Terza giornata - Venerdì 14 maggio

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28 novembre, 2012 - 18:23

M.Bassi �Delirio e funzionamento sociale: quali correlazioni?�
Bassi ci rimanda, dapprima, ai modelli di riabilitazione psicosociale attraverso prograami di inserimento lavorativo nella psichiatria italiana del novecento (come appaiono, ad esempio, nel manuale di Tanzi del 1905), per giungere a numerosi studi compiuti trent�anni dopo, da quelli di Bell, a Bond e Drake, a Hoffman, a Mueser, su pazienti deliranti affetti da disturbo schizofrenico, in cui non sono state riscontrate correlazioni significative tra sintomi positivi della schizofrenia e funzionamento lavorativo, e la presenza invece di variabili correlate negativamente,individuate, a seconda degli studi condotti, nei sintomi negativi, nei deficit neurocognitivi, e nell�uso di sostanze , nonche� la bassa scolarita�, la mancanza di precedente attivita� lavorativa, etc. Tutti gli studi eseguiti permettono di giungere all seguenti conclusioni:
-negli ultimi 10 anni c�e� stato un crescente interesse della ricerca sulle possibili correlazioni tra delirio e funzionamento sociale delle persone affette da disturbo schizofrenico;
-in particolare i risultati hanno confermato la correlazione tra dimensione sintomatologia positiva/negativa, deficit cognitivi, funzionamento sociale delle persone affette da schizofrenia, determinando di fatto la qualita� dell�esito e della �guarigione sociale�;
-le prove scientifiche in questo campo possono essere di orientamento e di indirizzo per la realizzazione di programmi di riabilitazione psicosociale e di inserimento lavorativo.

V.Volterra �Imputabilita� e pericolosit�� sociale in individui affetti da delirio�
Viene esaminata qui una particolare situazione, di percorso dissociale e criminale di persone deliranti, che viene preso in considerazione a partire da quelli che sono gli aspetti comuni facilitanti il percorso criminale in persone normali e delinquenti, individuabili in una famiglia disgregata, violente, criminale o abbandonica, in frustrazioni sociali, economiche e relazionali, in limiti determinati da malattie o emarginazione, in difficolta� relazionali e sessuali.
I comportamenti e le manifestazioni precedenti un atto dissociale e delirante vanno da situazioni negative ed angoscianti, che la persona ritiene di poter risolvere, all�uso di alcool e sostanze, al tentativo di suicidio, come espressione di aggressivita�, a minacce alla persona scelta per l�agito�
Si delinea cosi� l�iter delirante che puo� sfociare in un comportamento criminale: perplessita� e stato d�animo per il delirio- sentimento di mutamento pauroso- proiezione ed interpretazioni- depersonalizzazione/derealizzazione- pensiero primitivo- pluralizzazione della cause.
Vengono dunque individuati due tipi di passaggi all�atto: il primo in seguito ad una sointa stenica che si inserisce su un quadro astenico( nel soggetto sensitivo), il secondo in seguito ad una abnorme suscettibilita� a stimoli anche lievi( in un soggetto espansivo).
Cio� che e� interessante e� in particolare il significato dell�atto dissociale compiuto da una persona delirante:liberazione da uno stato confusionale- reazione ad una ferita narcisistica- eliminazione dell�aggressore- sacrificio propiziatorio- spostamento simbolico- dimostrazione di potenza- impatto con una situazione di pericolo.
Ci sono poi due situazioni legate in maniera particolare al delirio, che sono: la personalita� paranoie, che puo� portare ad un acting-out delittuoso, e che e� di non facile valutazione dal punto di vista psichiatrico-forense; ed il deliroide, inteso in senso jaspersiano.
Di grande interesse e� il percorso della criminogenesi in un soggetto delirante, che ci rende evidenti come il comprendere da un parte, ed il classificare dall�altra, debbano integrarsi quando si affronta questo delicato argomento. Ma altra cosa ancora, e� il procedere al difficile e discutibile abbinamento tra categorie psicopatologiche e giuridiche. Il che ci porta al punto centrale dell�intervento, ovvero la questione dell�imputabilita�: essa non puo� ritenersi sinonimo di sanita� mentale, cosi� come l�abnormita� psichica puo� rendersi compatibile con l�imputabilita�, anche in caso di delitti mostruosi e di netto marchio psicopatico dell�autore.
Qui le controversie riguardano i diversi obiettivi della psichiatria clinica e di quella forense, e, di conseguenza, i provvedimenti che possono essere assunti per le persone deliranti autrici di reato. Complessa e�, attualmente, la questione dei rimedi da attuare, che si divide in due posizioni contrapposte, per conciliare le quali sarebbero auspicabili misure alternative differenziate in grado di consentire ampia possibilita� di cura, riabilitazione e reinserimento nell�ambito della comunita� e del mondo del lavoro per i soggetti deliranti autori di reato.

M. Di Giannantonio / M. Alessandrini � �L�arte dei folli: il rapporto tra delirio ed arte figurativa�
M. Alessandrini parte dalla Teoria della forma e della figurazione di Paul Klee, secondo cui noi siamo attraversati da un qualcosa che spinge per essere messo in forma, dalla Gestaltung: spinta a mettere in forma dei contenuti, di cui si occupa anche Hans Prinzhorn nel libro �L�arte dei folli.
L�attivita� plastica dei malati mentali�. Ricorda poi come Freud, a proposito dell�inconscio, scriveva che �dopo la rimozione la rappresentazione inconscia continua a sussistere come struttura reale nel sistema inconscio, mentre all�affetto inconscio corrisponde uno sguardo che non ha saputo dispiegarsi�. A proposito dei dipinti dei pazienti psicotici e deliranti, di cui proietta alcune opere, ricorda la sensazione di �horror vacui� che talora si puo� percepire, ossia il loro timore di sprofondare, e� come se tali persone, quando dipingono, fossero completamente dentro al quadro. A suo parere nel momento in cui i pazienti sono gia� deliranti in modo strutturato, nei loro quadri non c�e� piu� la �messa in forma�, bensi� una copertura. Mostra poi un giardino di Sciacca, in provincia di Agrigento, in cui un contadino, sembra dopo una delusione d�amore, ha scolpito ovunque un volto, ricreando tale forma su qualunque pietra, in qualunque albero. Ed ancora ravvisa la straordinaria somiglianza del famoso dipinto di una paranoica con i disegni dei bambini ed a tal proposito vuole sfatare il mito, lo stereotipo culturale, che nasce nel �700, l�equazione che eguaglia folle, bambino e selvaggio. Il disegno del bambino e� un tentativo di costruzione del se� che procede attraverso il linguaggio delle immagini ma anche della parola. Ricorda poi come nell�arte di P. Klee si rilevi sempre la ricerca di un punto cosmogonico o cosmogenetico, e di come lui non fosse uno psicotico ma avesse la sclerodermia, malattia che lo fece sentire prigioniero all�interno del proprio corpo e gli fece sentire la profonda esigenza di cercare di ancorarsi in qualche modo alla terra. Analizza poi la lotta di un artista caduto improvvisamente nella melanconia, che fa crollare improvvisamente il suo Io, Bona De Pisis, il quale, una volta ricoverato in Clinica Psichiatrica, si mantiene disperatamente in attivita�, nel tentativo di conservare un limen, una parte di gestaltung. Dipinge all�interno della serra e spesso nei suoi quadri aggiunge delle scritte (�Sto male�), ma sono le forme stesse che ci comunicano la sua patologia, come la rosa nel bicchiere con dietro un vuoto che la sta mangiando�
Termina con le prime righe di un poema in prosa sulla nascita dell�arte figurativa del bambino di cui consiglia la lettura, �Les commencements� di H. Michaux.

Eugenio Aguglia: "IL DELIRIO NELL'ANZIANO"
Partendo da un inquadramento generale della psicopatologia del delirio l'oratore arriva al tema specifico.
Il "solo" invecchiamento cerebrale non e' causa di per se' di malattia mentale anche se i disturbi della memoria possono modificare i compoertamenti degli anziani e il loro modo di relazionarsi con gli altri.
Si deve distinuguere tra una senescenza fisiologica e una senescenza patologica ma gli elementi che possono scatenare problematiche psichiatriche hanno spesso a che fare con la realta' personale del soggetto.
I deliri dell'anziano possono tipicamente comparire nella schizofrenia tardiva, nel disturbo bipolare, nel deterioramento cognitivo e nel delirium.
Particolarmente significativa e' la presenza del sintomo delirio nelle demenze senili e le tematiche sono tipicamente di tipo persecutorio con una prevalenza di incidenza nel sesso femminile.
Frequenti anche i deliri congrui all'umore.

Massimo Casacchia: "I DISTURBI PSICOTICI:COGNIZIONE SOCIALE E INTERVENTI INTEGRATI"
Il team del delirio viene affrontato dal punto di vista neurocognitivo.
Deficit cognitivi possono provocare deliri: anomalie delle capacita' di autocontrollo, disturbi del controllo delle intenzioni altrui, disturbi dell'azione intenzionale.

C. Mencacci/ M. Mauri/ G. Cerveri �Il disturbo allucinatorio cronico. Realta� clinica�
Il discorso del disturbo allucinatorio si inserisce in maniera un po� particolare nei confronti del disturbo delirante.
La definizione di disturbo allucinatorio risale al 1911, quando Ballet parlo� di come, a partire dalla sintomatologia allucinatoria, si sviluppasse una sintomatologia delirante: l�allucinazione, quindi, come sintomo fondante il quadro delirante, sebbene ne sia indipendente (come descritta dagli autori francesi, De Clerambault, Morel, etc.). Tale teoria venne poi modificata, in particolare della psichiatria di tipo psicodinamico. Secondo Ey e� all�interno dell�alterazione eidetica che si sviluppa l�allucinazione(essa viene dunque considerata frutto del delirio).
Cio� comporta una classificazione delle psicosi deliranti croniche: da una parte quelle senza evoluzione deficitaria (quelle definite da De Clerambault e Ballet) e dall�altra quelle con evoluzione deficitaria (quali le forme paranoici e la schizofrenia, con componente eidetica patologica).
Il disturbo allucinatorio cronico e� stato evidenziato in alcuni soggetti con una sintomatologia prevalentemente allucinatoria, specifica ed isolata da alterazioni della funzione eidetica e dal deterioramento cognitivo. 
Pancheri (Trattato Italiano di Psichiatria) parla di deliri allucinatori, come condizione clinica in cui le allucinazioni deliranti(prevalentemente di tipo uditivo) rappresentano il sintomo principale. I relatori presentano quindi uno studio da loro condotto, nel tentativo di isolare questo particolare quadro sintomatologico, e trovarne le differenze dai pazienti con disturbo schizofrenico e dai soggetti sani, utilizzanti diversi strumenti, tra cui tecniche di neuroimaging.
La SPECT, infatti, e� stata utilizzata per verificare se ci fossero alterazioni anche sul piano biologico.
In particolare e� stata analizzata la presenza/assenza di ipo- ed iperperfusione: si e� visto che il gruppo preso in esame( 9 soggetti con disturbo allucinatorio), non presentava differenze rispetto ai sani (9 soggetti di controllo), per quanto riguardava la possibile ipoperfusione, mentre i soggetti schizofrenici (9 pazienti), presentavano ipopoerfusione nelle aree 9 e 10 di Broadman (prefrontali). Non era invece presente iperperfusione nei soggetti schizofrenici e nei sani, mentre nei pz con disturbo allucinatorio erano evidenti molte aree cerebrali iperperfuse, in particolare le aree adibite alla percezione, all�attribuzione di significato, ed alla produzione (si suppone, infatti, che l�allucinazione cronica sia attivata dalle aree cerebrali che si attivano quando qualcuno parla�). Questo studio fornisce sicuramente un�ipotesi per nuove prospettive di ricerca, per la distinzione di questo disturbo dalla schizofrenia, cui ancora viene spesso assimilato.

L. Ferranini �Possono de-lirare anche i sistemi curanti?�
Persone e sistemi sono entita�che si incontrano in un campo comune e nella clinica dei sistemi e� importante tener presente il carattere transnosografico del delirio.
Siamo abituati a considerare il delirio come appartenente esclusivamente al malato, ma oggi l�istituzione pare uscire dal solco e troviamo sintomi e maschera anche nei sistemi curanti, identificabili in questo caso in un�identita� rigida, nella prevalenza dell�ideologia, nell�autoreferenzialita�, nell�isolamento e nella frammentazione, fino ad una folie non piu� a deux ma a quanti? Per capire il motivo dell�attuale crisi del �modello italiano� e� necessario considerare le azioni della presa in carico, ovvero assistenza a lungo termine, deistituzionalizzazione, prevenzione della disabilita�, intervento precoce, dimensione territoriale, multiprofessionalita�.
In questo scenario emergono alcuni segnali preoccupanti: -il forte ricorso alla residenzialita� a tempo protratto; - l�insufficiente utilizzo delle semiresidenzialita�; - l�eccessiva sanitarizzazione della cultura degli operatori e degli strumenti di cura; - centralita� del medico contro le altre figure professionali; - scarso collegamento con il MMG; - scarsa lotta allo stigma. La riflessione e� sulla partnership del sistema con il paziente e� aperta, ma 4 sono le questioni di particolare interesse: informazione, empowerment, advocacy e riduzione dello stigma. La complessita� e la specificita� pongono diversi problemi, specialmente etici e deontologici. Bisognerebbe andare oltre l�aziendalismo attuando un approccio valutativo centrato sui diritti delle persone e non sulla quantita� dei servizi erogati.
Il problema non e� quello di piu� psichiatria, bensi� di una psichiatria equa, unita (tra tutte le sue componenti professionali), aperta, attenta (alla voce dei pazienti, alla costruzione di alleanze non solo col paziente ma anche con i familiari), onesta (nel rendere conto nell�ambito della risposta alle cure), flessibile (capace di offrire una variabile gamma di servizi), rispettosa (in grado di ridurre la violenza degli interventi e prevenire il drop out), robusta (nel confrontarsi con ambienti e comportamenti duri, ma anche di far risuonare forte la propria voce).

Filippo Ferro: "Ascoltare il delirio" 
Ascoltare il delirio e' difficile.Nel delirio la "trascrizione dell'esperienza" si incrina e fallisce.
Il delirio e' una "dimesione" non e' "necessariamente" collegato ad etichette nosologiche.
Occorre distiunguere tra deliri in cui vi e' una modificazione "logica" e deliri in cui i pensieri vengono riformulati in funzione del "desiderio".
Nelle psicosi acute si possono cogliere i deliri allo stato nascente. Nel delirio vi sono elementi verbali e non verbali, i vissuti deliranti possono avere una sponda corporea, viscerale.

Luigi Pavan: "L'identita' e il delirio nelel psicosi acute"
Nelle psicosi acute vi e' il massimo della sofferenza e il minimo della comprensibilita'.
In queste situazioni spesso "erompono" i contenuti deliranti, difficilmente "aggredibili" dal curante.
Eppure in questi momenti e' possibile entrare in contatto con le "strutture costitutive" del soggetto, con i processi piu' primitivi, in una struttura di identita' vulnerabile che non riesce a vivere i conflitti e l'ambivalenza, con un contatto con la realta' estremamente fragile e reso piu' difficile dalla incapacita' di usare goivevolmente i meccanismi di difesa a causa della regressione.

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