Quarta giornata - Mercoledì 22 ottobre

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28 novembre, 2012 - 19:58

SESSIONE PLENARIA: LE PROSPETTIVE DI SVILUPPO DELLA INTEGRAZIONE TRA PSICHIATRIA E MEDICINA: I RAPPORTI TRA PSICHIATRIA, MEDICINA GENERALE E OSPEDALE
L. Gask, nel suo intervento parla dell�Opportunita� di miglioramento delle cure nella integrazione tra psichiatri e medici di medicina generale, e porta i risultati della sua esperienza. Il confine tra medicina generale e psichiatria e� difficile da definire ma e� altrettanto vero che gli psichiatri possono avere un peso importante nella medicina di base, che svolge un ruolo anche sociale. Per realizzare una medicina di consultazione-collegamento bisogna migliorare lo screening e la qualita� dell�approccio, sviluppare linee guida, occuparsi della formazione dei medici di base. In seguito, si renderanno importanti la valutazione dell�impatto della formazione sui medici, sui pazienti e una valutazione della qualita� dei risultati.Lo psichiatra dovra� essere piu� flessibile, avere rapporti di corridoio con i medici di base, imparare a stabilire delle priorit�� il medico di medicina generale, da parte sua dovra� riconoscere l�esigenza di un intervento psichiatrico e muoversi per una maggior attivazione delle risorse. Interventi multidisciplinari e una comunicazione piu� aperta sono indispensabili ai fini di una psichiatria di liaison veramente efficace. La modificazione dei ruoli della medicina generale e della psichiatria nella gestione di disturbi psichiatrici minori. G. Ferrari rileva che i disturbi psichiatrici minori vengono trattati soprattutto dalla medicina generale, ma i medici di base non riconoscono la meta� o piu� dei casi di depressione.
La regione Emilia Romagna ha iniziato un progetto che coinvolge medici e psichiatri per attivare una consulenza piu� valida e migliorare la qualita� delle cure offerte, favorendo la gestione di pazienti psichiatrici che necessitano di interventi di primo livello presso la medicina generale. Questo progetto regionale, chiamato �Psichiatria e Medicina di base�, prevede la presenza di personale dedicato, una sede per il servizio di consulenza, protocolli e procedure mediche per ovviare alla scarsa comunicazione che finora ha caratterizzato i rapporti tra medici e CSM. La medicina di base ha un ruolo chiave nella assistenza psichiatrica, ed e� tempo che questo venga riconosciuto.
Il rapporto tra Psichiatria e medicina d�urgenza viene affrontato da L. Ferrannini. Corpo e mente nella pratica clinica sono legati indissolubilmente, ma spesso accade che il somatico nel paziente mentale venga ignorato. Il ruolo dello psichiatra nel DEA e� molto complesso, percio� risulta importante la capacita� di una micro presa in carico, e la valutazione di variabili che inevitabilmente si presentano in un contesto d�urgenza. Bisogna evitare la separazione del sistema di assistenza psichiatrico dai sistemi d�emergenza-urgenza territoriale, magari con la creazione di Pronto Soccorso �Psichiatrici�, nel tentativo di scindere gli elementi somatici da quelli mentali. Fondamentale e� la considerazione della centralita� del paziente, non solo quella della malattia.
E.Firpo e� intervenuto sul tema della Liaison ospedaliera. La presa in carico comune del paziente da parte del clinico e dello psichiatra e� una premessa imprescindibile affinche� l�intervento venga portato a buon fine. La mancanza di un modello clinico e organizzativo univoco, l�aumento progressivo della domanda di intervento, il non riconoscimento dell�attivita� di liaison come obiettivo prioritario, costituiscono le maggiori difficolta�, superabili solo con incontri seminariali di formazione, per operatori psichiatrici e operatori che si occupano di altre branche della medicina. La comunicazione tra moduli operativi potra� fare in modo che l�intervento psichiatrico venga adattato al problema organico di cui e� portatore il paziente.
SIMPOSIO TEMATICO: LA RILETTURA CLINICA E PSICOPATOLOGICA DELLA PATOLOGIA SESSUALE.
L�ipersessualita�. C. Rosso illustra questo tema ancora misconosciuto ma antico e che ha raccolto nell�ultimo decennio un crescente interesse. Il termine indica una sessualita� eccessiva, un comportamento sessuale che eccede una norma statistica o culturale. Dunque e� semplicemente un comportamento, non un� entita� nosologica. Tuttavia puo� anche essere un sintomo. Ma quando si puo� parlare di ipersessualita�? Vi sono pochi studi a riguardo. Uno di questi ha proposto un indice, il TSO (Total Sexual Outlet, vale a dire il numero di orgasmi per unita� di tempo, corrispondente a una settimana), per valutare quantitativamente la sussistenza di questa condizione e non farsi fuorviare da elementi culturali. Utilizzando questo parametro, alcuni studi hanno indicato che vi sarebbe una percentuale intorno al 7% della popolazione con un comportamento ipersessuale. Altri studi hanno invece indagato l�ipersessualita� come sintomo nelle parafilie, malattie neurologiche, malattie degenerative, in disturbi psichiatrici (Disturbo Antisociale di Personalita�, Disturbo Borderline di Personalita�, DOC, Bulimia, Disturbo Bipolare, Schizofrenia, uso di droghe, Disturbo Distimico a insorgenza precoce). I Parafilia-Related Disorders sono aspetti normali di espressione sessuale, aumentati pero� in intensita� e frequenza, tali da andare a interferire con la capacita� di scambio affettivo reciproco con l�altro. Qual e� quindi il contesto clinico in cui l�ipersessualita� diventa sintomo? Si considerano alcuni criteri tra cui l�elevata frequenza delle manifestazioni, l�interferenza con la possibilita� di reciproca attivita� affettiva, l�insistenza dei comportamenti nonostante importanti e dannose conseguenze, il fallimento nel tentativo di controllo.
Esiste inoltre una significativa Lifetime Comordity per: disturbi dell�umore, disturbi d�ansia, abuso di sostanze psicoattive, disturbo di controllo degli impulsi, ADHD. Il relatore conclude ribadendo la necessita� di indagare esaustivamente il comportamento sessuale in chiunque richieda una valutazione psichiatrica.
La svirilita�. C. Rifelli ci spiega che il termine �svirilita��, nella sua etimologia �privativa�, vuole chiaramente indicare una crisi della virilita�. Lungo tutto il corso del ventesimo secolo, i disturbi sessuali sono andati aumentando e in particolare il �900 ha segnato una crisi profonda della virilita� e l�impotenza ne e� una rappresentazione simbolica. Culturalmente infatti l�interpretazione dei genitali si e� declinata nel senso di considerare in realta� solo il genitale maschile di cui quello femminile sarebbe una sorta di parziale mal riuscito. Il pene e� stato rappresentazione di forza, di potere. E� proprio questo tipo di potere che nel secolo appena trascorso e� andato in crisi per cause multifattoriali. Da quando la sessualita� si e� fatta discorso, parole (fine �800), essa si e� molto problematizzata. C�e� stata una serie di movimenti importanti, come l�accoglienza delle diversita� di orientamento sessuale, l�abbandono di alcuni valori di riferimento, che hanno prodotto il passaggio da una molteplicita� di norme e a un�incertezza di diversita� infinita. Chi piu� ne ha risentito e� stato il modulo androcentrico.
Quali soluzioni possibili? Secondo il relatore i presidi clinici che tendono a rimettere in piedi il modello androcentrico non sono forse la soluzione piu� giusta ipotizzando che forse anche per questo si verifica il curioso fenomeno per cui i pazienti spesso abbandonano tali terapie pur efficaci. Rifelli suggerisce che forse bisogna rivalutare gli aspetti ludico-relazionali della sessualita�, dell�essere insieme, comunicare e giocare, invece di perseguire solo l�efficienza prestazionale. Purche� il giocare non venga scambiato col trattare la sessualita� come mero giocattolo.
Psicopatologia e disturbi dell�identita� di genere. O. Todarello riferisce a riguardo degli aspetti psicopatologici e clinici del transessualismo. L�identita� generale e� un pilastro fondamentale dell�equilibrio psicologico e riconosce a sua volta nella sessualita� un suo senso fondante. L�identita� di genere e� il vissuto di appartenenza a un determinato sesso, non solo sul piano fisico, ma anche su quello psicologico e sociale, spontaneamente sentito. Importante la diagnosi differenziale che si pone soprattutto nei confronti di un semplice anticonformismo riguardo ruoli sessuali stereotipati, di concomitanti situazioni intersessuali, di feticismo di travestimento e omosessualita� effeminata, rifiuto di accetare il proprio orientamento omosessuale e una serie di patologie psichiatriche, soprattutto il DBP.
Successivamente Todarello passa in rassegna le prolungate indagini diagnostiche e terapeutiche portando l�esperienza di Bari a proposito. L�iter diagnostico dura in media due anni, trascorsi i quali viene prodotta una certificazione che consente al paziente di chiedere al giudice l�autorizzazione per l�intervento chirurgico di riassegnazione. L�esito dell�intervento, cosi� preparato, e� buono dal punto di vista della soddisfazione del paziente.
Il relatore propone infine che cio� che oggi chiamiamo Disturbo dell�Identita� di Genere non sia una condizione psicopatologica in quanto le manifestazioni patologiche che in essa pure si riscontrano sarebbero la conseguenza, non gia� l�effetto, di questa diversita�e delle difficolta� ambientali che essa provoca con un distress conseguente e sintomatologia morbosa. Cioe� quello che sta accadendo per i DIG e� cio� che e� gia� successo per l�omosessualita�, depennata dalla nosografia psichiatrica perche� considerata variante del comportamento sessuale. Verosimilmente questo accadra� anche per i DIG, che, a parere del relatore, vanno a essere concepiti come varianti naturali lungo un continuum estende da un�identita� femminile chiara a un�altrettanto chiara identita� femminile le cui manifestazioni patologiche sono secondarie al distress in cui i pazienti sono costretti a vivere.
Modificazione della funzione sessuale conseguente alle terapie psichiatriche. S. Garbolino passa in rassegna le collateralita� sessuali inerenti alle terapie psicofarmacologiche. Disturbi sessuali sono stati riscontrati un po� con tutte le classi di psicofarmaci. Tutti i neurolettici tipici sono associati con disturbi delle tre fasi della funzione sessuale (desiderio, eccitazione, orgasmo), in particolare le fenotiazine (tioridazina), per gli effetti adrenergici e iperprolattinemia.
I neurolettici atipici hanno un impatto variabile a seconda della molecola utilizzata e della posologia. A dosaggi elevati (superiori ai 6mg/die) la collateralita� sessuale e� tuttavia sovrapponibile a quella dei neurolettici tipici. Per le benzodiazepine si hanno pochi dati, ma pare che siano potenzialmente lesive di tutte e tre le fasi del rapporto sessuale, soprattutto per la fase del desiderio. Il deficit compare comunque con un uso prolungato e a dosi elevate. Nell�ambito degli stabilizzatori dell�umore, i Sali di litio riducono il desiderio con meccanismo sconosciuto, mentre l�acido valproico, la carbamazepina producono una collateralita� dose-dipendente. Molti sono invece gli studi che hanno indagato gli antidepressivi da questo punto di vista. I TCA e gli iMAO producono riduzione del desiderio, deficit erettile, ritardo dell�eiaculazione; gli SSRI possono essere responsabili di anorgasmia in entrambi i sessi. Farmaci antidepressivi a impatto minore sulla funzione sessuale sembrano essere la reboxetina, il bupropione, il nefazodone, la mirtazapina.
La disfunzione sessuale farmacodipendente determina una diminuzione della compliance terapeutica, oltre che della qualita� della vita e delle relazioni del paziente

Simposio tematico EPIDEMIOLOGIA DEI DISTURBI PSICHICI NELLA MEDICINA GENERALE IN ITALIA 

Riconoscimento e trattamento della depressione nella medicina generale in Italia: lo studio epidemiologico suprema.L�esposizione di C. Bellantuono e� preceduta da una breve presentazione ad opera di M. Balestrieri dello studio epidemiologico multicentrico oggetto di discussione( Verona, Udine, Napoli, Pisa, Cagliari, Bologna). La caratteristica principale degli studi in esame e� la valutazione della diagnosi psichiatrica operata dai medici di medicina generale e della appropriatezza dei successivi trattamenti, nell�ottica di una analisi e della ricerca di adeguate soluzioni rispetto all�attuale problematica dell�eccessivo utilizzo di farmaci AD. C. Bellantuono procede nell�indicare le caratteristiche specifiche della metodologia di ricerca utilizzata dalla sua equipe di Verona: lo studio e� trasversale, articolato in due fasi, e nasce dal confronto dei risultati ottenuti con diversi strumenti: una scheda medica, un questionario PHQ (prodotto dalla rielaborazione dei criteri proposti da Goldberg nell�ICD 10), la Scala di Hamilton. Viene valutato il grado di Coverage, cioe� il rapporto tra pazienti trattati e pazienti che effettivamente necessitano di trattamento sulla base di un punteggio > 13 alla Hamilton Scale, tale punteggio individua i pazienti che si differenziano dal placebo nella risposta al trattamento e che quindi possono realmente avvantaggiarsi della terapia farmacologica. Viene quindi valutata la qualita� della prescrizione farmacologia ad opera dei medici di base. 
Le conclusioni sono che: 
- Non tutti i pazienti con Disturbi Depressivi clinicamente rilevanti vengono riconosciuti dal medico di famiglia.
- Non tutte le depressioni necessitano di essere trattate con AD.
- Solo uno su cinque dei pazienti che necessitano di trattamento con AD lo riceve.
- E� migliorata la scelta dello psicofarmaco adatto.
- I dosaggi sono adeguati per gli SSRI, sono sottodosati i TCA.
- Si rileva uno scarso utilizzo di interventi di natura non farmacologia.

Riconoscimento e trattamento dei disturbi ansioso-depressivo: lo studio Epidea. M. Dieci propone uno studio (svolto su tutto il territorio italiano in collaborazione con il CNR) che nasce dal confronto dei dati ottenuti da due gruppi selezionati di medici di base. Nel gruppo A i medici operano la diagnosi dopo aver effettuato un training per l�impiego di uno specifico strumento diagnostico (MINI). Nel gruppo B i medici non hanno svolto il suddetto training ed operano la diagnosi in modo spontaneo, secondo la propria pratica clinica. Si rileva un minore numero di diagnosi di disturbo ansioso-depressivo ad opera degli appartenenti al gruppo A; nella pratica dell�utilizzo di strumenti standardizzati viene evitata una sopravalutazione del disturbo, problema presente a livello del gruppo B, soprattutto nell�ambito dei disturbi d�ansia. Vengono valutati gli interventi farmacologici messi in atto, evidenziando una tendenza al sottodosaggio degli AD.
Il medico di medicina generale e la cura del disagio emotivo: riflessione in margine ad una indagine epidemiologica nella regione Sardegna. M.G. Carta presenta una indagine epidemiologica svolta in Sardegna su una popolazione gia� indagata dieci anni prima, utilizzando una scheda di valutazione CIDI in versione semplificata. Viene valutata la prevalenza dei disturbi diagnosticati, rilevando un aumento delle diagnosi di disturbo da Attacco di Panico. Vengono calcolate le spese relative a ospedalizzazioni e terapie farmacologiche, verificando che, allo stato attuale, i soggetti curati per depressione sono in numero maggiore rispetto a dieci anni prima ed evidenziando come l�adeguato trattamento della depressione comporti una effettiva riduzione della spesa. Viene indicato come oggi il medico di base risulti il piu� importante gestore della prescrizione di psicofarmaci. Si rileva l�importanza di una adeguata formazione specifica in campo psichiatrico per il medico di base, vista anche la possibile influenza del percorso di formazione rispetto ai risultati di tali studi.
Sotto e sovra-riconoscimento della depressione in medicina generale. D. Berardi mostra un confronto tra studi effettuati negli anni �70 e �80 e studi piu� recenti rilevando come circa la meta� dei casi riconosciuti vengono oggi adeguatamente trattati. Il relatore cita Goldberg e Simon che, in uno scritto congiunto, invitano ad utilizzare le risorse �non tanto per aumentare il tasso di riconoscimento della depressione quanto per trattare meglio i pazienti diagnosticati�. Lo studio fatto a Bologna ripropone il confronto dei dati diagnostici ottenuti dai medici di base che utilizzano uno strumento diagnostico standardizzato rispetto a quelli che non lo utilizzano, rilevando anche in questo caso un maggiore numero di diagnosi psichiatriche ad opera del secondo gruppo. Viene citata la letteratura riguardante il problema dei sovra riconoscimenti della depressione, evidenziando la centralita� dell�aspetto delle soglie diagnostiche. Di fronte ai casi sottosoglia la tendenza del medico di base e� quella di fornire una risposta di tipo dicotomico sovra o sotto diagnosticando i diversi pazienti. Il relatore ribadisce allora la necessita� di una attenzione alle diverse forme di Depressione ed ai conseguenti diversi tipi di intervento, con adeguati percorsi di formazione utili a fornire al medico di base gli strumenti per una risposta piu� adeguata alle diverse esigenze, dalla terapia farmacologia agli interventi di natura psicoterapica e socioriabilitativa.

Assemblea generale della SIP

Apre i lavori il Prof. Munizza che ricorda come i tre anni passati hanno visto aumentare l�importanza della SIP come interlocutore privilegiato delle istituzioni per quanto attiene a problematiche di politica sanitaria in ambito psichiatrico, in tal senso ribadisce che la SIP non deve aver paura di fare politica, anche se non e� partitica, la Societa� percio� non puo� e non deve rifiutarsi di assumere tale compito, di delineare cioe� le politiche psichiatriche del paese.
Ricorda poi quanto si e� fatto a livello di progetto giovani psichiatri e di contatti con la FISM ( federazione italiana delle societa� medico scientifiche), quest� ultimo punto in particolare avra� nei prossimi anni un� importanza crescente per la posizione di riferimento che sta assumendo tale federazione a livello di tematiche quali gli ECM e i DRG.
Il Dott. Ferrannini, segretario della Societa�, nel suo intervento richiama l� attenzione sul fatto che chi ha avuto incarichi a livello direttivo ha lavorato con impegno e menziona l� importanza dell� approvazione del nuovo statuto; i 300 nuovi iscritti assicurano poi che la Societa� continua ad essere rappresentativa. Infine la relazione del tesoriere, Dott. Massimo di Giannantonio, sul bilancio della societa� e la necessita� dell� aumento della quota sociale, ricordando che per la quota versata il socio SIP consegue il diritto alla partecipazione gratuita al congresso nazionale e a quelli regionali e conseguente facilita� di accesso ai corsi ECM, oltre a ricevere gratuitamente a casa il materiale informativo.
Dopo le relazioni iniziali inizia l� assemblea vera e propria, si approva la nuova quota di iscrizione (65 euro), a seguire la mozione della sezione Veneto, con la quale la Societa� alle autorita� di competenza di non spostare due unita� psichiatriche di Padova in sede decentrata rispetto all� ospedale dove attualmente risiedono, per poter continuare cosi� a garantire al malato psichiatrico il diritto di un accesso alle cure e competenze delle altre branche della medicina veloce e adeguato. La sezione Toscana invita il consiglio direttivo a valutare la possibilita� di chiedere il riconoscimento della psichiatria come lavoro usurante.
Infine la presentazione delle liste: parla per primo il Prof. Aguglia, che presenta il programma della sua lista e poi chiede la parola la Prof. ssa Costa, nel suo intervento propone la sua candidatura alla presidenza della Societa�; il programma elettorale della Professoressa e� basato su un maggior impegno del direttivo nella promozione della ricerca scientifica ( in tal senso invita chi desidera proporsi come consigliere della sua lista a farsi avanti, ma nessuno dei soci si muove), ricerca scientifica che lei stessa ha portato avanti, ricordando al riguardo i suoi studi e le sue pubblicazioni, in particolare sulle maggiori connessioni sinaptiche presenti nel cervello femminile, rammenta infine come una capacita� di sintesi e di sana leadership delle donne sono state riconosciute a livello internazionale e persino dal Santo Padre in una Enciclica.
L� assemblea infine si scioglie per consentire le operazioni di voto.

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