DOC e dintorni

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Genova
Italia
Da 17 novembre, 2004 - 01:00 a 17 novembre, 2004 - 01:00

Report a cura di Elena Laura Fiscella e Marcella Senini

 

Apre la giornata di studio L. Ferrannini, il quale, dopo un breve saluto introduttivo, lascia la parola al primo relatore, R. Rossi, con"Il principio di Oblomov". Egli definisce il concetto di "spettro" come il tentativo di recuperare per via biogenetica la funzione di unita’ della mente. In precedenza denominato "Obsessive Reaction", il "Disturbo Ossessivo Compulsivo" e’ cosi’ definito a partire dal DSM-III. Impulso e Compulsione: tra spinta ed inerzia ripetitiva; l’identita’ della parola e’ data dal suo prefisso, "in-" verso l’esterno (avversativo, moto a luogo), "con-" nella cornice che conchiude lo spazio interno (comprendere, conchiudere). Sul piano lessicale compulsione ed impulso hanno origine comune. Ma i due estremi possono toccarsi, ed a questo punto Rossi li rappresenta attraverso il comportamento di due personaggi famosi nella letteratura classica russa: Oblomov e Dimitri Karamazov. Il primo incarna l’ossessione pura, l’inerzia, nella motilita’, nella postura, nel dubbio, nel pensiero vischioso e faticoso, il movimento della psiche contro un attrito immenso; nel secondo troviamo, invece, l’eccesso dell’agire, nell’atto incontrollato, nella coscienza alterata cui segue il pentimento, la mancanza di freni conduce ad un agire precipitoso a soddisfare la pulsione. Si tratta di due estremi cui si puo’ arrivare nel momento in cui, sotto la spinta della pulsione, si rompe un complesso equilibrio adattativo. Differenti fattori contribuiscono al mantenimento di quest’ultimo: la forza delle pulsioni, fattori educativi di controllo, dati situazionali, i meccanismi di difesa, fattori psicopatologici discontinui e continui. Qualora tale equilibrio venga a spezzarsi, si puo’ avere una risposta di Ipercontrollo, con la liquidazione della pulsione per abolizione, mediante un’inibizione parziale, utilizzando la formazione reattiva, l’isolamento, la conversione, la sublimazione (il metodo migliore), oppure un’inibizione globale con un’onda inibitoria che sommerge tutto. Puo’ esservi, all’opposto, una risposta di Discontrollo degli impulsi, parziale (Sucht = intensa spinta, brama) o globale (Kurtschlussreacktion = reazione a corto circuito), con l’espulsione della pulsione per soddisfazione; ricorda a tal proposito il concetto Kretschmeriano di personalita’ esplosiva e sensitiva. Anche nel quotidiano si possono ritrovare "gli Oblomov" con le loro inibizioni, identificabili in comportamenti quali vischiosita’, mancanza d’iniziativa, particolarismo, astenia diffusa, prudenza eccessiva, noia, dilazione. Il relatore inquadra pertanto Oblomov nel Disturbo Ossessivo Compulsivo, nello psicoastenico di Janet, Dimitri Karamazov nel Disturbo esplosivo intermittente, borderline, ciclotimico: entrambi devono evitare la "autodistruttivita’ kafkiana del Processo". L’Oblomovismo, quindi, inteso come ossessivo compulsivo, non produce piacere, mentre il Sucht si’, ma la soluzione non sta ne’ in Oblomov ne’ in Karamazov, bensi’ nel pensiero di Goethe dell’essere spinti innanzi, di una pulsione utilizzata per tutta la vita, che porta nel suo caso anche ad un amore senile. Rossi conclude riferendo il pensiero di Freud, secondo il quale "l’inconscio desiderio e’ un impulso scaricato attraverso l’azione senza la consapevolezza dell’affetto che l’accompagna. La fantasia inconscia e’ espressa impulsivamente dal comportamento… (che) e’ in relazione a conflitti fuori dell’organizzazione cosciente".

Interviene, quindi, F. Bogetto, il quale presenta un’analisi concernente "Clinica, diagnosi e terapia del disturbo ossessivo-compulsivo". L’approccio al paziente affetto da tale disturbo deve, a suo parere, prevedere innanzitutto una corretta diagnosi, l’assessment mediante l’identificazione e la misurazione dei sintomi, la restituzione della diagnosi, la programmazione degli opportuni interventi ed il monitoraggio dei risultati. Al fine di formulare la diagnosi e’ necessario un buon accoglimento del paziente, teso ad instaurare un’utile alleanza terapeutica, evitando di entrare eccessivamente nei dettagli e rassicurando il paziente che nella maggior parte dei casi si vergogna nel riferire i propri disturbi. Bisogna poi identificare i sintomi principali del DOC, quale sia l’aspecifico perturbante - l’idea, la paura, l’impulso - che conduce alla risposta specifica, la compulsione mentale che porta al rituale ed alla reiterazione della risposta. Si deve tener conto del continuum esistente fra carattere ossessivo e disturbo conclamato, entrambi presenti nel 2-3 % della popolazione generale, in realta’ differenti fra loro e non correlati, e delle possibili comorbidita’, specie con i disturbi dell’umore. E’ invece assai elevata la percentuale di sintomi sotto soglia. Non si rileva una diversa incidenza del DOC nei due sessi, tranne che nel DOC ad insorgenza giovanile, relativamente piu’ frequente nel sesso maschile: vi e’ una grande varieta’ di ossessioni e compulsioni, frequente e’ la presenza di tics, di comorbidita’ con diversi tipi di disturbo di personalita’ e di familiarita’ di tipo genetico, medesima e’ la prevalenza rispetto a quello ad insorgenza in eta’ adulta. In quest’ultimo e’ piuttosto frequente la comparsa (1/4 delle donne affette) dopo il parto, identificato pertanto come possibile fattore scatenante.

La corretta individuazione dei sintomi ossessivo compulsivi prevalenti, che sono predittori della risposta al trattamento, e’ indispensabile per la restituzione della diagnosi e soprattutto preziosa per la programmazione degli interventi, basti pensare come si siano ottenuti risultati migliori utilizzando, per esempio, la terapia cognitivo comportamentale per i cosiddetti "Lavatori", quella farmacologica per i "Controllori" e la combinazione di entrambe per i "Raccoglitori", o ancora la psicoterapia per i Disturbi di Personalita’, la farmacoterapia per il DOC, l’intervento psicoeducazionale per i familiari dei pazienti.

Negli anni ’60 gli interventi disponibili si limitavano alla Clorimipramina, alle flebo di Anafranil, ora esiste una gerarchia di priorita’ mirata a guidare l’intervento: usualmente si tende ad intervenire con una terapia cognitivo comportamentale nei casi di DOC di grado lieve, qualsiasi sia l’eta’ d’insorgenza, mentre in un DOC di entita’ grave nell’adulto si e’ soliti prescrivere degli SSRI ad alte dosi, che hanno un tempo di latenza piuttosto lungo, maggiore che nel Disturbo Depressivo, salendo piu’ rapidamente con la posologia, eventualmente associando la suddetta terapia. Si ottiene in media un miglioramento sintomatologico nel 50 % dei pazienti affetti da DOC.

Grazie al successivo monitoraggio dei risultati, si sono potuti estrapolare i seguenti dati. Sembra essere piuttosto utile effettuare una terapia con SSRI della durata di un anno e mezzo almeno: la possibilita’ di una ricaduta e’ assai maggiore nei pazienti che sospendono la terapia, i quali oltretutto ottengono minori risultati nell’eventuale riassunzione della terapia; puo’ essere anche sufficiente una dose dimezzata. E’ da tenere poi in considerazione quale sia il coinvolgimento della famiglia, in certi casi diretto, con comportamenti di evitamento, di rassicurazione o di partecipazione ai rituali, il quale comporta ovviamente un carico emotivo eccessivo, oppure in altri casi apertamente critico nei confronti dei sintomi del familiare, con l’assurda pretesa che "se ne liberi". A tal riguardo Bogetto considera di estrema utilita’ il lavoro effettuato mediante i Gruppi Familiari Psicoeducazionali, teso a creare un’alleanza terapeutica, a fornire informazioni ai familiari, a diminuire il loro coinvolgimento nei rituali e di conseguenza il carico emotivo, lo stigma e la vergogna che naturalmente ne conseguono.

G. Corsini effettua un "Viaggio ideale in un ambulatorio dedicato al DOC", ove collabora con alcuni colleghi. Pone innanzitutto l’accento sulla difficolta’ del riconoscimento di tale patologia: il 19,3 % dei pazienti trattati dal medico di base per un Disturbo d’Ansia sono invece affetti da DOC. Presenta, quindi, tre interessanti casi clinici, al fine di chiarire, attraverso quella che e’ la pratica clinica, diverse sfaccettature di questa patologia. Nel primo, relativo ad una tredicenne dedita ad un’incessante attivita’ di preghiera, indaga sul destino del cosiddetto DOC giovanile: dalla letteratura si apprende come sicuramente si vada incontro ad un esito peggiore qualora vi sia l’associazione con tics, S, di Gilles de la Tourette, ADHD. Esiste una frequente comorbidita’ con il Disturbo Depressivo, Il Disturbo Bipolare e con quello Ciclotimico; in quest’ultimo caso sono piu’ numerosi i casi di tentato suicidio e di switch maniacale con aggressivita’. Pertanto nel DOC con bipolarita’ e’ bene, se possibile, evitare la Clorimipramina, mentre sono obbligatori gli stabilizzatori dell’umore, meglio se Litio o Valproato, e prestare molta cautela ai possibili tentativi di suicidio.

Se dal secondo caso, concernente un soggetto di 25 anni, il cui esordio sintomatologico risale all’eta’ di 18 anni, si evince come il "poor insight" sia un elemento predittivo negativo per la terapia farmacologica, venendo anche a conoscenza del fatto che dopo circa sei mesi di terapia alcuni pazienti acquisiscono altresi’ maggiore insight, dal terzo ed ultimo caso clinico presentato si evidenzia come il paziente affetto da DOC con "tendenza all’accumulo" e’ spesso dotato di scarso insight ed ottiene pertanto scarsi benefici da una psicoterapia, mentre si avvale piu’ proficuamente di una terapia cognitivo comportamentale. Il trattamento del Disturbo Ossessivo Compulsivo mobilita una vasta area di competenza e di risorse, non in ultimo il frequente necessario ricorso all’aiuto delle Assistenti Sociali, e necessita di uno scambio di notizie e di una collaborazione integrata.

Cambia prospettiva, presentando un raffronto tra "DOC e patologie neurologiche: evidenze scientifiche e modelli patogenetici a confronto", il quarto relatore, M. Vaggi. Esiste, infatti, uno spettro di disturbi che vedono affiancarsi DOC e patologie neurologiche ed a supportare tale correlazione vi sono dati clinici, aspetti genetici, reperti di neuroimaging ed evidenze terapeutiche. Il relatore, in tale sede, intende prendere in considerazione due dei principali disturbi neurologici implicati: la Sindrome di Gilles de la Tourette e la Corea di Sydenham.

Tourette e’ famoso per l’omonima sindrome, da lui definita in maniera sistematica nel 1885, seppur la prima descrizione o case report risalga gia’ al 1825; pochi lo ricordano per la sua collaborazione con Charcot e Babinski, per il suo profondo interesse per patologie quali l’isteria — fu denunciato da una paziente per averla ipnotizzata senza il suo consenso e successivamente assolto — e la neurolue, dalla quale fu colpito, finendo i propri giorni in un manicomio, affetto da un disturbo bipolare organico. Il rapporto con il DOC venne evidenziato gia’ da Tourette stesso. Dalla ricerca bibliografica condotta da Vaggi risultano presenti in letteratura solo 107 articoli al riguardo: nel 60 % dei casi compaiono dei sintomi ossessivo compulsivi, ma solamente nel 6-7 % viene fatta diagnosi di DOC; nel 70 % dei casi esiste una comorbidita’ con il DOC ad esordio giovanile. Per le sue caratteristiche cliniche, il DOC nella S. di Gilles de la Tourette sembrerebbe essere differente dal DOC da solo, in quanto presenta un esordio piu’ precoce, una sintomatologia maggiormente grave ed evidente, caratterizzata spesso da ritualismi compulsivi, ed una scarsa risposta agli SSRI. Gli studi genetici rilevano nel 70 % la presenza di un parente di I grado con tics ed hanno inoltre condotto all’identificazione di regioni alleliche connesse con il rischio di sviluppo di questa patologia. Gli studi di brain imaging nel Disturbo Ossessivo Compulsivo mediante TC e RMN forniscono dati morfologici quali un allargamento dei ventricoli presente solo nel DOC ad esordio precoce ed un’asimmetria del nucleo caudato con prevalenza della sostanza grigia, e dati funzionali ottenuti con la PET quali un aumento dell’attivita’ metabolica a livello di nucleo caudato, corteccia orbitofrontale, giro cingolato e talamo, gia’ in condizioni basali, aumento ancor piu’ consistente in condizioni di stimolazione di sintomi ossessivi e riduzione di tale attivita’ grazie alle cure. I dati morfologici ottenuti per la S. di Gilles de la Tourette non riscontrano anomalie a carico dei recettori D1 e D2, mentre per quanto riguarda i dati funzionali si puo’ dire siano sovrapponibili a quelli del DOC, specie in caso di esordio precoce o in presenza di neurological signs; si ritrovano inoltre significative analogie con simili alterazioni neuroradiologiche evidenziate in bambini con ADHD. Per quel che concerne la terapia di DOC e Sindrome di Gilles de la Tourette, si e’ riscontrata una minore efficacia degli SSRI ed una maggior utilita’, invece, degli Anti Psicotici — quali Aloperidolo (0,5-40 mg, anche se in Italia vengono usate in media dosi di 0,5-1 mg) e Pimozide (1-20 mg) — che sono attivi nel 60-80 % dei casi ma possono portare effetti collaterali extrapiramidali, specie la distonia tardiva. Per ovviare a cio’ si adoperano, ottenendo buoni risultati, Anti Psicotici Atipici a dosaggi bassi come Risperidone (2,5 mg), Olanzapina (2,5-5 mg), Quetiapina e Clozapina, nonche’ Clonidina (0,1-0,6 mg) la cui monoterapia sembra essere efficace nel 50 %, anche se i dati al riguardo sono discordanti; infine, nei soggetti abusatori, anche i Cannabinoidi sembrano avere un efficacia dell’82 % nel ridurre la sintomatologia in entrambe le patologie. Nel caso della triplice comorbidita’ DOC-Tourette-ADHD, la terapia d’elezione sarebbe il Metilfenidato, che puo’, pero’ in certi casi peggiorare i tics per agonismo dopaminergico oppure solo interferire lievemente; non esistono dati per definire la scelta della terapia, uno degli ultimi studi (2002) suggerisce l’associazione di Clonidina e Metilfenidato come maggiormente efficace.

La Corea di Sydenham vede la sua prima descrizione o case report nel 1418, mentre la sua definizione sistematica venne fatta dall’omonimo autore nel 1648: viene vista in rapporto allo Streptococco Beta Emolitico, con il riscontro di un aumento del TASL, della presenza di Anticorpi Anti Neuroni, di alterazioni dell’EEG, del reperto alla RMN di infiammazione dei gangli della base e di un ipermetabolismo dello striato alla PET. Complicanza della febbre reumatica, di solito ha prognosi benigna, nonostante la tendenza alle recidive, rispondendo molto bene ai neurolettici; cause di immunogenicita’ differenti alla base di tale patologia sono LES, HIV, neoplasie ed infezioni batteriche.

Si riscontra una frequente concomitanza fra DOC e Corea di Sydenham: il 20 % dei pazienti affetti da quest’ultima risponde ai criteri per il Disturbo Ossessivo Compulsivo.

Vaggi evidenzia quindi la presenza di una correlazione tra Doc e patologie neurologiche e di un sottotipo di DOC ad esordio precoce con una marcata compromissione neurocognitiva, la quale rispecchia il danno neurologico.

Conclude la giornata T. Bandini, ordinario di Psichiatria Forense dell’Universita’ di Genova, il quale interviene sui "Rapporti fra Nevrosi ed Imputabilita’", che ritiene siano attualmente poco esplorati. Secondo l’articolo 90 gli stati emotivi e passionali, infatti, non limitano l’imputabilita’. Gli psichiatri forensi del XIX secolo si sono interessati di DOC e Disturbo da Discontrollo degli Impulsi, quindi di cleptomania, gioco d’azzardo patologico, parafilie; trattandosi di reati ripetitivi, comunque non proporzionati nella loro entita’ e privi di una finalita’, incoercibili, quando non evidente un substrato patologico, gli psichiatri si sono sforzati di descrivere la patologia della volonta’. Se dal mondo medico sono visti come reati patologici, quello giuridico li ritiene, invece, punibili, in quanto nella sua ottica non c’e’ un’alterazione della ragione, nella nevrosi non esiste un vizio di mente. Nell’ambito di uno studio effettuato a Genova su processi relativi a reati commessi sotto la guida di un impulso scarsamente controllabile, si e’ rilevato come la perizia psichiatrica sia stata richiesta in 1/3 dei casi e solamente nel 20 % di questi si sia riscontrato un vizio totale o parziale di mente, per lo piu’ in compresenza di altre patologie quali la schizofrenia, in nessun caso per Disturbo Esplosivo Intermittente o DOC. Nel 10 % dei casi l’autore dei reati presi in esame si e’ suicidato prima della cattura o del giudizio.

Ponti, a Milano, ha preso in esame 45 casi di "omicidio per impeto", che sono stati diagnosticati con differenti categorie, quali reazione esplosiva, reazione cortocircuitarla, reazione crepuscolare, discontrollo episodico; vi e’ a suo parere il rischio che il perito cada in un ragionamento tautologico secondo il quale il discontrollo possa essere sempre inquadrato in una psicopatologia e sulla base di cio’ egli costruisca la sua difesa. Non esiste, infatti, una casella diagnostica che definisca l’imputabilita’, secondo la giurisprudenza solamente nel caso in cui il discontrollo sia associato ad un'altra patologia puo’ riscontrarsi un’infermita’, altrimenti viene ritenuto parafisiologico. Pinel nell’800 ha classificato per la prima volta la malattia come "mania parziale senza delirio dovuta ad impulso", Esquirol ha definito "monomania omicida" l’impulso piu’ o meno violento incontrollabile ad uccidere, Lombroso ha parlato di "malattia amorale", Georget "malattia della volonta’". Il Codice Napoleonico prevedeva l’assenza di responsabilita’ nel caso il delitto venisse commesso sotto la spinta di una forza incontrollabile, tale da non potervi resistere, che togliesse la ragione. Nell’ottica psichiatrica si verrebbe pertanto a configurare un’equivalenza tra reato impulsivo e patologia mentale — Gullotta e Fornari ritengono patologico il discontrollo episodico — mentre per il Codice Rocco, attualmente in vigore, tale forza deve essere patologica: non imputabilita’ e infermita’ mentale sottendono il riconoscimento di una vera e propria patologia della ragione e non della volonta’.

Vi sono stati, nel corso della storia, continui ragionamenti sull’imputabilita’: a partire dal Codice Beccaria alla fine dell’800, l’uomo e’ stato considerato responsabile delle proprie azioni e relativamente libero di agire nella difficile trama delle regole dei codici giuridici.

La giurisprudenza accetta solo spiegazioni razionali, anche su pensieri ed emozioni.

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