomania in epoca moderna con i lavori di Boissier de Sauvage, Esquirol, Ball ed infine De Clérambault, senza trascurare gli apporti della psicanalisi freudiana e lacaniana.
Il caso clinico riportato è quello di una donna di 41 anni con un classico delirio erotico sviluppato verso uno psichiatra che l’ha avuta in cura in passato; ne viene descritta l’evoluzione più recente, la totale mancanza di coscienza di malattia, la scarsissima compliance verso le terapie, la insufficiente risposta sia ai neurolettici (aloperidolo, zuclopentixolo) sia ad un antipsicotico di nuova generazione (risperidone) somministrati in forma depôt.
Riportano infine una esaustiva rassegna della letteratura contemporanea attraverso i lavori reperiti in lingua italiana, francese, spagnola, portoghese, tedesca ed inglese. Mostrano come la sindrome erotomanica sia indipendente da fattori culturali, venendo descritta anche in paesi africani, arabi ed asiatici.
Concludono auspicando maggiore interesse verso il delirio erotico o aspetti erotomanici nel contesto di altri disturbi mentali, e ciò a causa della scarsa risposta terapeutica che potrebbe essere causa di resistenza farmacologica in patologie mentali con componente erotomanica.
Nell’appendice, infine, propongono un’intervista semistrutturata che, a loro giudizio, potrebbe facilitare l’individuazione precoce di una posizione delirante erotomanica.

Parole chiave: erotomania, delirio erotomanico, sindrome di De Clérambault, storia della psichiatria.
Indirizzi: a.mazzeo@tin.it; vale.pace@hotmail.it

RÉSUMÉ

Avec ce travail les AA proposent une revue du délire érotomaniaque.
Dans la première partie ils examinent, quoique synthétiquement, la conceptualisation de la maladie d’amour jusque des premières témoignages de Valère Maxime, Plutarque, Galien et Arétée de Cappadoce; ils en montrent, donc, la transposition de topos littéraire à véritable maladie, qui a eu lieu par les médecins arabes (Razhes, Avicenne), puis retourné à la médecine occidentale avec l’oevre d’Arnold de Villanova e successivement Jacques Ferrand et Robert Burton. Ils parviennent aussi à la systématisation de l’érotomanie à l’époque moderne avec les travaux de Boissier de Sauvage, Esquirol, Ball et enfin De Clérambault, sans négliger les contribution de la psychanalyse freudienne et lacanienne.
Le cas clinique rapporté est celui d’une femme de 41 ans avec un classique délire érotique développé vers un précédent psychiatre; les AA en décrivent l’évolution la plus récente, l’absence totale de conscience de maladie, la très faible compliance au traitement, l’insuffisante réponse soit aux néuroleptiques (halopéridol, zuclopenthixol) soit à un antipsychotique de nouvelle génération (rispéridone) administrés en forme depôt.
Ils remportent enfin une revue exhaustive de la littérature contemporaine par les travaux rencontrés en italien, français, espagnol, portugais, allemand et anglais. Ils montrent que la syndrome érotomaniaque est indépendante des facteurs culturels, venend décrite aussi dans les pays africains, arabes et asiatiques.
Ils concluent souhaitend un intérêt majeur par le délire érotique ou aspects érotomaniaques dans le cadre d’autres troubles mentaux, en raison de la faible réponse thérapeutique qui pourrait être cause de résistance farmacologique dans les maladies mentales avec une composante érotomaniaque.
Dans l’appendice, enfin, ils proposent une entrevue semi-structurée qui, à leur avis, pourrais faciliter la détection précoce d’une position délirante érotomaniaque.

Mots clef: Erotomania, délire érotomaniaque, syndrome de De Clérambault, hystoire de la psichiatrie.
Contacts: a.mazzeo@tin.it; vale.pace@hotmail.it

 
RESUMEN

Con este trabajo los AA proponen una revisitación del delírio erotománico.
En la primera parte examinan, aunque brevemente, la conceptualización de la enfermedad de amor desde los primeros testimonios de Valerio Máximo, Plutarco, Galeno y Areteo de Capadocia; luego muestran la transposición de topos literario a verdadera y propia patología, que se produjo por manos de los médicos árabes (Razhes, Avicena), después vuelta a la medicina occidental con la obra de Arnau de Villanova y sucessivamente Jacques Ferrand y Robert Burton. Llegan así a la sistematización de la erotomanía en la época moderna con los trabajos de Boissier de Sauvage, Esquirol, Ball y al final De Clérambault, sin dejar de lado las aportaciones del psicoanálisis freudiano y lacaniano.
El caso clínico reportado es aquél de una mujer de 41 años con un delírio erótico clásico desarollado para un psiquiatra que la tenìa en cura en el pasado; se describe la evolución más reciente, la falta total de conciencia sobre la enfermedad, el escaso cumplimiento a la terapia, la insuficiente respuesta a los neurolepticos (haloperidolo, zuclopentixol) y a un antipsicótico de nueva generación (risperidona) administrados en forma de depósito.
Indican alfinal una revisión exhaustiva de la literatura contemporánea a través los trabajos encontrados en lengua italiana, francesa, española, portuguesa, alemana y inglesa. Mostran como el síndrome de la erotomanía es independiente de factores culturales, siendo describida también en los paises africanos, árabes y asiaticos.
Concluden esperando en un mayor interés para el delírio erótico o los aspectos erotomaníacos en el contexto de otros trastornos mentales, debido a la escasa respuesta terapéutica que podría conducir a la resisténcia a los medicamentos en las enfermedades mentales con componente erotomaníaca.
En la apéndice, por último, proponen un entrevista semiestructurada que, en su opinión, podría facilitar la detección precoz de una posición delirante erotomaníaca.

Palavras chave: Erotomania, delírio erotománico, síndrome di De Clérambault, historia de la psiquiatria
Contactos: a.mazzeo@tin.it; vale.pace@hotmail.it

 
RESUMO

Neste trabalho os AA propöem uma revisitação do delírio erotomaníaco.
Na primeira parte examinam, ainda que sinteticamente, a conceptualização da doença de amor desde os primeiros testemunhos de Valério Máximo, Plutarco, Galeno e Aretaeus da Capadócia; dela mostram, então, a transposição de topos literário a verdaderia patologia, que ocorreu por os médicos árabes (Razhes, Avicena), em seguida voltada à medicina ocidental com a obra de Arnold de Villanova e depois Jacques Ferrand e Robert Burton. Chegam assim à sistematização da erotomania na época moderna com os trabalhos de Boissier de Sauvage, Esquirol, Ball até De Clérambault, sem negligenciar as contribuições da psicanálise freudiana e lacaniana.
O caso clínico relatado é de uma mulher de 41 anos com um delírio erótico clássico desenvolvido para um precedente psiquiatra; dela vem descrita a evolução mais recente, a falta total de consciência da doença, a muito baixa adesão à terapêutica, a insuficiente resposta para os neurolépticos (haloperidol, zuclopentixol) e a um antipsicótico de nova geração (risperidona) administrados em forma de depósito.
Reportam emfim uma exaustiva resenha da literatura contemporanêa através os trabalhos encontrados em Italiano, Francês, Espanhol, Português, Inglês e Alemão. Monstram que a síndrome erotomaníaca é independente de fatores culturais, sendo descrita também em países africanos, árabes e asiáticos.
Concluem auspiciando mais interesse para o delírio erótico ou aspetos erotomaníacos no contexto de outros transtornos mentais, e isso por causa da escassa resposta terapêutica que poderia levar a resistência farmacológica em doenças mentais com componente erotomaníaca.
No apêndice, emfim, propõem uma entrevista semi-estruturada que, de acordo com eles, poderia facilitar a detecção precoce de uma posição delirante erotomaníaca.

Palabras chave: Erotomania, delírio erotomaníaco, síndrome de De Clérambault, história da psiquiatria
Endereços: a.mazzeo@tin.it; vale.pace@hotmail.it