Riassunto. I sintomi negativi della psicosi generalmente sono spiegati come un disturbo neurobiologico o più raramente come effetto di una depressione o come effetto collaterale dei farmaci antipsicotici.
La nostra ipotesi è che si tratti in qualche modo di una forma di impotenza appresa, cioè di un adattamento che il paziente elabora nei confronti del suo disturbo, dell’ambiente in cui vive e anche degli interventi psichiatrici, non soltanto farmacologici. Si tratta di un percorso attraverso varie fasi, che si verifica all’interno di una rete relazionale sia pur minima.
Per illustrare questa tesi sono discusse varie situazioni presentate da persone non psicotiche, caratterizzate da apatia e incapacità apparentemente inspiegabile di cambiare condizioni di vita negative. In particolare vengono discussi: l’adattamento alle istituzioni totali (Goffman), la sindrome da adattamento all’abuso (Summit), il controllo coercitivo sulle donne maltrattate (Stark), l’adattamento alla vita senza fissa dimora (Grunberg e Eagle). Si tratta di processi che portano alla perdita dell’identità precedente, al deterioramento dell’autostima e all’adattamento a condizioni che la persona non può modificare. Sintomi analoghi sono stati ottenuti in animali di laboratorio sottoposti a stimoli dolorosi ai quali non potevano sfuggire (Seligman).
Per quanto riguarda i trattamenti psichiatrici, si evidenzia a volte un atteggiamento paternalistico, che nega l’esistenza di un nocciolo di verità storica nel delirio, accentua eccessivamente l’importanza della cosiddetta coscienza di malattia e l’assunzione dei farmaci, svaluta il peculiare modo di essere della persona.
I sintomi negativi sembrano derivare da una complessa interazione con l’ambiente all’interno di un processo storico e culturale più che dell’espressione pura e semplice di disturbi genetico-biologici.
 
Summary. The negative symptoms of schizophrenia generally are explained as a neurobiological disorder or as effect of depression or a side effect of antipsychotic medication. Our hypothesis is that they are a form of learned helplessness, that is an adaptation  that the patient develops toward his disorder, his environment and also toward psychiatric interventions. It is a path through various stages, that occurs within a relational network.
The Authors discuss various conditions presented by non-psychotic people,  characterized by apathy and seemingly inexplicable inability to change negative living conditions. In particular they discuss the adjustment to total institutions (Goffman), the child abuse accommodation syndrome (Summit), coercive control over battered women (Stark), shelterization (Grunberg and Eagle). These negative experiences lead to deterioration of self-esteem and adaptation to conditions that the person can not change. Similar symptoms have been obtained in  laboratory animals subjected to unpredictable painful stimuli to which they could not escape.
As far as psychiatric treatments are concerned, clinicians often assume a paternalistic attitude, deny the existence of a core of historical truth in delusions of patients,, over-emphasize the importance of medication and of so-called awareness of illness, devalue the peculiar way of being of the patients. Negative symptoms seem to be the result of a complex interaction with the environment in a historical and cultural context more than simple expression of a neurobiological disorder.
 
 
JESSE
 
Jesse  è un uomo ispanico di 32  anni con una storia di 12 anni di schizofrenia. Risponde lentamente alle domande e elabora molto poco. Ha un’affettività appiattita e fa molto pochi gesti espressivi durante il colloquio. Qui di seguito descrive una sua giornata tipica.
Jesse: mi alzo alle due più o meno.
Intervistatore: Del pomeriggio?
Jesse: Sì. Poi fumo una sigaretta. Poi mangio.
Intervistatore: Di solito che cosa mangia?
Jesse: Cereali o qualcosa che è avanzato come un hamburger del (ristorante self service)
Lunga pausa del dialogo
Intervistatore: OK. Dopo che cosa fa?
Jesse: Dopo mangiato? Fumo un’altra sigaretta.
Intervistatore: E dopo cosa fa?
Jesse: Dopo … Non so, guardo la televisione.
Intervistatore: Nient’altro?
Jesse: Qualche volta vado al negozio se non ho più sigarette.
Ulteriori domande da parte dell’intervistatore ottengono ogni brano di informazione
Jesse: Non l’ho più fatto da un po’ di tempo. Faccio un sonnellino verso le 6. Poi ceno.
Intervistatore: E che cosa fa tra la cena e il momento di andare a letto?
Jesse: Fumo e guardo la TV.
Intervistatore: Che cosa guarda?
Jesse: Bonanza, Get Smart  … quelle cose lì
Intervistatore: Mi può parlare di uno spettacolo che ha visto durante l’ultima settimana?
Jesse: Veramente no. Non mi ricordo (ulteriori domande non ottengono altre informazioni)
Intervistatore: OK, guarda mai il telegiornale?
Intervistatore? Mi può dire qualcosa che sta avvenendo nel mondo adesso?
Jesse: La guerra.
Intervistatore: Qualcosa di specifico sulla guerra?
Jesse: E’ una brutta cosa.
Intervistatore: Qualcos’altro?
Jesse: No.
Intervistatore: Telefona a qualcuno o vede familiari o amici?
Jesse: Mio padre viene una volta alla settimana a vedere come sto.
Intervistatore: Vede qualcun altro o telefona a qualcuno?
Jesse: Non ho nessuno a cui telefonare.
Intervistatore: Non ha hobby, cose le piace fare?
Jesse: Fumare (e dopo ulteriori domande) Mi piace giocare a pallacanestro.
Intervistatore: Quand’è l’ultima volta che ha giocato?
Jesse: Non ho un pallone.
 
Jesse raramente si esprime di sua iniziativa e ha bisogno di essere sollecitato più volte per descrivere la sua giornata. Quando parla non fa alcuna ulteriore osservazione propria, costringendo l’intervistatore a formulare ulteriori domande.
Passa la maggior parte della giornata a guardare la televisione e a fumare. Non ha amici e suo padre lo va a trovare una volta alla settimana. In risposta alle domande sui suoi interessi, afferma che gli piace la pallacanestro, ma non gioca e non guarda le partite.
L’affettività è piatta e non è in grado di descrivere in modo convincente alcuna esperienza emotiva recente. Quando è interrogato, dice di voler trovare un’occupazione, ma da più di dieci anni non ha fatto nulla per trovare lavoro. In generale si dichiara contento della sua vita e non ha argomenti che vuole portare all’attenzione del medico. I colloqui con gli altri membri della famiglia rivelano che questi tratti lo caratterizzano da molti anni.
Jesse è visto ogni tre mesi per visite brevi di verifica dei farmaci. Il medico curante raramente fa domande sulla qualità della vita, sul modo in cui passa il tempo o sul suo funzionamento generale. Poiché non ci sono evidenti sintomi positivi e nessun problema di agiti o aggressività, i cambiamenti di terapia intrapresi si limitano a quelli relativi alla tollerabilità. Anche questi cambiamenti sono fatti con cautela per non provocare un’esacerbazione dei sintomi positivi.
Si deve notare che Jesse non ha un “problema particolare” di cui si lamenta. E’ soddisfatto della sua vita e la sua famiglia sembra accettare questi sintomi. 
 
Leggere questa testimonianza, riportata nell’articolo “Negative Symptoms in Schizophrenia: An Update in Identification and Treatment” (2014) di Velligan trasmette un senso di impotenza e anche di rabbia. Un aspetto che colpisce dolorosamente è il fatto che Jesse si dichiari contento della vita che fa e che non agisca per cambiarla.
I sintomi negativi della psicosi sono spiegati come un disturbo neurobiologico o più raramente come espressione di una depressione o come un effetto collaterale dei farmaci antipsicotici.
La nostra ipotesi è che si tratti in qualche modo di una forma di impotenza appresa, analoga a quella studiata in laboratorio da Seligman, cioè di un adattamento che il paziente elabora nei confronti del suo disturbo, dell’ambiente in cui vive e anche degli interventi psichiatrici, non soltanto farmacologici, messi in atto verso di lui. Per noi si tratta di un complesso percorso che avviene durante la vita della persona attraverso varie fasi e non in modo lineare, e che si verifica non nel vuoto ma dentro una sia pur minima rete relazionale.
Per illustrare questa tesi elencheremo e discuteremo diverse situazioni di vita, in cui incorrono persone non necessariamente affette da disturbi neurobiologici, che sono caratterizzate da apatia e soprattutto da mancanza di iniziativa, in apparenza inspiegabile, che impediscono di cambiare condizioni estremamente negative.
Citeremo l’adattamento alle istituzioni totali descritto da Goffman, la sindrome da adattamento all’abuso di Summit, la sindrome della persona abusata di Burgess, la sindrome della persona picchiata di Walker, le considerazioni di Stark sul controllo coercitivo sulle donne maltrattate, il maltrattamento psicologico descritto da Filippini, la ben nota sindrome di Stoccolma, la shelterisation  o l’adattamento alla vita in dormitorio delle persone senza dimora.
Alla fine di questo elenco si potrà vedere che condizioni paragonabili ai sintomi negativi derivano dalla perdita di un’identità precedente, dal deterioramento dell’autostima e da un adattamento secondario a condizioni che la persona non può modificare. Sono il risultato di una complessa interazione con l’ambiente all’interno di un processo storico e culturale e non espressione pura e semplice di problemi genetico-biologici.
 
Istituzionalizzazione
 
Nelle istituzioni totali  le persone sono forzate a diventare diverse e a modificare la propria identità. Spesso si richiede loro un cambiamento anche dei sentimenti privati e dell’immagine di sé.
All’interno dell’istituzione, il passaggio di informazioni è limitato, specie a riguardo alle decisioni relative al futuro degli internati. Questi non lavorano per provvedere alle proprie necessità, perché sono già soddisfatte dall’istituzione, ma svolgono un’attività di tipo schiavistico (lager) o al contrario sono impegnati in attività troppo leggere e svincolate da un reale compenso. In entrambe le condizioni vengono compromesse le loro vere motivazioni al lavoro. 
Secondo Goffman l’internato percorre una vera e propria carriera, con peggioramenti successivi sia nell’immagine di sé sia nella posizione ufficiale nella società, a causa di una serie di mortificazioni e di perdite di ruoli, spesso irreversibili.
L’iter che attraversa la persona inserita in un’istituzione totale si articola in tre punti:
a) gli avvenimenti anteriori al suo ingresso;
b) i trattamenti che riceve quando entra;
c) i modi che utilizza per riuscire a interporre una distanza tra sé e le aspettative dell’istituzione.
Nel caso di internamento in manicomio avvengono alcuni processi specifici.  L’anamnesi  ricostruisce il passato della persona, in modo da dimostrare che da molto tempo si stava ammalando e confermando la diagnosi con una cernita dei comportamenti, sia normali che patologici, avuti in precedenza. L’intera carriera del predegente deriva da questa ricostruzione del suo passato, volta a razionalizzare le difficoltà di rapporto che il personale può avere con lui considerandole prove della sua malattia. La causa della malattia è dentro di lui, il suo atteggiamento verso la vita è sbagliato e deve cambiare l’immagine che ha di se stesso. Nessun aspetto del passato e del presente viene a trovarsi fuori dalla giurisdizione psichiatrica.
Quando entra nell’istituzione la persona viene privata del sostegno dato dal ruolo sociale ed è sottoposta a umiliazioni, degradazioni e profanazioni che mortificano il suo sé.  Le restrizioni e le privazioni fanno parte intenzionale della cura e sono ciò di cui secondo l’istituzione l’internato ha bisogno. Si tratta di:
frattura e spoliazione dei ruoli precedenti, sottrazione del corredo dell’identità, che aiuta a controllare l’aspetto esteriore, test di obbedienza e lotta per fiaccare la volontà del degente con perdita del senso di sicurezza personale (necessità di implorare per ottenere permessi precedentemente ovvi, violazioni della privacy, confessioni di gruppo e discussione pubblica di questioni personali, rapporti sociali forzati, poca cura dei locali e degli oggetti, perquisizioni e ispezioni, costrizione ad assistere a umiliazioni altrui).
Una persona costretta ad accettare imposizioni di solito reagisce con azioni. Nel caso dell’internamento si verifica un circuito: l’istituzione provoca una reazione difensiva e prende questa stessa reazione come bersaglio del suo attacco successivo. Le reazioni dell’internato  vengono interpretate come resistenze  e diventano occasioni per una successiva punizione. La reazione della persona viene perciò a ripercuotersi sulla situazione stessa.
Il controllo è estremamente dettagliato e restrittivo e comporta punizioni per la minima infrazione.  Evitare i guai richiede uno sforzo continuo. L’internato non può sfuggire al giudizio e all’azione totalizzante. Il suo aspetto, la sua condotta e la sua situazione generale non sono mai considerati adeguati e sono sempre utilizzati per giudicare il suo stato di salute.
Secondo Goffmann le istituzioni totali distruggono proprio quei fatti che testimoniano a sé e agli altri il potere della persona di agire nel suo mondo in modi personali e con espressioni emotive individuali.
La persona con questo trattamento è indotta a seguire le regole dell’istituzione, che definisce l’intero schema dei suoi bisogni.
L’internato elabora un adattamento secondario. Tra i vari modi di adattamento, che talvolta si combinano tra loro, ci possono essere la regressione e il ritiro a volte irreversibile o l’accettazione totale e il completo adattamento all’istituzione, con rinuncia al mondo esterno.
L’internato cerca di isolare il proprio sé dall’ambiente, ma questo atteggiamento è interpretato come un sintomo psicotico.
Attività che fanno passare il tempo e distraggono quali lettura, corsi d’arte, giochi a carte, Tv, possono diventare adattamenti secondari. L’adozione di tutti questi adattamenti, insieme all’interiorizzazione di un’immagine deteriorata e stigmatizzata di sé, rende poi difficile il rientro nel mondo esterno. La posizione sociale non potrà mai più essere quella precedente al ricovero: la perdita o la mancanza di cognizioni sulle abitudini della società esterna e l’insicurezza sulle proprie capacità rendono problematica una dimissione. La persona deve rinunciare all’adattamento e alle posizioni raggiunte nell’istituzione per affrontare un ambiente nuovo e può non essere più in grado di farlo.
 
Shelterisation
 
Paradossalmente gli effetti negativi dell’istituzionalizzazione si incontrano anche nelle persone che vivono senza dimora, in strada o in dormitori: la mancanza di un alloggio e di qualsiasi riferimento o quasi ha lo stesso impatto della vita in un’istituzione totale.
La sindrome è stata descritta nel 1990 da Grunberg e Eagle, in base a una prolungata osservazione di ospiti di un grande dormitorio pubblico a New York. Nonostante i continui pericoli di aggressioni da parte di altri utenti, le persone non si allontanano, ma sviluppano strategie di adattamento che garantiscono una sensazione di padronanza della situazione che per loro non è raggiungibile in altri ambienti.
L’adattamento è un processo caratterizzato da una diminuzione della risposta emotiva interpersonale, da una trascuratezza dell’igiene personale, da crescente passività e dipendenza nei confronti degli altri. 
L’isolamento dagli altri, in un ambiente che non permette nessuna privacy, è ottenuto assumendo una posa ritirata e letteralmente ricoprendosi di strati di vestiario che sottraggono alla vista altrui.
Le persone senza dimora spesso vengono da una serie di traumi cumulativi, che riguardano la perdita della famiglia e del lavoro.
La mancanza di beni di prima necessità è solo un aspetto di un processo più generale di perdita di reti relazionali, di compromissione dell’identità per l’assenza di ruoli sociali prima apprezzati e riconosciuti e di generale peggioramento dell’autostima e dell’immagine di sé.
Le persone a volte elaborano una sorta di romanzo personale, in cui presentano agli altri e a se stessi una versione fantastica o deformata della propria storia, dove sono vittime di situazioni soverchianti di cui non hanno responsabilità, oppure assumono identità negative che confermano al mondo esterno una visione degradata di sé. Comportamenti che prima di diventare senza dimora apparivano umilianti, come rubare o chiedere l’elemosina, diventano accettabili, dopo un primo periodo di difficoltà. L’attenzione si concentra sulle necessità giornaliere immediate, come trovare un riparo e cibo, senza che restino energie psicofisiche sufficienti per progettare azioni più impegnative a lunga scadenza. L’impegno per la sopravvivenza quotidiana di fatto impedisce di uscire dalla situazione. L’uso di alcol e droghe per sopportare la vita in strada è un ulteriore fattore di cronicizzazione.
Gli operatori che si occupano delle persone senza dimora rimangono stupiti e delusi quando procurano un alloggio o un ricovero e vedono che il paziente si allontana e ritorna in strada nello stesso posto dove chiedeva l’elemosina e dormiva all’addiaccio, oppure dopo un programma di riabilitazione lascia un lavoro che gli è stato procurato con la migliore buona volontà. D’altra parte istituzioni che si limitano a erogare servizi che riguardano le necessità basilari, come vitto e alloggio, senza intervenire su dinamiche più complesse, hanno spesso un effetto cronicizzante sulla condizione di senza dimora.
 
Sindrome di adattamento all’abuso
 
Nel 1983 Summit nell’articolo “The child sexual abuse accomodation syndrome” sostiene che le reazioni del bambino all’abuso fanno parte di una sindrome di adattamento, che permette la sopravvivenza immediata all’interno della famiglia, ma che isola dall’accettazione, dalla credibilità e dall’empatia nell’ambito della società circostante,  rinforzando e peggiorando i pregiudizi degli adulti nei confronti dei bambini abusati. La rivelazione dell’abuso viene accolta con rifiuto, incredulità e accuse di manipolazione e menzogna, peggiorando l’autodenigrazione della vittima.
Il bambino di solito viene abusato da un adulto che ha un ruolo di potere nei suoi confronti, molto spesso un familiare con il quale ha un rapporto di dipendenza emotiva e di fiducia, e perciò è interamente dipendente dall’altro per qualsiasi grado di realtà sia assegnato all’esperienza stessa.
Se non c’è un intervento esterno che riconosce la realtà dell’abuso e la responsabilità dell’abusatore, viene rinforzata la tendenza del bambino a trattare il trauma come un evento intrapsichico e a incorporare una grande quantità di colpa, autoaccusa, dolore e rabbia.
L’abusatore dà spiegazioni illogiche e auto protettive e minaccia conseguenze pericolose se il segreto viene rivelato.  Se il bambino parlerà, l’abusatore non gli vorrà più bene, lo picchierà o lo ucciderà. Il segreto è sia la fonte della paura sia la promessa della sicurezza.
Parlare dell’abuso fa rischiare la rottura di relazioni vitali, l’abbandono da parte dei familiari in cui si ha fiducia e l’annientamento della sicurezza di base della famiglia.
Il bambino si trova in una situazione senza via d’uscita, avendo come unica possibilità quella di subire passivamente, perché non si aspetta aiuto da nessuno.
Il perpetratore tende a ripetere gli abusi e l’unica possibilità sana lasciata al bambino è imparare ad accettare la situazione per sopravvivere.
La vittima si adatta anche alla progressiva sensazione di tradimento da parte di un parente prima creduto  protettivo e affettuoso, perché ammettere che invece sia spietato e egoista porterebbe a un senso di abbandono e annientamento. Le manifestazioni etichettate come psicopatologiche (dipendenza patologica, autopunizione, automutilazione, ristrutturazione selettiva della realtà, dissociazione e stati di coscienza alterati) sono in realtà reazioni naturali a un ambiente non sano.
C’è una inversione del valori morali: la vera virtù è mantenere il segreto e mentire, la colpa peggiore è dire la verità. Non si tratta pertanto di una semplice situazione di violenza fisica, ma di una profonda alterazione della visione del mondo e dell’identità della vittima.
Anche un comportamento perfettamente normale rende poco credibile la vittima, perché non presenta apparenti conflitti. Se l’abuso è avvenuto, evidentemente non ha portato alcun danno. I meccanismi di adattamento all’abuso, aggressivi o al contrario compiacenti, hanno comunque l’effetto di invalidare le affermazioni della vittima.
La sindrome di adattamento all’abuso tende perciò a rafforzare la vittimizzazione del bambino e a confermare le reazioni di rifiuto e di incredulità della società, anche se nell’immediato garantisce la sopravvivenza psichica e anche fisica.
 
Sindrome da violenza sessuale
 
Meccanismi di adattamento complessi sono stati descritti anche relativamente ai casi di violenza sessuale da parte di Burgess e Holmstrom in un famoso articolo comparso nel 1974, Rape trauma Syndrome. Prima di tale articolo si riteneva che le donne fossero provocanti e responsabili di aver indotto la violenza o di essersi esposte al rischio di un’aggressione. La maggior parte delle donne non denunciava  la violenza e questo confermava il sospetto che avessero qualcosa da nascondere. Chi denunciava doveva spesso rimpiangere la sua decisione perché subiva ripetuti attacchi contro il suo carattere e la sua credibilità.
L’articolo di Burgess e Holstrom fornisce una comprensione clinica del clima psicologico e dei sistemi di adattamento alla violenza, spiegando la sequenza logica di vergogna, autoaccusa e segreto che tipicamente fanno sì che la vittima nasconda l’aggressione subita. Citiamo questa sindrome soprattutto per evidenziare la comparsa di passività, vergogna e fenomeni di adattamento in persone assolutamente sane, ma sottoposte a situazioni di abuso e di impotenza
 La vittima attraversa tre fasi successive con manifestazioni specifiche che esprimono reazioni al trauma e modi per affrontarlo. Non è un mero elenco di sintomi, privi di connessione tra loro e messi tutti sullo stesso piano.
Nella fase acuta la persona può esprimere le emozioni, controllarle o apparire sotto shock e incredula. Manifestazioni di questo stadio possono essere: riduzione del livello di coscienza, ottundimento, confusione, alterazione delle funzioni sensoriali affettive e mestiche (sintomi da collegare tutti al tentativo di estraniarsi dal trauma).
Nella fase di adattamento esterno la persona sembra aver ripreso la vita normale, ma di solito usa delle strategie più o meno efficaci per affrontare gli effetti a lungo termine del trauma: minimizzazione, drammatizzazione, silenzio, spiegazione o fuga.  Molti sintomi, come la restrizione della vita sociale sono legati alla perdita della normale sicurezza rispetto al mondo circostante.
Nella fase di riorganizzazione il trauma che sembra superato può riemergere con sconvolgimento emotivo e infine ci può essere un riconoscimento del danno secondario procurato dai meccanismi di adattamento. Alla fine la vittima può arrivare a non colpevolizzarsi per quanto accaduto. Come si può vedere, le autrici individuano una sequenza temporale e un’articolazione dei vari sintomi, visti in un’ottica di adattamento, intorno a un significato.
 
Sindrome della persona picchiata
 
La sindrome della persona picchiata (battered person syndrome) è stata studiata per la prima volta da Lenore Walker nel 1979, che l’ha definita come la condizione psichica e fisica di una persona che ha subito per un lungo periodo maltrattamenti da un’altra persona e che continua a rimanere in un rapporto distruttivo con l’abusatore.
Ripetuti cicli di violenza e di riconciliazione portano a una serie di convinzioni e di atteggiamenti:
a) la persona abusata pensa che la violenza sia colpa sua;
b) non riesce a collocare la responsabilità della violenza altrove se non in se stessa;
c) ha paura per la propria vita e per quella dei suoi cari;
d) crede in modo irrazionale che l’abusatore sia onnipresente e onnisciente
Secondo la Walker si crea un ciclo composto da tre fasi. Nella prima fase la tensione tra le due persone aumenta sempre di più, nella seconda il partner violento scarica la tensione con maltrattamenti e contemporaneamente accusa la vittima di aver causato la violenza, nella terza l’abusatore manifesta segni di pentimento. Tuttavia non si trovano soluzioni per evitare un’altra fase di tensione e, nonostante i tentativi dell’abusatore di comportarsi bene, il ciclo si ripete, mentre la vittima si convince di non essere stata capace di evitare la ripetizione della violenza.
In realtà il maltrattamento è causato dalla necessità del partner violento di esercitare il controllo, mentre la vittima si autoaccusa e si sente sia responsabile sia impotente a fermare la violenza. Questi sentimenti portano a depressione e passività, che rendono difficile attivare le risorse per cercare aiuto.
 
Controllo coercitivo
 
Secondo Stark considerare i maltrattamenti alle donne come episodi singoli e distinti, la cui gravità è misurata secondo un calcolo del danno fisico e psicologico, impedisce di capire quale sia la vera forma di sottomissione cui sono sottoposte le vittime e perciò non aiuta a orientare interventi efficaci.
Le donne in realtà subiscono un controllo coercitivo, cioè a una serie di tattiche di dominio che isolano, degradano, sfruttano e controllano. I partner usano intimidazione, isolamento, appropriazione dei beni materiali e privazione dell’indipendenza finanziaria, oltre a regolamentazione del comportamento quotidiano. La regolamentazione comprende il controllo e la costrizione rispetto alle attività associate ai ruoli delle donne come madri, padrone di casa e partner sessuali, arrivando a riguardare il modo di vestirsi e di cucinare.
Il controllo coercitivo colpisce l’autonomia, la libertà, il sostegno sociale e la dignità, compromettendo la capacità di prendere  le decisioni necessarie per resistere e sfuggire all’abuso. La vittima è tenuta in ostaggio; la vulnerabilità a possibili gravi lesioni fisiche è funzione della condizione subordinata più che del grado di violenza fisica.
Il significato delle violenze diventa chiaro solo quando si inserisce nel suo contesto storico come parte di un sistema di intimidazione prolungato che ha un effetto cumulativo.
L’abuso è un fatto continuo e le vittime chiedono aiuto ripetutamente. Poiché vige l’assunto che possono prendere decisioni indipendenti tra un episodio e l’altro, le vittime vengono stigmatizzate, ritenute esagerate o malate di mente. La loro incapacità ad andarsene è attribuita a un difetto di carattere, nei tribunali vengono attribuite etichette psichiatriche che implicano che sono loro ad essere il problema. L’intervento dei Servizi diventa via via più superficiale in un processo di normalizzazione: alla fine sembra inevitabile che questo tipo di donne venga maltrattato.
La  coercizione  si esercita tramite episodi di violenza fisica che spesso avvengono come una routine e non come effetto di rabbia o di conflitti. Lo scopo è tenere segreta la violenza e instillare paura, dipendenza, collaborazione, lealtà e vergogna.
La vittima, basandosi sull’esperienza passata, teme ciò che il partner può farle se disobbedisce e spesso non ha più la volontà di resistere, tanto che la violenza non è più necessaria. Le minacce possono essere gravi, come il rischio dell’internamento della vittima in una struttura psichiatrica o anche sottili e sembrano manifestazioni di affetto, come la richiesta di sapere sempre dove la vittima si trovi e cosa faccia
La sorveglianza avviene soprattutto attraverso lo stalking, che mira a trasmette un’impressione di onnipotenza e di onnipresenza da parte dell’abusatore, così come altre tecniche quali pedinamenti e ispezione di cassetti, borse, portafogli.
La degradazione mira a stabilire la superiorità morale dell’abusatore distruggendo il rispetto di sé della partner con critiche e insulti, ai quali non si può replicare per il rischio di subire percosse. Le vergogna è indotta a volte con tecniche che comprendono tatuaggi, ustioni o morsi fatti per marchiare la vittima e evidenziare la proprietà, rapporti sessuali non voluti, costrizione a commettere reati, uso di regole e punizioni in realtà adatte a bambini (Balza agli occhi la somiglianza con le tecniche analoghe usate nelle istituzioni totali).
Il controllo è esercitato tramite l’isolamento, che crea possesso assoluto e dipendenza e impedisce di ricevere aiuto e sostegno. L’abusatore diventa la principale fonte di informazione, interpretazione e validazione della realtà.
Deprivazione, sfruttamento e regolamentazione sono altri aspetti del controllo. Dato che lo scopo è ottenere obbedienza, le regole stesse vengono continuamente cambiate. Quanto più il controllo aumenta, tanto più è facile compiere delle infrazioni e di fatto le donne vengono picchiate per fatti praticamente nulli.
La vulnerabilità alla violenza è un effetto di un sistema di dominio già instaurato, che ha tolto alla vittima la capacità di attivare risorse personali, materiali e sociali per resistere o fuggire.
Individuare il controllo coercitivo permette di riconoscere comportamenti, dinamiche e danni prima invisibili. E’ importante riconoscere non i singoli atti, ma la combinazione delle tattiche di dominio e garantire non solo la sicurezza fisica delle vittime, ma anche formulare programmi che aiutino a recuperare libertà, autonomia e dignità.
 
Maltrattamento psicologico
 
Sandra Filippini ha studiato gli effetti dei maltrattamenti psicologici all’interno della coppia, spesso altrettanto distruttivi di quelli fisici. La perversione relazionale mina l’autostima della vittima attraverso il controllo e il dominio, che procurano trionfo al partner di tipo perverso. Il perpetratore deve negare l’esistenza autonoma dell’oggetto, ridurre l’altro a una cosa non umana, isolarlo, denigrarlo e svalutarlo, usarlo come specchio  in una relazione di potere, priva di vera comunicazione, ripetitiva e vuota.
Il perpetratore non si mette mai in discussione perché non può vivere il conflitto nella propria interiorità, ma deve espellerlo, collocandolo in qualcun altro, creando un’atmosfera di disagio e di paura.
La Filippini cita il film Gaslight, in cui un marito manipola la moglie inducendo in lei una grave confusione, facendole dubitare di essere pazza e di non giudicare correttamente la realtà. In effetti l’azione del perverso mira a un sovvertimento della verità e della stessa logica e obbliga la vittima a uniformarsi alla rappresentazione della realtà imposta dal perpetratore.  “Non importa che cosa sia vero, importa che diventi vero ciò che lui afferma essere tale” (Racamier, 1992, p. 200). La ‘vittima’ è il testimone deputato e necessario di questo sovvertimento, certificando così il successo dell’azione perversa.
Viene usata una forma perversa di comunicazione, che rifiuta la comunicazione diretta e ricorre a messaggi oscuri e non esplicitati, che minacciano e intimidiscono. L’altro viene disorientato e tenuto sotto scacco con una comunicazione che non produce uno scambio, ma svaluta con derisione e disprezzo.
 
Sindrome di Stoccolma
 
Con tale nome viene indicato un sistema di emozioni e comportamenti messi in atto dagli ostaggi durante rapine e sequestri di persona, apparentemente inspiegabili secondo le aspettative comuni. Le vittime sviluppano sentimenti positivi verso gli aggressori, si identificano col loro punto di vista, sviluppano al contrario sentimenti negativi verso le forze dell’ordine che dovrebbero salvarle, fino al punto da manifestare aggressività nei loro confronti quando alla fine vengono liberate, e non cercano di fuggire anche quando ne avrebbero l’opportunità. In realtà si è visto che non si tratta di un disturbo psichico, ma di una strategia di sopravvivenza efficace, incoraggiata dalla polizia stessa per salvare i sequestrati.
Perché si sviluppi la sindrome è necessario che ci sia una minaccia per la vita che l’aggressore può mettere in atto in qualsiasi momento, che l’aggressore alterni le minacce di morte a concessioni (il fatto stesso di essere risparmiati è sentito come un gesto di umanità), che sia impossibile isolarsi e allontanarsi dal sequestratore, che sia presente un forte sentimento di impotenza.  Tutte le risorse della persona si concentrano sull’evitare che in quel determinato momento si verifichino gli eventi temuti: perciò vengono messi in atto comportamenti di sottomissione che nel qui e ora inducono comportamenti non aggressivi nel sequestratore, a volte suscitando anche in quest’ultimo sentimenti positivi.
Le vittime vanno incontro a una serie di reazioni allo stress cui vengono sottoposte, che si configurano in diverse fasi: in un primo tempo possono negare la situazione o isolarsi  in una forma di ritiro quale la perdita dei sensi o il sonno; alla speranza di essere liberate rapidamente col passare del tempo e il prolungarsi della convivenza con i sequestratori si sostituisce la delusione. L’autorità esterna diventa poco affidabile e non garantisce la salvezza, mentre via via avviene un fenomeno di identificazione con il carceriere. Paradossalmente vittima e aggressore si trovano nella stessa situazione: entrambi si trovano in trappola e vogliono uscire vivi dalla situazione e la polizia rappresenta l’ostacolo contro questo desiderio. Il sequestratore secondo l’ostaggio vorrebbe in realtà lasciarlo libero ed è l’insistenza della polizia che gli intima di arrendersi che peggiora la situazione. La figura dell’aggressore diventa più umana e d’altro canto anche il sequestratore, vedendo la sottomissione dell’ostaggio, può sviluppare sentimenti più positivi nei suoi confronti. Questo aspetto più umano della vittima agli occhi del carceriere a volte può impedire che quest’ultimo la uccida e lo induce a risparmiarla.
In casi di rapimenti di bambini durati anche anni, si è visto che la vittima non cerca di fuggire o di mettersi in contatto con i parenti, pur avendo la possibilità materiale di liberarsi e di comunicare con vari mezzi col mondo esterno.
 
Impotenza appresa
 
L’impotenza appresa è uno stato mentale dovuto alla somministrazione forzata di stimoli dolorosi e spiacevoli, in cui il soggetto diventa incapace di sfuggire gli incontri successivi con tali stimoli, anche quando avrebbe la possibilità di farlo, probabilmente perché ha imparato che non può controllare la situazione.
Seligman e Maier nel 1967 scoprirono del tutto casualmente che il condizionamento dei cani portava a risultati opposti rispetto alle previsioni del comportamentismo di Skinner, teoria all’epoca in auge.
L’esperimento (ampiamente criticato in seguito dagli animalisti per la sua crudeltà) prevedeva che i cani fossero messi in gabbia. Un gruppo riceveva delle scosse elettriche, che però poteva interrompere premendo una leva, mentre un altro gruppo riceveva scosse elettriche della stessa intensità e durata, ma la leva a sua disposizione non interrompeva le scosse. In effetti queste ultime sembravano finire a caso, e i cani di questo gruppo ricevevano perciò shock cui era impossibile sfuggire. Mentre gli altri si riprendevano rapidamente dall’esperienza, quelli di questo gruppo imparavano un comportamento di impotenza, al punto che, messi successivamente in gabbie con una bassa divisione interna e sottoposti a scosse che potevano evitare saltando la divisione stessa, stavano sdraiati avendo imparato in precedenza che nulla di quanto potevano fare aveva effetto sulle scosse. Anche se avrebbero potuto facilmente sfuggire alle scosse, non tentavano di farlo. Minacce, ricompense e l’osservazione di comportamenti di fuga da parte di altri cani non aiutavano i cani di questo gruppo a sfuggire le scosse. Solo se venivano presi fisicamente in braccio dagli sperimentatori imparavano a allontanarsi.
Un esperimento con esseri umani svolto nel 1975 consisteva nello svolgere un’attività mentale in presenza di un rumore disturbante. Le persone che potevano usare un interruttore per far cessare il rumore avevano risultati migliori nel compito, anche se di fatto lo usavano raramente. La semplice consapevolezza di avere questa possibilità era sufficiente a controbilanciare l’effetto disturbante.
Gli esseri umani possono imparare l’impotenza appresa anche semplicemente osservando un altro essere umano che affronta avvenimenti incontrollabili e ne rimane sopraffatto. Alcuni sintomi sono in comune con gli animali, come la passività, l’aggressività introiettata, la perdita di appetito e di peso, le difficoltà nella vita sociale, mentre altri sembrano più facilmente osservabili negli esseri umani, come l’umore depresso, l’autosvalutazione e l’ideazione suicida.
Diversi stili esplicativi  possono essere usati dalle persone: considerare gli eventi negativi permanenti, pervasivi e dovuti a colpe personali favoriscono l’impotenza appresa stabile oppure instabile; esterna all’individuo oppure interna.
L’impotenza appresa peggiora la motivazione: l’individuo che ha fallito ripetutamente nel compiere delle attività può concludere di essere incapace di migliorare e abbandonare il compito intrapreso; inoltre persone timide, ansiose e depresse nei contesti sociali possono essere viste in modo negativo dagli altri e perciò accumulare esperienze spiacevoli che rafforzano la loro solitudine e timidezza e peggiorano l’autostima e la mancanza di speranza tipica dell’impotenza appresa.
 
 
In sintesi, nei sintomi negativi si può vedere una reazione di adattamento sia alla malattia, sia a condizioni di vita familiari non ottimali (aspetto oggi passato assolutamente sotto silenzio, per non urtare le potenti organizzazioni dei genitori), sia alle cure psichiatriche stesse. La persona non ha soltanto un disagio psicofisico, ma di fronte a situazioni non modificabili reagisce con un complesso e progressivo processo di adattamento, diventando passiva, non curando la persona, introiettando un’immagine negativa di sé, isolandosi dal mondo esterno, dal quale invece potrebbe ricevere messaggi che contrastano le credenze che le vengono imposte.
 
 
 
SERVIZI PSICHIATRICI E SINTOMI NEGATIVI
 
I Servizi psichiatrici italiani si fondano sulla Legge 180, la Legge Basaglia, che ha come principi ispiratori la difesa della dignità del paziente psichiatrico, la lotta allo stigma, la riabilitazione e il reinserimento sociale.
Se queste sono le intenzioni, nella pratica dei Servizi in realtà diversi meccanismi istituzionali, diverse pratiche e purtroppo anche alcuni presupposti epistemologici della psichiatria (fondata su modelli deterministici tipici delle discipline mediche) peggiorano e in alcuni casi inducono i sintomi negativi del paziente. Ciò si verifica spesso senza che gli operatori ne siano pienamente consapevoli, attraverso l’uso di metodi che sono legittimati dall’istituzione stessa e che in qualche modo si ritrovano nelle situazioni precedentemente elencate.
Queste osservazioni ovviamente non vogliono negare la grande utilità della terapia farmacologica e riabilitativa, ma mettere in guardia contro l’uso acritico di qualsiasi terapia, che non tenga conto del contesto in cui si svolge e delle premesse da cui parte.
Come si è visto nella parte precedente dell’articolo, le persone, in contesti e situazioni talvolta assolutamente diversi tra loro, sviluppano comportamenti di evitamento e di difesa che hanno come obiettivo la sopravvivenza psichica, minacciata da fattori che tendono a mortificare, svilire e in alcuni casi annientare la dignità della persona.
L’interazione che si crea tra utente dei servizi e istituzione psichiatrica, non è per nulla immune dal rischio di una deriva di questo tipo.
Un problema, molto diffuso in ambito psichiatrico, è l’atteggiamento paternalistico, che si fonda sostanzialmente sulla visione del paziente come oggetto passivo di un trattamento di cui lo psichiatra è il depositario per le sue competenze e conoscenze. Il presupposto implicito è che la persona “malata”, oltretutto considerata come portatrice di un disturbo neurobiologico che non ha niente o poco a che vedere con la sua storia e le sue esperienze personali, non sia in grado di fornire opinioni utili per orientare un trattamento fondato su linee guida e protocolli basati sulla diagnosi. Vengono ignorate due tra le cose più geniali dette da Freud e cioè che il delirio contiene sempre un nocciolo di verità storica e che rappresenta il risultato di una faticosa operazione di rammendo che permette alla persone di sopravvivere a una catastrofe psichica.
In un mondo dominato dalla tecnica, come dice Bauman, gli individui vengono scomposti e ricomposti in aggregati di tratti rispondenti a funzioni specifiche, tratti che vengono in seguito mantenuti separati, in modo che non è più possibile rimettere insieme un volto umano con i frammenti disparati messi a disposizione. Si tratta di un’operazione di cancellazione del volto dell’altro, in un vero e proprio processo di disumanizzazione.
Non si tiene conto dei bisogni del paziente, dei suoi vissuti e delle sue strategie per sopravvivere in situazioni di sofferenza e di disagio e ci si pone nella posizione di chi sa cosa va fatto, perché si hanno dalla propria parte la scienza, la tecnica, le evidenze scientifiche.
A dire il vero i Servizi psichiatrici non somministrano solo farmaci o applicano pedestremente dei protocolli e delle tecniche, ma ascoltano, assistono, si relazionano con i pazienti. Attuano quello che viene definito un trattamento integrato.
Si viene a creare una commistione ambigua tra elementi di contatto e di attenzione all'individualitá  e forme di abuso, dettate da un uso acritico e meccanico della tecnica.
I manicomi avevano una funzione abbastanza chiara. Funzionavano annietando la personalitá, come Goffman aveva magistralmente descritto nella sua analisi delle istituzioni totali.
I nostri servizi rischiano di avere un ruolo più subdolo, operando forme di abuso sui pazienti altrettanto pericolose, pur se sfumate e meno macroscopiche.
Il paziente che non aderisce al trattamento, non segue le indicazioni dei curanti, non ha “coscienza di malattia”, è ignorante, nel senso che ignora ciò che il curante sa, avendo dalla sua parte “la scienza”.
Il braccio di ferro tra operatori e pazienti per far acquisire la cosiddetta coscienza di malattia diventa un metodo sia subdolo che violento che finisce (ma per fortuna non sempre) per modificare l’autostima. Lo scopo è far diventare il paziente compliante (parola orrenda) e fargli assumere la terapia farmacologica, unico o predominante strumento terapeutico.
Lo status di paziente é il presupposto su cui si basa la relazione di aiuto che gli operatori forniscono alla persona. Gli interventi, anche quelli più ben intenzionati, sono legittimati in quanto rispondono a un mandato istituzionale, al di fuori del quale la persona, spogliata dal ruolo di paziente, viene “ignorata”.
 
Una paziente di 40  anni, che ha sempre vissuto con la madre in un stretto rapporto simbiotico, viene ospitata in un alloggio protetto. Da quel momento la madre non solo non la va a trovare, ma si rende irreperibile. Continua a fare la sua vita, ma non risponde al telefono né alle visite domiciliari degli operatori che cercano di comunicarle che la figlia si dispera per la sua scomparsa e teme sia morta.
Vengono coinvolti conoscenti, vicini di casa, vigili urbani, servizi sociali del Comune, tutti impegnati a contattarla in modo che la figlia angosciata la possa vedere.
Si arriva a pensare di entrare in casa con i pompieri, pur sapendo che la signora è viva e alla fine si propone, come estremo tentativo, un accertamento sanitario obbligatorio.
Un operatore la vede per strada al di fuori dell’orario di servizio e si limita a riferirlo la mattina successiva in Servizio a un altro operatore.
La decisione del collega di non contattare per strada la signora viene in sostanza approvata dagli operatori, in quanto atto che viene considerato “professionale”.
 
Lo status di paziente quindi fornisce una serie di “privilegi”, ma nello stesso tempo comporta delle limitazione dei diritti:
 

 
Solo questa subdola e purtroppo spesso inconsapevole svalutazione del modo di essere della persona spiega come sia possibile in psichiatria avere frequentemente poca attenzione per le comunicazioni, per le idee e le aspirazioni del paziente.  Un esempio riguarda il problema della terapia psicofarmacologica, di cui non si discute in questa sede il ruolo nel trattamento dei disturbi psichici. Andrebbero considerate con maggior rispetto le resistenze dei pazienti nell’assumere farmaci che hanno effetti collaterali molto pesanti, nonostante spesso il paziente li sappia descrivere con molta precisione (difficoltà a pensare, rallentamento psicomotorio, gravi problemi metabolici, disfunzioni sessuali, tremori...). Allo stesso modo la scarsa considerazione per il punto di vista del paziente porta a non valutare con la dovuta attenzione e onestà intellettuale che questi farmaci sono prescritti sulla base di meccanismi eziopatogenetici  poco chiari, per entitá nosologiche che sono opinabili e che si moltiplicano, dsm dopo dsm, per motivazioni che vanno al di là di criteri meramente scientifici e rispondono spesso a interessi commerciali.
Tutto ciò, se si avesse rispetto completo per la persona, indurrebbe ad un maggiore prudenza e cautela nella loro prescrizione. Verrebbero inoltre valutati con maggior attenzione una serie di elementi e di domande che stanno emergendo in modo sempre più chiaro:
 

 
Riteniamo che tutti questi elementi, che per fortuna non vanno considerati come la regola, ma costituiscono un rischio dell’istituzione psichiatrica, comportino meccanismi di adattamento che possono portare la persona che è assistita ad assumere l’identità di esclusiva di paziente, intorno alla quale si struttura l’intera esistenza, con la rinuncia a pensarsi come persona libera e autonoma, che ha aspirazioni, desideri e slanci vitali.
 
 
Caro Massimo,  carissimo Massimo ,
ho sentito l’esigenza, come tuo psichiatra curante, di scriverti questa lettera.
Perché non vuoi prendere i farmaci? perché dici di prenderli e in realtà non lo fai?
Eppure hai una malattia, è evidente, lo dice la medicina,  la scienza, lo dicono le evidenze scientifiche. Guarda,  te lo dico francamente,  tra noi c'è un rapporto franco, non capisco proprio perché non vuoi curarti, anzi in realtà  lo so benissimo e te lo dico bello chiaro: non vuoi prendere le medicine perché non hai coscienza di malattia. É questo il tuo vero problema, non sai di essere malato.
Eppure, testone che non sei altro, se tu prendessi le medicine, e dovresti farlo per tutta la vita, quelle strane idee che hai nella testa se ne andrebbero, saresti molto meno a rischio di possibili ricadute e la tua malattia non si aggraverebbe, ci sono studi seri, pubblicati su riviste accreditate a livello internazionale che lo dicono chiaramente.
Ti dirò di più,  tieniti forte... se tu le medicine le avessi prese prima, non solo quando sono comparsi i primi sintomi,  ma addirittura prima ancora (guarda... si chiamano disturbi sottosoglia,  ma è troppo difficile da spiegarti) probabilmente non ti saresti neppure ammalato o saresti magari guarito.
Anche quando mi dici che stai bene,  non ti senti depresso o le strane idee o voci non ti disturbano,  credimi... continua a prenderle ste pastiglie, noi sappiamo che facendo così non ti ammalerai di nuovo.  Ne vengo proprio adesso da un congresso a Venezia (per inciso... il risotto all'amarone era una favola) e hanno parlato proprio di questo,  per cui...stai tranquillo,  fidati.
Io so cosa va fatto, ho dalla mia parte...te lo ripeto per l'ennesima volta... la scienza, le evidenze, mica balle,  sto parlando di EVIDENZE,  capisci?
Tu non lo sai e io te lo devo insegnare, con le buone e ti conviene capirlo con le buone, perchè avresti dei grossi vantaggi... saresti apprezzato e valorizzato... guarda... non c'è niente di meglio di un bravo paziente, docile e collaborativo, sì collaborativo, come c'è scritto nei diari clinici o nelle consulenze.
Se invece non lo capisci, sono costretto a fartelo capire con le cattive, ma non ti conviene...ti ricovero forzatamente, ti obbligo a prendere i farmaci magari davanti a qualcuno che ti sorveglia, ma...ricorda...sempre per il tuo bene.
E, tienilo bene a mente... non avrai altro aiuto al di fuori di me...e cerca di non essere ingrato, per favore, non lo sopporterei.
La tua malattia... tu non lo puoi sapere ma te lo spiego io... è dovuta ad un’alterazione di sostanze che hai nel cervello e il mio compito è quello di riallineare queste sostanze che sono sballate... per questo insisto così tanto perché tu le prenda. Lo dice il DSM, non solo uno o due, ma addirittura cinque DSM e non è finita lì...carta canta!
Non vorrei però averti preoccupato con questi discorsi.  Stai sereno! (tra sé e sé... dove mi è uscita sta frase?  l'ho già sentita da qualche parte...)
Insomma, devi stare tranquillo, visto che io sono uno psichiatra bravo, non uno di quelli che chiudeva i matti nel manicomio e buttava la chiave. Anche se non collabori e non ti entra in testa che sei malato,  io ti curo lo stesso, ti faccio lo stesso la riabilitazione, giochiamo a calcio, facciamo teatro e...perché no.. magari andiamo a vela insieme.
Un'ultima cosa...cerca di metterti per una volta nei miei panni, sii comprensivo con me, come io lo devo essere con te. Sai bene senza che te lo debba dire...lo sappiamo bene tutti e due...hai una capacità stupefacente di metterti nei casini. La mia vita è già abbastanza difficile, anche..mi dispiace dirlo...per colpa tua. Se non ti do i farmaci e tu ne combini qualcuna delle tue...mi metti nei guai, quindi...motivo di più per prenderli e star bravo!