Report dalla sale congressuali

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28 novembre, 2012 - 17:59

Le vertigini (I. Bonanni, F. Cioli, A. Leonardi, M. Pizzorno)

L�annuale congresso SIN, organizzato nella Citta� di Genova, si e� aperto con un corso di aggiornamento sulle Vertigini, argomento di �confine� tra due specialita�: la Neurologia e l�Otorinolaringoiatria. Il prof. Bonavita (Universita� di Napoli) ha sottolineato che le vertigini possono rappresentare la prima espressione di processi morbosi molto diversi: sistemici, neurologici, otoiatrici, oculistici, psicopatologici. La molteplicita� delle cause e l�estrema variabilita� delle presentazioni cliniche comportano grandi difficolta� nella diagnostica differenziale.
Il prof. Versino (Universita� di Pavia) ha discusso le tecniche di diagnosi utilizzate in ambito clinico, ponendo particolare accento sulle indagini funzionali. L�esame clinico deve includere la ricerca di alcuni elementi in ambito oculomotorio e vestibolare, che spesso vengono parzialmente o del tutto omessi dall�esame neurologico standard: allineamento oculare, nistagmo, movimenti saccadici e di inseguimento lento, head-thrust sign. head-shaking nystagmus, manovre di posizionamento rapido. Un esame clinico ben condotto orienta infatti verso le indagini strumentali che studiano il sistema vestibolare (le provecaloriche, le prove vestibolari rotatorie, la verticale visiva soggettiva, i potenziali evocati vestibolari miogeni) o strutturead esso anatomicamente o funzionalmente correlate (esame audiometrico, potenziale evocato acustico troncoencefalico,studio dei movimenti oculari).
Per quanto concerne il capitolo della diagnosi strumentale (Prof . Buzzone, Universita� di Milano) queste non sono da considerare esami di screening, ma devono essere utilizzate dopo un adeguato inquadramento clinico. Nella vertigine periferica TC e RM hanno generalmente la funzione di escludere altre patologie e di confermare la diagnosi. L�impiego di particolari sequenze sensibili al flusso endolabirintico permette una migliore definizione anatomica delle strutture dell�orecchio medio e interno e, in particolare, del labirinto. Per il corretto inquadramento della vertigine centrale e� sempre indispensabile l�approfondimento neuroradiologico. La RM rappresenta l�indagine di scelta nella patologia cerebrovascolare (RM diffusion per le lesioni ischemiche precoci), demielinizzante ed espansiva della fossa posteriore.
L�aspetto terapeutico e� stato discusso dal Prof. Vicini (Universita� di Forl�) : la terapia puo� essere semplicisticamente classificata in farmacologica, chirurgica e fisica. I farmaci possono essere classificati in sintomatici, eziologici e patogenetici. Per la malattia di Meniere una terapia innovativa e� l�uso della gentamicina (aminoglucoside vestibolotossico) che iniettato dentro il vestibolo permette una inattivazione funzionale labirintica quasi completa. Le rarissime indicazioni chirurgiche e le sempre pi� importanti terapie fisiche sono solo di competenza specialistica, generalmente otorinolaringoiatrica.

Malattie cerebrovascolari ed ipertensione arteriosa (E. Narciso, M. Pizzorno) 

In questa sessione il prof. E. Ambrosiani (Bologna) ha sottolineato, parlando delle linee guida per la gestione dell�ipertensione arteriosa, l�importanza di stratificare il reale rischio cerebrovascolare prendendo in considerazione anche gli altri fattori di rischio associati (ad es. danno d�organo, diabete, obesita', ipercolesterolemia ) che andranno ricercati ed indagati.
Ancora oggi e' aperta la discussione se e come trattare la pressione arteriosa nella fase acuta dell� ictus. Il Prof. D. Toni (Roma) attraverso una revisione dei principali trial clinici (ACCESS, INWEST, metaanalisi Cochrane) ha ricordato che l�ictus ischemico ed emorragico in fase acuta nei 3/4 dei casi si associa ad ipertensione arteriosa (PaD >140 mmHg, PaS >179 mmHg) e che il rischio minore di mortalita' e morbilita' a sei mesi dall�ictus si osserva in pazienti con PA media= 150 mmHg. Sia riduzioni che incrementi di 10 mmHg dei valori di PA sono associati ad un aumento del rischio relativo di mortalita' precoce e di morbilita'. Per cui trattare o non trattare l�ipertensione? A tutt�oggi non siamo ancora in grado di rispondere a questo quesito: dovremmo, in fase acuta, attenerci alle linee guida SPREAD e non trattare l�ipertensione arteriosa in quanto tale.

Charles Loeb �Mente e cervello� (E. L. Fiscella)

Il Prof. C. Loeb apre l�intervento con una panoramica dell�evoluzione del concetto di funzioni mentali a partire dall�antico Egitto, passando attraverso la cultura greca, il �dualismo� di Cartesio, il pensiero di Popper ed Eccles, sino ad arrivare a D. Chalmers. Ricorda inoltre F. J. Gall, fondatore dell�organologia, termine poi modificato dal suo allievo J. Spurzheim in frenologia.
Affronta quindi la questione dell�organizzazione cerebrale funzionale. Nella seconda meta� del XIX secolo, il periodo aulico della neurologia in cui Broca e Wernicke scoprirono le omonime aree cerebrali, vi erano a tal proposito due teorie contrapposte: la teoria della �localizzazione a mosaico� e quella �olistica�, secondo la quale tutto il cervello sarebbe in attivit� e non solo un�area determinata. 
Secondo i rilievi anatomo-funzionali piu� recenti, vi sarebbe invece un�organizzazione di tipo �modulare�, che vede i neuroni raggruppati in uno spazio cilindrico in senso verticale, detto modulo o cilindro, i cui neuroni adempiono a funzioni simili fra loro e si attivano per due opposte direzioni lungo lo stesso asse di movimento.
Anche per quanto concerne le vie di trasmissione neuronale, mentre in precedenza si riteneva che l�informazione viaggiasse dalla periferia al centro in modo lineare lungo un�unica fibra, attualmente si sono individuate almeno quattro fibre deputate al trasporto di uno stesso messaggio, con una trasmissione pertanto piu� ricca e veloce, cui corrispondono quattro differenti aree sensitive rappresentate a livello corticale. 
Il relatore passa quindi in rassegna tutte le diverse aree che risultano attivate nell�ambito dell�operativit� cognitiva. Vi sono differenti attivazioni anche nel corso di una medesima funzione, in particolare per il linguaggio sono chiamate in causa aree specifiche per quanto riguarda la sua comprensione e la sua espressione, le singole parole o le singole frasi, le frasi elementari e quelle metaforiche; si individuano inoltre i cosiddetti disturbi subcategoriali del linguaggio, che implicano ad esempio l�incapacita� di comprendere le parole udite o quelle scritte, i nomi propri piuttosto che quelli comuni, il significato o la forma scritta del linguaggio. Si tratta pertanto di aree multiple, spazialmente distribuite nell�ambito della corteccia cerebrale. Analizza dettagliatamente le diverse aree implicate nell�attivita� mnesica, distinguendo le varie forme di memoria e soffermandosi in particolar modo sulla memoria episodica, in cui la codificazione ed il richiamo portano rispettivamente all�attivazione della corteccia prefrontale sinistra e destra, e sulla memoria semantica, in cui si evidenziano distinte attivazioni per quanto riguarda esseri viventi ed oggetti - ed anche nell�identificazione e nella localizzazione di questi ultimi � e per i concetti astratti e concreti. Anche in questo caso abbiamo aree spazialmente distribuite nell�ambito della corteccia cerebrale.
Allo stesso modo passa in rassegna i vari circuiti interessati nelle funzioni affettive e del pensiero, dedicandosi piu� specificatamente alla coscienza. Quest�ultima � a suo parere di difficile definizione: considerata dai piu� �l�essenza della funzione cognitiva umana�, secondo alcuni autori �non e� possibile definirla�. E� altrettanto difficoltoso identificare i circuiti coinvolti nel suo fisiologico funzionamento, pertanto si e� utilizzato a tal fine il modello patologico - individuando tronco encefalico, talamo dorsale, sistema libico e corteccia frontale, laterodorsale, parietale inferiore, temporooccipitale � ed il cosiddetto �blindsight� con percezione conscia e non conscia.
Conclude evidenziando come l�organizzazione operativa di vaste popolazioni neuronali in unita� modulari in aree cerebrali anche distanti tra loro, pertanto spazialmente distribuite, e� il substrato fondamentale per la realizzazione della funzione cerebrale. Si tratta di un �sistema distribuito� in quanto utilizza anche moduli fra loro distanti per una stessa funzione, permettendo di trasferire moltissime informazioni a gruppi di neuroni che presiedono si� ad una determinata funzione, ma con compiti differenti. Pone ancora l�accento sulle cosiddette influenze di tipo genetico ed ambientale, su cui e� sempre aperto il dibattito, e sul profondo valore della plasticita� e della forza della trasmissione sinaptica ed i fattori ad essa correlati.

Strumenti di valutazione e diagnosi nelle malattie del motoneurone (F.Cioli, M.Pizzorno)

Il Prof. La Bella (Palermo) ha aperto la discussione su una importante e sempre attuale malattia neurodegenerativa: la sclerosi laterale amiotrofica (SLA). Essa occupa una posizione peculiare a causa della sua relativa rapida evoluzione clinica: la sopravvivenza infatti non supera i tre/cinque anni, anche se non � infrequente il riscontro di pazienti con una lunga durata di malattia. Si � reso, pertanto, necessario mettere a punto scale funzionali per la misurazione della progressione della malattia, soprattutto in vista della loro applicazione come endpoint nei trials clinici. Attualmente, quelle pi� utilizzate sono: la Scala di Norris, la ALSFunctional Rating Scale e la Baylor ALS Rating Scale. Le scale funzionali, per le specifiche caratteristiche che le contraddistinguono (semplicit� di somministrazione, riproducibilit�, possibilit� di confronto di popolazioni di pazienti seguiti in differenti Centri) rappresentano lo strumento pi� efficiente per misurare la progressione di malattia nella SLA. Ci� le rende insostituibili nella pianificazione dei trials clinici.
La Prof. Caponnetto (Genova) ha illustrato le tecniche neurofisiologiche per lo studio di questa malattia. Il motoneurone insieme al suo assone ed alle fibrocellule muscolari di sua pertinenza forma l�Unit� Motoria (UM) che � particolarmente responsabile del mantenimento di forza e trofismo muscolare. Nel corso della malattia l�UM viene progressivamente rimaneggiata. Tale rimaneggiamento pu� essere studiato con tecniche neurofisiologiche d�uso routinario, quali elettromiografia (EMG) ad ago ed elettroneurografia(ENG) motoria oppure con EMG di singola fibra e macro EMG. Tra le varie tecniche, la pi� promettente per le sue implicazioni sul follow-up della malattia e l�utilizzo come marker surrogato nei trials clinici, sembra essere la �Motor Unit Number Estimation� (MUNE). 
Infine il Pof. Zago (Milano) si e� soffermato sugli aspetti cognitivi correlati alla SLA, un aspetto per molto tempo sottovalutato. Gli studi neuropsicologici condotti negli ultimi quindici anni hanno rivelato che un deterioramento delle attivit� corticali (e sottocorticali) extra-motorie pu� presentarsi nella classica fascia di pazienti Malattia del Motoneurone/Sclerosi Laterale Amiotrofica, dando origine ad un rapido quadro di tipo dementigeno, per lo pi� ad impronta frontale (2�5%) o ad un lieve declino della capacit� cognitiva che sembra incidere soprattutto sulle abilit� frontali-esecutive (stime tra il 35% e il 48%). Alcuni autori hanno avanzato l�ipotesi che il riscontro di una lieve sintomatologia cognitiva di tipo frontale possa favorire con l�avanzare della malattia un quadro dementigeno di tipo frontotemporale (demenza fronto-temporale). Sottotipi clinici di impairment cognitivo riguardanti le abilit� di linguaggio orale e scritto e di memoria sono stati, inoltre, descritti sia nella classica forma Malattia del Motoneurone/SclerosiLaterale Amiotrofica, sia nella sclerosi laterale primaria.

Somatizzazione e dolore: una dimensione trasversale nei disturbi dell�umore (M. Fenocchio)

La sessione si apre con una breve introduzione del moderatore, V. Bonavita, che ha ricordato come Neurologia e Psichiatria oggi non siano separabili, ne� sul piano della pratica clinica ne� su quello della ricerca, introducendo la depressione con particolare riferimento al modello neurobiologico ed alla relazione con il dolore (un �circuito perverso che si autoricarica�), sottolineando la stretta relazione tra psichicita� e fisicita� e ricordando come spesso si tratti di comorbilita� (non usiamo �comorbidita��, una inutile brutta traduzione dall�inglese) ma anche e soprattutto di �mascheramento�, a rendere piu� difficile il compito del clinico.
Il primo intervento e� di P. Pietrini, che tratta L�Esplorazione funzionale del cervello nei disturbi dell�umore. Viene ricordato il pioniere dello studio dei correlati cerebrali della patologia affettiva, A. Mosso (1888), che aveva osservato le variazioni di flusso ematico nella corteccia cerebrale in un soggetto stimolato o nella realizzazione di un compito mentale. Oggi ci si occupa dell�esplorazione funzionale in vivo dei correlati neurometabolici dell�attivita� cerebrale (variazioni dell�attivita� neuronale sinaptica altamente correlate alle variazioni di flusso ematico e di consumo di glucosio) misurati con PET e soprattutto RM funzionale. Tutto questo ci sta portando verso una biochimica della mente, stiamo arrivando alla comprensione delle basi ormonali delle funzioni cerebrali.
L�esplorazione funzionale del cervello in Psico (pato) logia e in psichiatria conduce allo studio delle emozioni, partendo da Darwin, cioe� dallo studio, immediato, delle espressioni facciali: si e� scoperto che, alla visione di facce esprimenti terrore (stimolo a valenza emotiva) si attiva l�amigdala; ed anche per uno stimolo veloce avra� una risposta nella mente, pur �inconscia: nel momento in cui le emozioni diventano sentimenti.
Un esperimento di modulazione mediante ipnosi della valenza affettiva del dolore (facendo credere che uno stimolo non sia piu� doloroso, ma quasi nullo) ha mostrato che la risposta della corteccia era la stessa, ma con un diverso grado di spiacevolezza, e quindi diversa attivazione della corteccia del cingolo anteriore. Dal dolore del corpo�alla sofferenza dell�anima: vi e� differenza per il nostro cervello? Si cita un lavoro di Lieberman et al. (Does Rejection Hurts?) sull�esclusione sociale, in cui si vede, attraverso la RM, anche in questo caso, attivazione del cingolo anteriore, proporzionale all�intensita� del sentimento: il nostro cervello sembra non fare differenza tra dolore fisico e mentale.
Infine, riferendosi ai sistemi di difesa dal dolore (psicoterapia, ipnosi, farmacologia � sostanze attive e placebo), vengono riportati studi in cui nell�analgesia da placebo abbiamo modulazione dell�attivita� del cingolo anteriore; e studi sugli effetti della modulazione neurotrasmettitoriale acuta e cronica sulle funzioni mentali e sulla regolazione del tono dell�umore (studi sulla working memory visiva) : con placebo e fisostigmina. Il risultato e� che la selettivita� dell�attivita� neurale nella corteccia extrastriata ventrale e� alterata dalla fisostigmina, con una risposta piu� selettiva (meccanismo alla base dell�attenzione), mentre il placebo non altera la risposta.
Studi su pazienti depressi hanno inoltre rivelato che essi, sottoposti a stimoli a valenza neutra o emotivamente negativi, hanno maggiore risposta nelle aree visive prima del trattamento con venlafaxina, una variazione della risposta all�inizio del trattamento, e una risposta invariata dopo 2-8 settimane di trattamento.
Infine,un cenno agli attuali studi di biologia molecolare e di genetica.
Il secondo intervento, di C. Albano, sviluppa I Disturbi dell�Umore in comorbilita�: un complesso quadro clinico. In particolare, ci si focalizza su Post-Stroke Desease (PSD), Parkinson, Alzheimer ed Epilessia, per capire quale percentuale hanno i disturbi psichici (Soprattutto disturbi dell�umore, in particolare depressione) nel paziente neurologico e quali sono i problemi diagnostici. La diagnosi di depressione in comorbilita� e� sottostimata, per scarsa coscienza da parte del paziente del proprio umore, bassa priorita� che egli da� allo stesso e sensazione di ineluttabilita� del disturbo psichico in quel particolare momento, inoltre va considerata l�inadeguatezza dell�esaminatore. E� importante invece identificare la depressione per l�interferenza negativa che essa ha su sintomi e terapia. 
Nel PSD l�associazione e� frequente,ne aggrava il decorso clinico, aumenta la morbilita� ed i costi economici. I risultati di differenti studi non sono uniformi, per diversi criteri diagnostici, di inclusione e temporali, in Italia si ha una media del 35%, che e� considerevole, ed ha un ruolo importante su eventi come suicidio e disabilita� a lungo termine:si ribadisce l�importanza di curare la depressione e si riportano studi con la venlafaxina. Nella Demenza i sintomi cognitivi della depressione peggiorano le gia� compromesse funzioni cognitive del paziente. Nel Parkinson e� significativa la familiarita� nei pazienti con disturbi dell�umore, e si tratta di Depressione Maggiore nel 54% dei casi, qui non correlata a disabilita�. Nell�Epilessia infine si e� visto, da studi epidemiologici, che c�e� poca familiarita�, ma anche che i pazienti con molte crisi hanno una prevalenza assai maggiore, a fronte di una bassa frequenza in chi ha poche crisi. Inoltre, i soggetti depressi hanno un rischio di epilessia 6 volte maggiore. Sperimentalmente, su animale, l�iniezione di fluoxetina nella substantia nigra riduce il numero delle convulsioni, e si sta studiando la riproducibilita� sull�uomo, osservando che 20 mg/die somministrati ad epilettici non depressi riducono le crisi giornaliere.Sono stati riportati anche studi sugli effetti anticonvulsivanti del citalopram nell�uomo, studi sul triptofano e sul sistema noradrenergico e gli SNRI.
L�intervento conclusivo e� affidato a R. Torta, che parla della Dimensione psichica e somatica nei disturbi dell�umore:approccio terapeutico.
Si tratta il rapporto Psiche-Soma, e come e� stato affrontato nel tempo, dalla visione �unilaterale� della Medicina Psicosomatica, che sostanzialmente si riferiva alle proiezioni della mente sul corpo, passando attraverso Freud e l�isteria di conversione, Cannon, Alexander, Dunbar (personalita� e malattie) fino ad Engel (1968) ed il suo Modello bio-psico-sociale, e ad oggi, in cui parliamo di comorbilita� e di scambi reciproci tra psiche e soma. In quest�ottica la depressione puo� essere vista come un epifenomeno di una malattia sistemica, ed e� necessario non limitarsi a considerare solo le alterazioni neurotrasmettitoriali, ma anche le modificazioni autonomiche, l�asse ipotalamo-ipofisi-surrene e le complesse azioni del sistema immunitario. Sono stati fatti esempi di mortalita� raddoppiata, ed anche quadruplicata, nel paziente depresso, in particolare cardiopatico, che presenta iperaggregazione piastrinica.
Sono stati inoltre riportati studi riguardanti venlafaxina ed SSRI, da cui e� risultato che il funzionamento e� correlato al numero di sintomi somatici correlati, ed e� stata posta particolare attenzione alle possibili conseguenze delle remissioni incomplete: i sintomi residui infatti portano ad intervalli ravvicinati degli episodi depressivi, una maggior gravita� della patologia fino alla transizione in cronicita�.
Sono stati riportati in conclusione i risultati di studi sullo stress cronico, che si e� visto indurre atrofia ippocampale, e sulla relativa capacita� neurotrofica degli antidepressivi, che a lungo termine potenziano la neurogenesi.

Le cellule staminali in neurologia : realta' e prospettive. (A. Leonardi. I. Bonanni) 

Nel pomeriggio del primo giorno dei lavori congressuali si e� svolto nella sala Maestrale un simposio dal titolo �Le cellule staminali in neurologia : realta' e prospettive�.
La Professoressa E. Cattaneo dell�Universita' di Milano ha parlato dell�uso delle cellule staminali nelle malattie degenerative del sistema nervoso con particolare riferimento alla Corea di Huntington, patologia di cui si occupa da anni. La ricercatrice ha ricevuto anche il pubblico ringraziamento della Presidentessa della Associazione Familiari di soggetti affetti da Huntington.
Il dottor Y. Torrente del gruppo del Professor Bresolin dell�Universita' di Milano ha quindi esposto i risultati delle sue ricerche riguardo l�utilizzo in vitro delle cellule staminali nelle distrofie muscolari, facendo menzione di recentissimi studi di fase 1 sulla tollerabilita' di cellule staminali muscolari autologhe in bambini affetti da Distrofia Muscolare.
Il Dott Uccelli dell�Universit� di Genova ha successivamente parlato del possibile utilizzo delle cellule staminali nel trattamento dell�encefalite allergica sperimentale e della sclerosi multipla.
Infine il Prof. G Martino dell�Universita' di Milano ha esposto i suoi dati sull�utilizzo di cellule staminali neurali nella terapia delle malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale.

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