Editoriale
il punto di vista di Psychiatry on line Italia
di Francesco Bollorino

Alcune considerazioni alla lettera aperta di Antonello Correale sul futuro dei servizi pubblici della salute mentale: "La valle dei transfert dispersi"

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11 febbraio, 2013 - 12:15
di Francesco Bollorino

di Giuseppe Riefolo

 

Il contributo di Antonello Correale è ricco e ha suscitato una serie di riflessioni che mi hanno aiutato a chiarire alcuni punti che considero essenziali per un analista che lavori nell’istituzione territoriale pubblica. Ringrazio, quindi Correale per la proposta che mi permette di fare alcune precisazioni che per me non sono accademiche, ma toccano profondamente la mia passione (Bion, 1963) per il lavoro nelle istituzioni territoriali.

Sono ovviamente d’accordo con le premesse che Correale pone ovvero che, grazie alla psicoanalisi anche le istituzioni, intese come "campo istituzionale" possono incontrare la sofferenza del paziente attraverso il dispositivo del transfert che in questo caso si rappresenta come molto complesso e ricco, comportando vari livelli di transfert, tanti quanti sono i livelli di incontro che una istituzione offre (lo voglia o meno) al paziente. Ovvio, come gli analisti sanno, che i transfert ripropongano "paure, speranze, desideri, sospetti, rabbia, erotizzazione. Ma, più di tutto, speranze e paure…" (Correale). Concordo anche con la perplessità che i servizi non siano sufficientemente attrezzati a ricevere ed usare la mobilizzazione di affetti che i transfert comportano. Penso anche sia vero che ci sia una posizione spesso riduzionistica nel cogliere a pieno i livelli dei transfert istituzionali e che si possano banalizzare le richieste implicite ed agite dei pazienti o che ci possa essere un uso del concetto di setting magari ridondante, semplicistico e difensivo. Ovvio anche che i servizi sono attraversati da concetti che — nella logica intuita dal Freud della Coazione a ripetere e del Bion degli Assunti di Base — tendono a svuotarsi di significato ipertrofizzandosi. Concetti quali retegrupporelazionepartecipazione empaticasetting, ecc… sono concetti spesso usati in modo ridondante, vuoto e difensivo. Come psicoanalisti sappiamo bene che ogni oggetto è inscindibile dall’ uso che se ne fa (Winnicott, 1968; vedi anche gli "oggetti bizzarri" di Bion…). Lo stesso concetto più volte citato da Correale di "contenitore umano", visto come opposto ad una posizione di "anonimato" e, quindi, come posizione che tenta di contrastare il funzionamento in Assunto di Base di un gruppo istituzionale, rischia di rimanere generico se non definito nella sua specificità dinamica.

Concordando sulla "diagnosi", mi trovo a proporre una posizione un po’ differente rispetto alle proposte. Chiamerei la mia posizione "operazioni di setting" e tenta di rispondere alla domanda che Correale si pone alla fine, ovvero in che modo la "ben funzionante organizzazione manageriale" possa prendere in considerazione i fenomeni transferali, evitando di diventare una incontrollabile produttrice di fantasmi.

I transfert, come suggerisce Correale, preesistono al setting. Il punto di partenza delle mie riflessioni è proprio questo: il transfert riattualizza livelli di funzionamento che sono alla base della sofferenza del paziente e la sola possibilità tecnica che un analista possiede per leggere quei livelli di funzionamento come transfert è l’esistenza di un dispositivo che sappia contenere questi livelli di funzionamento. Gli analisti possono leggere questi transfert (e li possono chiamare tali collocandoli nel proprio dominio di competenza…) solo nella misura in cui riescono a collocarli in possibili setting. Finché un elemento è fuori da un setting, non vi è possibilità di contenerlo perché quell’elemento non avrà una dimensione oggettuale e relazionale. Considero il setting come fattore sostanzialmente dinamico che deriva da una funzione(Bion, 1962) continuamente attiva che è la competenza analitica. Preciso che parlo di setting nell’accezione di "dinamica del setting" di cui parla Bleger (1967), ma potremmo parlare allo stesso modo, seguendo una precendente e importante intuizione proprio di Correale (1991), di "campo": ovvio che campo non è da confondere con setting (che del campo è un elemento…), ma alla base propongo che ciascun operatore faccia una operazione tecnica di inclusione dei "fatti" e delle "cose" istituzionali in un proprio registro di riferimento che permetta di leggere i "fatti" e le "cose" come "depositari delle parti psicotiche della personalità" (Bleger). Altrimenti, se non inclusi in un registro di riferimento, essi attiveranno il tanto diffuso Assunto di Base dei servizi che è la "lamentazione".

Premesso ciò, propongo una prima considerazione. Io penso che tutte le caratteristiche negative inerenti i servizi che Correale rintraccia siano vere ma che non vadano considerate come elementi di fallimento o di limite negativo dei servizi o degli operatori: io li considero elementi reali da cui partire considerando che la realtà che abbiamo a disposizione sia proprio questa e che, in quanto analisti (e non in quanto cittadini che, andando a votare, possono cambiare le caratteristiche concrete dei servizi…) possiamo solo accettarla per quella che ci viene data in quel momento. Il fatto che i servizi abbiano caratteristiche anche negative è un dato che va accolto come elemento di realtà da usare e non come elemento da giudicare. La posizione che propongo è estremamente una posizione tecnica e, per quanto mi riguarda, psicoanalitica: considero i limiti negativi dei servizi (in genere le caratteristiche concrete…) come elementi del setting e, quindi, non mi affanno molto a giudicarne qualitativamente le caratteristiche: se i dispositivi che conosco sono validi, debbono poter essere applicabili e modulabili, nella loro essenza e rigore, nei vari contesti.

Il transfert disperso è l’attivazione di elementi vitali beta in cerca di contenitore. I transfert cercano disponibilità mentali all’accoglienza di elementi, per definizione, insostenibili che non hanno ancora trovato contenimento: gli analisti sanno che possono accogliere i transfert solo accogliendoli attraverso il setting. Se un elemento beta non passa attraverso il setting può essere accolto solo da un contenitore simmetricamente violento o idealizzato. Questo è il problema che continuamente si pone, ad esempio, nelle cure dei pazienti border. Se non riusciamo a riportare nel setting e riuscire a leggere attraverso il registro del setting il comportamento spesso violento del paziente border, il paziente si orienterà verso un contenimento di ordine giudiziario, o di contesti per tossicodipendenti fino a ricercare autocontenimento attraverso atti autolesivi. Queste derive soprattutto dei pazienti border sono puntualmente il segnale di incapacità dei servizi a costruire setting adeguati a contenere i transfert del paziente. Preciso che costruire setting adeguati non significa dover rispondere ai pazienti con soluzioni "concretamente" contenitive o positive, ma significa presentare al paziente comunque una risposta che non abbia i caratteri della concretezza, ma che, attraverso la concretezza, comunichi al paziente che esiste un contesto —umano e istituzionale — che ha profondamente capito la sua sofferenza. In questo senso le sedute, i farmaci, le visite domiciliari, i ricoveri, la prescrittività fino a poter persino denunciare un paziente per il suo comportamento violento, sono tutti elementi concreti che possono avere un senso di contenimento o, al contrario, un senso di difesa reattiva con la rinuncia alla propria funzione: la differenza è che questi elementi, in se stessi neutri, possano — o meno - essere presentati all’interno di un setting che ne comunichi la funzione affettiva. L’assenza di un setting sarà sentita dal paziente come impossibilità di contenimento e, quindi, impossibilità di trasformabilità dei propri elementi psicotici. In questi casi il gruppo rimarrà ferito per la impotenza che verifica di fronte ad un compito che — non passando attraverso la lettura del setting istituzionale — si organizza come idealizzato, superegoico e, quindi, colpevolizzante. Se un servizio sa fare una attenta operazione di uso del setting saprà capire quali sono i propri limiti e presentarli al paziente non come debolezza, o fallimento, ma come posizione di contenimento reale. Altrimenti accade la classica situazione in cui il paziente provoca; gli operatori, simmetricamente, fuggono; il paziente deduce una dolorosa e spaventosa incontenibilità dei suoi prodotti mentali; gli operatori si rimpallano la responsabilità e la capacità di contenimento del paziente evocando puntualmente un ideale intervento esterno capace di contenere quel paziente che, puntualmente viene sentito persecutoriamente assente. Questi Correale li chiama giustamente "transfert dispersi" ed io condivido pienamente. Ma stiamo parlando di come cogliere e usare i transfert dei pazienti prima che siano dispersi. Spesso, la incapacità a contenere il paziente viene giustificata in modo proiettivo, proprio con la mancanza di "compattezza …del gruppo o le differenze individuali, le specializzazioni, l’accentuarsi delle funzioni specifiche, gli incarichi troppo individualizzati, che minano l’integrità del gruppo, ridotto a pura somma di funzioni… La recente tendenza a ipervalorizzare gli incarichi specifici e i ruoli professionali distinti…" (Correale). Questo, prima che un elemento negativo (ovvio che lo sia…) è un fatto (è la configurazione border del transfert del paziente). Se uno psicoanalista funziona come tale in queste situazioni, si occuperà di autorizzare se stesso e gli altri colleghi alla possibilità di fallimento, alla frustrazione e cercherà di sgombrare il campo da posizioni superegoiche o ideologiche che trovano nell’organizzazione il motivo della propria impotenza (ovvero realizzerà un contenimento del transfert del paziente). La individuazione positiva - e interna all’istituzione - dei propri limiti e la presentazione di tali limiti ai pazienti è una operazione tecnica fondamentale di contenimento.

Il setting per me è qualcosa di continuamente mobile perché ad un setting dato (dall’analista o, in questo caso, dal servizio) il paziente farà continue proposte perché il setting sia capace di accogliere i propri bisogni e, continuamente ci sarà bisogno di adeguare il setting perché quelle domande siano accolte. Ciò che rimane fisso non è il setting (o su un altro vertice, il campo…), ma la disponibilità dell’analista adusare ad oltranza le sue competenze perché il paziente trovi un contenimento mentale. Il setting è un dispositivo non processuale (Bleger) che deve permettere l’attivazione di processi. Ciò che rende alcuni elementi del setting processuali è il continuo dialogo fra paziente e analista/servizio. La prima funzione di una madre non è forse quella di presentare continuamente al bambino una cornice possibile dentro la quale muoversi modificandola continuamente per accogliere le inattese competenze del Sé emergentedel bambino? E’ proprio Winnicott a suggerire l’importanza che "le madri possano stancarsi" (Winnicott, 1987, 5) o che possano persino "odiare" i loro bambini/pazienti. Personalmente, anche nella stanza di analisi, mi trovo continuamente a modificare il setting purché sia compatibile e coerente con il rigore della mia funzione che è quella di curare e partecipare a un campo capace di trasformare elementi concreti che, attraverso i transfert, si ripropongono e chiedono di essere trasformati in elementi mentali (per elementi mentali intendo elementi concreti — le cose - che possano essere usati dal Sé).

Correale propone la funzione di un leader che sappia guidare un gruppo di lavoro, un leader che oltre alla funzione di manager sappia "sporcarsi le mani" con i pazienti. In linea di massima non si può non concordare con questa posizione, ma vorrei fosse più precisa. Io non credo che la caratteristica di un leader sia quella della "testimonianza" sul campo verso i propri operatori. Non è questo il punto. Ovvio che il leader deve procurarsi la credibilità verso il proprio gruppo e questo non può ottenersi, come spesso può accadere, "in absentia o in effige". Il generale più bravo non è detto sia quello che si mette in prima linea. E’ quello che sa usare al meglio le risorse del gruppo e, passo passo, sa leggere ciò che accade e sa modificare la strategia mantenendo fermo il progetto. Il leader di un gruppo in un servizio, non solo deve essere presente ed attivo concretamente, ma deve saper operare una continua manutenzione delle risorse del gruppo, riportando sempre al setting istituzionale e modificando sempre i confini del setting in modo che le domande dei pazienti possano continuamente essere lette ed accolte dalle disponibilità mentali del gruppo. A scanso di fraintendimenti, preciso che non sto "facendo lo psicoanalista!" e che penso di conoscere molto bene la realtà dei servizi. Manutenzione del setting significa per me autorizzare nel gruppo la paura, il senso di impotenza, la possibilità di ricorso ad interventi concreti anche molto duri e prescrittivi, ma curando che queste operazioni avvengano sempre all’interno di setting possibili costruiti e modificati continuamente in relazione alle disponibilità del momento. Io parto dalla certezza — che mi viene dalla mia fede nel metodo analitico — che solo l’esistenza di un setting e di un analista in funzione in una situazione sempre contingente può rendere mentali gli elementi concreti (Donnet, 2001, parlerebbe di "analitico di situazione che realizza la configurazione singolare, variabile dei …diversi transfert"). Adeguare continuamente il setting significa, ad esempio, che un servizio possa avere capacità di contenimento ed accoglienza diverse se vi sono 10 0 5 operatori in servizio; diverse se in un periodo si dispone di figure capaci di usare la tecnica analitica, o farmacologia o di altro indirizzo teorico ecc. In questo senso non mi preoccuperei molto del fatto che i nostri servizi siano "aziendalizzati": si tratta di unfatto ed io — come analista - sono chiamato ad usarlo perché quel fatto possa attivare processi e darmi possibilità nuove di contatto con i pazienti e definisca meglio le caratteristiche del servizio. Si tratta di "fare il meglio che posso con quello che sono" (Bion, 1980, 123; vedi anche Winnicott, I fini del...,,1962, 217).

C’è un sottile, ma potente pericolo che intravedo nella posizione di Correale. Una serie di sottolineature negative che Correale propone possono risultare "colpevolizzanti" verso il gruppo istituzionale che verrebbe ad essere colpevolizzato perché permette "l’accentuarsi delle funzioni specifiche, gli incarichi troppo individualizzati, ecc…" (Correale). Queste sono posizioni che rischiano di rimandare ad un luogo ideale dove "le cose potrebbero funzionare meglio" e sono alla base delle continue lamentazioni degli operatori dei servizi che poi, sostanzialmente, autorizzano il disinvestimento anziché aiutarci a trovare una posizione viva, rispettosa e originale col paziente. Peraltro, "gli incarichi ipervalorizzati e specifici, l’aziendalizzazione, la settorializzazione dei compiti, il gruppo come somma di funzioni, la competitività il sospetto, l’invidia degli operatori" non sono — a rigore - il nostro obiettivo di analisti, ma semplicemente elementi più o meno negativi di un quadro reale e dinamicamente autentico con cui lavorare perché sia perseguito ad oltranza il vero obiettivo che è quello di trasformare ad oltranza e continuamente PS<- ->D nei nostri pazienti "rassegnadosi di buon grado al fatto di doversi aspettare sempre qualcosa di nuovo…" (Freud, 1912, 538).

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