M.T. Ferla, F. Mittino, B. Boca, S. Morelli

Servizio di Psichiatria, Novara. Primario: Prof. Eugenio Borgna.

INTRODUZIONE

Definire l'"urgenza" in campo psichiatrico non è affatto agevole.

Nel campo della Medicina il problema è indubbiamente più chiaro: si ha urgenza quando ci si trova di fronte ad una situazione in cui l'insorgenza di sintomi acuti comporta un pericolo per la salute e/o la vita del paziente.

Le prime descrizioni di crisi e di urgenza psichiatrica risalgono alla definizione di "nostalgie" da parte dei medici dell'armata napoleonica.

K. Jaspers delinea situazioni di "crisi" in domestiche provenienti da un ambiente contadino incolto (13).

Il concetto di crisi non ha mutato fondamentalmente da allora i propri parametri descrittivi.

A complicare la definizione pratica dell'area dei problemi di competenza dell'urgenza psichiatrica è l'ambiguità della domanda, ambiguità insita nel contesto sociale in cui il paziente è inserito e nella richiesta di consulenza posta allo psichiatra per problemi clinici di dubbia pertinenza psichiatrica: l'anziano disorientato, l'etilista, il paziente confuso su base metabolica od organica, o ancora, problemi di natura non clinica ma che richiamano ad una funzione della Psichiatria più vicina al controllo sociale che all'assistenza ed alla cura (2).

Non sembra quindi il quadro clinico in sé a caratterizzare la richiesta di un intervento urgente, ma una serie di variabili correlate al ruolo dei famigliari ed alla tolleranza dell'ambiente sociale nei confronti di comportamenti che si discostano dalla norma.

EWAtt definisce l'urgenza dal fatto che "un individuo si trova, in un momento, di fronte ad una situazione che oltrepassa le sue capacità individuali di adattamento (2). Casacchia e Sconci preferiscono spostare l'accento sulla "situazione urgente", situazione in cui è necessario prendere una decisione adottando un intervento terapeutico tempestivo a causa della perentorietà della richiesta del paziente sia per la perdita di tolleranza dell'ambiente, sia per un'interpretazione soggettiva del medico anche in condizioni di apparente tranquillità clinica (9).

La richiesta quindi di un intervento psichiatrico urgente non vale di per sé a definire l'urgenza psichiatrica. Occorre una ridefinizione da parte del medico della situazione urgente in termini prevalentamente medici o socio-ambientali o propriamente psichiatrici.

Anche i concetti di "emergenza" o "crisi", spesso sinonimi di urgenza, necessitano di un chiarimento.

Secondo Casacchia l'emergenza rappresenta una situazione in cui il medico viene chiamato con urgenza ma nella quale l'intervento può essere rimandato a tempi successivi. Pertanto nell'emergenza l'elemento psicopatologico gioca un ruolo di secondo piano rispetto alle problematiche psicosociali. Per Spivek la vera emergenza non rappresenta più del 37% dei casi osservati (2).

Per quanto riguarda la crisi, essa può essere vista, secondo Minuchin, come una combinazione dell'elemento pericolo con l'elemento possibilità (14).

L'etimologia della parola crisi, separazione/scelta, presenta un aspetto vitale, la separazione, ed un aspetto maturativo che è quello della scelta.

Secondo Racamier il potenziale maturativo della crisi ha come sbocco un tipo di funzionamento psichico nuovo rispetto al precedente, con manifestazione di forze psicologiche prima latenti nel soggetto (14). Rappresenta quindi un momento in cui intervenire curando tempestivamente e, nello stesso tempo, un momento doloroso ma necessario per una successiva crescita dell'individuo.

Ogni rottura, anche la più drammatica, dell'equilibrio psichico, è preceduta da segnali o sintomi e dalla sofferenza.

L'evento scatenante può essere un fatto nuovo e grave ma anche una piccola provocazione. Durante la crisi il paziente si trova di fronte ad una situazione che oltrepassa la sua capacità di adattamento. Ne deriva quindi l'angoscia.

Il paziente in questa fase si trova ad esprimere sintomi aspecifici ma pregni di significato che esigono dal medico un approccio psicologico e fenomenologico che, se ben programmato, ha la possibilità di ottenere un significato terapeutico risolutivo (1).

MATERIALI E METODO

Il presente lavoro consiste nella valutazione clinico-epidemiologica delle visite di Pronto Soccorso effettuate presso l'Ospedale Maggiore di Novara nel corso dell'anno 1993.

Utilizzando il sistema di registrazione dei casi attuato presso il Servizio di Psichiatria, secondo i criteri ormai stabiliti dall'epidemiologia psichiatrica (3, 12-15), abbiamo svolto una indagine sui pazienti visitati in P.S. di cui sono state studiate le seguenti variabili socio-anagrafiche e cliniche (Tab. I).

Variabili socio-anagrafiche

1 - N° visite

2 - N° pazienti

3 - Età

4 - Precedenti psichiatrici (pz. già noto o al primo contatto)

5 - Residenza (in zona, fuori zona)

6 - Stato sociale (pz. occupato, disoccupato, senza fissa dimora, altro)

7 - Accompagnamento (nessuno, parenti, Forze dell'Ordine, altro)

Vraiabili cliniche

1 - Gruppo diagnostico di appartenenza, secondo i criteri della psicopatologia classica (17, 18): Sindrome dissociativa, Depressione ciclotimica, Neurosi, Disturbi di personalità, Reazione depressiva, Reazione d'ansia, Reazione isterica, Alcoolismo, Tossicomania, Debolezza mentale, Psicosindrome cerebro-organica, Psicosi somaticamente fondate, Non disturbo psichico)

2 - Reinvio (medico di base, ambulatorio dello psichiatra, altro specialista, assistente sociale, appoggio in DEA, nessun reinvio, ricovero)

3 - Trattamento (colloquio, colloquio più BDZ, colloquio più NL, trattamento per etilismo acuto, terapia antidepressiva, ricovero)

TABELLA I

VARIABILI SOCIO-ANAGRAFICHE

N° Visite

N° Pazienti

N° Pazienti - 1° Contatto

N° Pazienti - Residenti in zona

N° Pazienti residenti fuori zona

Età media

Satto sociale

01 Occupato

02 Disoccupato

03 S.F.D.

04 Altro

Ivnio

01 Nessuno

02 Parenti

03 Forze dell'ordine

04 Altro

VRAIABILI CLINICHE

Rienvio

01 Medico di base

02 Ambulatorio Psichiatra

03 Altro Specialista

04 Assistente Sociale

05 Appoggiato in DEA

06 Nessun Reinvio

07 Ricovero

Gurppo diagnostico

01 Sindrome Dissociativa

02 Depressione Ciclotimica

03 Neurosi

04 Disturbi Personalità

05 Reazione Depressiva

06 Reazione d'Ansia

07 Reazione Isterica

08 Alcoolismo

09 Tossicomania

10 Debolezza Mentale

11 Psicosindrome Cerebro-Organica

12 Psicosi Somaticamente Fondata

13 Non Disturbo Psichico

Tarttamento

01 Colloquio

02 Colloquio + BZP

03 Colloquio + Neurlettici

04 Trattamento Etilismo Acuto

05 Trattamento Antidepressivo

ESPOSIZIONE DEI DATI E CONSIDERAZIONI

Vraiabili socio-anagrafiche

Il numero di visite psichiatriche in P.S. nel 1993 è stato (Fig. 1) di 767 (55,5% m. e 45,5% f.) per un totale di 483 PAZIENTI (48,7% maschi e 51,3% femmine).

La maggior parte dei pazienti che si sono rivolti allo psichiatra è di sesso femminile (51,3%).

Il numero maggiore di visite è stato invece effettuato su pazienti di sesso maschile (55.5%).

I pazienti al primo contatto (Fig. 2) sono stati più della metà: 298 (61,7% del totale).

I residenti in zona (Fig. 3) rappresentano più dei 3/4 dei pazienti: 393 (81,4%); 90 i fuori zona (18,6%).

In zona si definiscono i residenti entro i confini dell'USSL 51 di Novara e 52 di Galliate, tutti gli altri fuori zona.

Confrontando il numero dei pazienti residenti in zona ed il totale degli abitanti (180.000), si rileva che la richiesta di urgenza psichiatrica interessa lo 0,21% della popolazione.

Per quanto concerne l'età media, essa è di 41 anni, leggermente maggiore nel sesso maschile (42) rispetto al sesso femminile (39).

Riguardo allo stato sociale (Fig. 4), i pazienti visti erano:

— occupati nel 36,8% dei casi

— disoccupati nel 19,7% con una prevalenza del sesso femminile (63 pz. su 95)

— senza fissa dimora nello 0,8% (4 pz. con uguale distribuzione nei due sessi).

La percentuale più alta del campione (42,7%) è rappresentata da pazienti racchiusi sotto la voce "altro".

Questa designazione comprende molteplici condizioni tra cui: invalidi, pensionati, militari di leva, casalinghe e studenti. E' qui maggiormente rappresentato il sesso femminile (132 pz. su 206).

Riguardo all'accompagnamento (Fig. 5), la maggior parte dei pazienti, il 60,7%, è giunta al Pronto Soccorso accompagnata dai parenti. Vi prevale il sesso femminile (165 pz. su 293).

Il 19% dei pazienti si è presentato invece da solo (con quasi uguale distribuzione nei due sessi: 49 femmine e 43 maschi).

Il 5,8% dei pazienti è arrivato scortato dalle Forze dell'Ordine (Carabinieri, Polizia, Vigili urbani). Di essi 20 sono uomini e 8 donne.

Sosto la voce "altro" (amici e conoscenti, Croce Rossa, volontari), ritroviamo il 14,5% dei pazienti accompagnati (38 maschi e 32 femmine).

Variabili cliniche

Gruppo diagnostico (Figg. 6, 7, 8)

Il maggior numero di visite (21,9% del tot., 106 pz. su 483) è stato effettuato per le Reazioni d'ansia. In questo gruppo prevale leggermente il sesso maschile (con 56 pz.).

Seguono i pazienti con:

- Sindrome dissociativa (18,8%, 91 pz. di cui 53 femmine e 38 maschi).

- Neurosi ( 11,6%, 56 pz.: 38 femmine e 18 maschi)

- Reazione depressiva ( 10,3%, 50 pz: 27 maschi e 23 femmine).

L' alcoolismo è presente nell'8,9% dei casi (43 pz., in prevalenza di sesso maschile, 31 maschi e 12 femmine).

Si hanno poi:

Disturbi di personalità (7,9%, 38 pz: 23 maschi e 15 femmine). Psicosindrome cerebro-organica (6,4%, 31 pz: 11 maschi e 20 femmine)

Reazione isterica (3,9%, 19 pz.: 9 maschi e 10 femmine).

Nno disturbo psichico (3,5%, 17 pz: 8 maschi e 9 femmine).

La depressione ciclotimica interessa il 2,3% (11 pz.: 5 maschi e 6 femmine).

Infine:

Tossicomanie (1%, 5 pz.: 3 maschi e 2 femmine).

Debolezza mentale (0,2%, 1 pz. femmina).

Reinvio (Fig. 9)

La maggior parte dei pazienti visti al P.S. è stata reinviata all'ambulatorio di Psichiatria; questo si è avuto nel 40,6% dei casi (196 pz.).

Il 14,1% è stato ricoverato (68 pz.).

Ad un altro specialista è stato reinviato il 13,4% (65 pz.). L'8,9% dei pazienti (43 pz.) è rimasto appoggiato in DEA.

Al medico di base è stato reinviato il 5,4% (26 pz.).

L'assistente sociale si è preso carico del 2,5% di essi (12 pz.). Nessun reinvio per il 15,1% (73 pz.).

Trattamento (Fig. 10)

La scheda per la raccolta delle informazioni inerenti i pazienti visitati dallo psichiatra in P.S. prevede sei tipi di intervento.

La voce colloquio appare nella quasi totalità dei casi.

Per il 49% (237 pz.) rappresenta l'unico presidio terapeutico.

Nel 21,3% (103 pz.) colloquio più BDZ.

Nel 14% i pazienti (68) sono stati ricoverati.

Per l'8,3% (40 pz.) colloquio più NL.

Nel 6% dei casi (29 pz.) trattamento per l'etilismo acuto. Nell'1,2% (6 pz.) trattamento antidepressivo.

In particolare abbiamo esaminato il gruppo dei pazienti con sindrome dissociativa.

Si tratta di 91 pazienti di cui la percentuale più alta spetta al sesso femminile (53 pz. femmine e 38 maschi).

Di essi 25 erano al primo contatto (27,4%), residenti 71 (78%) e fuori zona 20 (22%).

Riguardo allo stato sociale la maggior parte di essi era disoccupata (40,6%, 73 pz.); dei restanti il 36,2% (33 pz.) rientra nella categoria "altro", il 20,8% (19 pz.) era occupata e lo 0,2% (2 pz.) senza fissa dimora.

Oltre la metà (52,7%, 48 pz.), era stata accompagnata da parenti, il 2,9% (20 pz.) era arrivata in P.S. sola, il 14,2% (13 pz.) accompagnata da altre persone.

Il 10,9% (10 pz.) era scortato dalle Forze dell'Ordine.

Per quanto riguarda il reinvio, il 49,4% (45 pz.) è stato ricoverato, il 38,5% (35 pz.) è stato mandato all'ambulatorio di Psichiatria, il 6,6% (6 pz.) ad altro specialista, il 3,3% (3 pz.) al medico di base, il 2,1% (2 pz.) all'assistente sociale.

Il trattamento nel 49,4% dei casi (45 pz.) è stato il ricovero, per il 28,5% (26 pz.) il colloquio, per il 17,5% (16 pz.) colloquio più neurolettici, per il 4,4% (4 pz.) colloquio più benzodiazepine.

Altri dati che abbiamo considerato riguardano i pazienti accompagnati dalle Forze dell'Ordine, i ricoveri, il reinvio all'ambulatorio.

Pzaienti accompagnati dalle forze dell'ordine (Fig. 11)

— Sono stati 28 appartenenti ai seguenti gruppi diagnostici:

— Sindrome dissociativa (20)

— Alcoolismo (5)

— Reazione d'ansia (4)

— Tossicomanie (4)

— Disturbi di personalità (3)

— Reazione depressiva (2).

Ricoveri (Fig. 12)

Di tutti i pazienti visti al Pronto Soccorso (483), i ricoveri sono stati 68 (14%). Il gruppo più numeroso è dato dai pazienti con Sindrome dissociativa (45 pz.). Seguono l'Alcoolismo (8 pz.), la Reazione depressiva (6 pz.), la Nevrosi (5 pz.), le Reazioni d'ansia (2 pz.), la Depressione ciclotimica (1 pz.), la Psicosindrome cerebro-organica (1 pz.).

Reinvio ambulatoriale (Figg. 13, 14)

Per quanto riguarda i reinvii, dei 197 pazienti reinviati all'ambulatorio di Psichiatria, 112 erano al primo contatto.

Di questi 112, soltanto 25 si sono presentati, 87 no.

I pazienti al primo contatto con possibile Sindrome dissociativa (25 pz.) sono stati per la maggior parte ricoverati (18 pz.).

I reinviati all'ambulatorio (7 pz.) non si sono invece presentati.

CONCLUSIONI

Si può affermare che in Psichiatria si dovrebbe definire urgente ogni situazione psicopatologica in evoluzione che esige un tempestivo intervento da parte del medico sulle dinamiche interpersonali, familiari e sociali, al fine di bloccare l'evoluzione del quadro clinico.

Ciò che caratterizza l'urgenza psichiatrica è la necessità di adottare provvedimenti immediati tesi ad identificare e a risolvere (parzialmente o completamente) la situazione clinica d'emergenza. Le misure intraprese saranno ovviamente temporanee.

Tuttavia la richiesta di un intervento urgente e psichiatrico di per sé non definisce l'urgenza psichiatrica; occorre ridefinire la situazione in termini prevalentemente medici o socio-ambientali o propriamente psichiatrici.

Sarteschi e Maggini definiscono come la prima urgenza possa essere indicata con la dicitura di "urgenza pseudo-psichiatrica" (16).

Il sintomo in primo piano può apparire espressione di una malattia psichica mentre in realtà esso accompagna e maschera una malattia fondamentalmente somatica.

Rientrano nelle condizioni di urgenza pseudopsichiatrica emergenze ed urgenze sociali non meglio definibili, casi nei quali sono le circostanze e l'ambiente sociale a richiedere l'intervento. Il raggiungimento del limite di tolleranza del milieu nei riguardi del paziente è, in questo caso, indipendente dal soggetto.

La vera urgenza psichiatrica è quella in cui la sintomatologia è riferibile ad un ben definibile quadro psicopatologico indipendentemente dalle pressioni dell'ambiente.

La Psichiatria, nella specifica funzione di Psichiatria d'urgenza, somma in sé vari tipi di intervento: medico, sociale e psichiatrico. Lo psichiatra dovrà quindi non limitarsi al dato psicopatologico individuale, ma tenere conto dell'intera rete di comunicazioni nella quale il soggetto è inserito.

Sarebbe infatti artificioso ed arbitrario separare la componente medica da quella psichiatrica e da quella sociale.

Lo psichiatra chiamato come consulente in un Pronto Soccorso di un Ospedale generale non può limitarsi al dato psicopatologico individuale ma deve occuparsi dell'intera rete di comunicazioni ed interazioni in cui il paziente è inserito e che il disturbo psichico, con le sue multiformi manifestazioni, altera e sconvolge.

Entrando nel merito dell'analisi descrittiva, un anno di consulenza svolto presso il Pronto Soccorso ha permesso di intravedere (tra i giochi di luci ed ombre spesso gettate dalle difficoltà di confronto con l'urgenza psichiatrica, la quale spesso trascina con sé la pericolosa ragnatela della decisionalità immediata in cui a volte il medico rischia di rimanere invischiato) uno spicchio di realtà in cui il Servizio Psichiatrico Territoriale dell'USSL 51 di Novara opera.

Il Servizio di Psichiatria innegabilmente svolge presso il Pronto Soccorso un elevato numero di visite di consulenza.

Comparando i dati forniti dal centro elaborazione dati dell'Ospedale emerge il netto incremento delle consulenze effettuate negli ultimi anni: 513 nel 1987, 722 nel 1990, 767 nel 1993.

L'aumento trova la sua spiegazione sia nella crescente sensibilità espressa dalla Medicina di Base, nel contesto di questa USSL, per il disturbo psichico, sia nel ruolo svolto dall'Ospedale generale che per molti pazienti costituisce la sede del primo contatto psichiatrico.

Questi risultati confermano quanto già rilevato in altri studi clinico-statistici che evidenziano il ruolo di primo piano giocato dall'Ospedale anche nel primo approccio col paziente psichiatrico (4, 10, 11).

L'Ospedale viene quindi ad essere individuato come area a grande rischio psicopatologico e come filtro fondamentale per il riconoscimento, la prevenzione ed il trattamento del disturbo psichico.

I pazienti che vivono la drammatica esperienza della Sindrome dissociativa, pur non rappresentando in numero assoluto i maggiori utenti del Pronto Soccorso, tuttavia sono coloro i quali mantengono più stabilmente e più a lungo un contatto nel tempo sia con la struttura di Pronto Soccorso sia con la struttura ambulatoriale.

I dati da noi rilevati sono in linea con altri risultati riportati in letteratura laddove è dimostrato che gli schizofrenici sono i pazienti che rimangono più a lungo in carico ai Servizi di Psichiatria (8).

Un'altra considerazione riguarda i pazienti con diagnosi di Depressione ciclotimica. Nel nostro campione questo gruppo diagnostico rappresenta il 2,3% dei pazienti considerati. Questa percentuale così bassa rispetto a quanto descritto in letteratura si ha perché la diagnosi di ciclotimia viene troppo spesso mistificata dalla diagnosi di nevrosi depressiva.

Per quanto riguarda il trattamento, dai dati esposti scaturisce con tutta chiarezza come la Psichiatria d'urgenza non vada unicamente nella direzione di una farmacoterapia finalizzata ad un contenimento sociale mediante controllo sintomatico.

Spesso lo psichiatra risponde con l'attesa accogliente e rispettosa della sofferenza altrui alla chiamata urgente. In molti casi, non solo in quelli che presentavano patologia reattiva o nevrotica, ma anche in quelli che si presentavano con caratteristiche sintomatologiche di estrema urgenza (per es. pazienti psicotici), è bastato il semplice colloquio che quindi rimane, anche nella Psichiatria d'urgenza, l'insostituibile condizione per la relazione terapeutica ed il presupposto per qualsiasi altro tipo d'intervento (5, 6, 7).