Terza giornata - Venerdì 13 maggio

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28 novembre, 2012 - 16:54

 

IV sessione

S. Sassaroli: "Il problema del controllo: dall'ansia alla disregolazione emotiva"

Apre la sessione odierna la relazione della dott.ssa Sassaroli che presenta un sintetico lavoro di riflessione sul problema del controllo.

Occorre innnazitutto definire cosa si intenda per controllo in modo più fine, meno generico: Paul Salkovskis ha sostenuto che il controllo nel DOCè un costrutto differente, un senso "inflated", gonfiato, di responsabilità; un costrutto aggiunto, al servizio della responsabilità. Il limite di tale posizione sta nella considerazione che non sempre il senso di responsabilità esita in controllo, in comportamento di protezione. Per Barlow, invece, si tratta invece di un costrutto patologico di controllo, come la convinzione di non averne a sufficienza. In questo caso però non si riesce a tracciare una distinzione tra il comportamento ansioso (caratterizzato dalla convinzione di non avere sufficiente controllo e dell'impossibilità di ottenerlo) ed ossessivo (ala perenne ricerca di maggior controllo).

Appare invece importante poter discernere tra queste due posizioni, l'ansia e l'ossessione. A tal scopo è stato sviluppato un test, dnominato SAWOB che si è dimostrato capace di evidenziare le differenze tra comportamenti ansiosi ed ossessivi, a differenza del test ACQ sviluppato da Barlow stesso.

Perchè importa tale distinzione? Analizzando le ipotesi delle basi evolutive del controllo si possono individuare situazioni ambientali validanti, che promuovono lo sviluppo nel bambino di un adeguato controllo. Situazioni invece caotiche o all'opposto ipercontrollanti porteranno, rispettivamente, al discontrollo o alla ricerca eccessiva del controllo.

Il medesimo individuo, tuttavia, può presentare entrambe queste modalità di risposta comportamentale, a seconda dello stimolo che riceve dall'ambiente. Essere in grado di discernere tra questi due aspetti del controllo ci aiuta a meglio comprendere le dolorose variazioni che possiamo riscontrare nella clinica.

A. Pinto: "DOC ed ideazione delirante: principi di teoria e di trattamento"

Il dott. Pinto affronta in questa relazione una questione ampia e complessa, ovvero della relazione tra il DOC ed il delirio.

Occorre innanzitutto interrogarsi se il DOC rappresenti una frattura qualitativa con la normalità, oppure se ne configuri una variante quantitativa. Se per alcuni aspetti gli atteggiamenti di controllo nel DOC si avvicina ai comportamenti di safety seeking behaviourdei "normali", altri aspetti si avvicinano a quelli psicotici.

Analizziamo allora le affinità tra i due modelli psicopatologici: - l'alterazione percettiva; - compromissione motoria; - comportamenti bizzarri; - la tendenza alla scarsa critica al contenuto de pensieri ossessivi; - lo scadimento del funzionamento vitale.

Si possono allora proporre due modelli di coesistenza tra DOC e schizofrenia: un'evoluzione lungo un continuum oppure l'accavallarsi di due sindromi.

Bleuler ha parlato dei sintomi ossessivi come estrema difesa contro il break down psicotico.

Esiste insomma una comorbidità tra DOC e schizofrenia? Nonostante alcune analogie si può definire che affermare che il DOC evolve in patologia schizofrenica deriva da un errore diagnostico. Vale a dire che alcuni tratti di personalità premorbosa dello schizofrenico possono essere interpretati come sintomi di un DOC.

Considerando le caratteristiche del pensiero ossessivo per come è stato definito, si possono schematizzare come: l'intrusività, la ripetitività e l'egodistonia. Esiste tuttavia, previsto anche in una categoria del DSM IV-TR, un DOC con scarso insight. Ovvero in questo caso viene a mancare l'egodistonicità.

L'idea delirante invece si configura come improvvisa, con una completa adesione al contenuto da parte del soggetto, assenza di dubbiosità, stabilmente presente e non criticata.

Se dunque esistono differenze tra il pensiero ossessivo e l'ideazione delirante, è pur vero che è possibile che i paziente affetto da DOC deliri. In particolare sembra che alcuni tratti personologici, come quelli del cluster A, maggiormente si associno a tale evenienza. Raramente il DOC si deteriora in schizofrenia, ma più spesso assistiamo a psicosi su basi reattive o affettive.

La presenza di delirio, o la coesistenza di un disturbo di personalità tipo schizotipico o schizoide senz'altro complica il percorso terapeutico e peggiora la prognosi.

Al di là delle strategie farmacologiche è importante evidenziare che in presenza di una tale comorbidità il primo sforzo terapeutico dovrà essere rivolto a rinsaldare le caratteristiche e le capacità relazionali del paziente, per poi inserirsi con un trattamento "standard" verso i sintomi più propriamente ossessivi.

G.Martini: "Il paziente aggressivo e non collaborativo: tra etica e controtransfert"

L'ultimo intervento della mattinata, quello del prof. Martini, ci propone un quesito piuttosto difficile: come affrontare il paziente non collaborativo, nel rispetto etico del singolo.

Intanto Martini ci propone una scala di valutazione del paziente collaborativo, che prevede sei "livelli", dallo 0 al 5, per meglio descrivere la variabile adesione al progetto terapeutico del paziente.

La collaborazione, è importante precisare, non si tratta di un fenomeno psicopatologico a sè, ma piuttosto di un fenomeno di tipo relazionale. Appare dunque più corretto riferirsi a situazioni non collaborative, in cui un paziente si trova. Il medesimo paziente potrà rivelarsi più collaborativo al mutare della condizione relazionale. Per tale motivo si impone una valutazione longitudinale del paziente.

Nella nostra relazione con il paziente grave appare senz'altro semplicistico schierarci tout court dalla parte del paziente; se consideriamo la malattia mentale come una condizione di bilancia tra la scelta e la non scelta, la nostra posizione sarà piuttosto quella di supplire alla scelta del paziente, o parte di essa.

Sul piano operativo si è posta la questione della legittimità della "violenza", non intesa come aggressione fisica, ma come imposizione di una scelta. Come possiamo giustificarla, di fronte alla limitata garanzia di risultati? E quale è il confine tra violenza "necessaria" ed "accessoria"? Un atteggiamento eccessivamente impositivo rischia di sviluppare nel paziente un'eccessiva dipendenza, in luogo di promuoverne una crescita adeguata.

Dunque, che scelte ha il terapeuta?

Deve attendere, o intervenire? E ancora, privilegiare la sofferenza individuale o la pressione sociale? Considerando che, per esempio la stessa pressione sociale può essere un veicolo indiretto di trasmissione della sofferenza stessa, la scelta appare non semplice. Infine, fino a che punto il paziente ha diritto all'autodistruzione?

dal versante "nostro", occorre prestare attenzione all'aspetto emozionale della relazione con il paziente grave e non collaborativo, ai nostri vissuti "controtransferali".

Possiamo, per brevità, così schematizzarli: -Senso di impotenza, che può convertirsi in indifferenza ed abbandono del paziente, ma può anche significare percezione del limite; - rabbia; - passaggio all'atto. Non sempre sinonimo di errore, ma indubbiamente rischioso se determinato dalla rabbia; - attitudine oblativa, che se estremizzata può tingersi di masochismo; - pietas, che può anche racchiudere la capacità di attenzione al mondo di dolore che il paziente ci porta.

In conclusione, appare importante l'apertura al dialogo, la disponibilità all'incontro fondamentale per smorzare la ubris così intensa nel paziente grave. O forse, nell'incontro con tali patologie ci viene mostrata la inaccessibilità di fondo ad un dialogo completo.

V Sessione

"Le "tendenze opposte": Categoria e Dimensione nella psicopatologia delle bipolarità"

M. Di Giannantonio, Professore di Psichiatria all'Università G. D'Annunzio di Chieti, affronta la delicata questione della diagnosi in psichiatria. Nella classificazione esistono, infatti, due tendenze opposte: una tendenza generalmente sintomatologica che nasce dall'esigenza di separare e denominare le malattie, l'altra di trovare una sintesi per cui il continuum è dimensione di fatto più importante ed essenziale. Si tratta di una dicotomia che si può far risalire alle Categorie di Platone ed al Continuum di Aristotele. Nelle diverse epoche l'approccio della medicina ha portato, a seconda dell'impostazione, ai due differenti approdi: mediante l'osservazione clinica dettagliata si arriva ad identificare distinte Categorie nosografiche, secondo un approccio etiopatogenetico si perviene, invece, ad identificare un Continuum.

L'epoca del Continuum vede Sir William Cullen (1712-1790) con il suo "fluido nervoso", in un'impossibile compensazione di tendenze opposte da affrontare nel rispetto di una possibile omeostasi. E' quindi la volta di Emil Kraepelin, il quale basa tutto sulla psicopatologia descrittiva: il suo trattato vede diverse edizioni fra il 1883 ed il 1913, e con esso pone le basi per una prospettiva dimensionale e di spettro anche per il disturbo bipolare.

L'epoca moderna dell'approccio categoriale si afferma negli anni '70 con strumenti diagnostici codificati (DSM ed ICD).

ICD nasce come strumento diagnostico per la raccolta dati a fini statistici: nel dopoguerra il WHO pubblica per la prima volta nel ICD-6 un capitolo sui disturbi psichici, al fine di costituire registri organici sulla loro presenza, con l'inclusione di 10 categorie per le psicosi, 9 per le psiconevrosi, 7 per i disturbi del carattere.

L'APA nel 1952 crea il DSM-I. E', però, nel DSM-III che si hanno i maggiori elementi innovativi, quali criteri diagnostici espliciti, il sistema multiassiale, ed un approccio descrittivo nel tentativo di mantenere una certa neutralità nei confronti dei criteri eziologici. Il DSM si prefigge lo scopo di aumentare l'omogeneità diagnostica e la chiarezza del linguaggio psichiatrico. La categoria diagnostica ricerca i segni di discontinuità dalla norma, identificando i disturbi, che vengono intesi come gruppo stabile di segni e di sintomi, privi di un ordine gerarchico, disturbi che sono definiti in base ad una soglia diagnostica.

La crisi del sistema categoriale dipende da svariati fattori, quali il problema della funzione diagnostica, per le troppe limitazioni e per una Comorbilità che sembra essere divenuta la regola, piuttosto che l'eccezione. Tale crisi è dovuta anche all'incapacità di confrontarsi con le moderne frontiere di ricerca, in quanto i reperti della neuroimaging portano a distinzioni diagnostiche non così rigide.

Anche l'utilizzo dei farmaci per categorie diverse ha mostrato il limite dell'approccio categoriale: antidepressivi usati per i disturbi d'ansia, anticomiziali come stabilizzatori dell'umore, antipsicotici atipici impiegati nella prevenzione delle ricadute dello spettro bipolare ed anche nella terapia della depressione in associazione agli antidepressivi. Cita a tal proposito una frase del Prof. Pancheri: "L'uso transnosografico dei farmaci è divenuto piuttosto la norma che non l'eccezione" (2000).

Se a volte si parte da una teoria eziologica, formulando poi una teoria patogenetica per pervenire alla teoria della cura, altre volte succede esattamente il contrario, quando si utilizza un criterio ex iuvantibus, come fece Semmelweis con la febbre puerperale, prima ancora che Pasteur identificasse i batteri.

Conclude con degli interrogativi aperti che muovono una stimolante discussione: qual è oggi lo statuto scientifico delle diagnosi da noi formulate? Cos'è che ci muove nel momento in cui impostiamo le terapie? Quali sono le implicazioni medico-legali della formulazione di diagnosi categoriali?

"Aggressività: fattori di rischio e trattamento"

C. Mencacci, Dirigente del Dipartimento di Psichiatria dell'Ospedale Fatebenefratelli di Milano, illustra innanzitutto i correlati neurobiologici di aggressività e violenza, focalizzando la propria attenzione sul rapporto fra aggressività ed impulsività ed alterazioni della corteccia prefrontale, ove sono localizzati i neuroni fondamentali per la pianificazione dei comportamenti.

Esplora, quindi, quelle che sono le concezioni del pubblico nei confronti della patologia mentale: vi è ancora la credenza popolare che il malato di mente sia violento ed imprevedibile, con un conseguente timore nei confronti di quest'ultimo. La presunzione della violenza porta a giustificare soprusi e vittimizzazioni nei confronti dei quali il paziente psichiatrico è maggiormente a rischio rispetto alla popolazione generale. In realtà vi è una modesta associazione tra patologia mentale e violenza: nel corso del 2003, solo il 4,1% degli omicidi è stato compiuto da soggetti affetti da disturbi psichiatrici. La prevalenza di popolazione affetta che abusa di sostanze è sovrapponibile a quella dei controlli.

Il picco degli atti violenti nella popolazione psichiatrica avviene all'età di 20 anni, mentre nella popolazione generale viene riferito in più giovane età; in entrambe essi diminuiscono dopo i 40 anni. Gli uomini sono più violenti delle donne, ma questa differenza diviene meno significativa all'interno della popolazione psichiatrica; in quest'ultima l'abuso di sostanze aumenta di 5 volte il rischio di atti violenti rispetto al suo triplicarsi nella popolazione generale.

Certe situazioni sono imprevedibili? Non sempre. Condizioni che espongono ad un rischio maggiore sono, fra le altre, la mancanza di empatia, le idee persecutorie, il possesso di armi, l'incapacità di mantenere un lavoro stabile. Nell'ambito della psicosi, i comandi allucinatori raddoppiano il rischio, che è maggiore nei confronti dei familiari.

La violenza nei Servizi Psichiatrici può avvenire in tutti i tipi di setting, ma i soggetti più esposti sono i medici e gli infermieri, specie durante gli anni di formazione. Il luogo maggiormente a rischio sembra essere il corridoio, soprattutto durante l'orario di visita dei parenti.

Comportamenti violenti si possono verificare nell'ambito dei Disturbi dell'Umore, sia in episodi depressivi che durante episodi maniacali, nelle disfunzioni cerebrali organiche ed nel disturbo neuroaggressivo. Esistono inoltre delle condizioni particolari, quali la sindrome premestruale, il panico omosessuale, il PTDS, i disturbi di personalità, gli stati d'inibizione, le condizioni che diminuiscono l'autostima e quelle che precedono gli attacchi di panico.

La violenza domestica vede più facilmente coinvolte donne che hanno lasciato il loro partner che abusava di loro o che hanno minacciato di farlo, specie quando l'uomo ha un potere sociale minore e la donna possiede un'educazione superiore.

Il trattamento può avvenire su più fronti. La prima scelta è quella degli interventi verbali, seguita da una terapia farmacologica mirata ed infine dall'eventualità dell'immobilizzazione. Utili risultano le tecniche di de-escalation.

La terapia farmacologica in acuto si avvale di neurolettici e benzodiazepine per via intramuscolare e del monitoraggio di tranquillizzazione rapida. La terapia farmacologica a lungo termine viene formulata in base alla diagnosi, anche perchè tutti i farmaci sono off-label, non esistendo indicazioni specifiche; sconsigliate le benzodiazepine per il rischio di una sindrome da sospensione.

Per ottimizzare la sicurezza del paziente e di chi lo circonda è di fondamentale utilità intervenire sui familiari, aiutandoli a riconoscere i segnali di allarme, a supportare un ambiente contenitivo ed a sostenere il trattamento.

La minimizzazione del ricorso alla contenzione è sicuramente un indice di funzionamento delle strategie.

Mencacci conclude citando la definizione data dall'OMS:" Esistono le malattie mentali...Sono tutte curabili...Chi afferma il contrario oggi o è ignorante o è in malafede...".

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