modelli di intervento

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14 gennaio, 2013 - 19:41

Nelle strutture psichiatriche italiane solo da pochi anni si sono sviluppati modelli di intervento differenziati in grado di fare fronte allUrgenza Psichiatrica. I paesi piú pronti ad intuire la rilevanza terapeutica e preventiva di questa nuova disciplina, come quelli anglosassoni e la Svizzera, da molto piú tempo hanno avviato una seria riflessione sulla teoria degli interventi, dotandosi di opportune Unitá di intervento e ricerca. 
Il concetto di Urgenza Psichiatrica é inscindibilmente associato a quello di Crisi, cioé la piú o meno esplicita richiesta di aiuto dell'individuo che vive una condizione di profondo malessere psicologico.
L'intervento nelle Urgenze psichiatriche ha dunque lo scopo di prestare ascolto alla persona che presenta chiari segni di scompenso psicologico acuto. L'urgenza é tale quindi non per la brevitá dell'intervento, ma perchè la crisi é quellevento imprevisto ed inatteso, che conduce un individuo a domandare per sè un'azione immediata.
Presso l'Istituto di Clinica Psichiatrica dell'Universitá degli Studi di Milano, si é costituita l'Unitá Urgenze Psichiatriche esattamente al fine di fornire una risposta soddisfacente ai molti individui, che, dopo svariati tentativi, si sentono sopraffatti dalla sofferenza e sperimentano l'insufficienza delle loro risorse e del loro normale modo di affrontare le situazioni.
L'Unitá Urgenze Psichiatriche svolge il ruolo di struttura di accoglimento intermedia tra il Pronto Soccorso Psichiatrico e i Servizi territoriali.
Accanto al sostegno psicofarmacologico, l'Unitá Urgenze Psichiatriche dispone di un servizio psicoterapico che si avvale di due differenti tipi di trattamento:
l'Intervento di Crisi e la Psicoterapia Analitica Breve. Tali interventi, seppur distinti per ció che concerne le indicazioni e le finalitá terapeutiche, coesistono in processo integrato di valutazione.

L'Intervento di Crisi ha una durata media di sei-otto settimane ed ha per scopi di portare immediatamente alla risoluzione psicologica la crisi e di condurre lindividuo ad un migliore utilizzo delle proprie risorse e capacitá personali. Ció permette di evitare il ricovero ospedaliero, fattore di rischio per il passaggio da un evento acuto ad una situazione clinica di cronicitá.

La Psicoterapia Breve ha, invece, una durata di circa un anno ( circa 30-40 a cadenza settimanale della durata di cinquanta minuti circa) ed ha per scopo non solo la remissione dei sintomi, ma lo sviluppo di un cambiamento psicodinamico con la riorganizzazione delle difese psicologiche del paziente ad un livello di funzionamento piú elevato rispetto a quello presente nella situazione di crisi.

Il nostro modello clinico comprende un'iniziale valutazione del paziente anche mediante somministrazione di test. La discussione del singolo caso e l'analisi dei risultati testali costituisce il fondamento del lavoro dequipe e permette di focalizzare gli obiettivi dell'Intervento di Crisi, oppure di indicare la prosecuzione del trattamento mediante Psicoterapia Breve o altre modalitá terapeutiche. Quando ad esempio la crisi ha un nesso interpersonale profondo con pattern relazionali disfunzionali, viene fornita l'indicazione - e attuata congiuntamente - una consulenza o una terapia familiare.

Tra le attivitá di ricerca dellUnitá Urgenze Psichiatriche, dalla sua costituzione ad oggi, spiccano lapprofondimento della valutazione dellesito del trattamento mediante follow-up clinici e testali, della comprensione del ruolo e dellincidenza del fattore "disturbo di personalitá" nel trattamento dellUrgenza Psichiatrica, della valutazione del processo psicoterapeutico.

NOTE:

 

Che cos'é la crisi e perchè intervenire

La crisi è la sensazione soggettiva di una rottura dell'equilibrio emotivo nella quale sono travolti i meccanismi di difesa e le capacitá di adattamento psicosociale abituali. Ma ció che caratterizza tale esperienza, e ne costituisce l'essenza, é quell'indeterminatezza di esiti e quella molteplice potenzialitá di sviluppi, che ne fanno un momento cruciale, carico di premesse e di timori. 
Il termine crisi, non definisce solo una condizione di malattia acuta, ma soprattutto un processo, che, attraverso una profonda revisione delle abitudini e progetti individuali, dischiude inaspettate possibilità di maturazione dell'intera personalità. 
Dalla dicotomia "condizione di malattia-risorsa di miglioramento" derivano inevitabilmente diverse modalità e tipi di intervento.
Fondamentale é lo sforzo di cogliere il senso delle difficoltá, tradotte in sintomi, e di renderlo "leggibile" anche al paziente. I sintomi vengono letti come difese, l'emergere dell'irrazionalitá come rivelazione di potenzialitá interiori e aspetti sconosciuti della personalitá.
Spesso la crisi psicologica acuta scaturisce dall'embricarsi di difficoltá cliniche con aspetti sociali: la sofferenza psichica si sviluppa in una dimensione di disagio piú vasta e non sempre facilmente delimitabile. Le risposte dei familiari e delle persone significative esterne alla famiglia, la natura e la qualitá dell'intervento che si offre alla persona, orientano lo sviluppo di una crisi. 
Le difficoltá intrapsichiche, i rapporti interpersonali usurati o deficitari, l'incapacitá del paziente di mettere a fuoco le principali cause delle proprie difficoltá creano il substrato della crisi, sul quale occorre intervenire per ridurre l'acuzie sintomatologica.

 

Gli scopi dellUnitá Urgenze Psichiatriche

L'Unitá Urgenze Psichiatriche è stata costituita con l'obiettivo di sviluppare una forma di intervento diagnostico e terapeutico a favore di una fascia di utenza contrassegnata dall'elemento della "crisi psicologica". 
Lo scopo del servizio è di evitare un danno permanente ad un individuo che veda compromesso, oltre al proprio funzionamento mentale, anche la rete relazionale che fino a quel momento egli ha tessuto con la sua famiglia e con altre persone significative del suo ambiente.Inoltre l'Unitá Urgenze Psichiatriche svolge attivitá di ricerca nel settore clinico di propria pertinenza, proponendo gli esiti delle proprie ricerche su riviste specializzate e in sede di Congressi nazionali ed internazionali. L'equipe delle Urgenze Psichiatriche è composta da figure professionali con competenze differenti nell'ambito della ricerca e della clinica psichiatrica e della psicologia.

 

Che cosé l’Intervento di Crisi?

L'Intervento di Crisi é una modalitá di intervento psichiatrico rapido e limitato nel tempo che ha per scopo di portare immediatamente alla risoluzione psicologica una crisi e di condurre un individuo ad un migliore utilizzo delle proprie risorse e capacitá personali.
Le tecniche attuali di Intervento di Crisi risalgono agli studi compiuti da Lindemann, il quale per primo definí la crisi un "fenomeno emozionale normale, della durata di circa sei settimane, seguito dal ritorno ad una situazione di nuovo equilibrio".
A partire dal 1960, negli Stati Uniti, in un contesto di progressivo avvicinamento dei servizi psichiatrici alla comunitá, i centri di salute mentali federali furono obbligati ad organizzare servizi per i trattamenti di emergenza e Intervento di Crisi. I centri di Intervento di Crisi si diffusero e dimostrarono indici di efficacia pari agli approcci tradizionali al fine di diminuire il numero dei pazienti istituzionalizzati tra quelli con disturbi dell'adattamento. 
L'Intervento di Crisi non si pone come meta un funzionamento piú maturo delle difese e la risoluzione del conflitto sotteso alla crisi. Esso si propone invece un chiarimento degli aspetti intrapsichici ed interpersonali che hanno fatto precipitare l'episodio acuto. Cercando di promuovere modalitá piú adattive nel fronteggiare in futuro eventi simili, non si tenta di modificare l'assetto difensivo giá usurato nel pieno dell'acuzie e a rischio, a volte, di un vero e proprio scompenso.
L'Intervento di crisi si avvale di una tecnica essenzialmente di sostegno attivo e di guida, talvolta direttiva, non necessita di elevate capacitá intellettive o introspettive da parte del soggetto, ma solo della consapevolezza di vivere una crisi e di volerla superare tramite l'intervento. L'impotenza e il vissuto soggettivo che accompagna il primo colloquio: gradatamente ma con rapiditá si passa ad un sentimento di controllo e padronanza emotiva. Gli obiettivi terapeutici sono raggiunti quando al termine dei colloqui, ritrovato il proprio equilibrio emotivo, l'individuo é in grado di riconoscere e "pensare" gli aspetti conflittuali individuali e interpersonali coinvolti nell'esperienza ormai interiorizzata e di utilizzare le nuove strategie acquisite. 
Nel colloquio finale il terapeuta riassume con il paziente il lavoro svolto insieme, ne sostiene e gratifica gli aspetti di recupero attivo, confronta i momenti relativi alla fase acuta con la riacquistata autostima e le migliori capacita' di controllo; soprattutto rinforza i nuclei sani della personalitá del soggetto espressi nell'attiva partecipazione del soggetto alla risoluzione del suo disturbo.
Rimossi i sintomi, i nuovi contenuti emotivi e cognitivi dovrebbero permettere una rinnovata progettualitá futura. Il lavoro con il paziente e con il suo contesto si sviluppa all'interno di un rapporto che termina in un breve arco di tempo (6-8 incontri).

 

Perchè una Psicoterapia analitica a tempo determinato nell'Urgenza Psichiatrica ?

Attualmente gli interventi psicoterapeutici non sono quasi mai attuabili nei Servizi Pubblici, tranne che per gruppi ristretti di pazienti, poichè il modello classico di Psicoterapia ad orientamento analitico prevede un intervento della durata di diversi anni con frequenza di due/tre sedute settimanali. 
Queste condizioni determinano lunghe liste di attesa con l'impossibilitá di offrire, da parte degli operatori psichiatrici, quando é necessario, ad esempio in una situazione di acuzie clinica, un intervento immediato.
I primi gruppi di ricerca che hanno estensivamente elaborato e attuato interventi di Psicoterapia a breve termine (massimo 40 sedute) sono stati stimolati dalla necessitá di osservare se interventi delimitati nel tempo fossero ugualmente efficaci e applicabili agli stessi disturbi psichiatrici curabili con la Psicoterapia a lungo termine.
Un lungo dibattito ha interessato e interessa tuttoggi numerosi ricercatori clinici. Nel nostro paese forse largomento meriterebbe ulteriori approfondimenti, soprattutto in relazione alle novitá piú recenti in tema di gestione delle risorse economiche in medicina ed in particolare in psichiatria.

Taluni studi clinici controllati hanno mostrato che:

  1. Spesso si possono ottenere dei buoni risultati in malattie gravi e di vecchia data. I metodi brevi hanno le proprie indicazioni positive e spesso possono essere piú idonei di quelli di lunga durata.
  2. Non c'é una differenza essenziale tra i metodi brevi e quelli di lunga durata che costituiscono un continuum. Sogni, transfert, e origini infantili dei disturbi possono essere liberamente interpretati quando é opportuno, e possono svolgere un ruolo fondamentale nella terapia.
  3. Non c'é una differenza fondamentale tra i risultati terapeutici di metodi brevi e quelli di metodi di lunga durata. Sono spesso possibili cambiamenti di vasta portata.

Si tratta certamente di posizioni radicali, che hanno il pregio di rinnovare linteresse attorno al dibattito. Molto si attende, daltra parte, da studi validati e standardizzati sia dei fattori specifici (Tecnica di intervento) che dei fattori aspecifici agenti nel processo terapeutico (ad es. delle variabili: alleanza terapeutica, tipo di transfert, meccanismi di difesa...). Diversamente resterá difficile definire con precisione l'efficacia e l'esito a lungo termine degli interventi.

Le terapie in psichiatria rischiano spesso di cadere nella specificitá soggettiva del terapeuta che, con la propria personalitá e formazione, determina la qualitá e l'efficacia dell'intervento. La risoluzione dello stato di crisi e delle variabili coagenti in tale esito necessita di una maggiore conoscenza scientifica su quali siano i fattori terapeutici che abbiano indotto il cambiamento e sulla natura profonda dello stesso (risoluzione dei sintomi, modifica di tratti di personalitá).

 

Il modello clinico dellUnitá Urgenze Psichiatriche di Milano

Analizzando il nostro modello in termini descrittivi, un operatore dell'equipe accoglie la richiesta che giunge dal Pronto Soccorso Psichiatrico attuando il primo colloquio con il quale inizia la Fase di Orientamento Diagnostico. Viene anche valutata l'indicazione e eventualmente prescritta la terapia farmacologica.
L'osservazione psicologica individuale permette la raccolta della storia clinica; la valutazione fenomenologica e psicodinamica con l'indagine della qualitá e del grado della sintomatologia, funzionamento dell'Io, livello d'angoscia, meccanismi di difesa adottati, funzionamento sociale. 
Il fondamentale obiettivo del primo colloquio é quello di stabilire un rapporto di alleanza. Successivamente vengono consegnati i test psicometrici e si somministra il test di Rorschach.
Il fine della fase diagnostica é ottenere un'adeguata conoscenza della struttura della personalitá, della forza dell'Io e del funzionamento psicosociale del soggetto, cosí da poter definire il tipo di trattamento con obiettivi realistici. Quando dall'approfondimento degli aspetti strutturali e psicodinamici l'individuo non si rivela idoneo alla Psicoterapia Breve, si definiscono gli obiettivi terapeutici dell'Intervento sulla Crisi. 
Sia nelluno che nellaltro caso, la coppia terapeutica rappresenta ció che Zapparoli ha chiamato "un domicilio emotivo", dove riscoprire emozioni vitali, requisito indispensabile per "digerire" gli elementi conflittuali della crisi. Gli interventi attuati si propongono quindi di riuscire a "pensare", in termini bioniani, la crisi insieme al paziente al fine di apprendere i contenuti di senso dell'esperienza e promuovere le capacitá maturative, le potenzialitá celate in tale esperienza.

 

I fini della ricerca sulle Urgenze Psichiatriche

L'urgenza nell'intervento non deve mai comportare una superficialità nell'operato. Al contrario la situazione acuta richiama al compito istituzionale cruciale della ricerca, inderogabile per ciascuna Unità che ponga al certo del proprio operare lo sviluppo di migliori e più adeguati approcci clinici. 
Due risultano essere gli elementi fondamentali che riflettono la complessità e lo scopo di un trattamento di urgenza competente.
Uno é la valutazione sistematica dellattività clinica, il cui ruolo maggiore é di fornire le basi per una buona gestione dell'Urgenza ed eventualmente della fase del successivo invio del paziente. La valutazione sistematica fornisce nuovi dati per la pianificazione dei servizi clinici così come per le ricerca clinica ed epidemiologica.
L'accoglimento dei pazienti nei servizi e leventuale selezione per una forma particolare di trattamento seguono criteri rigorosi, i quali, perció, non devono in alcun modo essere desunti acriticamente dalla letteratura scientifica, bensì risultano frutto di unattenta osservazione delle caratteristiche e dei bisogni dellutenza. La riflessione in équipe sullesito dei trattamenti dei pazienti già in carico diviene la premessa fondamentale dei nuovi e successivi interventi.
Il secondo elemento fondamentale é la valutazione delle prospettive di esito del trattamento, per delineare una corretta organizzazione del lavoro mediante adeguate proposte decisionali. Tale prospettiva comporta l'attenzione ai vari livelli del trattamento e alle strategie che occorre seguire per il soddisfacimento dei bisogni del paziente.
Il secondo elemento pone attenzione quindi agli interventi psicoterapeutici già a partire dagli elementi iniziali dello stabilirsi del clima terapeutico e del primo colloquio valutativo.
Nelle diverse fasi della terapia il giudizio clinico può essere supportato da valutazioni psicometriche e testali.L'Unità Urgenze Psichiatriche dell'Università degli Studi di Milano ha individuato alcuni indici di valutazione del processo terapeutico particolarmente utili ai fini di una discussione clinica d'equipe di ogni singolo caso clinico.
Mediante l'intervista diagostica SCID (Structured Clinical Interview for DSM) prende avvio la fase di inquadramento sintomatologico, che é ulteriormente approfondito mediante test di personalità sia sotto forma di un questionario autosomministrato (MMPI - Minnesota Multiphasic Personality Inventory), sia con il Test proiettivo di Rorschach.

Il livello di funzionamento globale e relazionale del paziente viene delineato dal terapeuta mediante la compilazione della scala di Valutazione Globale di Salute-Malattia (HSRS - Health Sikness Rating Scale) e desunto dalle risposte del paziente ad un questionario indagante le difficoltà relazionali (IIP - Inventoty of Interpersonal Problems).
L'andamento dell'Alleanza terapeutica e le modificazioni nello stile relazionale del paziente sono le variabili del processo terapeutico che vengono indagate sistematicamente con i questionari CALPAS-P e CALPAS-T (nelle versioni compilate dal paziente e dal terapeuta) e mediante lestrazione del Nucleo Centrale Conflittuale relazionale (CCRT - Core Conflictual Relationship Theme).
Nei tempi di follow-up i controlli clinici e testali permettono di valutare la persistenza dei risultati ottenuti sia in termini di miglioramento sintomatologico che di funzionamento socio-relazionale.
Una prospettiva integrativa comprende l'attenzione alle differenti sfere di influenza dei sistemi sociali quali, ad esempio la famiglia, nell'interpretazione del senso della malattia, e di conseguenza delle forme di trattamento proposte. Unattività clinica miope, cioé che sottovaluti l'approfondimento di questi aspetti, può compromettere fin dall'inizio il buon esito del trattamento.

 

 

 

 

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