L’ultima giornata del Congresso Ascolano inizia con la presentazione da parte di uno degli autori, il Prof. Nesci della Cattolica di Roma, di un volume recentemente pubblicato dalla Alpes Edizioni, "LA PSICHIATRIA DI CONSULTAZIONE E COLLEGAMENTO — TEORIA, CLINICA, RICERCA, FORMAZIONE", dedicato al tema della consulenza psichiatrica in ambito ospedaliero.

PIETRO BRIA, DOMENICO A. NESCI, ROBERT O. PASNAU

Il libro a cura di Pietro Bria (Direttore dell’Istituto di Psichiatria e Psicologia dell’Università Cattolica del Sacro Cuore) Domenico A. Nesci (Coordinatore dei Corsi e dei Master in Psico-Oncologia dello stesso Ateneo) e Robert O. Pasnau (Past President dell’American Psychiatric Association) consente ai Lettori di entrare in un clima di full immersion dell’incontro tra due Scuole psichiatriche, quella della Facoltà di Medicina dell’Università Cattolica, a Roma, e quella della University of California Los Angeles (UCLA). Los Angeles e Roma hanno molte cose in comune: il clima, la flora, la natura cosmopolita degli abitanti, l’amore per il cinema (Hollywood e Cinecittà), la buona cucina, e, last but not least, l’alta concentrazione di psicoanalisti. Sicuramente da questo è nata la familiarità tra Pasnau e Nesci che hanno finito per incontrarsi e lavorare insieme per circa un mese l’anno, ogni estate, per venti anni, a Los Angeles, confrontandosi sui grandi temi della consultazione psichiatrica direttamente al letto del malato, nel lavoro di discussione dei casi clinici con gli specializzandi, nei grand rounds, nel movie club di Harbor-UCLA, e nelle altre molteplici occasioni che il Dipartimento di Psichiatria organizza, anche in altre sedi dell’area di Los Angeles (tra cui il celebre Cedars-Sinai Hospital, a Beverly Hills) in cui il Dr. Nesci ha avuto modo di insegnare al punto da essere insignito del titolo di Distinguished Visiting Professor, nel 2001. Il libro consente ai Lettori, nei primi capitoli, di familiarizzarsi con il pensiero di Pasnau (opinion leader della Consultation Liaison-Psychiatry) e poi di addentrarsi in una serie di interessanti esperienze psichiatriche organizzate in aree tematiche, a partire dalla teoria per andare verso la clinica, la ricerca (con uno studio sull’impiego della Levosulpiride nella consultazione psichiatrica in Psico-Oncologia) e la formazione, dove si spazia da contributi storici (con scritti di Salomon Resnik e Diego Napoletani, che hanno insegnato nella Scuola di Psichiatria della Cattolica) all’invenzione del workshop "cinema e sogni" e del format televisivo "Doppio Sogno" (copyright©I.I.P.R.T.H.P.) per il programma ECM rivolto a migliorare la comunicazione tra operatori sanitari e pazienti). La presentazione del libro si è conclusa con la proiezione di parte di una puntata televisiva "Doppio Sogno" sul tema della malattia oncologica cui ha fatto seguito l’intervento di una partecipante ad uno dei Corsi di Perfezionamento in Psichiatria di Consultazione e Clinica Psicosomatica che si trovava casualmente nella sala del Palazzo dei Capitani. La Collega, di Reggio Calabria, ha ricordato la profonda commozione provata nel workshop "cinema e sogni" del 2005 suscitando un grande applauso nel pubblico presente e chiudendo così la presentazione del libro.

Subito dopo iniziano i lavori del convegno:

MARCO ANDREA RIVA

RICERCA E SVILUPPO IN PSICOPFARMACOLOGIA: SIAMO ANCORA IN ALTO MARE O SI VEDE TERRA?

La maggiore causa di disabilità nel mondo nella fascia di età tra i 15 e i 44 anni è rappresentata dai disturbi di tipo psichiatrico, ciò non ostante non vi è stata una grande evoluzione nella psicofarmacologia dal punto di vista dei meccanismi di azione, i progressi in questo campo sono molto lenti.

Le ragioni: la complessità della natura neurochimica del funzionamento cerebrale, la difficoltà a creare modelli animali credibili, la difficoltà a fare interventi invasivi sul cervello umano per verificare in vivo i parametri neurochimici, la difficoltà a identificare la componente genetica delle malattie dal punto di vista dello studio del genoma, la difficoltà infine di determinare in maniera univoca una diagnosi certa.

Le speranze di nuove cure sono in ogni caso connesse all’evoluzione degli studi genetici, pur in presenza delle difficoltà predette: studiando le correlazioni tra genoma e effetti all’esposizione agli stress sono stati individuati cluster genetici più sensibili.

Si tartta ovviamente di modelli animali ma lasciano sperare che in futuro si possano trovare terapie geniche, volte a diminuire il rischio di malattia.

Il tema della neuro plasticità è importante ed è connesso aia fattori neurotrofici atti a ripristinare il corretto funzionamento neuronale, il vero problema è che l’intervento neurotrofico dovrebbe essere "mirato" a determinate aree cerebrali e non genericamente inteso e questo complica le cose.

I meccanismi epigenetici sono quelli che presiedono alla differenziazione cellulare dal punto di vista della funzione, attivando determinati meccanismi di trascrizione rispetto ad altri e conseguentemente favorendo la produzione di specifiche proteine.

L’ambiente può modificare il comportamento di tali fattori determinando conseguentemente il comportamento del DNA delle cellule nervose.

Studi su animali dimostrano tale comportamento e si cominciano ad avere dati anche su rilievi fatti sull’uomo.

Vi sono studi che dimostrano l’azione degli psicofarmaci anche sul rilascio dei fattori epigenetici cerebrali.

Il futuro specie per la cura della depressione si può inquadrare così: vi è un rischio genetico, che può essere regolato dai fattori epigenetici ed è pertanto su questa strada che si concentreranno in futuro le ricerche.

RICCARDO TORTA

LA MALATTIA PSICHICA FRA MENTE E CORPO.

La dicotomia catersiana tra mente e corpo determina una assetto teorico di "soma" come sede delle malattie, separato dall "psiche". Solo nell’ultimo secolo si è cercato di mettere insieme i due concetti a cui si sono aggiunti i fattori sociali. E’ dall’insieme di fattori biologici, fattori psicologici e fattori sociali che si determina l’insorgenza della malattia mentale.

I recenti studi di neuroimaging consentono di osservare il cervello quale sede dei disturbi mentali.

L’evoluzione degli studi porta a considerare le malattie mentali come malattie anche "sistemiche", non solo su una base biologica di una "patologia" della neurostrasmissione.

Mente — soma — ambiente sono l’insieme di fattori che possono determinare un disturbo mentale, la base può essere individuata nei fattori epigenetici che possono determinare diverse risposte cellulari, rappresentando un elemento unificante e concatenante la predisposizione genetica all’espressività della malattia.

Il farmaco da solo non basta a curare su basi puramente neurochimiche per la complessità dell’espressività delle malattie che implica necessariamente un approccio multimodale come multimodali ne sono le cause.

FABIO TASCEDDA

BASI BIOOGICHE DELLA DEPRESSIONE, DALLE MONOAMINE ALLA PLASTICITA’ SINAPTICA.

Il Prof. Tascedda dell’Università di Modena presenta uan relazione che si ricollega agli interventi di Riva e Torta.

Il relatore ripercorre la storia della ricerca biologica nel campo della depressione.

Vi sono elementi genetici che si confrontano ed interagiscono con fattori stressanti scatenanti.

NON ESISTE UN GENE DELLA DEPRESSIONE COME NON ESISTE UN GENE DELLA SCHIZOFRENIA, esistono "tanti geni coinvolti" che portano ad un fenotipo particolare con espressività diverse proprio per la complessità del genotipo.

Ci troviamo quindi di fronte ad una malattia complessa sia dal punto di vista genetico che da quello dei fattori scatenanti, che agiscono su soggetti "vulnerabili".

La prima interazione genoma — ambiente parte dal concepimento e continua tutta la vita.

Le vie nervose coinvolte nella genesi della depressione sono state clinicamente individuate in quelle in cui sono coinvolte le monoamine, ciò è dovuto alle osservazioni sul meccanismo di azione dei farmaci antidepressivi per deduzione.

•Le ipotesi classiche sulla patogenesi dei disturbi dell’umore riconoscono una alterazione funzionale dei sistemi 5-HT e NA nel cervello

•Il trattamento farmacologico dei disturbi dell’umore è basato sul potenziamento della trasmissione serotoninergica e noradrenergica

•Le strategie di deplezione aminoacidica indicano che entrambe le amine sono importanti per ottenere un effetto clinicamente rilevante

Da circa dieci anni si è andati oltre al cuore del problema ovvero alla neuro plasticità.

•CREB e BDNF

•CREB (cyclic AMP response element binding protein) è un fattore di trascrizione che controlla l’attività di specifici geni target come quello del BDNF

•BDNF (brain-derived neurotrophic factor) è una neurotrofina importante sia durante lo sviluppo del SNC che nella vita adulta

- elevata espressione nell’ippocampo e nella corteccia prefrontale

- esplica un ruolo importante nella crescita e differenziazione di neuroni dopaminergici, serotoninergici, colinergici e glutammatergici

- svolge un ruolo importante nell’apprendimento e nella memoria

- promuove la risposta allo stress ed al danno neuronale

•Dati preliminari suggeriscono alterazioni nei livelli di CREB e BDNF nei disturbi dell’umore

•BDNF e disturbi dell’umore

•I farmaci antidepressivi e il litio l’espressione del BDNF nell’ippocampo dell’animale da esperimento

•di BDNF indotto dagli antidepressivi ostacola il danno neuronale indotto dallo stress cronico o dall’ipercortisolismo nell’ippocampo di ratto

•la somministrazione i.c.v. di BDNF ha azione antidepressiva in modelli animali

•I pazienti depressi hanno ¯ livelli plasmatici di BDNF che sono inversamente correlati con la gravità della sintomatologia depressiva

•I pazienti depressi trattati con antidepressivi presentano livelli ippocampali di BDNF più elevati rispetto a quelli dei soggetti depressi non trattati (rilievi autoptici)

Si riconferma con questi dati l’importanza dei fattori neurotrofici come base di uan riposta "patologica" delle cellule e dell’effetto "terapeutico" delle terapie siano essere biologiche o di supporto ai farmaci.

I glicocorticoidi sono potenti inibitori della plasticità sinaptica, al centro di tutto sta la BDNF neurotrofica centrale nella genesi della depressione.

Un trattamento antidepressivo aumenta la neuro genesi nell’ippocampo, lo stress attraverso i glicocorticoidi la blocca. La neuro genesi ippocampale è fondamentale per un buon effetto delle terapie.

GILBERTO DI PETTA

I FONDAMENTI PSICOPATOLOGICI E FENOMENOLOGICI DELLA CURA IN PSICHIATRIA

PSICHE-IATRIA: MA QUALE CURA ?

Psicopatologia fenomenologica :un nuovo "organo di esperienza" (Blankenburg, 1977)

Sottolineare che la psicopatologia possa diventare uno strumento concreto di intervento. Permette di cogliere piccoli brandelli di vitalità del quotidiano del paziente, di disancorarsi da quello che già che conosce. (G. Di Piazza, 2008). Riassumendo:

• Vedere piccoli brandelli di vitalità nelle miserie quotidiane;

• Sintonizzarsi con i vissuti del paziente;

• Disancorarsi dal già acquisito;

• Privilegiare l’intuizione e le impressioni personali che scaturiscono in occasione di un colloquio.

Il sogno di Patrizia (1990)

Paziente Patrizia; sogno di andare alla deriva su una barca. Ero con tutta la mia famiglia a bordo di una piccola scialuppa che andava alla deriva, come un guscio di noce, tra le immense acque dell’oceano. La barchetta oscillava paurosamente, il mare era molto mosso, le onde altissime.

Poi, ad un tratto, la scialuppa affondava e tutti noi precipitavamo negli abissi.

Perdevo tutti di vista. Sprofondavo. Annegavo. Morivo. In una lunga e lenta discesa a piombo, in uno spazio senza aria, senza suono, senza luce.

Finchè, ad un tratto, dopo non so quanto tempo, mi ritrovavo da sola, sotto il fondo del mare, in uno spazio bianco, fatto di vuoto, di silenzio, di nulla.

Camminavo e camminavo, sola, prigioniera del tempo, senza mai più poter incontrare nessuno..."

Descrizioni di esperienze comuni di uno psicotico, che mettono in scacco il terapeuta perché il paziente si rifugia in uno spazio-non spazio, in un non luogo

Kimura Bin, psicopatologo giapponese.

Quando incontravo uno schizofrenico io cercavo di insinuarmi in una fenditura, attraverso i diversi sintomi che si mostravano alla superficie, per penetrare nello spazio segreto che vi era dietro.

Bin Kimura (1992)

"Io mi trovavo, allora, in un luogo che mi appariva come il mio proprio luogo.

Questo spazio segreto era, in fondo, quella "casa-dietro-il-mondo" della mia propria esistenza."

Bin Kimura, 1992

Come ha a che fare l’intuizione di Kimura Bin con l’esperienza psicotica di Patrizia?

La sua "casa dietro il mondo" è il non luogo, il mare di Patrizia.

Costituire lo "spazio trascendentale" (Calvi) del "tra" (Buber) come condizione di possibilità, luogo e tempo dell’incontro (Binswanger) e della reciprocità (Callieri) tra terapeuta e paziente

Psicopatologia fenomenologia (Jaspers, 1913)

Assiomi fondamentali: primo valorizzare ciò che provano i pazienti, titolari della loro sofferenza, e comprendere la loro esperienza vissuta.

Psicopatologia e prassi della cura

L’assunzione all’atteggiamento fenomenologico comporta una disposizione all’ accoglimento incondizionato dell’altro e una illimitata apertura al senso delle esperienze psicopatologiche;

(R. Dalle Luche, 2008)

La psicopatologia quindi come apertura di prospettive, squarcio di nuovi orizzonti, via d’uscita possibile.

Gli "organizzatori psicopatologici" rappresentano dispositivi atti a trovare un senso nelle esperienze, anche le più patologiche, di una persona, articolandole in un modo di essere globale, in un mondo, e sono indispensabili alla comprensione e al rapporto psicoterapeutico con il malato.

(A Ballerini, 1997)

La psicopatologia fenomenologia permette di allargare la sfera di comprensibilità delle esperienze e favorisce il dialogo tra la soggettività del clinico e quella del paziente;

I sintomi non sono più "unità discrete di malattia" (DSM-IV) ma vere e proprie "forme" o veri e propri "stati" o "atti" di coscienza, dotati sempre di carica intenzionale e di oggettualità intenzionata.

La psicopatologia quindi come "koinè" tra clinica, diagnosi e cura. La psicopatologia come "orizzonte di legittimazione" del fare terapeutico in psichiatria (Del Pistoia, 2008).

La cura come "viaggio"

Concetto di "via". La struttura della vita umana è come una via e quando parliamo di cura parliamo di percorso, di movimento. Ci si chiede "dove sta andando questa persona?"

Movimento (percorso); Vitale marcia di avvicinamento (Lebensweg o chemin de la vie);"essere nel cammino della vita" (Minkowski e Zutt) [etre en marche de la vie]

Iter vitale, (Cargnello e Bovi ); Rin-tracciare rotte percorse, fallite o mancate;

Ricostruire un possibile e co-esistentivo progetto-di-mondo (Welt-entwurf);

Franco basaglia (1924-1980). Quando il rimpicciolimento del Dasein è completo avviene la catastrofe: essere preda del mondo. La situazione esistenziale precipita, l’aggrapparsi alla fantasia è l’ultimo tentativo disperato con cui cerca di sottrarsi alle forze del mondo nel più miserevole degli a solo. (1953)

Il "braccio di leva" della psicopatologia fenomenologica

1) alcuni sintomi elementari e caratteristici (automatismi di de Clerambault), una volta isolati, risultavano non completamente responderal trattamento antipsicotico; e verosimili indicatori di un danno cerebrale minimo [impersonale biologico];

2) In alcuni casi erano rintracciabili percorsi di senso o "genetici" che allargavano le possibilità comprensive del mondo delirante (delirio di rapporto di Kretschmer); [personale storico]-

Per una psicopatologia dell’azione terapeutica

Disconnettere la base allucinatoria dalla sovrapposizione delirante nei casi di automatismo;

Disconnettere la "sensitività" dal delirio riconnettendola alle sue radici storiche e personologiche;

Costruire una relazione nuova, con persone nuove, in un ambiente nuovo [depotenziare l’evento-chiave]

La psicopatologia fenomenologica costringe colui che la esercita ad oscillare tra un aver-qualcosa-di-fronte e un essere-con-qualcuno(D. Cargnello, 1947). Lo psicopatologo ispirato alla fenomenologia, la quale essenzialmente è sensibilità al frammento, si dissocia dall’arroganza "repressiva" delle tecniche medicali ostinate a reimporre alla soggettività sofferente la rigida maschera della totalitaria identità drammaticamente rifiutata. (A. Masullo, 1999)

Gli "a-priori" psicopatologici della cura (la psicopatologia come condizione di possibilità della cura)

L’atteggiamento psicopatologico diventa la condizione di possibilità dell’atto terapeutico;

L’assetto psicopatologico consente il contatto con l’altro e orienta la rotta.

Come mettersi in rapporto con un essere venuto da così lontano, impossibilitato a tornare a casa, frantumato dalla nostalgia, che percepisce la propria "situazione" come irriducibilmente estranea a questo mondo? (v. A. Ballerini, Caduto da una stlla). L’alone di poesia, di favola, di magia che circonda questa asserzione (caduto da una stella) perde la pura valenza metaforica se teniamo presente che questa persona la notte sostava, solitario e nel buio, sui colli attorno al suo paese, aspettando che qualcuno dei suoi veri genitori lo venisse a riprendere nello spazio stellare. Quali sono dunque gli aspetti psicopatologici di questo rischio di vuoto, di questo abisso, diquesto non esistere, di fronte al quale la persona costruisce l’arte di esistere non-esistendo?

E’ ancora possibile cercare un filamento di intersoggettività, "mettendosi in situazione" con lui, intenzionando le sue origini lontane, attraverso l’ epochè che ci affranca dal common sense e sforzandoci di cogliere il fondo di verità del suo vissuto? A. Ballerini (2008)

Psichiatria senza psicopatologia: la "malattia" della cura

Non esiste alcun approccio psicoterapeutico nella fase subacuta, acuta e postacuta;

Pochi pazienti gravi e cronici accede a psicoterapie individuali e di gruppo;

Molti pazienti gravi non istituzionalizzati (ma nemmeno curati) sta usando sostanze d’abuso;

E’ deficitaria la prospettiva psicopatologica.

La psicopatologia come base della cura in psichiatria

Occorre ancorare ogni cima terapeutica ad un ormeggio più sicuro; veicolare lo scambio all’interno dell’ équipe; coprire le zone di vuoto con il senso di trovarsi da qualche parte; non perdere mai la visione dall’alto o panoramica; non perdere mai la prospettiva della totalità dell’essere; disporre in un linguaggio aptico, prensile, formativo, meta-forico.

La persona dello psicopatologo

Allo psicopatologo viene richiesta una presenza totale per coloro che incontra (B. Kimura, 1992);

Lo psicopatologo deve esercitarsi sulla transizione dall’atteggiamento naturale all’ atteggiamento fenomenologico [Calvi, 2005]

Lo psicopatologo è un "apripista" che, evitando strade prefissate, trasgredisce (nel senso di "andare oltre") il già acquisito: (G. Di Piazza, 2008). Lo psicopatologo presta al paziente la sua affettività, la sua immaginazione, il suo corpo.

E’ come se attraverso la coscienza paziente dello psicopatologo il paziente trovasse un barlume di sé. O del’idea della sua vita, che gli era inaccessibile.

Come se lo psicopatologo dovesse sentirla e mimarla per lui perché lui possa accedervi.

Perché l’illuminazione del malato preannuncia il suo miglioramento. (R. De Ponticelli, 2005)

Lo psicopatologo aiuta il paziente a percepirsi sempre se stesso, e non due differenti persone, quella malata che delira e quella sana la cui attività dell’io viene temporaneamente ripristinata.

Quello dello psicopatologo è un lavoro pericoloso, inadeguato, che mai riesce a saturare la propria apertura alla reciprocità. B. Callieri (2008)