Valutazione dei risultati nel SerT di Rimini

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13 novembre, 2012 - 17:42

Leonardo Montecchi, Alessio Saponaro, Patrizia Barchiesi, Ester Chiarabini, Lucia Crescimbeni, Daniele Donati, Antonella Filanti, Carlo Peramezza, Sergio Semprini Cesari, Marina Severi, Manuela Tattini

Introduzione

La valutazione dei risultati delle terapie per il disturbo da uso di sostanze è molto problematica. Infatti è molto difficile non subire l'influenza di pregiudizi a favore dell'una o dell'altra terapia che spesso sono espressione di politiche di intervento contrapposte. Una modalità che può cercare di ridurre questi pregiudizi è data dall'utilizzo di strumenti che possano ridurre il grado di soggettività della valutazione.

Tuttavia, gli strumenti di valutazione possono essere utilizzati solo se c'è un consenso da parte degli operatori interessati sulla utilità e validità di tali strumenti per il miglioramento della pratica clinica, solo questo percorso consensuale può permettere il superamento del pregiudizio di cui si parlava che potrebbe funzionare come un "errore sistematico" o "bias" del processo di valutazione.

Per avanzare in questo processo di atti comunicativi volti ad ottenere il consenso degli attori della valutazione, si è provato a confrontare l'autovalutazione espressa dagli utenti tramite il questionario degli outcomes adottato nei SerT della Regione Emilia Romagna (Nottingham Healt Profile e Rapporto con le sostanze) con la valutazione della equipe terapeutica espressa tramite il TdEval (gli strumenti sono descritti altrove).

Anche M. Torres del Dipartimento di Psichiatria di Barcellona ha effettuato una ricerca valutativa su pazienti in metadone in mantenimento tramite l'NHP, a distanza di un anno ha notato dei notevoli miglioramenti. Tuttavia la sua ricerca, interessante su una casistica di 130 pazienti, si basa solo sul NHP e solo sul metadone in mantenimento.

Crokett di Adelaide, Wiklud di Goteborg, Anderson di Wiston Salem, VanderZee di Groninger, ed infine Visser di Londra hanno comparato l'NHP con altri strumenti di valutazione della qualità della vita, ma questa comparazione si basa su pazienti cardiopatici o con altre affezioni mediche, non ci sono tossicodipendenti da eroina e le comparazioni riguardano questionari autosomministrati.

Quindi il nostro lavoro presenta delle caratteristiche di novità in quanto compara le valutazioni dell'equipe, espreresse dal TdEval con l'autovalutazione degli utenti, identificandone concordanze e discordanze.

 

Ipotesi di ricerca

E� stato ipotizzato che:


i) potessero esserci delle differenze significative nella modalità di assegnazione della terapia rispetto alla gravità; in particolare si voleva indagare se la tipologia di terapia seguita dall�utente è in relazione alla gravità della sua situazione;

ii) potessero esserci differenze significative, rispetto al miglioramento, fra coloro che erano stati in terapia rispetto a coloro che avevano interrotto il trattamento e poi successivamente ritornati;

iii) si potessero trovare degli indicatori predittivi di una possibile interruzione del trattamento;

iv) si potessero confrontare fra loro le valutazioni degli utenti e quelle degli operatori, e commentare le convergenze e le divergenze.

Obiettivi analisi

Gli obiettivi che ci si è posti di raggiungere con la realizzazione di questo studio sono essenzialmente due:


i) valutare gli esiti dei programmi terapeutici dei tossicodipendenti a distanza di sei mesi dalla data di presa in carico presso il SerT di Rimini;

ii) individuare la relazione esistente tra due diversi strumenti di valutazione utilizzati nei SerT della Regione Emilia Romagna.

 

Gli strumenti di valutazione utilizzati

Il risultato dei programmi terapeutici, in questo caso, è stato valutato attraverso l�uso di tre diversi strumenti di valutazione:


1) l�affrancamento dall�eroina, misurato attraverso ilRapporto con l�uso dell�eroina, indicatore contenuto nel questionario di valutazione dell�outcome in uso nei SerT dell�Emilia Romagna. L�indicatore fornisce informazioni sul rapporto con la sostanza e sulla prossimità al mondo dell�uso. E� articolato in 10 punteggi in scala ordinale: da 1, soggetto astinente da sei mesi senza contatti con il mondo dell�uso di droghe, a 10, soggetto che fa uso di eroina più volte al giorno.

2) il Nottingham Healt Profile (NHP), test di autopercezione della salute ampiamente utilizzato e sperimentato per misurare la qualità della vita. Il test è articolato in sei dimensioni (energia, isolamento sociale, reazioni emotive, sonno, mobilità e dolore). Fornisce un punteggio complessivo affidabile, che varia da zero, situazione ottimale, a 100 situazione altamente critica;

3) il livello della gravità complessiva in cui viene a trovarsi il soggetto tossicodipendente misurata attraverso il TdEval, uno strumento che consente di pesare la gravità della situazione, attraverso un punteggio che varia da 0 (punteggio minimo - condizione ottimale) a 1.000 (punteggio massimo ottenibile - condizione pessima).

Il TdEval è costituito da 20 items, indaganti vari temi che coprono le aree del consumo di sostanze stupefacenti, della salute fisica, dello stato relazionale, sociale, legale e dello stato mentale dell�utente. Ad ogni items, a seconda della gravità della situazione, viene attribuito un determinato punteggio.

Per ognuno dei 20 items proposti, vi è la possibilità di rispondere su una scala suddivisa in quattro punti: da a (la migliore condizione), passando per b e c a d (la peggiore situazione).

Il TdEval utilizza un sistema di calcolo basato sulle reti neurali e la logica fuzzy. La rete neurale utilizzata, un classificatore statistico-probabilistico, è stata sottoposta a vari cicli di addestramento e verifica utilizzando un campione rappresentativo di circa 150 casi trattati da vari SerT della Regione Emilia Romagna. La rete ha appreso dall�esperienza degli operatori l�importanza relativa di ogni item nella determinazione dell�indicatore di gravità e ne ha, di conseguenza, correttamente individuato i criteri di calcolo. Il TdEval è un software che, anche se protetto da copyright, viene distribuito come "software di pubblico dominio", basta richiederlo all�Ufficio Tossicodipendenze della Regione Emilia Romagna.

 

Metodologia

La valutazione è stata effettuata su 50 soggetti, presi in carico presso il SerT di Rimini e a cui è stato somministrato per due volte, all�ingresso e dopo sei mesi, il questionario di valutazione degli esiti. Di questi, 35 hanno continuato il programma proposto dall�équipe terapeutica, mentre 15 hanno interrotto il programma nell�arco dei sei mesi considerati e si sono presentati successivamente, con la conseguente risomministrazione del questionario di valutazione dei risultati (Rapporto con la sostanza e NHP) e il TDEval.

Schema dell�analisi

Dato che per alcuni soggetti analizzati non erano disponibili i risultati del TdEval, si è provveduto a far compilare il test da parte dell�équipe retrospettivamente. Per garantire la massima oggettività dell�analisi, a nessun membro dell�équipe sono stati mostrati i risultati del NHP e del Rapporto con le sostanze, né se tra una somministrazione e l�altra avessero interrotto il programma. Erano a conoscenza esclusivamente del nome dell�utente, della data della prima e della seconda somministrazione.

Il campione è stato suddiviso (come illustra la Fig. 1), in due sottogruppi: 28 che hanno seguito un programma di sola terapia Metadonica (metadone a lungo termine, a mantenimento e metadone a scalare) e 22 hanno seguito un Altro tipo di programma (terapia psicosociale e/o farmaco non sostitutivo). Di questi 50 soggetti, 15 avevano avuto una interruzione tra la due somministrazione a cadenza di sei mesi degli strumenti di valutazione e 35 avevano continuato il percorso terapeutico.

Le valutazioni all�ingresso

Ogni équipe terapeutica ha delle modalità operative per la proposta dei programmi terapeutici. Si è ipotizzato che la gravità della situazione, così come misurata dal TdEval e il questionario di valutazione dell�outcome, attraverso la sola analisi di due indicatori (NHP e Rapporto con l�eroina), potesse essere uno degli elementi discriminanti per l�assegnazione ad un programma Metadonico o un Altro tipo di programma terapeutico. Per verificare questa ipotesi sono stati analizzati i punteggi medi degli indicatori esaminati, suddivisi per soggetti in trattamento Metadonico e soggetti in Altro programma (Fig. 2Fig. 3Fig. 4).

Il valore ottenuto con il TdEval sicuramente non è una discriminante per l�assegnazione ad uno specifico programma terapeutico. Infatti, nonostante i valori medi di gravità riportati in Fig. 2, possano indurre a pensare che i soggetti con una situazione più grave siano stati immessi in un programma metadonico, la verifica delle ipotesi effettuata attraverso l�analisi delle medie tra i due campioni (1) mostra l�inesistenza di una relazione diretta (t-student = 1,42, p< 0,163 non significativo) tra l�assegnazione del programma e l�indice di gravità. In sintesi, i soggetti all�inizio del rapporto con il servizio non vengono assegnati ad uno specifico programma in base alla gravità della situazione misurata con il TdEval.

Lo stesso concetto può estendersi per quanto riguarda la valutazione sulla Qualità della vita (Fig. 3) attraverso il NHP (t-test = -0,79, p< 0,435 non significativo). Le differenze tra i soggetti in programma Metadonico (valore medio 27,8) e quelli in Altro programma (valore medio 31,9) non sono n� rilevanti n� significativi (Fig. 3).

Differente è il discorso relativo al Rapporto con l�eroina (Fig. 4). I soggetti in trattamento Metadonico hanno un rapporto significativamente più grave con la sostanza (U di Mann-Whitney U = 171, p< 0,0065) rispetto ai soggetti inseriti in Altro programma terapeutico. In sintesi ai tossicodipendenti che si presentano al servizio con una situazione molto grave in rapporto all�uso dell�eroina, viene proposta, da parte équipe, un programma di tipo Metadonico, mentre per chi si presenta con una situazione meno grave, si opta per un Altro programma terapeutico.

Incrociando i dati relativi alla prima somministrazione del TdEval tra i soggetti che hanno continuato successivamente il programma terapautico e coloro che lo hanno interrotto, si evidenza una significativa differenza tra le medie dei due gruppi (t-test = -2,63, p< 0,012). In sintesi la gravità rilevata attraverso il punteggio fornito dal TdEval potrebbe essere un indicatore della "probabilità" che il soggetto ha di interrompere entro sei mesi il programma terapeutico (Fig. 5): più il TdEval è elevato, più il rischio interruzione è probabile.

Lo stesso non può dirsi relativamente all�applicazione del NHP (t-test = -1,50, p< 0,148) e sul Rapporto con l�eroina (U di Mann-Whitney = 211, p< 0,268), in quanto la differenza tra le medie dei valori ottenuti tra i soggetti che hanno interrotto il programma e i soggetti che hanno continuato non è significativa.

Esclusivamente per la tipologia di soggetti esaminati, cioè coloro che tra una somministrazione a l�altra dei test hanno continuato il programma terapeutico o si sono ripresentati presso il SerT, la potrebbe essere collegato anche al tipo di programma intrapreso. Coloro che hanno interrotto i trattamenti metadonici sono il 21,4%, contro un 40,9% di coloro che hanno effettuato un Altro tipo di programma, seppur la relazione non è suffragata da un Coefficiente di contingenza elevato e significativo (Ic = 0,20, p< 0,135).

Tipologia programma terapeutico

La relazione tra TdEval e strumenti di valutazione dell�outcome all�ingresso

Il TdEval è uno strumento di valutazione della gravità complessiva, esso fornisce un singolo valore per descrivere la complessità della situazione in cui viene a trovarsi il tossicodipendente. E� somministrato équipe, per cui registra la percezione di più operatori. Il questionario di valutazione dell�outcome è autosomministrato, registra, quindi, le affermazioni dell�utente.

 

Si è ipotizzato che ci potesse essere un rapporto tra i due strumenti di valutazione, seppur i test utilizzati hanno una diversa finalità e misurano aspetti differenti. Tuttavia, ai fini dell�analisi, era interessante rilevare l�eventuale correlazione tra la valutazione effettuata dagli operatori tramite il TdEval e l�autovalutazione degli utenti tramite il NHP.

 

All�ingresso nel SerT non vi è relazione lineare significativa (Spearman = 0,079, p< 0,605) tra valori del TdEval e valori del Rapporto con l�eroina così come fornito dal questionario sull�outcome. Lo scatter presentato in Fig. 6, infatti, mostra una notevole dispersione dei dati alla somministrazione all�ingresso del SerT.

Lo stesso può dirsi per quanto riguarda il rapporto tra TdEval e Qualità della vita (Fig. 7). Il coefficiente di correlazione r di Pearson è basso e non significativo (r di Pearson = 0,19, p< 0,19): in merito alla Qualità della vita, gli operatori tendono a valutare alcune situazioni in maniera più grave rispetto a<lle autovalutazioni degli utenti.

 

La valutazione dei risultati

In merito all�efficacia dei trattamenti terapeutici a distanza di sei mesi, emergono dei risultati interessanti. E� possibile affermare che la continuazione del programma terapeutico porta a notevoli miglioramenti del tossicodipendente in termini di Qualità della vita, Rapporto con l�eroina e situazione generale misurata con il TdEval.

Il miglioramento della situazione, misurata attraverso il TdEval, è rilevante e significativo (t-tes = 7,01, p< 0,000)), in media circa 240 punti tra la prima e la seconda somministrazione per i soggetti che hanno continuato il programma terapeutico (Fig. 8 Tab. 2).

Si è già visto in precedenza che un valore del TdEval elevato è predittivo in merito alla probabilità che un tossicodipendente ha di interrompere o continuare il programma terapeutico. Emerge che chi si ripresenta al servizio per una seconda volta (Tab. 2) ha una situazione meno grave rispetto al primo ingresso nel SerT. Tuttavia, è necessario sottolineare che per buona parte dei tossicodipendenti esaminati, l�analisi è stata fatta retrospettivamente, per cui tale valore potrebbe essere stato "influenzato" équipe terapeutica, che non era a conoscenza se tra le due somministrazioni il tossicodipendente avesse interrotto o avesse continuato il programma.

Il trattamento continuativo del tossicodipendente con il servizio, migliora sostanzialmente e significativamente anche il Rapporto con l�eroina (test di Wilcoxon = -3,6698, p< 0,0002), che passa da un valore di 5,6 a un valore di 3,0. Lo stesso miglioramento si riscontra in merito all�applicazione del NHP (t-test = 2,34, p< 0,028), dove si passa da un valore medio di 28,8 a un valore di 19,0.

Su un altro piano si pongono le valutazioni relativamente ai soggettivo che hanno interrotto i programmi terapeutici tra una somministrazione e l�altra. A differenza da quanto quantificato dal TdEval (Tab. 2), che misura comunque un miglioramento nelle condizioni generali dei tossicodipendenti che hanno interrotto, il miglioramento relativamente al Rapporto con le sostanze (test di Wilcoxon = -1,1182, p< 0,2635) e la Qualità della vita (t-test = 0,81, p< 0,436) non è rilevante tra i soggetti che hanno interrotto il programma terapeutico.

Sembrerebbe che il questionario di autovalutazione (Rapporto con l�eroina e NHP) consenta di discriminare tra chi ha continuato e chi ha interrotto il programma terapeutico: mentre non emerge una differenza significativa fra la prima somministrazione e quella dopo sei mesi nei soggetti che hanno interrotto, la differenza nell�autovalutazione degli utenti diviene significativa tra quelli che hanno continuato il programma. Questo dato dimostra sicuramente la maggiore efficacia di una terapia continuativa che di una terapia interrotta.

Il TdEval misura significativamente la riduzione di gravità fra la prima somministrazione e l�ultima (prima della terapia e dopo sei mesi), sia dei soggetti che hanno interrotto che di quelli che hanno continuato il programma terapeutico.

La relazione tra TdEval e strumenti di valutazione dell�outcome alla seconda somministrazione

Come visto in precedenza, le misurazioni effettuate all�ingresso del SerT tramite il TdEval e gli strumenti di valutazione dell�outcome non presentavano tra loro relazione di tipo lineare. Praticamente il giudizio équipe e l�autovalutazione del tossicodipendente differivano sostanzialmente.

A distanza di sei mesi la situazione si capovolge, la relazione tra i due strumenti converge maggiormente tra i soli tossicodipendenti che hanno continuato il programma, tanto che sui due scatter dellaFig. 9 e della Fig. 10 si evidenzia una maggiore correlazione, seppur con delle differenze tra i vari indicatori. Tra il TdEval e il Rapporto con l�eroina la relazione è positiva (Spearman = 0,55, p< 0,038), ma non significativa. Lo scatter della Fig. 10 mostra come vi sono molti casi che non convergono tra di loro.

Differente è la situazione della relazione fra TdEval e la autovalutazione sulla Qualità della vita (NHP). La relazione è molto forte e significativa, con un coefficiente di correlazione r di Pearson del 0,56 (p< 0,000). Le spiegazioni potrebbero essere attribuite alla specificità del TdEval e del NHP, entrambi composti da vari items che hanno in comune l�esame di alcuni aspetti generali sulla qualità della vita del soggetto tossicodipendente.

La stessa relazione significativa non si evidenzia tra i soggetti che hanno interrotto il programma terapeutico tra una somministrazione e l�altra.

Conclusioni

Dai dati esaminati si possono trarre le seguenti conclusioni:


a) il TdEval può essere considerato uno strumento predittivo per la probabile interruzione del programma terapeutico: ad una maggiore gravità corrisponde un maggior "rischio" interruzione;

a1) Questo rischio interruzione non dipende dal tipo di terapia effettuata, la percentuale di interruzione delle terapie metadoniche e la percentuale di interruzione di altre terapie non differisce significativamente;

b) il rapporto con l�eroina, così come valutato dal questionario di valutazione dell�outcome, è significativo per l�assegnazione ad uno specifico programma terapeutico: ad una maggiore gravità della situazione corrisponde l�assegnazione di un programma metadonico;

c) la comparazione all�ingresso tra la valutazione équipe tramite il TdEval e quella degli utenti tramite il questionario sull�outcome, relativamente a Rapporto con l�eroina e NHP, non risulta significativa. In sintesi vi è una divergenza all�ingresso tra la valutazione équipe e quella degli utenti;

d) vi è una relazione significativa tra la valutazione équipe e l�autovalutazione degli utenti per i soggetti che hanno continuato il programma terapeutico, mentre vi è una divergenza per coloro che hanno interrotto;

e) il TdEval misura una variazione positiva significativa alla seconda somministrazione anche per i soggetti che hanno interrotto il programma terapeutico. In sintesi, una possibile interpretazione potrebbe essere che mentre gli operatori valutano significativamente il miglioramento anche per i soggetti che hanno interrotto, svalutando in qualche modo il loro operato, mentre gli utenti attribuiscono validità ai programmi terapeutico perché riconoscono una differenza significativa fra fare un programma terapeutico o non farlo. E� interessante che questa differenza non sia attribuibile al tipo di programma, ma ad altri fattori che possono essere oggetto di ulteriori studi, per esempio il concomitante poliabuso di cocaina e altri farmaci o la comorbilità psichiatrica, o altri fattori da indagare.

 

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Note

1) Il t-test di student permette di confrontare le medie di due campioni. Se la differenza è significativa tra i due campioni esaminati, è possibile affermare che le due medie provengono da popolazioni differenti, se invece la differenza non è sufficientemente ampia, allora le differenze delle due medie considerate sono dovute al caso e provengono dalla stessa popolazione.

In questo studio sono stati utilizzati due differenti tipi di t-test: t-test per campioni indipendenti, per verificare le ipotesi su due gruppi di soggetti (ad esempio soggetti in terapia metadonica o altra terapia) e il t-tes per campioni appaiati, per verificare le ipotesi relative a due diverse somministrazioni (ad esempio le variazioni dei risultati della somministraizone del TdEval o del NHP all�ingresso e dopo sei mesi). Per i valori in scala ordinale (Rapporto con la sostanza) sono stati utilizzati dei test non parametrici, quali il test U di Mann-Whitney o il Coefficiente di Contingenza.

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